Leziuni extensoare ale vertebrelor cervicale III-VII: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În tratarea victimelor cu leziuni ale coloanei cervicale, întâlnim adesea pacienți care prezintă afecțiuni spinale severe, până la și inclusiv perturbarea fiziologică completă a măduvei spinării la nivelul leziunii, care apar cu luxații minore, minime, ale vertebrelor, adesea limitate la o ușoară deplasare anterioară a corpului vertebrei suprapuse.

Caracterul neobișnuit al tabloului clinic observat este agravat și mai mult de faptul că multe victime cu leziuni ale coloanei cervicale, la care radiologic se detectează deplasări anterioare mult mai severe de până la 1/2 sau 3/4 din diametrul anteroposterior al corpului, prezintă tulburări neurologice minime sau nule. Multă vreme, aceste leziuni severe ale măduvei spinării, cu leziuni aparent inofensive și modificări radiologice minime, au rămas un mister și nu au găsit nicio explicație. Simptomele de la nivelul măduvei spinării la aceste victime au fost explicate prin leziuni izolate, hematomielie etc. Cortina de mister despre originea acestor leziuni severe ale măduvei spinării cervicale a fost ridicată de Taylor și Blackwood (1948), care au descris mecanismul deplasării posterioare a vertebrelor cervicale, și de Forsyth (1964), care a descris în detaliu modificările care apar în cazul leziunilor de extensie a coloanei cervicale.

În general, este acceptat faptul că leziunile de extensie ale coloanei vertebrale, inclusiv ale coloanei cervicale medii și inferioare, sunt rare.

În 1964, Forsyth a raportat că, într-o analiză retrospectivă a 159 de pacienți cu leziuni ale coloanei cervicale observați pe o perioadă de 12 ani, mecanismul de extensie al violenței a apărut în jumătate din cazuri. Prin urmare, leziunile de extensie ale coloanei cervicale sunt frecvente și sunt adesea însoțite de leziuni severe ale măduvei spinării.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele leziunilor de extensie ale vertebrelor cervicale III-VII

Leziunile de extensie ale vertebrelor cervicale apar atunci când forța aplicată pe bărbie, față sau frunte a victimei extinde brusc și brusc coloana cervicală nesprijinită. Mecanismul de extensie al leziunilor vertebrelor cervicale a fost observat recent din ce în ce mai mult la șoferi în timpul frânărilor bruște la viteză mare, când capul este aruncat brusc înapoi. Forța de rupere acționează asupra coloanei vertebrale în direcția înapoi și în jos. Capul și gâtul se extind simultan și brusc, ceea ce duce la o convergență forțată a proceselor articulare și spinoase. Capul și secțiunea supraiacentă a gâtului continuă să se rotească înapoi în jurul axei frontale care trece prin aceste procese articulare, ceea ce duce la o ruptură a ligamentului longitudinal anterior. Apoi, fie discul intervertebral se rupe, fie apare o fractură a corpului vertebrei supraiacente deasupra plăcii sale terminale caudale. Secțiunea supraiacentă a coloanei vertebrale, situată deasupra locului acestei rupturi, este deplasată posterior, rupând ligamentul longitudinal posterior intact de suprafața posterioară a corpului vertebrei de dedesubt. La nivelul leziunii, măduva spinării este prinsă între arcade și unghiul posterior al plăcii terminale caudale a corpului deplasat posterior al vertebrei suprapuse în cazul unui disc rupt sau unghiul posteroinferior al corpului în cazul unei rupturi de os spongios în apropierea și paralelă cu placa terminală caudală. Ligamentul longitudinal posterior separat contribuie, de asemenea, la compresia și chiar la strivirea măduvei spinării.

Așa se produce o „luxație” în extensie sau o fractură-luxație a vertebrelor cervicale.

Cum putem explica deplasarea anterioară a vertebrei situate deasupra locului leziunii în violența de extensie? La urma urmei, o astfel de deplasare este de obicei caracteristică violenței de flexie. Forsyth (1964) explică acest lucru prin direcția și natura forței de rupere. Violența de extensie asupra coloanei vertebrale nu acționează strict înapoi, ci înapoi și în jos. Efectul său imediat provoacă leziunile descrise mai sus. Continuându-și acțiunea, violența duce la continuarea deplasării capului și a secțiunii superioare a gâtului de-a lungul unei curbe eliptice, care readuce capul și secțiunea superioară a coloanei vertebrale.

Aceasta explică situația în care leziunile severe ale măduvei spinării sunt combinate cu constatări radiografice minime, deoarece spondilografia este efectuată după încetarea violenței, iar leziunea măduvei spinării a avut loc în momentul impactului maxim.

În momentul impactului maxim al forței de extensie cu un ligament longitudinal anterior suficient de puternic, poate apărea o fractură în zona rădăcinilor arcurilor, a proceselor articulare, în zona arcurilor și a proceselor spinoase. Cu acțiunea continuă a forței, depășind rezistența ligamentului longitudinal anterior, odată cu deteriorarea elementelor posterioare ale vertebrelor, se produc deteriorarea și deplasarea descrise anterior. În aceste cazuri, atât în elementele anterioare, cât și în cele posterioare ale vertebrelor, cea mai severă afectare apare sub forma unei fracturi-luxații complexe, a cărei severitate este agravată de instabilitatea completă în zona leziunii, în timp ce leziunile de extensie fără fractura elementelor posterioare ale vertebrelor sunt stabile în poziție de flexie.

În cele din urmă, dacă forța de extensie nu este capabilă să depășească rezistența ligamentului longitudinal anterior, atunci leziunea se limitează la o fractură a elementelor posterioare menționate mai sus ale vertebrelor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome ale leziunilor de extensie ale vertebrelor cervicale III-VII

Simptomele leziunilor de extensie ale coloanei cervicale se caracterizează prin manifestarea unor grade diferite de intensitate a tulburărilor neurologice. Simptomele leziunilor măduvei spinării pot fi minime, dar, mai des, pot fi extrem de severe, până la dezvoltarea imediată a tetraplegiei. Apar și leziuni de extensie fără tulburări neurologice.

Recunoașterea corectă a leziunilor de extensie este asistată de determinarea circumstanțelor leziunii, a prezenței vânătăilor, abraziunilor, contuziilor la nivelul bărbiei, feței, în zona frunții. Natura leziunii este în final clarificată printr-o spondilogramă de profil.

O leziune prin extensie a coloanei cervicale poate fi recunoscută pe baza: prezenței vânătăilor, abraziunilor și a altor semne de contuzie în zona feței, bărbiei și frunții, care au fost rezultatul căderii victimei în cap sau a unui obiect greu care a căzut pe capul victimei; prezenței durerii în ceafă, durerii locale și umflăturii în părțile posterolaterale ale gâtului; mobilității limitate a gâtului și capului, durerii crescute la mișcare și grade variabile de instabilitate a coloanei cervicale.

În leziunile coloanei cervicale, Kienbock distinge trei grade de instabilitate: severă, moderată și ușoară.

Gradul sever se caracterizează prin prezența simptomului „ghilotinei”, care se exprimă în incapacitatea de a ține capul și căderea acestuia, similar cu căderea capului unei persoane ghilotinate. Acest simptom apare în cazul leziunilor severe ale coloanei cervicale cu un grad extrem de instabilitate și afectare severă a măduvei spinării.

Gradul mediu de instabilitate se exprimă prin faptul că victima își poate ține capul doar cu sprijin extern suplimentar - își ține capul în poziție verticală cu mâinile.

Instabilitatea ușoară se manifestă prin faptul că victima își ține capul fără sprijin extern suplimentar doar într-o anumită poziție, strict specificată. Atunci când se încearcă schimbarea poziției capului, stabilitatea este perturbată. Dacă este necesară schimbarea poziției capului, chiar și o ușoară întoarcere pentru a privi în lateral, aceasta nu își întoarce capul în direcția dorită, așa cum fac de obicei oamenii sănătoși, ci își întoarce întregul corp. Wagner și Stolper au numit figurativ această stare a victimei „capul unei statui”.

Prezența simptomelor radiculare și în special spinale, adesea severe, în combinație cu modificările radiografice descrise mai sus, principalele fiind o ușoară deplasare anterioară, uneori abia perceptibilă și ruptura unei mici zone de țesut osos la locul rupturii ligamentului longitudinal anterior, fac ca diagnosticul de leziune de extensie a coloanei cervicale să fie fiabil.

Diagnosticul leziunilor de extensie ale vertebrelor cervicale III-VII

Modificările descrise mai sus, care apar în cazul leziunilor de extensie ale vertebrelor cervicale, explică constatările minime care pot fi detectate prin spondilografie. O spondilogramă laterală arată de obicei o ușoară deplasare anterioară a corpului vertebral situat deasupra zonei leziunii. Uneori, această deplasare anterioară poate fi mai semnificativă. Destul de tipică este ruptura unei mici bucăți de țesut osos din unghiul antero-inferior al vertebrei, care s-a deplasat înainte, ceea ce corespunde nivelului rupturii ligamentului longitudinal anterior. În elementele posterioare ale vertebrelor, se poate observa o fractură a rădăcinilor arcurilor sau arcului, a arcului în sine sau a procesului spinos. Cea mai tipică leziune a elementelor posterioare ale vertebrelor este o dislocare sau fractură-luxație a procesului articular posteroinferior al vertebrei suprapuse, spre deosebire de leziunile de flexie, în care fracturile procesului articular antero-superior al vertebrei subiacente sunt mai frecvente.

[ 8 ]

Tratamentul leziunilor de extensie ale vertebrelor cervicale III-VII

Alegerea tratamentului pentru leziunile de extensie ale coloanei cervicale depinde de gradul manifestărilor clinice, reflectând modificările anatomice și fiziologice cauzate de leziune. Trebuie subliniat faptul că leziunile de extensie, cu excepția cazurilor cu afectare severă a structurilor de susținere posterioare, ceea ce nu este atât de frecvent, sunt de obicei stabile atunci când coloana cervicală este plasată într-o poziție flexată. Acest lucru determină în mare măsură alegerea metodei de tratament.

În cazul unei deplasări anterioare minore a corpului vertebral suprapus, al manifestării minime minore a simptomelor neurologice sau al absenței complete a acestora, tratamentul se limitează la imobilizarea cu un bandaj craniotoracic sau un guler gipsat de tip Shantz timp de 3-6 luni. Prognosticul în aceste cazuri este de obicei favorabil. De obicei, după 4-6 luni, radiografic se detectează un bloc osos anterior spontan, datorat calcificării ligamentului longitudinal anterior.

În prezența unei deplasări anterioare mai pronunțate, reducerea se efectuează fie simultan prin mijloace manuale prin conferirea extensiei necesare, fie prin tracțiune folosind o ansă Glisson, fie prin tracțiune scheletică prin oasele bolții craniene. Tracțiunea este dirijată de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale și oarecum posterior. După realizarea reducerii, imobilizarea se efectuează folosind una dintre metodele menționate mai sus.

În prezența instabilității severe, tracțiunea este contraindicată. În aceste cazuri, trebuie efectuată imobilizarea externă sau internă.

În cazurile de instabilitate severă a coloanei vertebrale cu tulburări neurologice, sunt indicate revizuirea conținutului canalului spinal și imobilizarea internă. Acest lucru se realizează prin intervenție chirurgicală. Necesitatea unei imobilizări interne fiabile în leziunile instabile este evidentă și de înțeles. În cazurile de leziuni de extensie relativ stabile ale vertebrelor cervicale, care necesită revizuirea conținutului canalului spinal și, prin urmare, laminectomie, necesitatea imobilizării interne primare precoce este dictată de faptul că în timpul laminectomiei, structurile posterioare de susținere a vertebrelor care asigură stabilitate coloanei vertebrale sunt îndepărtate, iar leziunea devine instabilă. Considerăm că încercările de reducere închisă a vertebrelor deplasate în aceste cazuri sunt riscante. Reducerea închisă poate fi complicată de prezența fragmentelor osoase libere în zona rădăcinilor arcurilor sau a proceselor articulare și, cel mai important, nu oferă posibilitatea de a revizui conținutul canalului spinal. În timpul reducerii închise, nu se poate exclude posibilitatea unor leziuni secundare suplimentare ale măduvei spinării.

Pregătirea preoperatorie, anestezia și poziția pacientului pe masa de operație sunt similare cu cele descrise pentru occipitospondilodeză. Aplicarea preliminară a tracțiunii scheletice pe oasele boltei craniene este absolut necesară.

Folosind abordul median posterior de-a lungul liniei care leagă vârfurile proceselor spinoase, țesuturile moi sunt disecate strat cu strat, strict de-a lungul liniei mediane, până la extinderea necesară. Zona afectată este expusă. Procesele spinoase și arcadele sunt scheletizate astfel încât cel puțin două arcade să fie expuse deasupra și dedesubtul locului afectat. Lampectomia se efectuează până la extinderea necesară.

Tehnica laminectomiei este bine cunoscută, vom acorda atenție doar următoarelor puncte. Lungimea inciziei pielii este dictată de nivelul laminectomiei și de gradul de expresie a grăsimii subcutanate și a mușchilor subiacenți. Deoarece vârfurile proceselor articulare din regiunea cervicală sunt situate destul de adânc și acoperite de mușchi cervicali puternici, incizia trebuie făcută strict de-a lungul liniei mediane prin ligamentul nucal, sărac în vase. Scheletizarea proceselor spinoase ale vertebrelor cervicale prezintă unele dificultăți din cauza bifurcației vârfurilor lor. Nu mai puțin dificilă este scheletizarea arcurilor vertebrelor cervicale datorită mobilității și rezistenței relativ scăzute a acestora. Scheletizarea trebuie efectuată subperiostal cu utilizarea minimă a unui bisturiu. După disecția periostului, detașarea țesuturilor moi de pe suprafețele laterale ale proceselor și arcurilor spinoase se efectuează folosind un raspator suficient de lat sau, mai bine, o daltă. I. S. Babchin recomandă efectuarea detașării bonte printr-o bilă de tifon. Tendoanele și mușchii mici atașați proceselor și arcurilor spinoase care nu sunt detașați sunt tăiați cu foarfeca. Țesutul moale este detașat pe ambele părți. Pentru a opri sângerarea, spațiul dintre procesele spinoase și arcadele de pe o parte și țesutul moale detașat de pe cealaltă parte este tamponat strâns cu bețișoare de tifon înmuiate în soluție salină fierbinte. Sângerarea din vasele mai mari, de obicei venoase, este oprită prin electrocoagulare.

Procesele spinoase sunt mușcate de la bază folosind un clește curbat sau în formă de baionetă și, după tăierea ligamentelor care le susțin, acestea sunt îndepărtate. Folosind un clește osos cu fălci mari și rotunjite, se îndepărtează țesut osos suplimentar din zona bazei proceselor spinoase. Într-un loc, folosind un clește, țesutul osos este subțiat și îndepărtat atât de mult încât se formează un defect în os. Prin intermediul acestui defect, folosind o laminectomie, arcadele sunt mușcate treptat - laminectomie. Trebuie acordată atenție la îndepărtarea secțiunilor laterale ale arcadelor din apropierea rădăcinilor lor, unde există trunchiuri venoase necolapsabile. Toate aceste manipulări necesită o atenție deosebită în condițiile unei coloane vertebrale deteriorate. Țesutul epidural expus este cel mai adesea îmbibat cu sânge și nu are culoarea gălbuie inerentă în mod normal. Țesutul este separat cu o scapulă medulară îngustă și decojit. Dura mater este expusă. La tăierea acesteia, trebuie evitată deteriorarea membranei arahnoide subiacente. Sacul dural este deschis atunci când este nevoie să se examineze măduva spinării.

După deschiderea canalului spinal, se efectuează o examinare amănunțită a zonei afectate. Se îndepărtează fragmentele osoase mici libere și zonele cu ligamente rupte. O atenție deosebită este necesară revizuirii peretelui anterior al canalului spinal și eliminării cauzelor care determină compresia secțiunilor anterioare ale măduvei spinării. Dacă acest lucru nu se poate realiza prin abord posterior, se recomandă utilizarea decompresiei anterioare după imobilizarea internă fiabilă a secțiunii afectate a coloanei vertebrale.

Suprafețele laterale ale proceselor spinoase și arcurile vertebrelor de care vor fi fixate grefele sunt scheletizate cu atenție și temeinic în prealabil. După cum s-a menționat mai sus, trebuie expuse două arcade deasupra și dedesubtul locului leziunii sau defectului după laminectomie. Osul compact este îndepărtat cu grijă de pe arcadele expuse de-a lungul suprafeței lor posterioare, iar osul spongios subiacent este expus. Grefe de os cortical suficient de puternice, prelevate din creasta tibială, sunt plasate pe părțile laterale ale arcadelor și fixate cu o sutură de sârmă la arcade, de care, așa cum s-a menționat mai sus, ligamentele galbene au fost separate anterior. Pentru a face acest lucru, folosind un elevator subțire introdus între suprafața anterioară a fiecărei arcade și suprafața posterioară a sacului dural, sacul dural este împins suficient înainte pentru a permite trecerea sârmei. O sutură subțire de sârmă, care acoperă suprafața anterioară a fiecărei arcade și suprafața posterioară a grefei la nivelul corespunzător, la dreapta și la stânga liniei proceselor spinoase, fixează ferm și fiabil vertebrele cervicale, ceea ce conferă coloanei vertebrale stabilitatea pierdută. Rana este suturată strat cu strat. În funcție de starea victimei, de prezența sau absența leziunilor concomitente, tracțiunea scheletică se continuă în următoarele zile prin oasele bolții craniene, apoi se aplică sau se aplică imediat un mulaj ghipsat craniotoracic bine modelat. În absența contraindicațiilor din starea generală a victimei, pe măsură ce simptomele neurologice regresează, aceasta poate fi pusă în picioare.

În perioada postoperatorie, se efectuează tratament medicamentos simptomatic și se administrează antibiotice. Conform indicațiilor, dacă este necesar, se prescrie terapia de deshidratare.

Durata imobilizării externe depinde de caracteristicile leziunii anterioare de extensie, de extinderea și prevalența laminectomiei și de gradul de fiabilitate și rezistență a fixării interne.

Durata invalidității și prognosticul leziunii sunt determinate în mare măsură de natura leziunii măduvei spinării și de gradul simptomelor neurologice reziduale. Cel mai adesea, în cazul acestor leziuni complicate de afectarea măduvei spinării, prognosticul este mai puțin favorabil.