Pulpită: tratament

Tratamentul pulpitei are două obiective:

• Eliminați inflamația pulpei și, în consecință, pulpita.
• Restaurarea activității pulpare normale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru spitalizare

• Cursul pulpitei necomplicate nu necesită spitalizarea pacientului.
• Cazuri individuale rare:
  • reactivitate scăzută a organismului;
  • leziuni dentare multiple cu frică patologică la pacient;
  • Tratamentul pulpitei sub anestezie într-un spital.

Tratamentul non-medicament al pulpitei

În unele cazuri, se utilizează metode fizioterapeutice de tratament al pulpitei: terapia cu laser, fluctuația, apexforeza, diatermocoagularea.

Tratamentul medicamentos al pulpitei

În timpul tratamentului conservator al pulpitei (metoda biologică) se observă vindecarea clinică a formelor incipiente de inflamație. Conform lui A. Ingle (2002) „Cel mai bun tratament pentru hiperemia pulpară este prevenirea acesteia”.

Etapa determinantă în tratamentul pulpitei prin metoda biologică este considerată a fi impactul asupra pulpei inflamate. Conform metodei de impact, există operculare pulpară indirectă și directă. Cea directă se realizează printr-o cavitate a dintelui deschisă la un moment dat (pulpa expusă accidental în timpul tratamentului cariilor profunde), indirectă printr-un strat de dentină peripulpară. Are loc o recuperare completă, inclusiv eliminarea modificărilor morfologice. Pulpita sero-purulentă acută (în special purulentă difuză) lasă diverse modificări morfologice ireversibile. La astfel de dinți, nu există o restaurare a capacității funcționale a pulpei; se efectuează îndepărtarea parțială (amputație) sau completă (extirpare) a pulpei. Excepție fac modificările inițiale.

Pulpita acută se tratează prin metoda biologică, metoda amputării pulpei vitale, extirparea pulpei vitale și devitale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etapele operculării pulpare indirecte

Etapa pregătitoare

Excizia dentinei pigmentate înmuiate folosind un micromotor cu o freză sferică cu cuplu mare, răcită cu apă.

Scena principală

Curățarea dentinei de sânge, resturi de material de obturație. Se recomandă utilizarea unui antiseptic încălzit (clorhexidină 2%), uscare, acoperind fundul cu un preparat care are efect reparator și antiseptic. În prezent, sunt cunoscute două preparate cu aceste proprietăți: pe bază de oxid de zinc, eugenol și hidroxid de calciu. Un avantaj suplimentar al preparatului pe bază de CE este efectul anestezic local asupra fibrelor nervoase de tip C. Eugenolul pătrunde treptat în dentina, fiind un antiseptic în combinație cu oxidul de zinc, afectează producția de prostaglandine în dinte, oferind astfel un efect antiinflamator, închide fiabil și ermetic cavitatea dintelui, prevenind pătrunderea microorganismelor. În ciuda toxicității ușoare a hidroxidului de calciu și a faptului că nu provoacă efecte dăunătoare, medicamentul este bine cunoscut în practica stomatologică, are un puternic efect antibacterian și antiinflamator, are un pH de 12,5. Restaurarea ulterioară din materiale compozite se poate face numai după îndepărtarea completă a acestora. În practica modernă, adezivii au fost utilizați în același scop, dar din cauza plângerilor pacienților cu privire la sensibilitatea la preparate și a problemelor endodontice ulterioare, utilizarea lor nu a fost susținută de medicii stomatologi.

Capsare directă a pulpei

Această procedură a fost efectuată încă din anii 1930 folosind hidroxid de calciu. Succesul a fost obținut prin crearea unei bariere calcificate, o punte dentinală, sub care a fost păstrat țesut sănătos, neinflamat.

Esența metodei constă în utilizarea instrumentelor sterile, izolarea de salivă pentru a preveni contaminarea cu microbi, tratamentul medicamentos cu o soluție antiseptică caldă pentru a nu irita țesutul. Prepararea dentinei începe cu pereții cavității, deplasându-se spre fund, ceea ce previne traumatismele excesive și invazia microbilor în dinte. Apoi, preparatele se aplică pe pulpa expusă. Se utilizează preparate pe bază de TSEE și hidroxid de calciu. În acest caz, se recomandă utilizarea hidroxidului de calciu amestecat cu apă. Una dintre cele mai recente dezvoltări este materialul MTA PRO ROOT, care conține cimenturi silicate.

Histologic, după utilizarea unor astfel de preparate, apare o zonă de necroză în țesut. Observarea dinamică este de obicei necesară timp de până la 6 luni, cu înregistrarea obligatorie a indicatorilor EOD și a imaginilor cu raze X. Dacă pulpa răspunde în termen de 2-4 μA, atunci se poate face restaurarea permanentă a părții coroanei, după izolarea prealabilă a zonei de perforație a fundului cavității dintelui cu o căptușeală de ciment vitromer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputație vitală

Amputație vitală (pulpotomie sau îndepărtarea parțială a pulpei) - îndepărtarea la nivelul gurii, amputație înaltă - incizia se face mai apical față de țesuturile viabile. Procedura este recomandată pentru dinții cu formare incompletă a rădăcinii, însă există studii care confirmă utilizarea acestei metode în formele parțiale, acute și cronice de pulpită. Îndepărtarea acesteia se efectuează sub anestezie locală cu o freză în vârf de turbină sau pur și simplu cu un excavator ascuțit. Hidroxidul de calciu se aplică pe suprafața plăgii sub formă de suspensie apoasă, apoi nivelul este crescut la o grosime de 2 mm. Sângerarea trebuie oprită. În cazul unei hemostază deficitare, se formează o tufă sub pastă, care poate provoca ulterior pulpită și resorbție internă, cavitatea rămasă fiind umplută cu oxid de zinc cu eugenol pentru a sigila camera pulpară. Rezultatele la distanță ale tratamentului pulpitei se evaluează la 3, 6 și 12 luni după tratament, apoi o dată pe an.

Pulpetomie (extirpare vitală)

În ciuda inflamației, dintele este de obicei steril, așa că eforturile nu sunt îndreptate spre combaterea infecției, ci spre prevenirea infectării canalului radicular în timpul procesului de preparare. În timpul primei vizite la dentist, este posibilă obturarea cu un material biocompatibil, dar în unele cazuri este recomandabilă obturarea temporară a canalului radicular cu hidroxid de calciu sau utilizarea unor agenți antibacterieni puternici. Cavitatea de acces se închide cu un preparat pe bază de CE. Ulterior, canalul radicular se sigilează ermetic folosind metode convenționale. Observarea dinamică este necesară după 6, 12 luni și apoi de 1-2 ori pe an sub control radiologic. Foarte des la dinții cu pulpită cronică se întâlnesc canale radiculare cu pietrificări, zone de obliterare, ceea ce complică implementarea tratamentului medicamentos și instrumental.

Tratamentul endodontic al pulpitei cu necroză pulpară. Inițial, toți dinții sunt supuși unui tratament conservator tradițional.

Trei principii de tratament pentru pulpită:

• tratament mecanic și medicamentos temeinic al canalului radicular cu îndepărtarea țesutului necrotic;
• dezinfecția optimă (adecvată) a canalului radicular;
• obturație ermetică.

Tratamentul instrumental și medicamentos complet se efectuează în timpul primei vizite, tratamentul parțial poate duce la perturbarea echilibrului biologic și la modificarea peisajului microbian cu prevalența microorganismelor patogene. În 5% din cazurile de tratament eficient al pulpitei, apare o infecție iatrogenă a canalului radicular. Partea apicală a rădăcinii are o structură complexă, de regulă, în treimea inferioară a canalului radicular se află cel mai mare număr de tubuli suplimentari și delta. De asemenea, se recomandă închiderea temporară a lumenului canalului radicular cu o pastă pe bază de soluție izotonică și hidroxid de calciu cu efect antibacterian dozat prelungit. În timpul celei de-a treia vizite, se efectuează obturația canalului radicular.

În cazul complicațiilor post-umplere sau al unei reacții inflamatorii puternice, se efectuează tratamentul medicamentos al pulpitei. Se prescriu medicamente desensibilizante (desloratadină), antibiotice (roxitromicină), metronidazol, analgezice (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene).

Pulpita cronică se tratează prin extirparea pulpei sau a resturilor acesteia. Un prognostic de succes pentru orice tip de tratament al pulpitei depinde de diagnosticarea corectă și la timp a acesteia, bazată pe cunoașterea etiologiei, morfologiei, patogenezei și manifestărilor clinice. Ponderea metodei biologice (de conservare a pulpei) în tratamentul pulpitei este de 2,6-7,71%, ceea ce poate fi explicat prin diagnosticul insuficient de precis al bolii, nerespectarea tehnologiei, discrepanțe în diagnosticul clinic și patologic și alegerea incorectă a indicațiilor pentru implementarea acesteia. Această metodă de tratament al pulpitei dă un efect pozitiv (până la 90%) dacă este îndeplinit criteriul principal - diagnosticul precis al stării inițiale a țesuturilor. Unii autori consideră că metoda biologică de tratament al pulpitei nu este metoda de elecție din cauza indicațiilor foarte restrânse de utilizare și a rezultatelor slabe ale tratamentului pulpitei cu necroză pulpară frecvent detectată. În plus, niciunul dintre materialele cunoscute utilizate pentru metoda biologică nu formează o punte dentinară.

Metoda amputării vitale (amputație înaltă) este recomandată pentru dinții cu formare incompletă a apexului. Dacă apare inflamație în pulpa unui astfel de dinte, este necesar să se determine localizarea acesteia (pulpa coronală sau radiculară). Fiabilitatea diagnosticului este de 50-60%. Prin urmare, această metodă nu este alegerea finală. Rezultatul favorabil al tratamentului este de doar 40% din cazurile totale de tratamente pentru pulpită.

Extirparea pulpei vitale (pulpectomia) se efectuează pentru a îndepărta pulpa canalului radicular sub anestezie: metoda este simplă de efectuat și, dacă se respectă cele mai recente dezvoltări tehnologice și științifice, este posibil să se obțină un rezultat destul de ridicat (succes de până la 95%), ținând cont de complexitatea structurii sistemului radicular. Cheia succesului constă în utilizarea instrumentelor sterile, izolarea câmpului de lucru pentru a reduce sau elimina contaminarea cu microorganisme; izolarea pe termen lung și ermetică a obturației radiculare (obturația densă a părții apicale a canalului radicular, obturația la nivelul deschiderii fiziologice, închiderea permanentă a orificiului canalului radicular și restaurarea ulterioară a coroanei dintelui). Scopul principal al operației de pulpectomie este îndepărtarea completă a pulpei. O condiție necesară pentru acest proces, în primul rând, este pătrunderea capătului instrumentului adânc în pulpa radiculară, după care, în majoritatea cazurilor, poate fi îndepărtată cu ușurință. În această etapă, este recomandabil să se irige sistemul canalului radicular cu substanțe speciale care acționează ca lubrifiant, dizolvă reziduurile organice ale pulpei și au un efect antibacterian. Cel mai mare efect se obține prin combinarea hipocloritului de sodiu (NaOCL) și a acidului etilen dimetil tetraacetic. Extirparea pulpei poate fi combinată cu trecerea pasivă a unei pile subțiri la apex, ceea ce facilitează munca instrumentului principal - extractorul de pulpă. Extractorul de pulpă este un instrument dințat cu aproximativ 40 de dinți pe o tijă conică cu un aranjament oblic și o ușoară mobilitate, ceea ce facilitează pătrunderea în canalul radicular. Instrumentul trebuie să fie proporțional cu volumul intern al canalului radicular. Prea subțire nu va asigura captarea completă a pulpei și o poate rupe în fragmente, ceea ce va complica curățarea canalului radicular, o dimensiune mare putând rămâne blocată într-un loc îngust al canalului.

După selectarea unei dimensiuni adecvate a extractorului de pulpă, astfel încât acesta să nu atingă pereții, acesta se introduce în canal la aproximativ 2/3 din lungimea rădăcinii, fără a ajunge în treimea apicală, pentru a evita blocarea acesteia între pereții canalului radicular. Se rotește cu 1/4 de tură, răsucind pulpa și îndepărtând-o cu o oarecare forță. O metodă alternativă de extirpare este utilizarea unei pile subțiri în H. În cazul pulpei necrotice, se utilizează un extractor de pulpă pentru extragerea fragmentelor mari. Pentru o curățare mai eficientă - un vârf endodontic al dispozitivului Piezon-Master cu ac #10 și irigare simultană cu o soluție de hipoclorit de sodiu.

Pulpectomia clasică se efectuează în partea apicală a rădăcinii, în zona în care țesutul pulpar se conectează cu țesutul parodontal (1-1,5 mm înainte de a ajunge la deschiderea apicală). Penetrarea profundă a instrumentului, în special dincolo de rădăcina dintelui, lezează parodonțiul, astfel încât unii medici dentiști preferă să îndepărteze pulpa după coagularea acesteia.

Diatermocoagularea are un efect mai puternic, permițând coagularea masei principale a pulpei. Această metodă de tratare a pulpitei utilizează dispozitive diatermice speciale și electrozi speciali. Electrodul pasiv al dispozitivului se aplică pe mâna pacientului și se fixează cu un bandaj de cauciuc. Medicul folosește un electrod activ sub forma unui ac radicular pentru a coagula pulpa. Îndepărtarea finală a pulpei se realizează cu un extractor de pulpă. Partea negativă a acestei metode este formarea unei cruste puternice, care uneori provoacă sângerări la desprindere. În acest sens, intensitatea curentului trebuie dozată pentru a lucra în regiunea apicală (intensitatea curentului 50-60 mA și mișcări sacadate timp de 1-2 secunde).

Extirparea devitală este o metodă efectuată folosind substanțe mumificante sau devitalizante cu o rată ridicată de succes. Procentul de tratament ineficient al pulpitei depinde de nerespectarea tehnologiei, alegerea incorectă a medicamentelor și supradozajul acestora sau intoleranța individuală.

Tratamentul formelor cronice de pulpită cu pulpă neviabilă prin intervenții endodontice este eficient în 95% din cazuri. Componentele succesului sunt respectarea regulilor de tratament antiseptic, selectarea unei medicații adecvate și calificările medicului dentist. Tratamentul pulpitei cu aceleași date inițiale, dar cu modificări apicale, este eficient în 80-85%. Unii autori consideră tratamentul conservator în acest caz imposibil din cauza particularităților microflorei periapicale. Cu toate acestea, astăzi, utilizarea cercetării genetice moleculare preliminare a microorganismelor folosind PCR permite evitarea complicațiilor (exacerbarea) procesului și reducerea timpului de tratament al pulpitei.

Metodele de tratament pentru pulpita acută și cronică au loc în două sau mai multe etape (vizite) și, prin urmare, este oportun să vorbim mai detaliat despre hidroxidul de calciu utilizat în acest scop.

Tratamentul chirurgical al pulpitei

Operațiile chirurgicale de conservare a dinților nu se efectuează în tratamentul pulpitei, excluzând complicațiile după tratamentul tradițional care nu se pot supune tratamentului conservator. Scopul intervenției este eliminarea țesuturilor apicale alterate patologic prin excizia a 1-3 mm din rădăcina dintelui și obturarea retrogradă cu un material biocompatibil (ciment zinc-eugenol) folosind vârfuri ultrasonice speciale în acest scop (satelkc).

Greșeli în tratamentul pulpitei

Utilizarea pastei de arsenic pentru tratamentul pulpitei este considerată în prezent un lucru de domeniul trecutului în activitatea unui medic practicant, însă devitalizarea cu arsenic este o metodă legitimă care are propriile avantaje și dezavantaje. Prezența pe termen lung a pastei devitalizante în cavitatea dintelui, utilizarea sa repetată sau supradozajul cauzează intoxicația parodonțiului apical. Parodontita de această origine durează destul de mult timp și este dificil de tratat. O altă complicație a utilizării devitalizării este necroza „arsenic” a papilei gingivale, care poate provoca modificări ale țesutului osos subiacent, până la sechestrare.

Eroare - expunerea accidentală a pulpei dentare în timpul preparării țesuturilor dure în carii, care apare în absența unei imagini diagnostice și mișcarea incorectă a frezei în timpul tratamentului cavității carioase. Luarea în considerare insuficientă a indicațiilor și contraindicațiilor pentru tratamentul pulpitei printr-o metodă biologică, amputarea vitală a pulpei coronale este principala eroare în tratamentul diferitelor forme de pulpită.

Perforarea pereților și a fundului cavității coronale apare din cauza cunoașterii deficitare a caracteristicilor topografice ale structurii sale, a formării incorecte a accesului (deplasarea deschiderii în lateral față de axa longitudinală a dintelui, expansiunea insuficientă sau excesivă a orificiilor și a deschiderii de trepanare). Condițiile preliminare pentru perforarea fundului cavității dentare sunt scăderea înălțimii coroanei dentare din cauza abraziunii semnificative a suprafeței de masticare, depunerea unei cantități mari de dentină de înlocuire. Utilizarea vârfurilor de mare viteză cu optică din fibră de sticlă, a frezelor speciale care previn deteriorarea fundului, respectarea principiilor de preparare și cunoașterea topografiei cavității dentare reduc posibilitatea de perforare și ajută la evitarea erorilor în tratamentul endodontic ulterior al pulpitei.

Perforarea peretelui radicular poate apărea în oricare dintre cele trei părți ale canalului radicular. În cazul unei curburi în treimea coronală, se îndepărtează mai multă dentină pe partea sa interioară. Strippingul este o perforație laterală (longitudinală) în treimea medie pe suprafața interioară a rădăcinii, care apare atunci când se încearcă extinderea canalelor radiculare curbate, greu traversabile și subțiri din diverse motive, în cazul unei discrepanțe între axa instrumentului de expansiune endodontică și direcția canalului și, de regulă, al prelucrării instrumentale excesive a unei curburi mai mici a canalului radicular.

Pasiunea pentru mișcările rotative ale instrumentelor manuale duce la supraexpansiunea treimii apicale a canalului radicular, în timp ce partea sa mediană rămâne practic neschimbată. Dacă curbura canalului radicular nu este luată în considerare în timpul prelucrării instrumentale, atunci se pot crea proeminențe în treimea apicală (Zipping), care ulterior se transformă în perforație și duc la fragmentarea apexului.

Dacă se detectează perforație, aceasta trebuie închisă. Materialele clasice sunt amalgamul, cimentul ionomer de sticlă, în caz de perforație proaspătă - hidroxidul de calciu, metoda chirurgicală.

[ 12 ], [ 13 ]