Herpes simplex (infecție herpetică)

Infecția herpetică (herpes simplex) este o boală virală antroponotică răspândită, cu un mecanism predominant de contact al transmiterii agentului patogen, caracterizată prin afectarea pielii externe, a sistemului nervos și o evoluție cronică recidivantă.

Virusul herpes simplex (tipurile 1 și 2) provoacă infecții recurente caracterizate prin leziuni ale pielii, gurii, buzelor, ochilor și organelor genitale. Infecția severă poate duce la encefalită, meningită, herpes neonatal și, la pacienții imunocompromiși, herpes diseminat. Pe piele sau pe mucoase apar grupuri simple sau multiple de vezicule mici umplute cu lichid limpede, pe o bază ușor ridicată și inflamată. Diagnosticul herpesului simplex (infecția herpetică) este clinic; confirmarea de laborator a diagnosticului include cultivarea, PCR, imunofluorescența directă sau metodele serologice. Tratamentul herpesului simplex (infecția herpetică) este simptomatic; în infecțiile severe, aciclovirul, valaciclovirul și famciclovirul sunt utile, mai ales dacă infecția începe suficient de devreme sau în recidive sau infecții primare.

Codurile ICD-10

• B00.0. Eczemă herpetică.
• B00.1. Dermatită veziculară herpetică.
• B00.2. Gingivostomatită și faringostomatită virală herpetică.
• B00.3. Meningită virală herpetică (G02.0).
• B00.4. Encefalită virală herpetică (G05.1).
• B00.5. Boala oculară virală herpetică.
• B00.7. Boala herpetică diseminată.
• B00.8. Alte forme de infecție cu virusul herpes.
• B00.9. Infecție virală herpetică, nespecificată.

Ce cauzează herpesul simplex (infecția cu herpes)?

Herpesul simplu (infecția herpetică) este cauzată de virusul herpes simplex (HSV). Există două tipuri imunologice. HSV-1 provoacă de obicei herpesul buzelor și keratita. HSV-2 afectează de obicei organele genitale și pielea. Infecția apare în principal prin contact direct cu zonele afectate, în special în timpul contactului apropiat.

Virusul herpes simplex persistă într-o stare latentă în ganglionii nervoși; recurențele erupțiilor herpetice sunt provocate de expunerea excesivă la soare, boli cu temperatură ridicată, stres fizic sau emoțional, slăbirea sistemului imunitar. Adesea, factorul provocator rămâne necunoscut. Recidivele sunt de obicei mai puțin severe și, în general, devin mai puțin frecvente în timp.

Care sunt simptomele herpesului simplex (infecția cu herpes)?

Simptomele herpesului simplu (infecția cu herpes) și evoluția bolii depind de localizarea procesului, vârsta pacientului, starea imună și varianta antigenică a virusului.

Cele mai frecvente leziuni sunt cele ale pielii și mucoaselor. Leziunile oculare (keratita herpetică), infecțiile SNC și herpesul neonatal sunt rare, dar au manifestări clinice foarte severe. HSV, în absența manifestărilor cutanate, rareori provoacă hepatită fulminantă. Infecția cu herpes este deosebit de severă la pacienții cu infecție cu HIV. Pot apărea esofagită progresivă și persistentă, colită, ulcere perianale, pneumonie, encefalită și meningită. HSV poate începe cu eritem multiform, posibil ca urmare a unui răspuns imun la virus. Eczema herpetică este o complicație a infecției cu HSV la pacienții cu eczeme, atunci când herpesul afectează zonele eczematoase.

Leziuni ale pielii și mucoaselor. Erupția cutanată poate apărea oriunde pe piele și mucoase, dar cel mai adesea în jurul gurii, pe buze, conjunctivă și cornee și pe organele genitale. După o scurtă perioadă prodromală (de obicei mai puțin de 6 ore în cazul unei recidive a HSV-1), când se simt furnicături și mâncărime, apar vezicule mici și tensionate pe o bază eritematoasă. Grupuri individuale de vezicule variază de la 0,5 la 1,5 cm în diametru, uneori grupurile lor se îmbină. Leziunile cutanate ferm fuzionate cu țesuturile subiacente (de exemplu, pe nas, urechi, degete) pot fi dureroase. După câteva zile, veziculele încep să se usuce, formând o crustă subțire gălbuie. Vindecarea are loc la 8-12 zile de la debutul bolii. Leziunile herpetice individuale se vindecă de obicei complet, dar ca urmare a recurenței erupțiilor cutanate în aceleași zone, sunt posibile atrofii și cicatrici. Ocazional, poate apărea o infecție bacteriană secundară. La pacienții cu imunitate celulară redusă din cauza infecției cu HIV sau a altor cauze, leziunile cutanate pot persista timp de săptămâni sau mai mult. Infecția localizată se poate răspândi frecvent și dramatic la pacienții imunocompromiși.

Gingivostomatita herpetică acută este adesea rezultatul unei infecții primare cu HSV-1 și este tipică la copii. Ocazional, HSV-2 poate provoca boala prin contact oro-genital. Bășicile din interiorul gurii și de pe gingii se deschid în câteva ore sau zile, formând ulcere. Febra și durerea sunt frecvente. Dificultățile de a mânca și de a bea pot duce la deshidratare. După rezolvare, virusul rămâne latent în ganglionii semilunari.

Herpesul labial este de obicei o recidivă a virusului herpes simplex. Se dezvoltă sub formă de ulcere pe marginea vermilion a buzelor sau, mai rar, sub formă de ulcere ale mucoasei palatului dur.
Panariciul herpetic este o leziune eritematoasă, umflată, dureroasă, a falangei distale, rezultată din penetrarea virusului herpes simplex prin piele și este cel mai frecvent întâlnit la lucrătorii din domeniul sănătății.

Herpesul genital este cea mai frecventă boală ulcerativă din țările dezvoltate, transmisă prin contact sexual. Este de obicei cauzată de HSV-2, deși 10-30% dintre cazuri au HSV-1. Leziunea primară se dezvoltă la 4-7 zile după contact. Veziculele se deschid de obicei pentru a forma ulcere care se pot uni. La bărbați sunt afectate frenul, capul și corpul penisului, la femei - labiile, clitorisul, vaginul, colul uterin, pireneul. Acestea pot fi localizate în jurul anusului și în rect în timpul actului sexual anal. Herpesul genital poate provoca tulburări urinare, disurie, retenție urinară, constipație. Poate apărea nevralgie sacrală severă. După recuperare, se pot forma cicatrici, recidiva se observă în 80% din cazuri cu HSV-2 și 50% cu HSV-1. Leziunile genitale primare sunt de obicei mai dureroase (comparativ cu recidiva), prelungite și extinse. Sunt de obicei bilaterale, implicând ganglionii limfatici regionali cu dezvoltarea de simptome sistemice. Recidivele pot avea simptome prodromale pronunțate și pot afecta fesele, zona inghinală și coapsa.

Keratită herpetică. Infecția cu HSV a epiteliului cornean provoacă durere, lăcrimare, fotofobie, ulcere corneene, care adesea au un model ramificat (keratită dendritică).

Herpes neonatal. Infecția se dezvoltă la nou-născuți, inclusiv la cei ale căror mame nu erau conștiente de infecția anterioară cu herpes. Infecția apare adesea în timpul nașterii, cu virusul de tip 2. Boala se dezvoltă de obicei în prima până la a patra săptămână de viață, provocând vezicule la nivelul pielii și mucoaselor sau afectarea SNC. Boala este o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate.

Infecție herpetică a sistemului nervos central. Encefalita herpetică apare sporadic și poate fi severă. Convulsiile multiple sunt tipice. Meningita aseptică poate apărea ca urmare a infecției cu HSV-2. Acestea se vindecă de obicei de la sine, dar se poate dezvolta radiculită lombosacrală, care poate duce la retenție urinară și constipație severă.

Cum se diagnostichează herpesul simplex (infecția cu herpes)?

Herpesul simplex (infecția herpetică) se confirmă prin simptome tipice. Confirmarea de laborator este utilă în infecțiile severe, la pacienții imunocompromiși, la femeile însărcinate sau în leziunile atipice. Pentru confirmarea diagnosticului, se efectuează un test Tzanck - baza leziunii herpetice suspectate este răzuită ușor, iar celulele cutanate sau mucoase rezultate sunt plasate pe o lamă subțire. Celulele sunt colorate (Wright-Giemsa) și examinate microscopic pentru prezența modificărilor citologice cauzate de virus, inclusiv celule gigante multinucleate caracteristice. Diagnosticul este definitiv atunci când este confirmat prin metode de cultură, un titru crescător de anticorpi împotriva serotipului corespunzător (în infecția primară) și biopsie. Materialul pentru cultivare se obține din conținutul veziculelor sau din ulcere proaspete. HSV poate fi uneori identificat prin imunofluorescența materialului obținut prin răzuirea de pe leziuni. Pentru diagnosticarea encefalitei herpetice, se utilizează metoda PCR în lichidul cefalorahidian și RMN.

Herpesul simplex poate fi confundat cu zona zoster (herpes zoster), dar acesta din urmă recidivează rar și se caracterizează prin durere mai mare și leziuni mai extinse, situate de-a lungul nervilor senzoriali. Diagnosticul diferențial al herpesului simplex (infecției herpetice) include și ulcerele genitale de alte etiologii.

La pacienții cu recidive frecvente care răspund slab la medicamentele antivirale, trebuie suspectată o deficiență imună, posibilă infecție cu HIV.

Cum se tratează herpesul simplex (infecția cu herpes)?

Tratamentul pentru herpes simplex (infecția cu herpes) este prescris ținând cont de forma clinică a bolii.

Leziuni cutanate și mucoase. Leziunile izolate rămân adesea netratate fără sechele. Aciclovirul, valaciclovirul sau famciclovirul sunt utilizate pentru tratarea herpesului (în special a celui primar). Infecția rezistentă la aciclovir este rară și apare aproape întotdeauna la persoanele imunocompromise; foscarnetul este eficient. Infecția bacteriană secundară este tratată cu antibiotice topice (de exemplu, mupiracină sau neomicină-bacitracină) sau, în leziunile severe, cu antibiotice sistemice (de exemplu, beta-lactamice rezistente la penicilinază). Orice formă de leziuni herpetice ale pielii și mucoasei este tratată simptomatic. Analgezicele sistemice pot fi utile.

Gingivostomatita necesită de obicei anestezice topice aplicate sub formă de tampoane (de exemplu, unguent cu diclonină 0,5% sau benzocaină 2-20% la fiecare 2 ore). Dacă sunt afectate zone extinse, se aplică lidocaină vâscoasă 5% în jurul gurii cu 5 minute înainte de mese (Notă: Lidocaina nu trebuie înghițită deoarece anesteziază orofaringele, laringele și epiglota. Copiii necesită observație din cauza riscului de aspirație). În cazurile severe, se utilizează aciclovir, valaciclovir și famciclovir.

Herpesul labial se tratează cu aciclovir topic și sistemic. Durata erupției cutanate poate fi redusă prin aplicarea unei creme cu penciclovir 1% la fiecare 2 ore după trezire, timp de 4 zile, începând din perioada prodromală și imediat după apariția primei erupții cutanate. Toxicitatea este minimă. Există rezistență încrucișată cu aciclovir. Crema cu docosanol 10% este eficientă atunci când este aplicată de 5 ori pe zi.

Herpesul genital se tratează cu medicamente antivirale. Pentru erupțiile cutanate primare, se utilizează aciclovir în doză de 200 mg pe cale orală de 5 ori pe zi, timp de 10 zile, valaciclovir în doză de 1 g pe cale orală de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, famciclovir în doză de 250 mg pe cale orală de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile. Aceste medicamente sunt utile pentru infecțiile severe. Cu toate acestea, chiar și administrarea precoce a medicamentelor nu previne recidivele.

În herpesul recurent, durata erupției cutanate și severitatea acesteia sunt reduse critic prin utilizarea de medicamente antivirale. Aciclovirul se utilizează în doză de 200 mg pe cale orală la fiecare 4 ore timp de 5 zile, valaciclovirul în doză de 500 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 3 zile, famciclovirul în doză de 125 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 5 zile. Inițial, când apar primele simptome ale unei recidive, pacienții cu exacerbări frecvente (adică mai mult de 6 pe an) trebuie să primească aciclovir în doză de 400 mg pe cale orală de 2 ori pe zi, valaciclovirul în doză de 500-1000 mg pe cale orală o dată pe zi, famciclovirul în doză de 250 mg pe cale orală de 2 ori pe zi. Doza trebuie să depindă de menținerea funcției renale. Reacțiile adverse atunci când sunt administrate pe cale orală sunt mai puțin frecvente, dar pot include greață, vărsături, diaree, dureri de cap, erupții cutanate.

Keratită herpetică. Tratamentul implică administrarea topică de medicamente antivirale, cum ar fi idoxuridina sau trifluridina, sub supraveghere oftalmolog.
Herpes neonatal. Se utilizează aciclovir 20 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore, timp de 14-21 de zile. Infecția SNC și formele diseminate sunt tratate în aceleași doze timp de 21 de zile.

Infecție herpetică a sistemului nervos central. Pentru tratamentul encefalitei, se utilizează aciclovir 10 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore, timp de 14-21 de zile. Meningita aseptică se tratează cu aciclovir intravenos. Reacțiile adverse includ flebită, erupții cutanate, neurotoxicitate (somnolență, confuzie, convulsii, comă).