Priapism

Priapismul este o erecție patologică prelungită, care nu este asociată cu excitație sexuală și durează mai mult de 4 ore, neameliorată după actul sexual.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Prevalența priapismului este de 0,11-0,40% în rândul pacienților din clinicile urologice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome priapism

Simptomele priapismului variază și depind de tipul patogenetic.

Priapismul ischemic

Varianta ischemică (veno-ocluzivă, cu flux scăzut) reprezintă 95% din cazurile de priapism. Aceasta este de obicei o erecție rigidă și dureroasă care apare ca urmare a stagnării sângelui și a scăderii presiunii parțiale a oxigenului în corpii cavernoși ai penisului (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Acest tip de priapism se caracterizează printr-o viteză minimă a fluxului sanguin în corpii cavernoși sau prin încetarea completă a acestuia. Dacă se dezvoltă această boală, trebuie acordată asistență de urgență. Fără tratament, rezultatul priapismului ischemic este fibroza țesutului cavernos al penisului, care apare cu un tablou clinic de disfuncție erectilă (impotență).

Modificările ultrastructurale ale țesutului cavernos al penisului se dezvoltă după 12 ore, iar după 24 de ore deteriorarea devine ireversibilă. Dacă priapismul durează mai mult de 24 de ore, disfuncția erectilă se dezvoltă în 89% din cazuri.

Priapismul ischemic poate fi cauzat de diverse boli de sânge ( leucemie, anemie falciformă, eritrocitoză), procese neoplazice ale sistemului nervos central, intoxicație medicamentoasă și alcoolică. Priapismul se dezvoltă la 30% dintre pacienții cu cancer de prostată, 30% dintre cei cu cancer de vezică urinară și 11% dintre pacienții cu cancer de rinichi. Uneori, priapismul apare în asociere cu malaria și rabia, mai des în perioada acută. Priapismul poate fi provocat și de administrarea diferitelor medicamente (psihotrope, androgeni, antidepresive, alfa-blocante, antihipertensive, anticoagulante), inclusiv cele administrate intracavern (priapism farmacologic).

Priapism non-ischemic

Priapismul non-ischemic (arterial, cu flux mare) se dezvoltă de obicei ca urmare a deteriorării arterelor cavernoase ale penisului sau ca urmare a unui traumatism al perineului sau penisului, ceea ce duce la formarea unei fistule arteriolacunare. Acest tip de priapism nu este însoțit de acidoză și nu necesită îngrijiri medicale de urgență. Prognosticul în ceea ce privește conservarea funcției erectile este favorabil. Simptomele priapismului non-ischemic includ rigiditatea parțială persistentă a penisului, care se dezvoltă de obicei la câteva ore după leziune. O erecție rigidă completă se dezvoltă pe fondul stimulării sexuale sau genitale. Nu există durere. În unele cazuri, rezoluția spontană a priapismului este posibilă la câteva zile sau luni de la debutul său.

În unele cazuri, factorul etiologic în dezvoltarea atât a priapismului ischemic, cât și a celui non-ischemic nu poate fi stabilit, vorbind atunci despre o formă idiopatică de priapism.

Priapismul recurent

Priapismul recurent (recurent, intermitent nocturn) este un tip de priapism ischemic. În acest tip de priapism, erecțiile dureroase lungi alternează cu perioade scurte de detumescență. Acest tip de priapism a fost puțin studiat, apare în boli ale sistemului nervos central și ale sistemului nervos periferic, boli ale sângelui și poate fi, de asemenea, psihogen.

Diagnostice priapism

Diagnosticul priapismului nu este dificil și se bazează pe date anamnestice, date de examinare și palparea penisului.

În cazul priapismului intermitent, este necesar un diagnostic complet cu examinarea sistemului nervos central și a sistemului nervos periferic.

Diagnosticare de laborator

• Analiză clinică de sânge.
• Determinarea compoziției gazoase a sângelui din corpurile cavernoase ale penisului.
• Dopplerografia vaselor penisului, care în cazul priapismului non-ischemic permite detectarea prezenței unei fistule arteriale.

Diagnosticul diferențial al priapismului se efectuează pe baza anamnezei, datelor clinice (examenul organelor genitale externe), studiilor instrumentale și de laborator.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratament priapism

Tratamentul priapismului (formă non-ischemică) poate fi expectant sau poate implica arteriografie selectivă cu embolizarea fistulei arteriale. Ulterior, alegerea tratamentului depinde de starea funcției erectile.

Tratamentul priapismului (forma ischemică) constă în măsuri complexe de urgență, incluzând în principal terapia prin aspirație-irigație cu administrare intracavernoasă de agoniști alfa-adrenergici (epinefrină, fenilefrină, norepinefrină), care cresc probabilitatea opririi priapismului în 43-81% din cazuri. Se recomandă utilizarea combinată a anticoagulantelor și sedativelor. Priapismul dezvoltat pe fondul unor boli de sânge este adesea oprit prin tratamentul activ al bolii subiacente. Pe întreaga perioadă de tratament conservator al priapismului, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, în unele cazuri, este indicată electrocardiograma continuă. Încercările de a opri priapismul prin terapia prin aspirație-irigație trebuie făcute timp de cel puțin 1 oră.

Desigur, este necesar să se țină cont de durata priapismului - eficacitatea măsurilor conservatoare este minimă după 48 de ore sau mai mult de la debutul bolii.

Tratamentul chirurgical al priapismului

Dacă tratamentul conservator este ineficient, este indicat tratamentul chirurgical al priapismului, al cărui principiu este de a crea un drenaj venos adecvat din corpurile cavernoase ale penisului. Cel mai adesea, drenajul se efectuează prin corpuri spongioase intacte cu flux venos păstrat.

• Șunt percutanat (șunt distal). Esența metodei constă în formarea unei fistule între corpurile cavernose și corpul spongios. Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie locală. Se utilizează un ac de biopsie (metoda Winter) sau un bisturiu (metoda Ebbehoj) pentru a efectua o puncție în zona apicală a corpurilor cavernose.
• Bypass deschis (bypass distal) - tehnica Al-Ghorab. În esență, aceasta este o modificare a operației Winter. Sub anestezie generală, paralel cu șanțul coronarian de pe suprafața dorsală a capului penisului, se face acces la părțile apicale ale corpurilor cavernoase. Se formează deschideri cu un diametru de 5 mm. Corpurile cavernoase sunt spălate cu o soluție de heparină sodică.
• Șunt proximal - tehnica Quackles. Acest tip de șunt se efectuează atunci când fistula spongiocavernoasă distală este ineficientă. Sub anestezie generală cu instalarea preliminară a unui cateter uretral, tunica albugineei corpurilor cavernoase este izolată printr-o incizie pe linia mediană (scrotală transversă sau perineală). În tunica albugineei corpurilor cavernoase se formează bilateral ferestre eliptice. O fereastră similară se formează și în corpul spongios al uretrei. Corpurile cavernoase sunt spălate cu o soluție de heparină sodică și se formează o fistulă spongiocavernoasă.
• Anastomoză safenocavernoasă - tehnica Grayhack. Se utilizează destul de rar când șuntul proximal este ineficient.

Managementul ulterioar al priapismului

În perioada postoperatorie, pacienților cu priapism li se recomandă terapie antiinflamatorie și anticoagulantă cu monitorizare activă a parametrilor de coagulare a sângelui pe parcursul zilei. În perioada postoperatorie târzie, este recomandabil să se efectueze măsuri complexe de reabilitare care vizează îmbunătățirea perfuziei corpurilor cavernoase pentru a preveni dezvoltarea disfuncției erectile (impotență).

Tratamentul priapismului (forma intermitentă) este o sarcină complexă, deoarece priapismul și aspectele sale etiologice și patogenetice nu au fost suficient studiate. Există date despre utilizarea cu succes a dozelor terapeutice de digoxină și hormoni gonadotropi. În unele cazuri, tratamentul complex al priapismului, inclusiv tratamentul psihofarmacologic și fizioterapeutic și psihoterapia, nu este lipsit de succes.