Hipospadias - Informații generale

Hipospadiasul este o malformație congenitală a penisului, caracterizată printr-o despicătură a peretelui posterior al uretrei în intervalul de la cap la perineu, o despicătură a marginii ventrale a sacului prepuțial, curbura ventrală a diafizei penisului sau prezența unuia dintre semnele enumerate.

În ultimii 30 de ani, incidența nașterilor de copii cu hipospadias a crescut de la 1:450-500 la 1:125-150 de nou-născuți. Creșterea incidenței nașterilor de copii cu diverse forme de hipospadias și incidența ridicată a complicațiilor postoperatorii, care ajunge la 50%, au condus la căutarea unor metode optime de tratament chirurgical al acestei boli urologice în întreaga lume.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze hipospadias

Cauzele hipospadiasului sunt modificări patologice ale sistemului endocrin, în urma cărora organele genitale externe ale fătului masculin sunt insuficient virilizate. În prezent, a fost dovedită participarea factorului ereditar la dezvoltarea hipospadiasului la copii. Potrivit urologilor, frecvența hipospadiasului familial variază între 10-20%. În prezent, sunt cunoscute multe sindroame în care apare una sau alta formă de încălcare a diferențierii sexuale a organelor genitale externe, ceea ce duce la formarea hipospadiasului la băieți.

Uneori, stabilirea unui diagnostic corect este o sarcină dificilă, a cărei soluționare greșită poate duce la tactici eronate în procesul de tratament și, în unele cazuri, la o tragedie familială. În acest sens, identificarea nivelului la care a apărut o eroare în procesul complex de formare a organelor genitale este un moment decisiv în etapa de diagnosticare la un pacient cu hipospadias.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formulare

Gonadele primare se formează între săptămâna a 4-a și a 5-a de dezvoltare fetală. Prezența cromozomului Y asigură formarea testiculelor. Se presupune că cromozomul Y codifică sinteza proteinei antigenului Y, care facilitează transformarea gonadei primare în țesut testicular. Diferențele fenotipice embriogene se dezvoltă în două direcții: canalele interne și organele genitale externe se diferențiază. În cele mai timpurii stadii de dezvoltare, embrionul conține atât canale feminine (paramezonefrice), cât și canale masculine (mezonefrice).

Organele genitale interne sunt formate din canalele Wolff și Müller, care sunt situate aproape unul de celălalt în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare la ambele sexe. La embrionii masculini, canalele Wolff dau naștere epididimului, canalului deferent și veziculelor seminale, în timp ce canalele Müller dispar. La embrionii feminini, canalele Müller dau naștere trompelor uterine, uterului și părții superioare a vaginului, în timp ce canalele Wolff regresează. Organele genitale externe și uretra la fetușii de ambele sexe se dezvoltă dintr-un rudiment comun - sinusul urogenital și tuberculul genital, pliurile genitale și protuberanțe.

Testiculele fetale sunt capabile să sintetizeze o substanță proteică (factor anti-müllerian), care reduce canalele paramezonefrice la fătul masculin. În plus, începând cu a 10-a săptămână de dezvoltare intrauterină, testiculul fetal, mai întâi sub influența gonadotropinei corionice umane (hCG) și apoi a propriului hormon luteinizant (LH), sintetizează o cantitate mare de testosteron, care afectează organele genitale externe indiferente, provocând masculinizarea lor. Tuberculul genital, mărindu-se, se transformă în penis, sinusul urogenital - în prostată și partea prostatică a uretrei, iar pliurile genitale se îmbină, formând uretra masculină. Meatul se formează prin retracția țesutului epitelial în cap și se îmbină cu capătul distal al uretrei în formare în zona fosei scafoide. Astfel, până la sfârșitul primului trimestru, are loc formarea finală a organelor genitale.

Trebuie menționat că pentru formarea organelor genitale masculine interne (canale genitale) este suficientă acțiunea directă a testosteronului, în timp ce pentru dezvoltarea organelor genitale externe este necesară influența metabolitului său activ, dihidrotestosteronul, format direct în celulă sub influența unei enzime specifice - 5-a-reductază.

În prezent, au fost propuse numeroase clasificări ale hipospadiasului, dar numai clasificarea Barcat permite o evaluare obiectivă a gradului de hipospadias, deoarece evaluarea formei defectului se efectuează numai după corectarea chirurgicală a diafizei peniene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificarea hipospadiasului conform lui Barcat

• Hipospadias anterior.
  • Capitat.
  • Coroană.
  • Cu tulpină anterioară.
• Hipospadias mediu.
  • De mărime medie.
• Hipospadias posterior.
  • Trunchiul posterior.
  • În formă de butoi.
  • Scrotal.
  • Perineal.

În ciuda avantajului său evident, clasificarea Barcat are un dezavantaj semnificativ. Nu include o formă specială a acestei anomalii - hipospadias fără hipospadias, care uneori este numit hipospadias de tip coardă. Cu toate acestea, pe baza patogenezei bolii, „hipospadias fără hipospadias” este un termen mai potrivit pentru acest tip de anomalie, deoarece în unele cazuri cauza deviației ventrale a diafizei penisului este exclusiv pielea displazică a suprafeței ventrale fără o coardă fibroasă pronunțată, iar uneori coarda fibroasă este combinată cu procese displazice profunde în zona uretrei însăși.

În acest sens, este logic să extindem clasificarea Barcat prin adăugarea unei unități nozologice separate - hipospadias fără hipospadias.

La rândul lor, există patru tipuri de hipospadias fără hipospadias:

• Tipul I - deviația ventrală a diafizei penisului este cauzată exclusiv de pielea displazică a suprafeței sale ventrale;
• Tipul II - curbura axisului penisului este cauzată de o coardă fibroasă situată între pielea suprafeței ventrale a penisului și uretră;
• Tipul III - curbura axisului penisului este cauzată de o coardă fibroasă situată între uretră și corpurile cavernoase ale penisului;
• Tipul IV are ca rezultat curbura corpului penisului din cauza unei coarde fibroase pronunțate, în combinație cu o subțiere accentuată a peretelui uretrei (displazie a uretrei).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice hipospadias

O analiză clinică aprofundată, care include o gamă completă de teste urodinamice, precum și diagnostice urologice cu raze X, radioizotopice și endoscopice ale hipospadiasului, ne permite să determinăm tactica tratamentului ulterior al pacientului.

Uneori, în practica unui urolog pediatru, există situații în care, din cauza unor erori de diagnostic, un copil cu cariotip 46 XX, dar cu organe genitale virile, este înregistrat la sexul masculin, iar un copil cu cariotip 46 XY, dar cu organe genitale feminizate, este înregistrat la sexul feminin. Cea mai frecventă cauză a problemelor la acest grup de pacienți este cariotiparea eronată sau absența acesteia. Schimbarea sexului din pașaport al copiilor la orice vârstă este asociată cu traume psihoemoționale severe pentru părinți și copil, mai ales dacă orientarea psihosexuală a pacientului a avut deja loc.

Există cazuri în care fetele cu hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal și hipertrofie clitorală au fost diagnosticate cu hipospadias, cu toate consecințele pe care le implică acest lucru, iar, dimpotrivă, un băiat cu sindrom de feminizare testiculară a fost crescut ca o fată până la pubertate. Adesea, în timpul pubertății, absența menstruației la timp atrage atenția specialiștilor, dar până în acest moment copilul și-a format deja o conștiință de sine sexuală sau, cu alte cuvinte, un gen social.

Astfel, orice copil cu anomalii ale organelor genitale externe ar trebui examinat într-o instituție specializată. În plus, chiar și copiii cu organe genitale nemodificate ar trebui să fie supuși unei examinări ecografice a organelor pelvine imediat după naștere. În prezent, sunt cunoscute peste 100 de sindroame genetice care sunt însoțite de hipospadias. Pe baza acestui fapt, este recomandabil să se consulte un genetician, care în unele cazuri ajută la clarificarea diagnosticului și la concentrarea atenției urologilor asupra caracteristicilor manifestării unui anumit sindrom în timpul tratamentului.

În rezolvarea acestei probleme, aspectul endocrinologic este cel mai important, deoarece cauzele hipospadiasului se bazează pe tulburări ale sistemului endocrin, ceea ce, la rândul său, explică combinarea hipospadiasului cu micropenie, hipoplazie scrotală, diverse forme de criptorhidie și tulburări de obliterare a procesului vaginal al peritoneului (hernie inghinală și diverse forme de hidrocel și cordon spermatic).

În unele cazuri, copiii cu hipospadias prezintă malformații congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar, așa că ecografia sistemului urinar trebuie efectuată la pacienții cu orice formă de hipospadias. Urologii întâlnesc cel mai adesea RVU, precum și hidronefroză, ureterohidronefroză și alte anomalii în dezvoltarea sistemului urinar. Când hipospadiasul este combinat cu hidronefroză sau ureterohidronefroză, se efectuează inițial o intervenție chirurgicală plastică a segmentului afectat al ureterului și abia după 6 luni este recomandabil să se efectueze tratamentul hipospadiasului. Dacă se constată că un pacient cu hipospadias prezintă reflux vezicoureteral, cauza acestuia trebuie clarificată și eliminată.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament hipospadias

Înțelegerea patogenezei hipospadiasului determină tactica corectă a chirurgului și contribuie la tratamentul cu succes al hipospadiasului.

Tratamentul hipospadiasului se efectuează exclusiv chirurgical. Înainte de intervenția chirurgicală, este necesar să se efectueze un examen complet al pacientului, permițând diferențierea hipospadiasului de alte tulburări de formare a sexului. În acest scop, pe lângă un examen general al pacientului, este obligatorie cariotiparea (în special în cazurile în care hipospadiasul este combinat cu criptorhidie).

Tratamentul chirurgical al hipospadiasului are următoarele obiective:

• îndreptarea completă a corpurilor cavernoase curbate, asigurând o erecție suficientă pentru actul sexual;
• crearea unei uretre artificiale din țesuturi lipsite de foliculi de păr cu diametru și lungime suficiente, fără fistule și stricturi;
• uretroplastie folosind țesutul propriu al pacientului cu aport sanguin adecvat, asigurând creșterea uretrei create pe măsură ce corpurile cavernoase cresc fiziologic;
• deplasarea deschiderii externe a uretrei către vârful penisului cu un aranjament longitudinal al meatului;
• crearea urinării libere fără deviere sau stropire a jetului;
• eliminarea maximă a defectelor cosmetice ale penisului în scopul adaptării psiho-emoționale a pacientului în societate, în special atunci când intră în relații sexuale.

După introducerea celor mai recente realizări științifice în medicina modernă, s-au deschis oportunități largi pentru reconsiderarea unei serii de concepte în chirurgia plastică peniană. Disponibilitatea instrumentelor microchirurgicale, mărirea optică și utilizarea materialului de sutură inert au făcut posibilă minimizarea traumatismelor chirurgicale și efectuarea cu succes a operațiilor la copii de la 6 luni. Majoritatea urologilor moderni din întreaga lume preferă corecția într-o singură etapă a hipospadiasului la o vârstă fragedă. Încercările unor urologi de a efectua intervenții chirurgicale într-o singură etapă la nou-născuți băieți sau la copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 4 luni nu s-au justificat. Cel mai adesea, corectarea hipospadiasului se efectuează la 6-18 luni, deoarece la această vârstă raportul dintre dimensiunile corpurilor cavernoase și aportul de material plastic (pielea penisului în sine) este optim pentru efectuarea intervenției chirurgicale.

În plus, la această vârstă, efectuarea intervențiilor chirurgicale corective are un efect minim asupra psihicului copilului. De regulă, copilul uită rapid aspectele negative ale tratamentului postoperator, ceea ce nu afectează dezvoltarea sa personală în viitor. Pacienții care au suferit mai multe intervenții chirurgicale pentru hipospadias dezvoltă adesea un complex de inferioritate.

Toate tipurile de tehnologii dezvoltate pentru intervenții chirurgicale pot fi împărțite condiționat în trei grupe:

• metode care utilizează țesuturile proprii ale penisului;
• metode care utilizează țesut al pacientului situat în afara penisului;
• metode care utilizează progresele din ingineria tisulară.

Alegerea metodei depinde adesea de echipamentul tehnic al clinicii, experiența chirurgului, vârsta pacientului, eficacitatea pregătirii preoperatorii și caracteristicile anatomice ale organelor genitale.

Algoritm pentru alegerea unei metode de tratament chirurgical al hipospadiasului

Alegerea metodei de tratament chirurgical depinde direct de numărul de metode pe care chirurgul le stăpânește, deoarece o serie de metode pot fi utilizate cu succes egal pentru aceeași formă de defect. Uneori, meatotomia este suficientă pentru a rezolva problema, iar alteori sunt necesare operații microchirurgicale complexe, așadar factorii determinanți pentru alegerea unei metode sunt următorii:

• localizarea meatului hipospadic;
• îngustarea meatului;
• dimensiunea sacului prepuțial;
• raportul dintre dimensiunile corpurilor cavernoase și pielea penisului;
• displazie a pielii suprafeței ventrale a penisului;
• gradul de curbură al corpurilor cavernoase;
• dimensiunea capului penisului;
• adâncimea șanțului de pe suprafața ventrală a glandului penian;
• gradul de rotație al penisului;
• dimensiunea penisului;
• prezența aderențelor preputului și gradul de severitate al acestora;
• subiect despre axul penisului etc.

În prezent, există peste 200 de metode cunoscute de corectare chirurgicală a hipospadiasului. Cu toate acestea, acest articol prezintă operații care au o direcție fundamental nouă în chirurgia genitală plastică.

Prima încercare de corectare chirurgicală a hipospadiasului a fost făcută de Dieffenbach în 1837. În ciuda ideii interesante a operației în sine, din păcate, aceasta nu a avut succes.

Prima încercare reușită de uretroplastie a fost efectuată de Bouisson în 1861 folosind piele scrotală rotată.

În 1874, Anger a folosit o lambă asimetrică deplasată de pe suprafața ventrală a diafizei penisului pentru a crea o uretră artificială.

În același an, Duplay a utilizat o lambă de piele ventrală tubulară pentru chirurgia plastică uretrală, conform principiului Thiers, propus pentru corectarea epispadiasului trunchiului în anii 1960. Operația se efectua în una sau două etape. În cazurile de hipospadias distal, operația se efectua într-o singură etapă, în cazurile de forme proximale, chirurgia plastică a uretrei se efectua la câteva luni după îndreptarea preliminară a diafizei peniene. Această operație a devenit larg răspândită în întreaga lume, iar în prezent, mulți chirurgi care nu dețin tehnica de corectare a hipospadiasului într-o singură etapă utilizează această tehnologie.

În 1897, Nove și Josserand au descris o metodă de creare a unei uretre artificiale folosind o lambă de piele liberă autologă prelevată de pe o parte nepăroasă a suprafeței corpului (suprafața interioară a antebrațului, abdomen).

În 1911, L. Ombredan a încercat o corecție completă a formei distale de hipospadias, în care a fost creată o uretră artificială folosind principiul flip-flap folosind pielea suprafeței ventrale a penisului. Defectul rezultat a fost închis cu un lambou prepuțial divizat deplasat folosind principiul dezvoltat de Thiersch.

În 1932, Mathieu, folosind principiul Bouisson, a efectuat o corecție cu succes a formei distale de hipospadias.

În 1941, Humby a propus utilizarea mucoasei bucale pentru a crea o nouă uretră.

În 1946, Cecil, folosind principiul lui Duplay și Rosenberger din 1891, a efectuat o intervenție chirurgicală plastică în trei etape a uretrei în forma trunchi-scrotală, utilizând o anastomoză trunchi-scrotală în a doua etapă a procedurii chirurgicale.

În 1947, Memmelaar a descris o metodă de creare a unei uretre artificiale folosind o lambă liberă de mucoasă a vezicii urinare. În 1949, Browne a descris o metodă de uretroplastie distală fără închiderea suprafeței interne a uretrei artificiale, bazându-se pe epitelizarea independentă a suprafeței netubulare a uretrei artificiale.

Fondatorul unui număr de operații care vizau crearea unei uretre artificiale folosind un fascicul vascular a fost Broadbent, care în 1961 a descris mai multe variante ale unor astfel de operații.

În 1965, Mustarde a dezvoltat și descris o metodă neobișnuită de uretroplastie folosind o lambă de piele ventrală rotată tubularizată cu tunelizare a glandului penian.

În 1969-1971, N. Hodgson și Asopa au dezvoltat ideea lui Broadbent și au creat o serie de tehnologii originale care au făcut posibilă corectarea formelor severe de hipospadias într-o singură etapă.

În 1973, Durham Smith a dezvoltat și implementat principiul unei lambe epiteliale profunde mixte, care ulterior a devenit răspândit în întreaga lume pentru corectarea hipospadiasului și excizia fistulelor uretrale.

În 1974, Cities și MacLaughlin au utilizat și descris pentru prima dată testul de erecție artificială, în care clorura de sodiu (soluție injectabilă izotonică de clorură de sodiu 0,9%) era injectată intracavernos după plasarea unui garou la baza penisului. Acest test a permis o evaluare obiectivă a gradului de curbură a diafizei penisului.

În 1980, Duckett a descris o variantă de corecție a hipospadiasului într-o singură etapă, utilizând pielea foiței interne a preputului pe un pedicul vascular. În 1983, Koyanagi a descris o metodă originală de corecție într-o singură etapă a formei proximale de hipospadias cu o sutură uretrală verticală dublă.

În 1987, Snyder a dezvoltat o metodă de uretroplastie folosind frunza interioară a preputului pe un pedicul vascular folosind principiul a două lambouri sau uretroplastie onlay.

În 1989, Rich a aplicat principiul disecției longitudinale a lamboului ventral pentru hipospadiasul distal în combinație cu tehnica Mathieu, efectuând uretroplastia cu o tensiune tisulară mai mică, reducând astfel probabilitatea complicațiilor postoperatorii.

În 1994, Snodgrass a dezvoltat ideea în continuare utilizând aceeași tehnică de disecție a suprafeței ventrale în combinație cu metoda Duplay.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tehnica de operare

Pentru a oferi asistență tehnică în corectarea chirurgicală a hipospadiasului, urologul trebuie să aibă cunoștințe temeinice despre anatomia penisului. Aceste cunoștințe permit îndreptarea optimă a corpurilor cavernoase, decuparea unei lambe de piele care ar trebui utilizată pentru a crea o uretră artificială, păstrând în același timp fasciculul vascular și închiderea suprafeței plăgii fără a deteriora structurile anatomice importante. Subestimarea acestei probleme poate duce la complicații grave, inclusiv la dizabilitate. Tratamentul cu succes al hipospadiasului depinde în mare măsură de echipamentul tehnic. De regulă, pentru corectarea chirurgicală a hipospadiasului, urologii folosesc o lupă binoculară cu mărire de 2,5-3,5 ori sau un microscop, precum și instrumente microchirurgicale. Cel mai adesea, se utilizează un bisturiu abdominal de 15 mm, pensete anatomice și chirurgicale cu o suprafață minimă de captare a țesuturilor, un port-ac atraumatic, pensete „colibri”, cârlige mici cu unul și doi vârfuri și material de sutură atraumatic monofilament absorbabil 6 0-8 0. În timpul operației, trebuie evitată strivirea țesuturilor utilizate pentru crearea uretrei artificiale. În acest scop, trebuie utilizate cârlige mici sau retractoare microchirurgicale. Pentru fixarea pe termen lung a țesuturilor într-o anumită poziție, este recomandabil să se utilizeze fire de fixare care nu provoacă leziuni lamboului de piele.

La corectarea oricărei forme de hipospadias, este de dorit să se efectueze o mobilizare completă a corpurilor cavernoase în spațiul dintre fascia superficială a penisului și fascia Buck. Această manipulare permite o revizuire completă a corpurilor cavernoase și o excizie atentă a coardei fibroase, care chiar și în formele distale de hipospadias poate fi localizată de la cap până la unghiul penoscrotal, limitând creșterea ulterioară a penisului. Pielea mobilizată a penisului permite o etapă mai liberă de închidere a corpurilor cavernoase, eliminând posibilitatea tensiunii tisulare. Unul dintre principiile principale ale chirurgiei plastice a organelor genitale, care contribuie la obținerea unui rezultat de succes, rămâne principiul lambourilor așezate liber, fără tensiune tisulară.

Uneori, după mobilizarea pielii peniene, se observă semne de tulburare a microcirculației la nivelul lamboului. În aceste cazuri, etapa chirurgiei plastice uretrale trebuie amânată până data viitoare sau, după efectuarea chirurgiei plastice uretrale, zona de țesut ischemic trebuie deplasată departe de pediculul vascular care alimentează uretra, pentru a evita tromboza vasculară.

După finalizarea etapei de chirurgie plastică uretrală, este recomandabil să se schimbe linia suturilor ulterioare pentru a preveni formarea fistulelor uretrale în perioada postoperatorie. Această tehnică a fost utilizată de Thiersch în urmă cu mai bine de 100 de ani pentru a corecta forma trunchiului epispadiasului.

Majoritatea urologilor sunt de acord că în timpul procedurii chirurgicale este necesară reducerea la minimum a utilizării unui electrocoagulator sau utilizarea unor moduri de coagulare minime. Unii chirurgi utilizează o soluție de epinefrină (adrenalină) 0,001% pentru a reduce sângerarea țesuturilor. Spasmul vaselor periferice, în unele cazuri, împiedică o evaluare obiectivă a stării lambourilor de piele și poate duce la tactici eronate în timpul intervenției chirurgicale. Este mult mai eficient să se utilizeze un garou aplicat la baza corpurilor cavernosi pentru a obține același efect. Cu toate acestea, trebuie menționat că este necesar să se îndepărteze garouiul de pe corpurile cavernosi pentru o perioadă la fiecare 10-15 minute. În timpul operației, se recomandă irigarea plăgii cu soluții antiseptice. Uneori, urologii utilizează o singură doză zilnică de antibiotic cu spectru larg, într-o doză adecvată vârstei, în scop profilactic.

La sfârșitul procedurii chirurgicale, se aplică un pansament aseptic pe penis. Majoritatea chirurgilor tind să utilizeze un pansament cu glicerol (glicerină) în combinație cu un bandaj elastic poros. Un punct important este aplicarea unui bandaj de tifon lejer, îmbibat în glicerol steril (glicerină) într-un singur strat, în spirală, de la cap la baza penisului. Apoi, peste bandajul de tifon se aplică un bandaj elastic poros subțire (de exemplu, un bandaj Conat 3 M). Se taie o bandă de 20-25 mm lățime din bandaj. Apoi, folosind același principiu, se aplică un strat de bandaj în spirală, de la cap la baza penisului. Nu trebuie să existe tensiune pe bandaj în timpul aplicării acestuia. Acesta ar trebui doar să repete contururile corpului penisului. Această tehnică permite menținerea unei alimentări adecvate cu sânge în perioada postoperatorie, limitând în același timp umflarea crescândă a penisului. Până în ziua 5-7 a perioadei postoperatorii, umflarea penisului scade treptat, iar bandajul se contractă datorită proprietăților sale elastice. Prima schimbare a bandajului se face de obicei în a 7-a zi dacă acesta nu este îmbibat cu sânge și își păstrează elasticitatea. Starea bandajului se evaluează vizual și prin palpare. Un bandaj îmbibat cu sânge sau limfă se usucă repede și nu își îndeplinește funcția. În acest caz, acesta trebuie schimbat, umezindu-l în prealabil cu o soluție antiseptică și menținându-l timp de 5-7 minute.

Deviația urinei în perioada postoperatorie

Un aspect important în chirurgia plastică a organelor genitale rămâne devierea urinei în perioada postoperatorie. De-a lungul istoriei chirurgiei genitale, această problemă a fost rezolvată prin diverse metode - de la cele mai complexe sisteme de drenaj până la banala deviere transuretrală. Astăzi, majoritatea urologilor consideră necesară drenarea vezicii urinare pentru o perioadă de 7 până la 12 zile.

Mulți urologi utilizează drenajul cistostomatic în perioada postoperatorie, uneori în combinație cu derivația transuretrală. Unii autori consideră uretrostomia prin puncție ca fiind metoda optimă pentru rezolvarea acestei probleme, deoarece asigură un drenaj adecvat al urinei.

Marea majoritate a urologilor consideră că devierea eficientă a urinei, care permite menținerea pansamentului pe penis fără contact cu urina pentru o perioadă lungă de timp, este o componentă esențială a unui set de măsuri menite să prevină posibilele complicații.

Mulți ani de experiență în corectarea chirurgicală a hipospadiasului dovedesc obiectiv raționalitatea utilizării derivației urinare transuretrale la pacienții cu orice formă de defect.

O excepție pot fi pacienții la care realizările ingineriei tisulare au fost utilizate pentru a crea o uretră artificială. La acest grup de pacienți, este logic să se utilizeze o combinație de derivație urinară - cistostomie punctivă în combinație cu derivație transuretrală timp de până la 10 zile.

Cateterul optim pentru drenajul vezicii urinare este un cateter uretral cu orificii terminale și laterale nr. 8 CH. Cateterul trebuie introdus în vezică la o adâncime de cel mult 3 cm pentru a preveni contracțiile involuntare ale detrusorului și scurgerile de urină.

Nu se recomandă utilizarea cateterelor cu balon, deoarece acestea provoacă iritații ale colului vezicii urinare și contracție constantă a detrusorului. În plus, îndepărtarea unui cateter Foley crește riscul de deteriorare a uretrei artificiale. Motivul este că balonul, umflat timp de 7-10 zile, nu este capabil să revină la starea inițială în perioada postoperatorie. Peretele balonului supraîntins duce la o creștere a diametrului cateterului îndepărtat, ceea ce poate contribui la o ruptură parțială sau completă a uretrei artificiale.

În unele cazuri, scurgerea de urină dincolo de cateterul uretral persistă în ciuda plasării optime a drenajului. Această circumstanță este de obicei asociată cu poziția posterioară a colului vezicii urinare, rezultând o iritație constantă a peretelui vezicii urinare de către cateter. În aceste cazuri, este mai eficient să se lase un stent în uretra, introdus proximal de meatul hipospadias, în combinație cu drenajul vezical prin cistostomie punctiformă [Fayzulin AK 2003].

Cateterul uretral este fixat de capul penisului la o distanță (15-20 mm) pentru a facilita traversarea ligaturii la scoaterea cateterului. Este recomandabil să se aplice o sutură întreruptă duplicată în spatele marginii bandajului și să se lege cu un nod suplimentar de cateterul uretral. În acest fel, cateterul uretral nu va trage de capul penisului, provocând durere pacientului. Capătul exterior al cateterului este conectat la un receptor urinar sau este deviat într-un scutec sau mai multe scutece.

De obicei, cateterul uretral este îndepărtat în intervalul de 7 până la 14 zile, acordându-se atenție naturii jetului. În unele cazuri, este necesară o mucoasă a uretrei artificiale. Deoarece această manipulare este extrem de dureroasă, se efectuează sub anestezie. După externarea pacientului din spital, este necesar să se efectueze un examen de control după 1, 2 săptămâni, după 1, 3 și 6 luni, și apoi o dată pe an până la sfârșitul creșterii penisului, concentrând atenția părinților asupra naturii jetului și a erecției.

Drenajul rănilor

Drenajul plăgii postoperatorii se efectuează numai în cazurile în care este imposibilă aplicarea unui bandaj compresiv pe întreaga zonă a intervenției chirurgicale: de exemplu, dacă anastomoza uretrală este aplicată proximal față de unghiul penoscrotal.

În acest scop, se utilizează un tub subțire nr. 8 CH cu mai multe orificii laterale sau un dren de cauciuc, care se scoate din lateralul liniei de sutură a pielii. De obicei, drenajul se îndepărtează a doua zi după operație.

Caracteristicile metodelor individuale de corecție chirurgicală a hipospadiasului

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Metoda MAGPI

Indicația pentru utilizarea acestei tehnici este localizarea meatului hipospadic în zona șanțului coronar sau a capului penisului, fără deformarea ventrală a acestuia din urmă.

Operația începe cu o incizie perimetrală în jurul glandului, la 4-5 mm de șanțul coronar, incizia pe suprafața ventrală fiind efectuată la 8 mm proximal de meatul hipospadic.

La efectuarea unei incizii, este necesară prudență maximă din cauza subțierii țesutului părții distale a uretrei peste care se face incizia și a riscului de formare a unei fistule uretrale în perioada postoperatorie.

Pielea este incizată la grosimea sa completă până la fascia Buck. După aceasta, pielea penisului este mobilizată, permițând conservarea vaselor care hrănesc pielea. După ce pielea penisului este incizată, fascia superficială este ridicată cu o pensetă și disecată cu o foarfecă vasculară. Țesuturile sunt separate fără aderență între fascia superficială și fascia Buck. Cu o disecție corectă a fasciei, mobilizarea pielii are loc practic fără sânge.

Apoi, folosind o foarfecă vasculară, întindeți ușor țesuturile moi ale penisului de-a lungul inciziei pielii, deplasându-vă treptat de la suprafața dorsală spre părțile laterale ale penisului în spațiul interfascial. O atenție deosebită trebuie acordată manipulărilor din zona suprafeței ventrale, deoarece aici sunt strâns unite pielea penisului, fascia superficială și membrana proteică (fascia lui Buck), ceea ce poate duce la leziuni ale peretelui uretrei.

Pielea este îndepărtată de la axul penisului până la bază, ca o șosetă, ceea ce permite eliminarea torsiunii pielii, care uneori însoțește formele distale de hipospadias, și, de asemenea, crearea unui lambou de piele mobil.

Următorul pas este efectuarea unei incizii longitudinale de-a lungul fosei scafoide a penisului, inclusiv peretele dorsal al meatului hipospadias, în scopul meatotomiei, deoarece formele distale de hipospadias sunt adesea însoțite de stenoză meatală.

Incizia se face suficient de adânc pentru a traversa puntea de țesut conjunctiv situată între meatul hipospadic și marginea distală a fosei naviculare. În acest fel, chirurgul realizează netezirea suprafeței ventrale a glandului, eliminând devierea ventrală a jetului în timpul urinării.

Plaga de pe peretele dorsal al meatului capătă o formă de diamant, ceea ce asigură eliminarea oricărei îngustări meatale. Plaga ventrală se suturează cu 2-3 fire transversale folosind fir monofilament (PDS 7/0).

Pentru glanuloplastie se folosește un cârlig cu un singur vârf sau o pensetă microchirurgicală, cu ajutorul căreia marginea pielii proximală de meatul hipospadic este ridicată spre cap, astfel încât marginea ventrală a plăgii chirurgicale să semene cu un V inversat.

Marginile laterale ale plăgii de pe cap sunt suturate cu 2-3 suturi în formă de U sau întrerupte, fără tensiune, pe un cateter uretral de dimensiunea vârstei.

La închiderea unui defect de plagă cu resturi de piele mobilizată, nu există o metodă unică universală pentru toate cazurile de grefă de piele, deoarece gradul de displazie ventrală a pielii, cantitatea de material plastic de pe diafragma penisului și dimensiunea sacului prepuțial variază semnificativ. Cea mai frecvent utilizată metodă de închidere a unui defect cutanat este cea propusă de Smith, care implică divizarea sacului prepuțial cu o incizie longitudinală de-a lungul suprafeței dorsale. Lambele de piele rezultate sunt apoi înfășurate în jurul diafragmei penisului și suturate împreună sau unul sub celălalt pe suprafața ventrală.

În majoritatea cazurilor, pielea rămasă este suficientă pentru a închide liber defectul fără nicio mișcare a țesuturilor, iar excizia rămășițelor preputului este o etapă obligatorie din punct de vedere cosmetic.

În unele cazuri, principiul Tiersh-Nesbit este utilizat pentru a închide defectul plăgii ventrale, în care se creează o deschidere în zona avasculară a lambei cutanate dorsale prin care glandul penian este mișcat dorsal, iar defectul de pe suprafața ventrală este acoperit cu țesut din preputul fenestrat. Marginea coronală a pielii plăgii este apoi suturată la marginea acestei deschideri, iar plaga de pe suprafața ventrală a diafizei peniene este suturată longitudinal cu o sutură continuă.

Uretroplastia megalomeatului fără utilizarea preputului (MIP)

Indicația pentru utilizarea acestei tehnologii este forma coronală de hipospadias fără deformare ventrală a diafizei penisului, confirmată printr-un test de erecție artificială.

Principiul operației se bazează pe tehnologia Tiersch-Duplay, fără utilizarea țesutului prepuțial. Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a glandului penisului, cu o margine a megameatusului de-a lungul marginii proximale (Fig. 18-89a). Foarfece ascuțite sunt folosite pentru a izola cu grijă pereții laterali ai viitoarei uretre, fără a intersecta corpul spongios divizat al uretrei. Cel mai adesea, nu este necesară izolarea profundă a pereților, deoarece fosa scafoidă profundă permite formarea unei noi uretre fără cea mai mică tensiune.

Uretra este formată pe un cateter uretral. Cateterul transuretral trebuie să se miște liber în lumenul canalului creat. Materialul optim de sutură este un fir monofilament absorbabil 6/0-7/0.

Pentru a preveni scurgerile de urină parauretrale în perioada postoperatorie, se utilizează o sutură uretrală continuă de precizie. O sutură cutanată se aplică într-un mod similar.

Relocarea uretrei cu glanuloplastie și prepuțiu-plastie pentru hipospadias distal

Indicațiile pentru această metodă sunt glandul și formele coronale de hipospadias fără semne de displazie a uretrei distale. La începutul operației, vezica urinară este cateterizată. Operația începe cu o incizie submeatală a pielii în formă de semilună, care se face la 2-3 mm sub meatul urinar.

Această incizie se extinde vertical, mărginind meatul pe ambele părți și continuând în sus până când se îmbină în partea superioară a glandului penian. Meatul este izolat folosind o metodă ascuțită și bontă, apoi uretra distală este mobilizată. Există un strat fibros în spatele uretrei. Este foarte important să nu se piardă stratul în timpul izolării uretrei și să nu se deterioreze peretele și corpurile cavernoase ale acesteia. În această etapă a operației, se acordă o atenție deosebită menținerii integrității uretrei și a pielii subțiri a penisului, ceea ce ajută la reducerea riscului de fistule postoperatorii. Mobilizarea uretrei este considerată completă atunci când meatul uretral ajunge în partea superioară a glandului penian fără tensiune. Pentru a exciza coarda rămasă în apropierea șanțului coronarian, se fac două incizii, fiecare având aproximativ 1/4 din circumferința sa. După mobilizarea completă a uretrei, începe reconstrucția acesteia. Meatul este suturat la partea superioară a glandului penian cu o sutură întreruptă. Capul este închis peste uretra deplasată cu suturi întrerupte. Pielea preputului capătă un aspect natural prin disecția transversală a părții sale ventrale pe ambele părți și conectarea verticală. Astfel, capul este acoperit cu prepuțul restaurat. După operație, penisul capătă un aspect normal, meatul se află în vârful capului, pielea preputului mărginește capul. Cateterul transuretral este îndepărtat în a 7-a zi după operație.

Metoda de uretroplastie de tip Mathieu (1932)

Indicația pentru utilizarea acestei tehnologii este forma glandului de hipospadias fără deformarea diafizei penisului, cu o fosă scafoidă bine dezvoltată, în care defectul uretral este de 5-8 mm în combinație cu pielea completă a suprafeței ventrale, care nu prezintă semne de displazie.

Operația se efectuează într-o singură etapă. Se practică două incizii longitudinale paralele de-a lungul marginilor laterale ale fosei naviculare, lateral față de meatul hipospadic și proximal față de acesta din urmă, pe lungimea deficienței tubului uretral. Lățimea lambei de piele este egală cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei create. Capetele proximale ale inciziilor sunt conectate între ele.

Pentru a acoperi în mod fiabil uretra creată, țesutul spongios al glandului este mobilizat. Aceasta este o sarcină foarte delicată, care se realizează prin disecție atentă de-a lungul punții de țesut conjunctiv dintre corpul cavernos al glandului și corpurile cavernoase, până când clapeta rotată este plasată în nișa nou creată, iar marginile glandului sunt închise liber peste uretra formată.

Capătul proximal al lamboului de piele este mobilizat la nivelul meatului hipospadic și rotit distal, aplicându-l lamboului de bază astfel încât colțurile apexului lamboului izolat să coincidă cu vârfurile inciziilor de pe lamboul de bază conform tipului flip-flap. Lambourile sunt suturate împreună cu o sutură intradermică de precizie continuă laterală de la apexul capului până la baza lamboului de pe cateterul uretral.

Următorul pas este suturarea marginilor mobilizate ale glandului penian cu suturi întrerupte peste uretra formată. Excesul de țesut prepuțial este rezecat la nivelul șanțului coronal. Operația se finalizează prin aplicarea unui bandaj compresiv cu glicerol (glicerină). Cateterul este îndepărtat în a 10-a-12-a zi după operație.

Metoda de uretroplastie tip Tiersch-Duplay

Indicația pentru această operație este forma coronală sau a glandului de hipospadias în prezența unui cap al penisului bine dezvoltat, cu un șanț scafoid pronunțat.

Principiul operației se bazează pe crearea unui lambou tubularizat pe suprafața ventrală a penisului și, prin urmare, are contraindicații bine întemeiate. Această operație nu este de dorit pentru pacienții cu forme trunchiale și proximale de hipospadias, deoarece uretra creată conform principiului Tiersch și Duplay este practic lipsită de vase principale de alimentare și, prin urmare, nu are perspective de creștere. Copiii cu forme proximale de hipospadias, operați folosind această tehnologie, suferă de sindromul de „uretră scurtă” în perioada pubertară. În plus, frecvența complicațiilor postoperatorii după utilizarea acestei tehnici este cea mai mare.

Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului, cu marginea meatului hipospadic de-a lungul marginii proximale. Apoi, marginile plăgii de pe gland sunt mobilizate, penetrând de-a lungul septului țesutului conjunctiv dintre țesutul spongios al glandului și corpurile cavernoase. Apoi, lamboul central este suturat într-un tub pe un cateter CH nr. 8-10 cu o sutură continuă de precizie, iar marginile glandului sunt suturate împreună cu suturi întrerupte peste uretra formată. Operația se finalizează prin aplicarea unui bandaj compresiv cu glicerol (glicerină).

Metoda de uretroplastie utilizând mucoasa bucală În 1941, G.A. Humby a propus pentru prima dată utilizarea mucoasei bucale ca material plastic pentru corectarea chirurgicală a hipospadiasului. Mulți chirurgi au folosit această metodă, dar J. Duckett a promovat activ utilizarea mucoasei bucale pentru reconstrucția uretrei. Mulți chirurgi evită utilizarea acestei tehnologii din cauza frecvenței ridicate a complicațiilor postoperatorii, care variază de la 20 la 40%.

Există operații într-o singură etapă și în două etape în reconstrucția uretrei folosind membrana mucoasă a obrazului. La rândul lor, operațiile într-o singură etapă sunt împărțite în trei grupe:

• chirurgie plastică a uretrei cu lambou tubularizat al mucoasei bucale;
• chirurgie plastică a uretrei folosind principiul „plasturelui”;
• metodă combinată.

În orice caz, inițial se recoltează mucoasa bucală. Chiar și la un adult, dimensiunea maximă a lamboului care poate fi obținută este de 55-60 x 12-15 mm. Este mai convenabil să se recolteze lamboul de pe obrazul stâng dacă chirurgul este dreptaci, stând în stânga pacientului. Este important să ne amintim că lamboul trebuie prelevat strict din treimea medie a suprafeței laterale a obrazului pentru a evita lezarea canalelor glandelor salivare. O condiție importantă este distanța față de colțul gurii, deoarece o cicatrice postoperatorie poate duce la deformarea liniei gurii. Ransley (2000) din același motiv nu recomandă utilizarea membranei mucoase a buzei inferioare în acest scop. În opinia sa, o cicatrice postoperatorie duce la deformarea buzei inferioare și la afectarea dicției.

Înainte de a se preleva lamboul, se injectează sub membrana mucoasă a obrazului o soluție de lidok ai na 1% sau procaină (novocaină) 0,5%. Lamboul este secționat brusc, iar defectul plăgii este suturat cu suturi întrerupte folosind fire de catgut cromic 5/0. Apoi, tot brusc, resturile țesuturilor subiacente sunt îndepărtate de pe suprafața interioară a membranei mucoase. Lamboul prelucrat este apoi utilizat în scopul propus. În cazurile în care uretra este formată conform principiului unui lambou tubular, acesta din urmă este format pe cateter cu o sutură continuă sau întreruptă. Apoi, uretra formată este suturată cap la cap cu meatul hipospadiac și se creează meatul, închizând marginile capului disecat peste uretra artificială.

La crearea unei uretre folosind principiul „plasturelui”, trebuie reținut că dimensiunea lambei mucoase implantate depinde direct de dimensiunea lambei de piele de bază. În total, acestea ar trebui să corespundă diametrului uretrei formate. Lambele sunt suturate împreună cu o sutură laterală continuă folosind fire absorbabile 6/0-7/0 pe un cateter uretral. Rana este închisă cu resturi de piele ale corpului penisului.

Mai rar, mucoasa bucală este utilizată atunci când există un deficit de material plastic. În astfel de situații, o parte din uretra artificială este formată folosind una dintre metodele descrise, iar deficitul tubului uretral este eliminat folosind un lambou liber al mucoasei bucale.

Operații similare la pacienții cu creștere completă a corpurilor cavernoși prezintă cu siguranță interes. Cu toate acestea, în ceea ce privește practica urologică pediatrică, întrebarea rămâne deschisă, deoarece este imposibil să se excludă întârzierea în dezvoltarea uretrei artificiale din creșterea corpurilor cavernoși ale penisului. La pacienții cu hipospadias, operați la o vârstă fragedă folosind această tehnologie, este posibilă dezvoltarea sindromului de uretră scurtă și a deformării ventrale secundare a diafizei penisului.

Tehnica de uretroplastie utilizând valva prepuțială internă tubulară pe un pedicul vascular

Tehnica Duckett este utilizată pentru corectarea într-o singură etapă a formelor posterioare și medii de hipospadias, în funcție de rezerva de material plastic (dimensiunea prepuțului). Tehnologia este utilizată și în formele severe de hipospadias cu deficit pronunțat de piele, pentru a crea o uretră artificială în secțiunile scrotal și scroto-trunchi. Un punct important este crearea unui fragment proximal al tubului uretral din piele lipsită de foliculi de păr (în acest caz, din stratul interior al prepuțului), cu perspectiva uretroplastiei distale cu țesuturi locale. Factorul determinant este dimensiunea sacului prepuțial, ceea ce limitează posibilitățile chirurgiei plastice a uretrei artificiale.

Operația începe cu o incizie la marginea glandului, la 5-7 mm de șanțul coronal. Pielea este mobilizată la baza penisului conform principiului descris mai sus. După mobilizarea pielii peniene și excizia corzii fibroase, se efectuează o evaluare a deficienței reale a uretrei. Apoi, se decupează o lambă transversală de piele din stratul interior al prepuțului. Se face o incizie pe suprafața interioară a preputului până la adâncimea pielii stratului interior al prepuțului. Lungimea lambei depinde de dimensiunea defectului tubului uretral și este limitată de lățimea sacului prepuțial. Lamba este suturată într-un tub pe un cateter cu o sutură intradermică continuă de precizie folosind fire absorbabile atraumatice cu monofilament. Resturile straturilor interioare și exterioare ale prepuțului sunt stratificate în zona avasculară și sunt ulterior utilizate pentru a închide defectul de pe suprafața ventrală a penisului. O etapă importantă a acestei operații este mobilizarea atentă a uretrei artificiale de pe placa epitelială externă fără a deteriora pediculul vascular. Apoi, tubul uretral mobilizat este rotit către suprafața venoasă la dreapta sau la stânga a corpului penian, în funcție de locația pediculului vascular, pentru a minimiza îndoirea vaselor de alimentare. Uretra formată este suturată la meatul hipospadiac cap la cap cu o sutură nodală sau continuă.

Anastomoza dintre uretra artificială și glandul penian se realizează folosind metoda Hendren. Pentru aceasta, stratul epitelial este disecat până la corpii cavernoși, după care capătul distal al uretrei create este plasat în cavitatea formată și suturat la marginile fosei scafoide cu suturi întrerupte peste uretra formată. Uneori, la copiii cu gland mic, este imposibil să se închidă marginile glandului. În aceste cazuri, se utilizează tehnica Browne descrisă în 1985 de B. Belman. În versiunea clasică, tunelarea glandului penian a fost utilizată pentru a crea o anastomoză a secțiunii distale a uretrei artificiale. Potrivit autorului, stenoza uretrei a apărut cu o frecvență de peste 20%. Utilizarea principiului Hendren și Browne permite o scădere de 2-3 ori a incidenței acestei complicații postoperatorii. Pentru a închide corpurile cavernoase ale penisului, se folosește pielea mobilizată anterior a stratului exterior al preputului, disecată de-a lungul suprafeței dorsale și rotită spre suprafața ventrală conform principiului Culp.

Metoda de uretroplastie insulară pe un pedicul vascular conform principiului plasturelui Snyder-III

Această tehnologie este utilizată la pacienții cu forme coronale și diafize de hipospadias (formele anterioare și medii conform Barcat) fără curbură a diafizei peniene sau cu curbură minimă. Pacienții cu curbură pronunțată a diafizei peniene necesită mai des transecția căii ventrale a pielii pentru îndreptarea completă a corpurilor cavernoase. O încercare de a îndrepta penisul cu o coardă fibroasă pronunțată prin plicatură dorsală duce la o scurtare semnificativă a lungimii diafizei peniene.

Operația nu este indicată la pacienții cu prepuț hipoplazic. Înainte de operație, este necesar să se evalueze corespondența dimensiunilor foiței interne a prepuțului și distanța de la meatul hipospadic la vârful glandului.

Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului, cu o margine a meatului hipospadic de-a lungul marginii proximale. Lățimea lamboului ventral este formată astfel încât să nu fie mai mică de jumătate din lungimea, legată de vârstă, a circumferinței uretrei. Apoi, incizia este extinsă spre laterale, marginând glandul penisului, retrăgându-se cu 5-7 mm de șanțul coronal. Mobilizarea pielii se efectuează folosind metoda descrisă mai sus. Coarda fibroasă este excizată de-a lungul lateralelor lamboului ventral. În cazul curburii persistente a corpului penian, plicatura se efectuează de-a lungul suprafeței dorsale.

Următorul pas este decuparea unui lambou transversal de piele din stratul interior al preputului, de dimensiune corespunzătoare lamboului ventral. Incizia se face la adâncimea pielii propriu-zise a stratului interior al preputului. Apoi, lamboul prepuțial este mobilizat în zona avasculară, stratificând straturile preputului. „Insula” de piele este mobilizată până când se deplasează spre suprafața ventrală fără tensiune. Lambourile sunt suturate împreună cu o sutură subcutanată continuă pe un cateter uretral. Mai întâi, marginea mezenterică este suturată, apoi cea opusă. Marginile mobilizate ale glandului sunt suturate cu suturi întrerupte peste uretra formată. Corpurile cavernoase expuse sunt acoperite cu resturile de piele mobilizată.

Metodă combinată de uretroplastie utilizând metoda FIII-Duplau

Indicația pentru intervenție chirurgicală este forma scrotală sau perineală de hipospadias (posterioară conform clasificării Barcat), în care meatul este inițial situat pe scrot sau în perineu la o distanță de cel puțin 15 mm proximal.

Operația începe cu o incizie marginală în jurul capului penisului, la 5-7 mm de șanțul coronal. De-a lungul suprafeței ventrale, incizia este extinsă longitudinal până la unghiul penoscrotal. Apoi, pielea penisului este mobilizată până la tranziția către scrot de-a lungul suprafeței ventrale. De-a lungul suprafețelor dorsale și laterale, pielea este mobilizată până la spațiul penosifizar cu disecția ligamentului suspensor penian.

În etapa următoare, uretroplastia se efectuează folosind tehnologia F III, iar spațiul dintre meatul hipospadic și unghiul penoscrotal se realizează folosind metoda Duplay. N. Hodgson sugerează suturarea fragmentelor din uretra artificială cap la cap pe un cateter uretral CH nr. 8. Se știe că numărul complicațiilor postoperatorii atunci când se utilizează anastomozele terminale ajunge la 15-35%. Pentru a minimiza complicațiile, în prezent se utilizează principiul onlay-tube sau onlay-tube-onlay descris mai jos. Defectul plăgii este suturat cu o sutură răsucită continuă. Operația se finalizează în mod tradițional prin aplicarea unui pansament cu glicerol (glicerină).

Principiul combinat al uretroplastiei pentru formele proximale de hipospadias poate consta și dintr-o lambă de piele tubulară insulară din stratul interior al prepuțului (principiul Duckett) și metoda Duplay, precum și tehnologia Asopa în combinație cu metoda Duplay.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Metoda de uretroplastie F-II

Această metodă de corecție chirurgicală a hipospadiasului se bazează pe principiul dezvoltat de N. Hodgson (1969-1971). Dar, în esență, este o modificare a unei metode cunoscute. Este utilizată pentru formele anterioare și medii de hipospadias.

La 50% dintre pacienții cu hipospadias distal se diagnostichează stenoza congenitală a meatului. Intervenția chirurgicală începe cu o meatotomie laterală bilaterală conform lui Duckett. Lungimea inciziilor variază de la 1 la 3 mm, în funcție de vârsta pacientului și de severitatea stenozei. Linia inciziei este prealabil strivită cu o clemă hemostatică de tip țânțar, iar după disecția meatului, se aplică o sutură nodală pe zona inciziei, dar numai dacă se observă scurgeri de sânge de la marginile plăgii. După eliminarea stenozei meatului, începe etapa principală a intervenției chirurgicale.

Pe suprafața ventrală a penisului se face o incizie în formă de U, cu marginea meatului de-a lungul marginii proximale. În versiunea clasică, lățimea lamboului de bază este egală cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. O incizie modificată pe suprafața ventrală se face de-a lungul marginii fosei scafoide, care nu corespunde întotdeauna cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Cel mai adesea, forma acestei incizii seamănă cu o vază cu gâtul lărgit, gâtul îngustat și baza lărgită.

În aceste cazuri, clapeta opusă este formată astfel încât, atunci când clapetele sunt aplicate, se obține un tub perfect uniform. În locurile în care s-a format o expansiune pe clapeta de bază, se creează o îngustare pe clapeta donatoare și invers.

O incizie profilată pe suprafața ventrală se realizează pentru a conserva la maximum țesutul glandului pentru etapa finală a glanuloplastiei și pentru a oferi un acces mai convenabil la șanțul intercavernos al țesutului conjunctiv care separă țesutul spongios al glandului și corpurile cavernoase.

Mobilizarea pielii peniene se efectuează folosind tehnologia standard până la unghiul penoscrotal. În cazurile în care vena dorsală profundă a penisului are un vas perforant conectat la lamboul de piele, chirurgii încearcă să nu îl traverseze. Păstrarea la maximum a angioarhitectoniei venoase a penisului ajută la reducerea stazei venoase și, în consecință, la scăderea gradului de edem penian în perioada postoperatorie. În acest scop, vasul perforant este mobilizat până la nivelul la care lamboul dorsal este așezat liber, fără cea mai mică tensiune după deplasarea lamboului de piele la suprafața ventrală. În cazurile în care mobilizarea lamboului este imposibilă din cauza tensiunii vasului, vena este ligaturată și disecată între ligaturi fără coagulare. Coagularea vasului perforant poate duce la tromboza trunchiurilor venoase principale.

Clampa prepuțială pentru formarea uretrei este tăiată la grosimea pielii stratului exterior al prepuțului. Se taie doar pielea fără a deteriora țesuturile subcutanate bogate în vase care alimentează clampa prepuțială.

Corpul penian este deplasat folosind tehnica Tiersch-Nesbit. Având în vedere prezența inciziilor de meatotomie, a devenit necesară modificarea principiului de sutură a lambourilor de piele. În acest caz, sutura nodală de bază se aplică la ora 3 de la marginea dreaptă a meatului, iar apoi, în timpul suturii lambourilor uretrale, lamboul dorsal este suturat la tunica albuginea în imediata apropiere a marginii ventrale. Această tehnică permite crearea unei linii ermetice a suturii uretrale fără dificultăți tehnice și evitarea scurgerilor urinare.

Conform metodei propuse de N. Hodgson, suprafața ventrală a glandului rămâne formată din piele de prepuț, ceea ce creează un defect cosmetic evident, cu un rezultat funcțional bun. Ulterior, când pacientul intră în viața sexuală, un astfel de tip de gland provoacă întrebări lipsite de tact și chiar plângeri din partea partenerilor sexuali, ceea ce, la rândul său, duce uneori la căderi nervoase și la dezvoltarea unui complex de inferioritate la pacientul care a suferit o intervenție chirurgicală.

În modificarea etapei finale a acestei operații (F-II) se oferă o variantă de soluționare a acestei probleme. Esența constă în dezepitelizarea secțiunii distale a uretrei artificiale folosind foarfece microchirurgicale și suturarea marginilor capului penisului peste uretra formată, această tehnică permițând imitarea aspectului natural al capului penisului.

În acest scop, epiderma este excizată cu foarfece microchirurgicale curbate de-a lungul planului, fără a captura țesuturile subiacente, pentru a păstra vasele lambei de piele, retrăgându-se 1-2 mm de meatul artificial, iar epitelizarea se efectuează până la nivelul proiecției șanțului coronal. Apoi, marginile laterale ale plăgii de pe capul penisului sunt suturate împreună peste uretra creată cu suturi întrerupte, fără a tensiona țesutul cutanat, astfel încât este posibilă închiderea suprafeței ventrale a capului penisului, ceea ce permite aducerea aspectului capului penisului cât mai aproape de starea fiziologică. Etapa finală a operației nu diferă de metoda standard descrisă mai sus.

Metodă de uretroplastie pentru hipospadias fără hipospadias tip IV (F-IV, FV)

Una dintre opțiunile pentru corectarea hipospadiasului fără hipospadias de tip IV este tehnologia de înlocuire a unui fragment al uretrei displazice bazată pe operațiile de tipuri N. Hodgson (F-IV) și Ducken (FV). Principiul operației este de a păstra partea cefalică a uretrei și de a înlocui fragmentul displazic al trunchiului uretrei cu o inserție de piele de pe suprafața dorsală a penisului sau de pe foița internă a preputului pe un pedicul cu o anastomoză uretrală dublă de tip onlay-tub-onlay.

Operația F-IV începe cu o incizie la marginea glandului penian. Pielea de pe suprafața ventrală în hipospadias fără hipospadias este adesea neschimbată, așa că nu se face o incizie longitudinală de-a lungul suprafeței ventrale. Pielea este îndepărtată de pe penis ca un ciorap până la baza diafizei. Se efectuează excizia firelor fibroase superficiale. Apoi, se efectuează rezecția tubului uretral displazic, lipsit de corpul cavernos, de la șanțul coronar până la începutul corpului spongios al uretrei. În unele cazuri, coarda fibroasă este situată între uretra displazică și corpurile cavernoase. Coarda este excizată fără probleme deosebite datorită accesului larg. Gradul de îndreptare a diafizei peniene este determinat folosind un test de erecție artificială.

Următorul pas este decuparea unei lambe dreptunghiulare de piele pe suprafața dorsală a lambei de piele, a cărei lungime corespunde dimensiunii defectului uretral, iar lățimea lungimii circumferinței uretrei, ținând cont de vârsta pacientului.

Apoi, în secțiunile proximală și distală ale lamboului creat se formează două deschideri pentru mișcarea ulterioară a corpului penian. Lamboul epitelial este suturat pe cateter cu o sutură continuă, retrăgându-se cu 4-5 mm de la capetele lamboului. Această tehnică permite creșterea ariei secțiunii transversale a anastomozelor terminale și, în consecință, reducerea frecvenței stenozei uretrale, deoarece experiența tratamentului chirurgical al hipospadiasului a arătat că, în aproape toate cazurile, îngustarea uretrei are loc tocmai în zona articulațiilor terminale.

Penisul este apoi mișcat de două ori de-a lungul cateterului Nesbit: mai întâi prin deschiderea proximală către suprafața dorsală, apoi prin deschiderea distală către partea ventrală. Ultima mișcare este precedată de crearea unei anastomoze cu tub onlay între capătul proximal al uretrei artificiale și meatul hipospadic. După a doua mișcare a diafizei penisului prin deschiderea distală, se creează o anastomoză distală între capătul eferent al noii uretre și capătul aferent al secțiunii glandului uretrei proprii, utilizând principiul tub-onlay similar cu primul. Anastomozele uretrale sunt create folosind un cateter uretral nr. 8-10 CH.

Pentru a închide defectul cutanat de pe suprafața dorsală a penisului, se efectuează o mobilizare ușoară a marginilor laterale ale plăgii cu lambou dorsal. După aceea, plaga se închide prin suturarea marginilor împreună cu o sutură continuă. Pielea rămasă din jurul glandului este, de asemenea, suturată continuu cu marginea distală a lamboului mobilizat. Defectul de pe suprafața ventrală a penisului se închide cu o sutură intradermică longitudinală. La efectuarea uretroplastiei, este necesar să se evite cea mai mică tensiune a țesutului, ceea ce duce la necroza marginală și divergența liniei de sutură.

O procedură Duckett modificată (FV) poate fi utilizată și pentru a corecta hipospadiasul fără hipospadias în combinație cu displazie uretrală.

Factorul determinant pentru efectuarea acestei operații este prezența unui prepuț bine dezvoltat, cu o lățime a foiței interne suficientă pentru a crea fragmentul lipsă din uretră. Trăsătura distinctivă a acestei operații, în comparație cu operația clasică Duckett, este conservarea secțiunii glandului uretrei cu o anastomoză uretrală dublă de tip onlay-tube-onlay, după crearea unei uretre artificiale din foița internă a preputului și deplasarea acesteia pe suprafața ventrală a penisului. Defectul cutanat este închis conform principiului descris mai sus.

Tehnica uretroplastiei cu lambou lateral (F-VI)

Aceasta este o modificare a operației Broadbent (1959-1960). Diferența fundamentală a acestei tehnologii constă în mobilizarea totală a corpurilor cavernoase la pacienții cu hipospadias posterior. Metoda implică, de asemenea, divizarea lamboului de piele utilizat pentru a crea o uretră artificială cu un meat hipospadic. Tehnologia Broadbent a folosit o anastomoză uretrală conform principiului Duplay, iar într-o versiune modificată, conform principiului termino-terminal, onlay-tube sau onlay-tube-onlay.

Operația începe cu o incizie de delimitare a capului penisului. Incizia este apoi extinsă de-a lungul suprafeței ventrale până la meatul hipospadic, cu marginea acestuia retragându-se 3-4 mm de la margine. După mobilizarea pielii penisului la baza trunchiului cu intersecția ligamentului suspensor penian, se efectuează excizia coardei fibroase.

După evaluarea deficienței reale a uretrei după îndreptarea penisului, este evident că aceasta depășește, de obicei, semnificativ rezerva de material plastic a corpului penian. Prin urmare, pentru a crea o uretră artificială, se utilizează pe întreaga sa lungime una dintre marginile plăgii cutanate, care prezintă semne minime de ischemie. Pentru aceasta, se aplică patru suporturi în zona presupusă a creării lamboului, corespunzătoare ca lungime deficienței uretrei. Apoi, se marchează marginile lamboului cu un marker și se fac incizii de-a lungul contururilor desemnate. Adâncimea inciziei de-a lungul peretelui lateral nu trebuie să depășească grosimea pielii în sine, pentru a păstra pediculul vascular. Forma lamboului este creată folosind tehnologia onlay-tube-onlay descrisă mai sus.

Un punct deosebit de important este izolarea pediculului vascular, deoarece grosimea lamboului cu strat complet nu permite întotdeauna efectuarea ușoară a acestei manipulări. Pe de altă parte, lungimea pediculului vascular ar trebui să fie suficientă pentru rotația liberă a noii uretre către suprafața ventrală, cu linia de sutură uretrală îndreptată spre corpii cavernoși. Uretra artificială este formată conform principiului onlay-tube-onlay. După deplasarea uretrei către suprafața ventrală, uneori are loc o rotație axială a corpului penisului cu 30-45*, care este eliminată prin rotirea lamboului de piele în direcția opusă. Operația se finalizează prin aplicarea unui bandaj compresiv cu glicerol (glicerină).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Metodă de corecție a hipospadiasului bazată pe principiile onlay-tube-onlay și onlay-tube (F-VllI, F IX)

Stenoza uretrei este una dintre cele mai grave complicații care apar după intervențiile chirurgicale plastice în formele posterioare și medii de hipospadias. Bougienajul uretrei și disecția endoscopică a secțiunii îngustate a uretrei duc adesea la recidiva stenozei și, în cele din urmă, la intervenții chirurgicale repetate.

Stenoza uretrei se formează de obicei în zona anastomozei uretrale proximale, impusă pe principiul anastomozei termino-terminale. În procesul de căutare a unei metode raționale de corectare a defectului, a fost dezvoltată o metodă care permite evitarea utilizării anastomozei termino-terminale, numită onlay-tube-onlay.

Operația începe cu o incizie modelată. Pentru a face acest lucru, se decupează o lambă asemănătoare literei U de-a lungul suprafeței ventrale a glandului penisului. Lățimea lambei se formează în funcție de diametrul uretrei, fiind egală cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Apoi, incizia se extinde de-a lungul liniei mediane a suprafeței ventrale a trunchiului, de la baza inciziei în formă de U până la meatul hipospadiac, retragându-se cu h = 5-7 mm de la marginea sa distală. În jurul meatului se decupează o lambă de piele, orientată spre unghiul distal. Lățimea lambei este, de asemenea, egală cu jumătate din lungimea circumferinței uretrei. Următorul pas este efectuarea unei incizii de delimitare în jurul glandului penisului până când liniile de incizie se îmbină pe suprafața ventrală.

Pielea corpului penisului este mobilizată conform principiului descris mai sus. Apoi, coarda fibroasă este excizată până când corpurile cavernoase sunt complet îndreptate. După care încep să creeze o uretră artificială.

Pe suprafața dorsală a lamboului de piele este decupată o insulă cu formă asemănătoare unui sucitor cu două mâini. Lungimea întregului lambou dorsal se formează în funcție de deficiența tubului uretral. Fragmentul îngust proximal al lamboului trebuie să corespundă în lățime și lungime cu insula de piele proximală a suprafeței ventrale, iar fragmentul îngust distal de piele mobilizată este creat similar cu cel distal de pe diafragma penisului. Momentul fundamental în procesul de formare a lambourilor rămâne raportul exact al unghiurilor de incizie. Înțelegerea spațială a configurației viitoarei uretre permite evitarea stenozei în perioada postoperatorie.

Insula de piele formată pe lamboul dorsal este mobilizată folosind două pensete microchirurgicale. Apoi, se creează o fereastră la baza lamboului folosind o metodă bontă, prin care se transferă dorsal corpii cavernoși expuși. Fragmentul dorsal îngust proximal este suturat la cel ventral proximal folosind principiul onlay cu o sutură intradermică continuă până la punctul indicat în figură cu numărul 3. Punctele de plecare de pe lambourile dorsal și ventral trebuie să coincidă. Fragmentul principal al uretrei artificiale este, de asemenea, suturat continuu într-un tub. Secțiunea distală este formată similar cu cea proximală într-o imagine în oglindă. Uretra este creată pe un cateter uretral nr. 8 CH.

Principiul onlay-tube-onlay este utilizat atunci când glandul este subdezvoltat și chirurgul are îndoieli în stadiul de închidere a acestuia. La pacienții cu un gland bine dezvoltat, se utilizează principiul onlay-tube (Fig. 18-96).

Pentru a realiza acest lucru, pe suprafața ventrală se decupează o insulă de piele, care mărginește meatul, conform principiului descris mai sus. Pe suprafața dorsală se creează o clapă care seamănă cu un sucitor cu o singură mână, mânerul fiind orientat spre baza axului penisului. După crearea tubului uretral, secțiunea distală a uretrei artificiale este dezepitelizată suficient cât să închidă marginile mobilizate ale capului peste uretră. Marginile capului sunt suturate împreună cu suturi întrerupte peste uretra creată. Corpurile cavernose expuse sunt acoperite cu pielea mobilizată a penisului.

Metoda de uretroplastie la copiii cu hipospadias posterior utilizând sinusul urogenital (F-VII)

Sinusul urogenital este adesea detectat la copiii cu forme severe de hipospadias. În mod normal, în timpul formării organelor genitale, sinusul se transformă în prostată și uretra posterioară. Cu toate acestea, la 30% dintre pacienții cu forme severe de hipospadias, sinusul este păstrat. Dimensiunea sinusului este variabilă și poate fluctua de la 1 la 13 cm, iar cu cât este mai mare gradul de încălcare a diferențierii sexuale, cu atât sinusul este mai mare. Aproape toți pacienții cu un sinus pronunțat nu au prostată, iar canalul deferens este fie complet obliterat, fie se deschide în sinus. Căptușeala internă a sinusului urogenital este de obicei reprezentată de uroteliu, adaptat la efectele urinei. Având în vedere această circumstanță, a apărut ideea de a utiliza țesutul sinusului urogenital pentru chirurgia plastică a uretrei.

Această idee a fost pusă în practică pentru prima dată la un pacient cu hermafroditism adevărat, cu cariotip 46 XY și organe genitale virile.

În timpul examenului clinic, copilul a fost diagnosticat cu hipospadias perineal, prezența unei gonade în scrot în dreapta și a unei gonade în canalul inghinal în stânga. În timpul intervenției chirurgicale, în timpul reviziei canalului inghinal în stânga, a fost detectat un ovotestis, confirmat histologic, adică o gonadă mixtă cu celule germinale feminine și masculine. Gonada mixtă a fost îndepărtată. Sinusul urogenital a fost izolat, mobilizat și rotat distal.

Sinusul a fost apoi modelat într-un tub folosind principiul Mustarde până la unghiul penoscrotal. Partea distală a uretrei artificiale a fost formată folosind metoda Hodgson-III.

Chirurgie plastică uretrală cu inginerie tisulară (FVX)

Necesitatea utilizării unui material plastic lipsit de foliculi de păr este dictată de frecvența ridicată a complicațiilor postoperatorii la distanță. Creșterea părului în uretră și formarea de calculi în lumenul uretrei create creează probleme semnificative pentru viața pacientului și dificultăți mari pentru chirurgul plastician.

În prezent, tehnologiile bazate pe realizările ingineriei tisulare devin din ce în ce mai răspândite în domeniul chirurgiei plastice. Pe baza principiilor tratării pacienților cu arsuri folosind keratinocite și fibroblaste alogene, a apărut ideea utilizării celulelor cutanate autologe pentru corectarea hipospadiasului.

În acest scop, se prelevează de la pacient o probă de piele de 1-3 cm2 dintr-o zonă ascunsă, se imersează într-un conservant și se livrează la un laborator biologic.

În lucrare s-au utilizat keratinocite umane, deoarece relațiile epitelio-mezenchimale nu sunt specifice speciei (Cunha et al., 1983; Hatten et al., 1983). Lambele de piele cu dimensiunea de 1x2 cm sunt plasate în mediu Eagle care conține gentamicină (0,16 mg/ml) sau 2000 U/ml benzilpenicilină și 1 mg/ml streptomicină. Lambele de piele preparate sunt tăiate în fâșii cu dimensiunea de 3x10 mm, spălate într-o soluție tampon, plasate într-o soluție de dispază 0,125% în mediu DMEM și incubate la 4 °C timp de 16-20 ore sau într-o soluție de dispază 2% timp de 1 oră la 37 °C. După aceasta, epiderma este separată de derm de-a lungul liniei membranei bazale. Suspensia de keratinocite epidermale obținută prin pipetare este filtrată printr-o plasă de nailon și precipitată prin centrifugare la 800 rpm timp de 10 minute. Supernatantul este apoi drenat, iar sedimentul este suspendat într-un mediu de cultură și însămânțat în flacoane de plastic (Costaf) la o concentrație de 200 mii celule/ml de mediu. Apoi, keratinocitele sunt cultivate timp de 3 zile într-un mediu nutritiv complet: DMEM: F12 (2:1) cu 10% ser fetal de vițel, 5 μg/ml insulină solubilă (modificată genetic uman), 10"6 M izoproterenol*3, 5 μg/ml transferină. Celulele sunt cultivate în mediu DMEM:F12 (2:1) cu 5% ser sanguin, 10 ng/ml factor de creștere epidermală, insulină și transferină, iar mediul este schimbat periodic. După ce celulele formează un strat multistrat, keratinocitele suprabazale diferențiate sunt îndepărtate, pentru care cultura este incubată timp de trei zile în mediu DMEM fără Ca. După aceasta, cultura de keratinocite este transferată într-un mediu complet și, după 24 de ore, este trecută pe suprafața unui echivalent de țesut viu format din fibroblaste închise într-un gel de colagen.

Prepararea echivalentului de țesut viu

Baza mezenchimală a transplantului, gel de colagen cu fibroblaste, este preparată conform descrierii de mai sus și turnată în vase Petri cu ajutorul unui burete Spongostan. Polimerizarea finală a gelului cu buretele și fibroblastele incluse în interior are loc la 37 °C timp de 30 de minute într-un incubator cu CO2. În ziua următoare, keratinocitele epidermice sunt plantate pe suprafața echivalentului dermal la o concentrație de 250 mii celule/ml și cultivate timp de 3-4 zile într-un incubator cu CO2 într-un mediu complet. Cu o zi înainte de transplant, echivalentul viu este transferat într-un mediu complet fără ser.

Drept urmare, după câteva săptămâni, se obține o structură celulară tridimensională pe o matrice biodegradabilă. Echivalentul dermic este livrat la clinică și modelat în uretra, suturat într-un tub sau folosind principiul onlay pentru uretroplastie. Cel mai adesea, această tehnologie este utilizată pentru a înlocui secțiunile perineale și scrotale ale uretrei artificiale, unde amenințarea creșterii părului este cea mai mare. Cateterul uretral este îndepărtat în a 10-a zi. După 3-6 luni, uretroplastia distală se efectuează folosind una dintre metodele de mai sus.

Atunci când se evaluează rezultatele tratamentului chirurgical al hipospadiasului, este necesar să se acorde atenție aspectelor funcționale și cosmetice care permit minimizarea traumei psihologice a pacientului și adaptarea optimă a acestuia la societate.

Profilaxie

Prevenirea acestei boli trebuie considerată excluderea medicamentelor, a factorilor de mediu externi și a produselor alimentare care interferează cu dezvoltarea normală a fătului și sunt denumite în literatura de specialitate cu termenul „perturbatori”. Perturbatorii sunt compuși chimici care perturbă starea hormonală normală a organismului.

Acestea includ toate tipurile de hormoni care blochează sinteza sau înlocuiesc hormonii proprii organismului, de exemplu, atunci când există riscul de avort spontan, ginecologii folosesc adesea terapia hormonală - de obicei hormoni ai organismului feminin, care, la rândul lor, blochează sinteza hormonilor masculini responsabili de formarea organelor genitale. Printre perturbatorii se numără și compușii chimici non-hormonali care intră în corpul unei femei însărcinate odată cu alimentele (legume și fructe tratate cu insecticide, fungicide).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]