Prevenirea tromboembolismului la pacienții cu fibrilație atrială: problema alegerii anticoagulantului oral

Fibrilația atrială (FA) este o cauză principală a accidentului vascular cerebral la adulții în vârstă. Aceasta afectează 4,5 milioane de persoane în Uniunea Europeană și peste 3 milioane de persoane în Statele Unite, numărul americanilor cu FA fiind estimat să crească la 7,5 milioane până în 2050. Incidența FA crește odată cu vârsta, astfel încât problema accidentului vascular cerebral cardioembolic devine din ce în ce mai frecventă pe măsură ce populația îmbătrânește.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară și boală renală cronică

Boala cronică de rinichi (BRC) este frecventă la pacienții cu fibrilație atrială și poate afecta metabolismul medicamentelor, sângerările și ratele accidentelor vasculare cerebrale. Prin urmare, alegerea unei terapii sigure și eficiente pentru fibrilația atrială necesită o evaluare precisă a funcției renale.

Rezultatele studiilor randomizate privind prevenirea accidentului vascular cerebral/tromboembolismului sistemic susțin utilizarea anticoagulantelor orale la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară de cel puțin 30 ml/min/1,73 m2. Studiile clinice privind agenții antiplachetari și anticoagulantele orale la pacienții cu fibrilație atrială au exclus pacienții cu insuficiență renală severă (rata de filtrare glomerulară <30 ml/min/1,73 m2), astfel încât datele privind tratamentul pentru acești pacienți nu sunt disponibile.

O analiză retrospectivă a 46 de studii de cohortă (n = 41.425) la pacienți care nu aveau neapărat fibrilație atrială și care au fost supuși hemodializei a constatat o creștere a mortalității în cazul warfarinei (risc relativ 1,27), clopidogrelului (risc relativ 1,24) și aspirinei (risc relativ 1,06).

La pacienții cu fibrilație atrială care primesc anticoagulante orale, nivelurile de creatinină trebuie măsurate cel puțin anual, iar rata de filtrare glomerulară trebuie calculată. În cazul bolii renale cronice și a unei rate de filtrare glomerulară mai mari de 30 ml/min/1,73 m2, terapia antitrombotică se efectuează în conformitate cu evaluarea riscului de accident vascular cerebral CHADS2, conform recomandărilor pentru pacienții cu fibrilație atrială și funcție renală normală. Cu o rată de filtrare glomerulară de 15-30 ml/min/1,73 m2 în absența dializei, terapia antitrombotică se efectuează conform acelorași principii, dar warfarina este medicamentul preferat din cauza lipsei de date privind anticoagulantele noi la pacienții cu boală renală cronică. Este recomandabil să se ia în considerare posibilitatea reducerii dozei medicamentului selectat. La pacienții cu fibrilație atrială cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 15 ml/min/1,73 m2 și supuși hemodializei, anticoagulantele orale și acidul acetilsalicilic nu sunt recomandate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.

Prezicerea riscului de accident vascular cerebral

Se știe că riscul de accident vascular cerebral și tromboembolism sistemic în cazul fibrilației atriale paroxistice, persistente și permanente nu diferă semnificativ și este mai mult influențat de alți factori clinici. Conform sistemului de calcul al riscului de accident vascular cerebral CHADS2, pacienților cu fibrilație atrială li se atribuie 1 punct pentru insuficiență cardiacă cronică, hipertensiune arterială, vârsta peste 75 de ani și diabet zaharat și 2 puncte pentru antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu. Fiecare punct suplimentar al scalei CHADS2 este însoțit de o creștere anuală a ratei accidentelor vasculare cerebrale cu aproximativ 2,0% (de la 1,9% la 0 puncte la 18,2% la 6 puncte). Modificările legate de detalierea evaluării riscului la pacienții cu un număr scăzut de puncte au fost incluse în 2010 în recomandările Societății Europene de Cardiologie privind fibrilația atrială sub forma sistemului CHA2DS2-Vasc. Similar cu CHADS2, noul sistem atribuie 2 puncte vârstei unui pacient cu fibrilație atrială peste 75 de ani și acordă suplimentar 1 punct pentru vârsta 65-74 de ani, bolile vasculare (infarct miocardic anterior, ateroscleroză a arterelor periferice, plăci mari în aortă) și sexul feminin. Recomandările Societății Europene de Cardiologie sugerează utilizarea în principal a CHADS2 și a CHA2DS2-Vasc pentru a clarifica probabilitatea de accident vascular cerebral la risc scăzut (0-1 punct conform CHADS2).

Risc de sângerare

Eficacitatea terapiei antitrombotice pentru prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic trebuie echilibrată cu riscul de sângerare majoră, în special sângerare intracerebrală, care poate fi adesea fatală. Riscul de sângerare depinde de proprietățile medicamentelor antitrombotice specifice și de diversele caracteristici ale pacientului. Riscul hemoragic va crește odată cu creșterea intensității terapiei antitrombotice, crescând secvențial de la:

1. acid acetilsalicilic (75-325 mg/zi) sau clopidogrel (75 mg/zi) în monoterapie, apoi
2. combinații de acid acetilsalicilic și clopidogrel, apoi
3. dabigatran 110 mg de două ori pe zi până la
4. dabigatran 150 mg de două ori pe zi, rivaroxaban și antagoniști ai vitaminei K.

Terapia cu apixaban este asociată cu un risc mai mic de sângerare în comparație cu antagoniștii vitaminei K. În cazul acestora din urmă, riscul de sângerare depinde de raportul internațional normalizat (INR) în timpul tratamentului, de calitatea monitorizării, de durata tratamentului (risc ridicat în primele săptămâni), precum și de stabilitatea obiceiurilor alimentare și de utilizarea medicamentelor care pot modifica eficacitatea terapiei. Riscul de sângerare este probabil mai mare în practica clinică generală decât în studiile clinice strict controlate.

Ghidurile din 2010 ale Societății Europene de Cardiologie privind fibrilația atrială includ sistemul de scorare a riscului de sângerare HAS-BLED. Pacienților li se atribuie 1 punct pentru hipertensiune arterială, antecedente de accident vascular cerebral sau sângerare, INR labil, vârstă înaintată (peste 65 de ani), disfuncție hepatică sau renală, utilizarea de medicamente care favorizează sângerarea sau abuz de alcool. Riscul de sângerare poate varia de la 1% (0-1 punct) la 12,5% (5 puncte).

Mulți dintre factorii care determină riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială prezic și riscul de sângerare, dar prima complicație este de obicei mai severă decât cea de-a doua. Aproximativ 70% din accidentele vasculare cerebrale asociate cu fibrilația atrială sunt fatale sau duc la un deficit neurologic grav permanent, în timp ce sângerarea este mai puțin probabil să fie fatală și mai puțin probabil să lase sechele permanente la supraviețuitori. Numai atunci când riscul de accident vascular cerebral este scăzut și riscul de sângerare este ridicat (de exemplu, pacienți tineri cu fibrilație atrială fără alți factori de risc pentru accident vascular cerebral, dar cu un risc crescut de sângerare majoră din cauza malignității, antecedente de sângerare sau un risc crescut de traumă), raportul risc/beneficiu nu favorizează terapia antitrombotică. În plus, preferințele pacientului cu fibrilație atrială sunt importante în deciziile privind alegerea terapiei pentru prevenirea tromboembolismului.

Anticoagulante orale cu warfarină

Utilitatea aspirinei în prevenirea tromboembolismului la pacienții cu fibrilație atrială este discutabilă. În schimb, warfarina este recunoscută ca un medicament extrem de eficient pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială, reducând riscul acestei complicații cu 68% și mortalitatea generală cu 26%. Cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre pacienții cărora li se prescrie warfarină nu au luat-o niciodată, aproximativ jumătate dintre pacienții care au primit acest anticoagulant l-au refuzat, iar la cei care continuă tratamentul, INR-ul se află în intervalul terapeutic doar în aproximativ jumătate din cazuri. În consecință, doar o mică minoritate de pacienți cu fibrilație atrială sunt tratați adecvat cu warfarină. Gradul de creștere a INR-ului cu o doză aleasă de warfarină este imprevizibil din cauza numeroșilor factori care afectează farmacocinetica și farmacodinamica medicamentului. Monitorizarea INR-ului, adesea cu ajustări ale dozei de warfarină, este necesară cel puțin lunar pentru a se asigura că INR-ul este menținut în intervalul țintă de 2,0-3,0. Chiar și cu o monitorizare atentă în studii bine concepute, intervalul terapeutic INR se regăsește în aproximativ 65% din cazuri, iar rata de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială este de aproximativ 3,0% pe an. Au fost dezvoltate mai multe anticoagulante orale noi pentru a evita unele dintre problemele asociate cu warfarina. Dabigatranul (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxabanul (Xarelto, Bayer) și apixabanul (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) au fost evaluate în studii clinice ample și s-au dovedit a fi sigure și eficiente.

Acestea exercită un efect anticoagulant prin inhibarea reversibilă a trombinei (dabigatran) sau a factorului Xa (rivaroxaban și apixaban). Concentrațiile sanguine maxime și efectul anticoagulant al acestor medicamente se observă la scurt timp după administrarea orală. După întreruperea administrării acestor anticoagulante, efectul lor scade rapid. Dozele recomandate variază puțin de la un pacient la altul; monitorizarea efectului anticoagulant nu este necesară. Reducerea dozei este indicată la pacienții cu funcție renală redusă, vârstă înaintată sau indice de masă corporală scăzut. Toate anticoagulantele orale noi au 2 dezavantaje: monitorizarea de laborator a efectului lor anticoagulant este dificilă, iar inversarea rapidă a efectului lor nu este încă disponibilă.

Eficacitatea și siguranța dabigatranului au fost stabilite în Statele Unite, Canada și Europa pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic la pacienții cu fibrilație atrială și flutter atrial. În studiul RE-LY 18, 113 pacienți cu fibrilație atrială (scor CHADS2 mediu 2,1) au fost randomizați pentru a li se administra dabigatran (110 mg sau 150 mg de două ori pe zi, în regim dublu-orb) sau warfarină (INR țintă 2,0-3,0) administrat în regim deschis, timp de o medie de 2,0 ani. Criteriul principal de evaluare (accident vascular cerebral sau tromboembolism sistemic) a apărut cu o rată de 1,69% pe an cu warfarină, 1,53% pe an cu dabigatran 110 mg (risc relativ vs. warfarină 0,91; p = 0,34) și 1,11% pe an cu dabigatran 150 mg (risc relativ vs. warfarină 0,66; p < 0,001). Incidența sângerărilor majore a fost de 3,36% pe an în grupul cu warfarină, 2,71% cu dabigatran 110 mg (risc relativ vs. warfarină 0,8; p = 0,003) și 3,11% cu dabigatran 150 mg (risc relativ vs. warfarină 0,93; p = 0,31). Incidența generală a accidentului vascular cerebral, tromboembolismului sistemic, emboliei pulmonare, infarctului miocardic, decesului sau hemoragiilor majore a fost de 7,64% pe an cu warfarină, 7,09% pe an cu dabigatran 110 mg (risc relativ față de warfarină 0,92; p = 0,10) și 6,91% pe an cu dabigatran 150 mg (risc relativ față de warfarină 0,91; p = 0,04). Pacienții care au primit dabigatran au prezentat mai multe sângerări gastrointestinale și o probabilitate de două ori mai mare de dispepsie.

Rivaroxabanul este aprobat în SUA, Canada și Europa pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic la pacienții cu fibrilație atrială/flutter atrial. În studiul ROCKET-AF, dublu-orb, 14.264 de pacienți cu fibrilație atrială (scor CHADS2 mediu 3,5) au fost randomizați pentru a primi rivaroxaban 20 mg o dată pe zi (15 mg o dată pe zi cu clearance al creatininei 30-49 ml/min) sau warfarină (INR 2,0-3,0), monitorizând rezultatele terapiei timp de o medie de 1,9 ani. Criteriul principal de evaluare a eficacității (accident vascular cerebral plus tromboembolism sistemic) a fost de 2,2% pe an la cei tratați cu warfarină și de 1,7% pe an cu rivaroxaban (risc relativ vs warfarină 0,79; p = 0,015). Incidența sângerărilor majore a fost de 3,4% pe an în grupul tratat cu warfarină față de 3,6% în grupul tratat cu rivaroxaban (risc relativ 1,04; p = 0,58). Au existat semnificativ mai puține sângerări intracraniene, dar mai multe sângerări gastrointestinale în cazul terapiei cu rivaroxaban. Incidența infarctului miocardic a fost de 1,12% pe an cu warfarină față de 0,91% pe an cu rivaroxaban (risc relativ 0,81; p = 0,121). Noul anticoagulant nu a demonstrat superioritate clinică generală față de warfarină în ceea ce privește suma tuturor rezultatelor adverse, așa cum a făcut-o dabigatranul la o doză de 110 mg în studiul RE-LY. Sângerările nazale și hematuria au fost semnificativ mai frecvente la cei tratați cu rivaroxaban.

Apixabanul nu este încă recomandat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în cazul fibrilației atriale. În studiul ARISTOTLE 18, cu dublu orb, 201 pacienți cu fibrilație atrială (scor CHADS2 mediu 2,1) au fost randomizați pentru a primi apixaban 5 mg de două ori pe zi (2,5 mg de două ori pe zi la pacienții cu vârsta de 80 de ani sau peste, cu greutatea de 60 kg sau mai puțin, creatinină plasmatică 133 μmol/L sau mai mult) sau warfarină (INR 2,0-3,0) timp de o medie de 1,8 ani. Incidența criteriului de evaluare primar (accident vascular cerebral sau tromboembolism sistemic) a fost de 1,60% pe an în grupul cu warfarină față de 1,27% pe an în grupul cu apixaban (risc relativ 0,79; p = 0,01). Incidența sângerărilor majore a fost de 3,09% pe an cu warfarină față de 2,13% cu apixaban (risc relativ 0,69; p < 0,001), cu o reducere semnificativă statistic a sângerărilor intracraniene și gastrointestinale. Incidența combinată a accidentului vascular cerebral, tromboembolismului sistemic, sângerărilor majore și mortalității din orice cauză a fost de 4,11% pe an cu warfarină față de 3,17% pe an cu apixaban (risc relativ 0,85; p < 0,001), iar mortalitatea generală a fost de 3,94% față de 3,52% (risc relativ 0,89; p = 0,047), respectiv. Infarctul miocardic a fost înregistrat cu o rată de 0,61% pe an la cei care au primit warfarină față de 0,53% pe an la cei care au primit apixaban (risc relativ 0,88; p = 0,37). Niciun efect secundar nu a fost mai frecvent la pacienții care au luat apixaban.

În studiul AVERROES, dublu-orb, 5.599 de pacienți cu fibrilație atrială (scor CHADS2 mediu 2,0) care nu au putut fi tratați cu warfarină din diverse motive au fost randomizați pentru a li se administra apixaban 5 mg de două ori pe zi (2,5 mg de două ori pe zi la unii pacienți) sau aspirină (81-325 mg/zi) timp de o medie de 1,1 ani. Studiul a fost oprit prematur din cauza unor diferențe clare în rezultatul tratamentului. Incidența criteriului de evaluare primar (accident vascular cerebral sau tromboembolism sistemic) a fost de 3,7% pe an la cei care au primit aspirină, față de 1,6% pe an la cei care au primit apixaban (risc relativ 0,45; p < 0,001). Incidența sângerărilor majore a fost de 1,2% pe an cu acid acetilsalicilic și de 1,4% cu apixaban (risc relativ 1,13; p = 0,57), fără diferențe semnificative în incidența sângerărilor intracraniene sau gastrointestinale.

Un alt inhibitor al factorului Xa, edoxabanul, este comparat în prezent cu warfarina într-un studiu randomizat de fază III, ENGAGE AF - TIMI 48, care a implicat peste 20.000 de pacienți cu fibrilație atrială.

Astfel, apixabanul, dabigatranul 150 mg și rivaroxabanul sunt mai eficiente decât warfarina în prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic la pacienții cu fibrilație atrială. Apixabanul și dabigatranul 110 mg provoacă mai puține sângerări decât warfarina, iar dabigatranul 150 mg sau rivaroxabanul - nu mai mult decât warfarina. Oricare dintre anticoagulantele noi provoacă sângerări intracraniene semnificativ mai rar în comparație cu warfarina.

Pacienți vârstnici

Vârsta peste 75 de ani este un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic și sângerările majore. În studiul RE-LY, eficacitatea dabigatranului 150 mg nu a fost semnificativ diferită la pacienții cu vârsta de 75 de ani și peste și cei cu vârsta sub 75 de ani, dar noul anticoagulant a provocat mai multe sângerări la grupa de vârstă mai înaintată. Prin urmare, este rezonabil să se prescrie dabigatran 110 mg pacienților cu vârsta de 75 de ani și peste. Rivaroxabanul și apixabanul au demonstrat o capacitate similară de a preveni tromboembolismul și sângerările majore la pacienții cu vârsta de 75 de ani și peste și la cei cu vârsta sub 75 de ani. Cu toate acestea, pare rezonabil să se reducă doza oricăruia dintre noile anticoagulante, în special a dabigatranului, la pacienții cu vârsta de 75 de ani și peste și cu siguranță la cei cu vârsta de 80 de ani și peste.

Cardiopatia ischemică

Se știe că tratamentul cu warfarină (INH 1,5 sau mai mult) pentru prevenția primară a complicațiilor coronariene este la fel de eficient ca utilizarea acidului acetilsalicilic. În prevenția secundară după infarctul miocardic, monoterapia cu warfarină (INH 2,8-4,8) previne evenimentele coronariene, la fel ca și acidul acetilsalicilic. Avantajul unei combinații de acid acetilsalicilic cu clopidogrel în primul an după sindromul coronarian acut (cu sau fără intervenție coronariană percutanată) a fost demonstrat în comparație cu warfarina administrată singură sau cu combinația acesteia cu acid acetilsalicilic.

Nu există studii clinice randomizate controlate dedicate tratamentului antitrombotic la pacienții cu fibrilație atrială care au și boală coronariană (CAD). La pacienții cărora li se prescriu simultan anticoagulante orale pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și terapie antiplachetară pentru prevenirea evenimentelor coronariene, așa-numita „terapie triplă” (un anticoagulant oral, aspirină și un derivat de tienopiridină), anticoagulantele orale mai noi nu au fost comparate cu placebo sau aspirină în cazul CAD stabilă, sindroamelor coronariene acute sau intervenției coronariene percutanate. Cu toate acestea, în studiile care au comparat anticoagulantele orale mai noi cu warfarina la pacienții cu fibrilație atrială, incidența evenimentelor coronariene nu a diferit semnificativ între subgrupurile de pacienți cu CAD.

În studiul RE-LY, utilizarea dabigatranului a fost asociată cu o tendință de creștere a incidenței infarctului miocardic în comparație cu warfarina (risc relativ 1,27; p = 0,12), dar mortalitatea generală a fost redusă în cazul noului anticoagulant. La pacienții cu antecedente de boală coronariană/infarct miocardic, dabigatranul nu a crescut incidența combinată a infarctului miocardic, anginei instabile, stopului cardiac și decesului cardiac în comparație cu warfarina (risc relativ 0,98; p = 0,77) și a redus incidența accidentului vascular cerebral sau a emboliei sistemice (risc relativ 0,88; p = 0,03). În studiul ROCKET-AF, s-a observat o tendință de scădere a incidenței infarctului miocardic în cazul rivaroxabanului, iar în proiectul ARISTOTLE, în cazul apixabanului. Datele disponibile nu sugerează o reducere a intervențiilor de prevenire a accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială care primesc tratament pentru boala coronariană și nici nu susțin îngrijorările legate de un risc crescut de evenimente coronariene odată cu utilizarea anticoagulantelor orale mai noi, comparativ cu warfarina.

În trei studii randomizate de fază II, efectuate pentru a identifica doza optimă a noului anticoagulant în terapia triplă versus combinația aspirină/clopidogrel, s-a observat o creștere semnificativă a incidenței sângerărilor în cazul terapiei triplă. În același timp, nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește riscul de evenimente coronariene ischemice majore. Pacienții cu boală coronariană din aceste studii au fost mai tineri decât participanții la studiile moderne privind tratamentul fibrilației atriale, care au comparat noile anticoagulante orale cu warfarina și nu au avut indicații clare pentru terapia anticoagulantă. Studiul de fază III ATLAS ACS 2 - TIMI 51, care a utilizat rivaroxaban în terapia triplă versus combinația aspirină plus clopidogrel, a evidențiat o reducere semnificativă statistic a criteriului de evaluare principal (numărul total de decese cardiovasculare, infarcte miocardice și accidente vasculare cerebrale), dar și o creștere semnificativă a incidenței sângerărilor în grupul cu noul anticoagulant.

Un studiu similar de fază III, APPRAISE-2, care a utilizat apixaban, a fost oprit prematur din cauza unei rate ridicate de sângerări majore. Riscul de sângerare ar crește în mod natural odată cu adăugarea oricărui anticoagulant oral nou la terapia antiplachetară duală, similar cu ceea ce se observă la warfarină în „terapia triplă”.

La pacienții cu fibrilație/flutter atrial în contextul unei boli coronariene stabile, terapia antitrombotică trebuie selectată în funcție de riscul de accident vascular cerebral (aspirină pentru majoritatea pacienților cu un scor CHADS2 de 0 și un anticoagulant oral pentru majoritatea pacienților cu un scor CHADS2 de 1 sau mai mult). Pacienții cu fibrilație/flutter atrial care au avut un sindrom coronarian acut și/sau au suferit o intervenție coronariană percutanată trebuie să primească terapie antitrombotică selectată pe baza unei evaluări echilibrate a riscului de accident vascular cerebral, evenimente coronariene recurente și sângerări asociate cu utilizarea terapiei antitrombotice combinate, care la pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral poate include aspirină, clopidogrel și un anticoagulant oral.

[ 6 ]

Limitarea efectului noilor anticoagulante orale

În prezent, nu există medicamente specifice care să blocheze efectul noilor anticoagulante orale. În caz de supradozaj, se recomandă administrarea rapidă a unui sorbent care va lega medicamentul în stomac. Hemodializa este recomandată pentru a elimina dabigatranul din sânge, dar nu și alte anticoagulante orale care se leagă mai activ de proteinele plasmatice. Factorii de coagulare a sângelui, cum ar fi concentratele de complex protrombinic sau factorul VII activat, sunt recomandați în caz de sângerare necontrolată în timpul tratamentului cu toate anticoagulantele orale noi.

Opțiuni de anticoagulante orale

Competiția dintre anticoagulantele orale se desfășoară dinamic sub atenta atenție a specialiștilor. Concluziile bazate pe comparații indirecte ale noilor medicamente între ele pot fi eronate, deoarece există diferențe semnificative între studii. În același timp, nu sunt planificate comparații directe ale noilor anticoagulante orale în studii randomizate ample. Prin urmare, este necesar să se țină cont de concluzia că fiecare dintre cele trei noi anticoagulante este semnificativ mai eficient decât warfarina la orice risc de tromboembolism la pacienții cu fibrilație atrială, dar superioritatea lor este deosebit de remarcabilă la un număr mai mare de puncte CHA2DS2-Vasc. Toate anticoagulantele orale noi provoacă mai puține hemoragii intracraniene în comparație cu warfarina.

Printre candidații probabili pentru tratamentul cu dabigatran, rivaroxaban sau apixaban se numără pacienții care nu doresc să ia warfarină, pacienții noi care nu primesc anticoagulante orale și cei cu INR labil în timp ce primesc warfarină. Pacienții cu INR stabil tratați cu warfarină pot fi trecuți la unul dintre agenții mai noi, dar acesta nu poate fi obiectivul principal în prezent. Automonitorizarea INR-ului la domiciliu de către pacienți, care câștigă rapid popularitate în Europa și SUA, este o modalitate eficientă de a menține gradul de hipocoagulare în intervalul terapeutic și ar trebui să ducă la rezultate mai bune cu warfarină.

Atunci când se alege între dabigatran și rivaroxaban, disponibile în prezent, trebuie luate în considerare unele limitări ale primului (probleme legate de utilizarea în boala renală cronică severă, necesitatea reducerii dozei la vârste înaintate) și o anumită comoditate a celui de-al doilea (administrare o dată pe zi).

Prof. SG Kanorsky. Prevenirea tromboembolismului la pacienții cu fibrilație atrială: problema alegerii unui anticoagulant oral // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012