Lezarea nervului bloc (IV) (n. trochlearis)

Simptomele leziunilor nervului trohlear

Debutul acut al diplopiei verticale fără ptoză, combinat cu o postură caracteristică a capului, este tipic pentru leziunile nervului trohlear. Manifestările leziunilor nervului trohlear nuclear, fascicular și periferic sunt clinic identice, cu excepția faptului că leziunea nucleară provoacă slăbiciune a mușchiului oblic superior contralateral. Este ilustrată leziunea nervului trohlear stâng.

• Depresiune limitată a ochiului în stânga în timpul adducției din cauza slăbiciunii mușchiului oblic superior.
• Exciclotorsiune.
• Diplopie torsională verticală, care crește la privirea în jos.
• Hiperdeviația ochiului stâng („stâng peste drept”) în poziția primară la fixarea ochiului drept intact, din cauza slăbiciunii mușchiului oblic superior stâng.
• Hipertropia ochiului stâng este crescută la privirea spre dreapta din cauza hiperactivității mușchiului oblic inferior stâng și este minimă sau absentă la privirea spre stânga.

Se adoptă o poziție forțată a capului pentru a elimina diplopia.

• Când ochiul este rotit (atenuând exciclotorsiunea), există o înclinare contralaterală a capului.
• Dacă ochiul nu poate fi coborât în timpul adducției, fața se întoarce spre dreapta și bărbia se coboară.

Este imposibil să privești în jos și spre dreapta sau să rotești ochiul stâng. Acest lucru este compensat prin mișcările capului.

Leziunile bilaterale ale nervului trohlear se caracterizează prin:

• Hipertropia ochiului drept când privește spre stânga, a celui stâng când privește spre dreapta.
• Ciclodeviație mai mare de 10 într-un test Maddox dublu.
• Ezotropie în model V.
• Test Bielschowsky bilateral pozitiv.

Cauzele leziunilor izolate ale nervului trohlear

1. Leziunile congenitale sunt frecvente, dar simptomele pot să nu se dezvolte până la vârsta adultă. Revizuirea fotografiilor vechi pentru a depista anomalii ale posturii capului poate fi utilă, la fel ca și creșterea intervalului de fuziune prin utilizarea unei prisme verticale.
2. Traumatismele au adesea ca rezultat afectarea bilaterală a celui de-al patrulea nerv cranian. Nervii lungi și subțiri sunt vulnerabili la impactul fizic la marginea tentorială din velumul medular superior, unde se intersectează.
3. Leziunile vasculare sunt frecvente, dar anevrismele și tumorile sunt rare.

Pacienții cu leziuni ale nervului trohlear se plâng de vedere dublă verticală, care este cel mai pronunțată atunci când privesc în jos și în direcția opusă. Această imagine este cauzată de paralizia unilaterală a mușchiului oblic superior al ochiului (m. obliquus superior), care rotește globul ocular spre exterior și în jos. Pacienții cu o astfel de paralizie își înclină de obicei capul spre partea opusă mușchiului paretic pentru a reduce senzația de vedere dublă (mai rar capul este înclinat spre partea paraliziei, ceea ce probabil permite pacientului să distingă mai clar imaginea vizuală de pe retina unui ochi și să o ignore în celălalt). Este necesar să ne amintim că paralizia mușchiului oblic superior poate fi însoțită de semne de hiperactivitate și chiar contractură a mușchiului oblic inferior. Lezarea nervului trohlear este recunoscută mai rar decât lezarea nervilor III sau VI.

Paralizia nervului trohlear poate fi unilaterală sau bilaterală.

Diagnosticul topic al leziunilor nervului trohlear este posibil la următoarele patru niveluri:

• I. Nivelul nucleului sau rădăcinii nervului trohlear (sau ambelor) în trunchiul cerebral.
• P. Nivelul nervului în spațiul subarahnoidian.
• III. Nivelul nervului trohlear în sinusul cavernos.
• IV. Nivelul nervului în orbită.

I. Lezarea nervului trohlear la nivelul nucleului sau rădăcinii sale (sau ambelor) în trunchiul cerebral. În acest caz, paralizia mușchiului oblic superior se dezvoltă contralateral leziunii.

În funcție de structurile adiacente ale trunchiului cerebral implicate în procesul patologic, se poate observa următorul tablou clinic:

Afectarea unui singur nucleu sau rădăcină a nervului IV (rară) este însoțită doar de imaginea unei leziuni izolate a nervului trohlear.

Leziunile regiunii pretectale duc la paralizie verticală a privirii (sindromul mezencefalului dorsal). Leziunile pedunculului cerebelos superior sunt însoțite de dismetrie pe partea afectată.

Afectarea fibrelor simpatice descendente se manifestă prin sindromul Horner pe partea leziunii. Afectarea fasciculului longitudinal posterior (medial) se manifestă prin pareza ipsilaterală a mușchiului adductor cu nistagmus în globul ocular contralateral în timpul abducției acestuia.

Lezarea coliculului superior duce la un sindrom contralateral al așa-numitului defect pupilar aferent relativ (pupila Marcus-Gun sau asimetria răspunsului pupilar la lumină; se observă o reacție directă normală a ambelor pupile la lumină; cu alternarea rapidă a iluminării unuia și celuilalt ochi, se observă dilatarea pupilei pe partea leziunii cerebrale atunci când sursa de lumină se deplasează de pe partea sănătoasă la cea afectată) fără tulburări de vedere.

Lezarea velumului medular anterior este însoțită de leziuni bilaterale ale nervului trohlear.

II. Lezarea nervului trohlear în spațiul subarahnoidian duce la paralizia ipsilaterală a mușchiului oblic superior, cu excepția cazului în care mezencefalul este comprimat.

Lezarea unui singur nerv IV este însoțită doar de imaginea unei leziuni izolate a nervului trohlear.

Leziunile pedunculului cerebelos superior sunt însoțite de dismetrie ipsilaterală.

Lezarea pedunculului cerebral este însoțită de hemipareză contralaterală.

III. Leziune a nervului trohlear în sinusul cavernos și/sau fisura orbitală superioară

Înfrângerea unui singur nerv IV este însoțită doar de tabloul unei înfrângeri izolate a nervului trohlear (rară). Afectarea nervilor cranieni III, VI și a fibrelor simpatice duce la oftalmoplegie; pupila poate fi mică, lată sau intactă; se observă ptoză. Afectarea nervului cranian V (prima ramură) este însoțită de durere facială sau retroorbitală, sensibilitate afectată în zona primei ramuri a nervului trigemen. Creșterea presiunii venoase se va manifesta prin proptoză (exoftalmie) și chemoză.

IV. Leziuni nervoase traumatice la nivelul orbitei

Lezarea nervului trohlear, a mușchiului oblic superior sau a tendonului acestuia se manifestă prin paralizia mușchiului oblic superior.

Restricția mecanică a tendonului oblic superior are ca rezultat sindromul Strongrown: o formă de strabism în care există fibroză și scurtare a mușchiului oblic superior al ochiului, rezultând o limitare caracteristică a mișcării globului ocular.

Implicarea altor nervi motori ai globului ocularsau a mușchilor oculari externi duce la oftalmoplegie, ptoză, limitarea mișcărilor globului ocular. Implicarea nervului optic se manifestă prin scăderea vederii, edem sau atrofie a discului optic. Prezența unui efect de masă se va manifesta prin exoftalmie (uneori enoftalmie), chemoză și umflarea pleoapelor.

Principalele cauze ale leziunilor nervului trohlear unilaterale sau bilaterale sunt: traumatisme (inclusiv anestezie neurochirurgicală și spinală), aplazia nucleului nervos, accident vascular cerebral mezencefalic ischemic sau hemoragic, tumoră, malformație arteriovenoasă, demielinizare, hematom subdural cu compresie a trunchiului cerebral, neuropatie ischemică a celui de-al patrulea nerv în diabetul zaharat sau alte vasculopatii, sindromul Guillain-Barré (sunt implicați și alți nervi cranieni), herpes zoster oftalmic (rar), hipoxia neonatală, encefalita, complicațiile chirurgiei cardiace, procesele ocupante de spațiu și infiltrative în orbită. Cauzele rare ale paraliziei izolate a mușchiului oblic superior al ochiului includ miastenia gravis sau orbitopatia distiroidiană.

Majoritatea leziunilor nucleului trohlear implică structurile adiacente. Semnele cerebeloase ipsilaterale sunt frecvente. Implicarea nucleului trohlear sau a rădăcinii sale provoacă paralizie oblică superioară contralaterală. Leziunea unilaterală a nucleului sau rădăcinii trohleare înainte de decusația sa în velumul medular anterior cu fibre simpatice poate provoca sindromul Horner ipsilateral și paralizia oblică superioară contralaterală. Leziunea mezencefalică unilaterală a nucleului trohlear (sau a fibrelor sale înainte de decusație) și a fasciculului longitudinal medial poate provoca oftalmoplegie internucleară ipsilaterală și paralizie oblică superioară contralaterală. Leziunea care implică coliculul superior și nucleul sau rădăcina pretrohleară poate provoca un defect pupilar aferent relativ contralateral fără tulburări de vedere și paralizie oblică superioară contralaterală. Pareza bilaterală a mușchiului oblic superior cu simptome de afectare a tractului spinotalamic pe o parte a fost descrisă cu o mică hemoragie spontană în zona tegmentului mezencefalic.

Miokimia oblică superioară izolată are de obicei o evoluție benignă (dar a fost descrisă și ca un semn de afectare a tegmentului mezencefalic) și nu este însoțită de simptome de paralizie a acestui mușchi.

[ 1 ], [ 2 ]