Pneumonie în timpul sarcinii

Pneumonia în timpul sarcinii este o boală infecțioasă acută de etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor cu prezența exudației intraalveolare.

Pneumonia la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu este o patologie adesea întâlnită în practica obstetricală și reprezintă un pericol grav pentru mamă și copil. Chiar și în ultimii ani, această boală a fost una dintre cauzele mortalității materne în Ucraina. Pneumonia suferită în timpul sarcinii duce la o creștere a frecvenței nașterilor premature, a suferinței fetale și a nașterii copiilor cu greutate corporală mică.

Apariția, evoluția și prognosticul pneumoniei sunt determinate în mare măsură de doi factori - agentul patogen și starea macroorganismului. Cu toate acestea, posibilitățile de verificare etiologică a pneumoniei, în special în stadiile incipiente ale bolii, sunt semnificativ limitate. În același timp, ca urmare a unor studii epidemiologice ample, s-a stabilit că atunci când pneumonia apare în anumite condiții, se detectează un număr absolut specific și destul de limitat de agenți patogeni. Acest lucru a făcut posibilă elaborarea unei clasificări a pneumoniei, ținând cont de condițiile de infecție. Utilizarea acesteia permite, empiric, înainte de a primi rezultatele studiilor bacteriologice, efectuarea unei terapii antibacteriene inițiale raționale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele pneumoniei în timpul sarcinii

Printre bolile cronice concomitente, cele mai adverse efecte asupra evoluției pneumoniei în timpul sarcinii sunt cauzate de bolile pulmonare obstructive cronice, bronșiectazia, cifoscolioza, diabetul zaharat, defectele cardiace severe, insuficiența cardiacă congestivă, bolile/afecțiunile imunodeficienței, inclusiv cele iatrogene (terapia pe termen lung cu glucocorticosteroizi, imunosupresoare etc.).

Factorii care cresc virulența microorganismelor (ceea ce duce la rezistență la antibiotice), cresc riscul de aspirație, colonizarea patologică a tractului respirator superior, afectează negativ apărarea organismului, adică factorii modificatori, includ: repausul la pat, în special în decubit dorsal, întreruperea sarcinii sau a nașterii, intervențiile chirurgicale la nivelul organelor pelvine, cavității abdominale, toracelui, internarea pe termen lung în unitatea de terapie intensivă (UTI), ventilația artificială a plămânilor, traheostomia, afectarea stării de conștiență, terapia cu beta-lactamice sau alte antibiotice cu spectru larg efectuată în ultimele trei luni, fumatul, alcoolismul, stresul psihoemoțional.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele pneumoniei în timpul sarcinii

Simptomele clinice ale pneumoniei în timpul sarcinii includ manifestări generale (slăbiciune, slăbiciune, scăderea poftei de mâncare, febră), semne respiratorii locale (tuse, spută, dispnee, durere în piept), date fizice (sunete de percuție monotone sau monotone, respirație slăbită sau greoaie, focare de raluri fine și/sau crepitații). Severitatea acestor simptome depinde de starea femeii la debutul bolii, de severitatea pneumoniei, de volumul și localizarea leziunilor țesutului pulmonar. La aproape 20% dintre paciente, simptomele pneumoniei pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul.

Pneumonia este caracterizată și prin leucocitoză (peste 10*10 ⁹ /l) și/sau deplasare a benzii (peste 10%). Radiografia toracică relevă infiltrare focală a țesutului pulmonar.

Pneumonia la femeile însărcinate nu prezintă diferențe fundamentale nici în ceea ce privește natura agentului patogen, nici în manifestările clinice. Se poate dezvolta în orice stadiu al sarcinii și în perioada postpartum. Nașterea pe fondul pneumoniei nu reduce riscul pentru sănătatea femeii. În cazul pneumoniei neterminate după naștere, boala are adesea o evoluție extrem de nefavorabilă și poate duce la moartea mamei.

Clasificarea pneumoniei în sarcină

• extraspitalicesc (ambulatoriu, ambulatoriu, la domiciliu);
• nosocomiale (spitalicești, intraspitalicești);
• aspiraţie,
• pneumonie la persoanele cu deficiențe imune severe (boală congenitală)
• imunodeficiență, infecție cu HIV, imunosupresie iatrogenă).

Pe lângă formele de pneumonie menționate mai sus, în funcție de cursul clinic, se disting bolile severe și cele non-severe.

Criterii pentru pneumonie severă: stări de conștiență alterate; frecvență respiratorie peste 30 pe minut; hipotermie (până la 35 °C) sau hipertermie (peste 40 °C); tahicardie (peste 125 pe minut); leucocitoză severă (peste 20*109 ^/ l) sau leucopenie (până la 4*109 ^/ l); leziuni pulmonare bilaterale sau polisegmentare, carii, revărsat pleural (conform radiografiei); hipoxemie (SAO < 90% sau PaO2 _< 60 mm Hg); insuficiență renală acută.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul pneumoniei în timpul sarcinii

Diagnosticul pneumoniei la femeile gravide implică o anamneză detaliată, inclusiv examen epidemiologic, examen fizic, analize de laborator (analiză generală de sânge cu formula leucocitară, determinarea creatininei, ureei, electroliților, enzimelor hepatice din sânge), coagulogramă, examinare radiografică a plămânilor, examen bacterioscopic și bacteriologic al sputei. În cazul simptomelor de insuficiență respiratorie, este necesară oximetria pulsului sau determinarea indicatorilor de saturație a oxigenului din sânge pe o altă cale.

[ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul pneumoniei în timpul sarcinii

Primul ajutor femeilor însărcinate cu pneumonie este de obicei oferit de terapeuți locali. În cazurile severe, complicate, cei mai calificați specialiști, inclusiv pneumologii, trebuie să fie implicați în diagnosticarea bolii.

Femeile însărcinate fără boli cronice și cu pneumonie ușoară, cu condiția să primească îngrijire adecvată și să fie sub supraveghere medicală zilnică, pot fi tratate la domiciliu. În toate celelalte cazuri, după diagnosticarea pneumoniei, femeile însărcinate trebuie monitorizate și tratate într-un spital. În prima jumătate a sarcinii, este recomandabil să se interneze pacienta într-un spital terapeutic, iar după săptămâna a 22-a - doar într-un spital obstetrical. Femeile cu pneumonie severă trebuie spitalizate într-o unitate de terapie intensivă. Indiferent de locul de internare, pacienta trebuie monitorizată în comun de către un terapeut (pneumolog) și un medic obstetrician-ginecolog. Pe lângă un examen terapeutic care vizează diagnosticarea pneumoniei și evaluarea stării femeii, este necesar să se monitorizeze evoluția sarcinii și starea fătului, pentru care se utilizează orice metode moderne de diagnostic.

Pneumonia neterminată nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii, nici prematură, nici tardivă. Dimpotrivă, întreruperea sarcinii este contraindicată, deoarece poate agrava starea femeii însărcinate. Pneumonia severă nu necesită naștere prematură. Mai mult, starea gravă a femeii cauzată de pneumonie este o contraindicație pentru naștere din cauza riscului de agravare a cursului pneumoniei și generalizare a infecției.

Nașterea la pacientele cu pneumonie incompletă trebuie efectuată pe canalul natural, dacă este posibil. În cazurile severe ale bolii, în prezența insuficienței respiratorii, este indicată scurtarea împingerii prin aplicarea unui forceps obstetrical. Operația cezariană pe fondul pneumoniei este potențial periculoasă.

În timpul nașterii, pacientele necesită ameliorarea atentă a durerii, oxigenoterapie, tratament antibacterian continuu și terapie simptomatică.

Femeile aflate în travaliu care suferă de pneumonie au nevoie de o supraveghere atentă din partea unui terapeut (pneumolog) și a unui medic obstetrician-ginecolog și de tratament într-un spital.

Alăptarea este contraindicată în stadiul maxim al bolii, din cauza severității stării mamei și a posibilității de infectare a copilului. În același timp, lactația nu trebuie suprimată. După ce starea mamei s-a normalizat pe fondul tratamentului pentru pneumonie, alăptarea este posibilă. Riscul ca majoritatea medicamentelor antibacteriene și de altă natură utilizate pentru tratarea pneumoniei să treacă în lapte și să aibă un efect negativ asupra copilului este semnificativ mai mic decât beneficiul hrănirii naturale.

Principalul tratament pentru pneumonia în timpul sarcinii îl reprezintă antibioticele.

Terapie antibacteriană empirică pentru pneumonia nosocomială la femeile însărcinate

Caracteristicile pneumoniei	Medicamentul de alegere	Medicamente alternative
Precoce sau tardive cu o evoluție ușoară, precoce cu o evoluție severă în absența patologiei cronice concomitente și a factorilor modificatori	Ceftriaxonă sau cefotaximă Aminopenicilină protejată	Alte cefalosporine generația III-IV + gentamicină, Aztreonam + clindamicină
Precoce sau tardiv, cu o evoluție ușoară și prezența patologiei cronice concomitente și/sau a factorilor modificatori	Ceftazidimă sau cefoperazonă sau cefepimă sau cefoperazonă/sulbactam	Aminopenicilină protejată + vancomicină Vancomicină + clindamicină Cefalosporină de generația a treia + macrolidă ± rifampicină
Precoce cu o evoluție severă și patologie cronică concomitentă sau prezența factorilor modificatori sau tardiv cu o evoluție severă	Cefoperazonă / sulbactam sau cefepimă + gentamicină	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Terapia etiotropică se efectuează conform următoarelor principii:

1. antibioticul se prescrie empiric imediat după stabilirea unui diagnostic clinic, fără a aștepta identificarea agentului patogen;
2. natura și volumul terapiei cu antibiotice sunt determinate în funcție de caracteristicile infecției, severitatea bolii și prezența patologiei extragenitale concomitente;
3. antibioticul este selectat ținând cont de efectul său asupra embrionului, fătului și nou-născutului;
4. antibioticul este prescris în doze terapeutice, respectând intervalele de timp necesare;
5. La 48 de ore de la începerea terapiei cu antibiotice se evaluează eficacitatea clinică a acesteia: dacă terapia inițială este pozitivă, aceasta se continuă fără schimbarea antibioticului; dacă nu există efect, se schimbă antibioticul, iar dacă starea pacientului este severă, se prescrie o combinație de antibiotice;
6. În caz de pneumonie severă, antibioticul se administrează intravenos, iar după obținerea unui rezultat stabil după 3-4 zile, se trece la administrare orală (terapie treptată).

Cele mai obiective și general acceptate ghiduri din lume care determină posibilitatea utilizării medicamentelor, inclusiv a antibioticelor, în timpul sarcinii sunt recomandările elaborate de Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA).

Conform clasificării FDA, toate medicamentele sunt împărțite în 5 categorii - A, B, C, D, X.

Baza pentru clasificarea medicamentelor într-o anumită grupă o constituie rezultatele observațiilor experimentale și clinice care stabilesc siguranța sau efectele nocive ale medicamentului asupra embrionului și/sau fătului, atât în primul trimestru de sarcină, cât și în stadiile ulterioare ale acesteia.

• Niciun antibiotic nu aparține categoriei A, adică medicamentelor sigure care pot fi utilizate fără restricții în orice etapă a sarcinii, sau categoriei X - medicamente dăunătoare care sunt categoric contraindicate în timpul sarcinii.
• Categoria B (medicamente condiționat sigure, care pot fi utilizate conform indicațiilor corespunzătoare) include toate penicilinele (naturale și semisintetice), cefalosporinele din prima până la a patra generație, monobactamele, macrolidele (cu excepția claritromicinei), carbapenemele, fosfomicina trometamolul și nifuroxazida.
• Categoria C (potențial periculoasă, utilizare limitată dacă este imposibil să se găsească un înlocuitor adecvat) include rifampicina, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofuranii, sulfonamidele, trimetoprimul, nitroxolina, metronidazolul, izoniazida, pirazinamida, etambutolul.
• Categoria D (periculoasă, utilizată în timpul sarcinii doar pentru indicații vitale, nu poate fi utilizată în primul trimestru) include aminoglicozide (cu excepția gentamicinei), tetracicline, fluorochinolone și cloramfenicol.

În timpul alăptării, cele mai sigure medicamente sunt penicilinele, cefalosporinele și macrolidele. Dacă este necesar, vancomicina, aminoglicozidele, rifampicinele și alți agenți antimicobacterieni sunt prescriși fără a opri lactația. Deși imipenemul și meropenemul trec în laptele matern în cantități mici, în prezent nu există dovezi suficiente privind siguranța lor. Tetraciclinele, fluorochinolonele, cloramfenicolul, lincosamidele, metronidazolul, sulfonamidele cu eliberare prelungită, spectinomicinele și polimixinele sunt contraindicate în timpul alăptării. În cazul utilizării lor, se recomandă oprirea lactației.

În cazurile ușoare ale bolii, fără patologie concomitentă și prezența factorilor modificatori, principalii agenți patogeni ai pneumoniei sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, precum și agenți patogeni intracelulari - Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae (proporția acestora din urmă depășește 50%). Medicamentul de elecție este o macrolidă (spiramicină) sau amoxicilină administrată oral; un medicament alternativ este o altă macrolidă sau amoxicilină/clavulanat. Alături de microflora specificată, enterobacteriile gram-negative, Staphylococcus aureus, precum și un agent patogen intracelular precum Legionella spp. dobândesc o anumită semnificație în geneza bolii. Medicamentele de elecție sunt amoxicilină/clavulanat și/sau o macrolidă (spiramicină), administrate per os sau parenteral. Medicamentele alternative sunt macrolidele și cefalosporinele din generația I-III, administrate oral sau parenteral.

În pneumonia comunitară severă, agenții cauzali pot fi organismele extracelulare gram-pozitive și gram-negative, precum și agenții patogeni intracelulari, în special Legionella spp. Medicamentele de elecție sunt amoxicilina/clavulanat intravenos și o macrolidă sau cefalosporinele de a doua generație și o macrolidă. Terapia alternativă este cefalosporina de a patra generație + macrolidă intravenoasă sau carbapenem + macrolidă.

Dacă se suspectează o infecție cu Pseudomonas aeruginosa, terapia se inițiază cu ceftazidimă și gentamicină; o alternativă este meropenemul și amikacina.

Având în vedere că microflora intracelulară joacă adesea un rol în dezvoltarea pneumoniei dobândite în comunitate, macrolidele joacă un rol deosebit de important în tratamentul femeilor însărcinate cu această patologie. Acesta este singurul grup de antibiotice sigur pentru femeile însărcinate (categoria B), care are un efect antimicrobian atât asupra agenților patogeni extracelulari, cât și asupra celor intracelulari. Printre macrolide, spiramicina este cel mai sigur medicament pentru femeile însărcinate, fapt confirmat de cei 50 de ani de experiență în utilizarea sa.

Cei mai comuni agenți patogeni ai pneumoniei spitalicești în timpul sarcinii sunt microorganismele gram-negative.

Se face, de asemenea, o distincție între pneumonia precoce, care se dezvoltă înainte de 5 zile de spitalizare, și pneumonia tardivă, care apare după 5 zile de spitalizare.

Pacienții cu pneumonie precoce și tardivă cu evoluție ușoară, cu pneumonie precoce cu evoluție severă și absența patologiei cronice concomitente și a factorilor modificatori sunt cel mai probabil infectați cu bacterii gram-negative din seria Enterobacteriaceae, precum și cu Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

La pacienții cu pneumonie precoce și tardivă, cu evoluție ușoară și prezența factorilor modificatori, alături de agenții patogeni menționați mai sus, crește semnificativ probabilitatea infecției cu anaerobi, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, care se caracterizează printr-o frecvență ridicată a tulpinilor cu rezistență multiplă la medicamentele antibacteriene.

În cazul pneumoniei severe incipiente și al prezenței factorilor modificatori sau al pneumoniei severe tardive, alături de principalele microorganisme enumerate anterior, Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter spp., extrem de rezistente și virulente, pot acționa ca probabili etiopatogeni.

Trebuie menționat că pneumonia este diagnosticată dacă apar semne clinice și radiologice după 48 de ore de la internarea pacientului în spital și nu numai.

Diagnosticarea la timp a bolii, utilizarea rațională și diferențiată a agenților antibacterieni moderni, alegerea corectă a tacticilor pentru gestionarea sarcinii, nașterii și perioadei postpartum pot limita semnificativ consecințele negative ale pneumoniei asupra mamei și copilului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]