Efuziune pleurală

Revărsatul pleural este o acumulare de lichid în spațiul pleural. Revărsatele pot avea o varietate de cauze, așa că sunt de obicei clasificate ca transudate sau exudate. Acestea sunt identificate prin examen fizic și radiografie toracică; toracenteza urmată de examinarea lichidului pleural poate identifica adesea cauza revărsatului. Transudatele asimptomatice nu necesită tratament. În schimb, transudatele simptomatice și aproape toate exudatele necesită toracenteză, drenaj, pleurodeză și/sau pleurectomie.

În mod normal, 10 până la 20 ml de lichid pleural, similar ca compoziție cu plasma sanguină, dar cu un conținut proteic mai mic (< 1,5 g/dl), sunt distribuite subțire între pleura viscerală și cea parietală. Acest lucru este necesar pentru a facilita mișcările dintre plămân și peretele toracic. Lichidul intră în cavitatea pleurală din capilarele sanguine ale pleurei parietale și este eliminat în vasele limfatice pleurale. Acumularea de lichid pleural are loc atunci când acesta intră în cavitatea pleurală în mod semnificativ sau este eliminat de acolo prea lent.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Conform mai multor studii, revărsatul pleural este diagnosticat la peste 20% dintre pacienții din unitatea de terapie intensivă. Revărsatul pleural este rareori un motiv independent pentru spitalizarea pacienților în unitatea de terapie intensivă (cu excepția cazurilor de revărsat pleural masiv cu dispnee severă); această afecțiune se dezvoltă ca o complicație a diferitelor boli. Astfel, revărsatul pleural este înregistrat în 40-60% din cazurile de pneumonie, în 40% din cazurile de embolie pulmonară și în 50% din cazurile de insuficiență cardiacă congestivă. Revărsatul pleural se întâlnește, de asemenea, la 7-27% dintre pacienții infectați cu HIV internați în spital.

Revărsatul pleural poate rezulta din mai multe mecanisme, inclusiv creșterea permeabilității pleurale, creșterea presiunii capilare pulmonare, scăderea presiunii intrapleurale negative, scăderea presiunii oncotice plasmatice și obstrucția căilor de drenaj limfatic.

În mod normal, cavitatea pleurală conține nu mai mult de 30 ml de lichid, iar producția totală de lichid este de aproximativ 0,3 ml/kg pe zi. Apariția revărsatului pleural indică prezența unei patologii extrapulmonare grave sau a unei patologii pulmonare. În condiții normale, sistemul de drenaj al cavităților pleurale poate face față unui aflux de lichid în cavitatea pleurală de peste 20 de ori mai mare (aproximativ 700 ml). Întrucât diagnosticul diferențial include o gamă largă de boli, medicul trebuie să asigure o abordare sistematică a examinării unui astfel de pacient pentru a stabili diagnosticul corect în cel mai scurt timp posibil, efectuând un număr minim de studii invazive.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ce cauzează revărsatul pleural?

Revărsatele pleurale au numeroase cauze și sunt de obicei clasificate ca transudate sau exudate pe baza rezultatelor de laborator. Un transudat poate fi de obicei tratat fără investigații suplimentare, în timp ce cauza unui exudat necesită clarificare. Revărsatele bilaterale au de obicei caracteristici similare.

Cauzele revărsatului pleural

Motive	Comentarii
Insuficienţă cardiacă	Bilateral (81%), pe partea dreaptă (12%), pe partea stângă (7%). Insuficiența ventriculară stângă crește presiunea interstițială, ducând la transsudație de fluide și revărsat pleural.
Ciroză hepatică cu ascită (hidrotorax hepatic)	Parte dreaptă (70%); parte stângă (15%); bilaterală (15%). Lichidul de ascită migrează în cavitatea pleurală prin defecte diafragmatice; apare la aproximativ 5% dintre pacienții cu ascită evidentă clinic.
Nefroză	Mai puțin frecvent. Bilateral în >90% din cazuri; scăderea presiunii oncotice intravasculare provoacă transudație în cavitatea pleurală; asociată cu edem sau anasarcă în alte zone.
Hidronefroză	De obicei bilateral, adesea subpulmonar; scăderea presiunii oncotice intravasculare combinată cu hipervolemie duce la transudare în cavitatea pleurală
Sindromul venei cave superioare	Urina se răspândește retroperitoneal în cavitatea pleurală, rezultând urinotorax.
Pericardită constrictivă	Neoplasmele maligne sau cateterele centrale trombozate blochează canalul limfatic intratoracic
Atelectazie	Presiune hidrostatică crescută în vene; în unele cazuri însoțită de anasarcă masivă; mecanism similar hidrotoraxului hepatic
Dializa peritoneală	Crește presiunea intrapleurală negativă. Mecanism similar cu hidrotoraxul hepatic; lichidul pleural are caracteristici similare cu dializatul.
Plămân blindat	Formarea unei capsule fibroase duce la o scădere și mai mare a presiunii intrapleurale
Sindromul de scurgere capilară sistemică	Rareori apare în combinație cu anasarca și revărsat pericardic
Mixedem	Apare la aproximativ 5%; transudat dacă este prezent și revărsat pericardic; cu toate acestea, revărsatul pleural izolat poate avea atât exudat, cât și transudat
Pneumonie (exsudat parapneumonic)	Poate fi necomplicată, fragmentată și/sau purulentă (empiem); puncția pleurală este necesară pentru diagnosticul diferențial
Neoplasme maligne	Cel mai frecvent cancer pulmonar, mezoteliom pleural și cancer mamar, dar revărsatul secretor poate apărea la orice tumoră care metastazează la pleură; durere în piept, de obicei surdă și constantă
Embolie pulmonară	Apare în aproximativ 30% din cazuri; aproape întotdeauna - exudat; hemoragic - mai puțin de 50%; suspiciunea de tromboembolism apare atunci când dispneea este disproporționată față de volumul revărsatului
Infecție virală	Revărsat, de obicei mic, cu sau fără infiltrat parenchimat; predomină simptomele sistemice mai degrabă decât manifestările pulmonare
Grefa de bypass coronarian	Stânga sau mai mult pe partea stângă (73%); bilateral, volum egal (20%); dreaptă sau mai mult pe partea dreaptă (7%). În 10% din cazuri, mai mult de 25% din volumul toracic este umplut în decurs de 30 de zile după operație; revărsatele hemoragice sunt asociate cu sângerări postoperatorii și se rezolvă; revărsatele nehemoragice recidivează, cauza lor rămânând adesea necunoscută.
Tuberculoză	Revărsat, de obicei unilateral sau din partea infiltratului parenchimatos; cauzat de o reacție de hipersensibilitate la proteina din Mycobacterium tuberculosis; agentul patogen este izolat prin cultivare în mai puțin de 20% din cazuri.
Sarcoidoză	Revărsatul pleural apare în 1-2% din cazuri; pacienții prezintă afectare parenchimatoasă extinsă și adesea afectare extratoracică; limfocitele predomină în lichidul pleural.
Uremia	Revărsatul apare în aproximativ 3% din cazuri; mai mult de 50% dintre pacienți prezintă manifestări clinice, de obicei febră (50%), durere toracică (30%), tuse (35%) și dispnee (20%); diagnosticul se stabilește prin excluderea altor cauze posibile.
Abces subfrenic	Provoacă revărsat subpulmonar simpatic; lichidul pleural este dominat de neutrofile, dar pH-ul și concentrația de glucoză sunt normale
Infecția cu HIV	Există mai multe cauze posibile: parapneumonică, tuberculoasă, sarcomul pulmonar Kaposi, pneumonie cauzată de Pneumocystis jiroveci (numit anterior P. carinii) și alte infecții oportuniste.
Boli reumatologice	Pacientul tipic este o persoană în vârstă cu noduli reumatoizi și artrită deformantă; trebuie diferențiat de revărsatul parapneumonic.
Lupus eritematos sistemic	Poate fi prima manifestare a LES; adesea observată în LES indus medicamentos; diagnosticul se bazează pe teste serologice ale sângelui, dar nu și ale lichidului pleural
Efectul secundar al terapiei medicamentoase	Multe medicamente pot provoca revărsat pleural, cel mai frecvent bromocriptina, dantrolenul, nitrofurantoina, interleukina-2 (utilizată pentru tratarea carcinomului renal și a melanomului) și metisergida. De asemenea, se observă în lupusul indus de medicamente.
Sindromul de hiperstimulare ovariană	Complică inducerea ovulației cu gonadotropină corionică umană (hCG) și, uneori, clomifen; revărsatul uterin se dezvoltă la 7-14 zile după administrarea de hCG; revărsatul uterin pe partea dreaptă se observă în 52% din cazuri, iar revărsatul bilateral se observă în 27% din cazuri.
Pancreatită	Acut: apare în aproximativ 50% din cazuri; bilateral (77%); pe partea stângă (16%); pe partea dreaptă (8%). Este rezultatul răspândirii transdiafragmatice a exudatului inflamator și a inflamației diafragmei. Cronic: cauzat de pătrunderea conținutului pseudochistului pancreatic prin diafragmă în cavitatea pleurală; predomină manifestările clinice din torace, nu din cavitatea abdominală, pacienții dau vizual impresia unor pacienți cu cancer.
Ruptura esofagiană	Pacientul se află într-o stare extrem de gravă; stare de urgență; dezvoltarea complicațiilor și mortalitatea sunt cauzate de infecția mediastinului și a cavității pleurale.
Azbestoză simplă	Apare la mai mult de 30 de ani după expunerea inițială; adesea asimptomatic, tinde să se intensifice și să dispară; mezoteliomul trebuie exclus.
Tumori ovariene (boala Meig)	Mecanismul este similar cu hidrotoraxul hepatic; nu toți pacienții cu tumori ovariene cu ascită și revărsat pleural sunt inoperabili.
Sindromul unghiilor galbene	Triada revărsatului pleural, limfedemului și unghiilor îngălbenite; elementele individuale ale sindromului pot apărea separat pe parcursul mai multor decenii; lichidul pleural are un conținut proteic relativ ridicat, dar o concentrație scăzută de LDH; revărsatul are tendința de a recidiva, fără durere toracică pleuritică

Transudatul se formează printr-o combinație de creștere a presiunii hidrostatice și scădere a presiunii oncotice în circulația pulmonară sau sistemică. Cea mai frecventă cauză a acestei afecțiuni este insuficiența cardiacă, mai rar fiind cauzată de ciroza hepatică cu ascită și hipoalbuminemie, de obicei rezultată din sindromul nefrotic.

Exudatul este cauzat de procese locale care cresc permeabilitatea capilară, rezultând scurgerea de fluide, proteine, celule și alte componente ale plasmei sanguine prin pereții acestora. Cauzele sunt numeroase, cele mai frecvente fiind pneumonia, neoplasmele maligne, embolia pulmonară, infecțiile virale și tuberculoza. Sindromul unghiei galbene este o afecțiune rară care provoacă revărsate pleurale exudative cronice, limfedem și modificări distrofice ale unghiilor, unde acestea devin îngălbenite; toate manifestările sunt considerate a fi rezultatul funcției de drenaj afectate a vaselor limfatice.

Revărsatul chilos (chilotoraxul) este un revărsat alb-lăptos cu un conținut ridicat de trigliceride cauzat de leziuni traumatice sau tumorale (cel mai adesea, limfomatoză) ale canalului toracic.

Revărsatul limfoid (colesterol sau pseudochilos) seamănă cu revărsatul chilos, dar are un conținut scăzut de trigliceride și un conținut ridicat de colesterol. Revărsatele limfoide se dezvoltă probabil din cauza eliberării de colesterol din celulele roșii din sângele lizate și neutrofile în revărsatele de lungă durată, atunci când absorbția revărsatului este afectată din cauza îngroșării pleurale.

Hemotoraxul este prezența lichidului hemoragic (hematocritul lichidului pleural este mai mare de 50% din cel al sângelui periferic) în cavitatea pleurală, rezultat în urma unui traumatism sau, rareori, în urma coagulopatiei sau a ruperii vaselor de sânge mari (de exemplu, aorta sau artera pulmonară).

Empiema este prezența puroiului în cavitatea pleurală. Poate fi o complicație a pneumoniei, toracotomiei, abcesului (pulmonar, hepatic sau subdiafragmatic) și a traumatismelor penetrante. Ulterior, se dezvoltă răspândirea puroiului în țesuturile moi, ducând la infectarea peretelui toracic și drenajul extern al focarului purulent.

Plămânul blindat este un plămân închis într-o cochilie fibroasă (armură) din cauza empiemului sau a unei tumori. Deoarece plămânul nu se poate extinde, presiunea din cavitatea pleurală este redusă și mai mult, ceea ce crește transudarea lichidului din capilarele pleurale parietale. Caracteristicile lichidului se situează la limita dintre transudat și exudat, inclusiv parametrii biochimici - în limita a 15% din valorile diagnostice ale criteriilor lui Light.
Revărsatele iatrogene pot fi cauzate de migrarea sau deplasarea unui cateter de alimentare sau venos central, ceea ce duce la pătrunderea alimentelor sau a soluțiilor intravenoase în cavitatea pleurală.

Revărsatele fără o cauză evidentă (idiopatice) sunt adesea datorate emboliilor pulmonare silențioase, tuberculozei sau tumorilor maligne. Etiologia nu este stabilită în aproximativ 15% din cazuri, chiar și după investigații atente; se consideră că multe dintre aceste revărsate se datorează infecțiilor virale.

Simptomele revărsatului pleural

Unele revărsate pleurale sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător la examenul fizic sau la radiografia toracică. Multe provoacă dispnee și/sau durere toracică pleuritică. Durerea pleuritică, un disconfort vag sau o durere ascuțită în piept care se agravează la inspirație, sugerează inflamația pleurei parietale. Durerea este de obicei resimțită în zona inflamației, dar porțiunile posterioare și periferice ale pleurei diafragmatice sunt inervate de mai mult de șase nervi intercostali inferiori, iar iritația din aceste zone poate provoca dureri toracice sau abdominale inferioare, uneori imitând o boală abdominală. Iritația porțiunii centrale a pleurei diafragmatice, inervată de nervii frenici, provoacă durere care iradiază la gât și umăr.

Examenul fizic relevă absența fremitusului vocal, matitate la percuție și diminuarea sunetelor respiratorii pe partea laterală a revărsatului. Aceste constatări pot fi rezultatul și al îngroșării pleurale. În cazul revărsatelor mari, respirațiile sunt de obicei rapide și superficiale. O frecare pleurală, deși mai puțin frecventă, este un semn fizic clasic. Severitatea sa poate varia de la un număr mic de sunete intermitente de trosnituri până la o frecare intensă, răspândită, dură, un scârțâit sau un sunet de înțepare a pielii care coincide cu respirația și se aude la inspirație și expirație. Fricțiunea auzită în zona precordială (frecare pleuropericardică) poate varia în funcție de contracțiile cardiace și poate fi confundată cu o frecare pericardică. Aceasta din urmă se aude cel mai bine la marginea sternală stângă, în al treilea și al patrulea spațiu intercostal, ca un sunet bifazic caracteristic, sincron cu bătăile inimii și în mare măsură independent de respirație. Sensibilitatea și specificitatea examenului fizic pentru detectarea revărsatului sunt scăzute.

Revărsat parapneumonic și empiem pleural

Aproximativ 55% din toate cazurile de pneumonie care necesită spitalizare a pacienților sunt însoțite de formarea de revărsat pleural în cavitatea pleurală. Severitatea revărsatelor pleurale parapneumonice variază semnificativ - de la revărsat necomplicat până la dezvoltarea empiemului pleural. Unele forme de revărsat parapneumonic nu necesită terapie specială, cu excepția prescrierii de medicamente antibacteriene, în timp ce în pleurezia complicată se efectuează adesea intervenție chirurgicală. În mod convențional, în procesul de formare a revărsatului parapneumonic se disting trei etape: revărsat parapneumonic necomplicat, revărsat parapneumonic complicat, empiem pleural.

Revărsatul parapneumonic necomplicat este un exudat steril de natură neutrofilă (numărul de neutrofile depășește de obicei 10x10³ ^celule /ml), care nu necesită proceduri sau tratament special, iar rezoluția are loc pe măsură ce pneumonia regresează.

Dezvoltarea revărsatului parapneumonic complicat (numit și exudat neutrofil) este asociată cu pătrunderea agenților infecțioși în cavitatea pleurală. Bacteriile provoacă reorganizarea metabolismului glucozei pe calea anaerobă, ceea ce duce la o scădere a concentrației de glucoză și la dezvoltarea acidozei lichidului pleural, iar ca urmare a lizei leucocitelor, se determină o creștere a activității LDH a revărsatului. Bacteriile sunt eliminate din cavitatea pleurală destul de repede, pacienților li se prescrie tratament antibacterian, prin urmare, revărsatul parapneumonic complicat este de obicei steril. Inflamația persistentă provoacă depunerea de fibrină pe straturile pleurale viscerale și parietale și duce la dezvoltarea aderențelor și încapsularea revărsatului.

Empiemul pleural este definit ca prezența puroiului în cavitatea pleurală. Această etapă a revărsatului parapneumonic este caracterizată de un număr mare de bacterii (detectate prin colorație Gram) și leucocite (mai mult de 25x10³ ^/ ml, prezența lor determinând imaginea macroscopică a revărsatului purulent). Când se formează revărsatul purulent, aproape întotdeauna se formează cheaguri și membrane de fibrină pe foițele pleurale, precum și încapsularea revărsatului, în plus, în etape ulterioare (2-3 săptămâni), se observă migrarea fibroblastelor în depozitele de fibrină, ceea ce duce la organizarea cavității pleurale. Când se dezvoltă empiem, drenajul cavității pleurale și, adesea, decorticarea chirurgicală a pleurei sunt obligatorii.

Apariția revărsaturilor pleurale complicate și a empiemului este cel mai adesea cauzată de prezența unor boli de fond precum diabetul zaharat, alcoolismul, BPOC, bronșiectazia, artrita reumatoidă. La bărbați, aceste forme de pleurezie sunt diagnosticate de aproximativ două ori mai des.

Microbiologia revărsătelor parapneumonice reflectă spectrul factorilor cauzali ai pneumoniei. După cum au arătat studiile, în ultimii ani au existat modificări semnificative ale proprietăților microorganismelor care cauzează pleurezia parapneumonică (acest fapt este asociat cu utilizarea medicamentelor antimicrobiene pentru tratamentul pneumoniei). În prezent, principala cauză a revărsătelor parapneumonice complicate este considerată a fi pătrunderea bacteriilor aerobe gram-pozitive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) și gram-negative (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) în cavitatea pleurală. Microorganismele anaerobe (de obicei împreună cu bacteriile aerobe) duc la formarea a 36-76% din totalul empiemelor, însă aproximativ 15% din revărsatele parapneumonice apar exclusiv ca urmare a infecțiilor anaerobe. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp sunt microorganisme anaerobe care duc cel mai adesea la formarea de revărsate parapneumonice complicate.

Revărsat pleural în embolia pulmonară

Revărsatul pleural de dimensiuni mici se găsește la 40% dintre pacienții internați în spital cu embolie pulmonară. Dintre aceștia, 80% din revărsatele sunt exudate, 20% sunt transudate și, de regulă, lichidul pleural conține sânge (în 80% din cazuri). Dacă în lichidul pleural se detectează un număr mare de globule roșii (mai mult de 100.000 celule/mm3 ⁾, este necesar să se excludă un neoplasm malign, un infarct pulmonar sau un traumatism. Un număr mai mic de globule roșii nu are valoare diagnostică. Revărsatele cauzate de embolie pulmonară nu au caracteristici specifice. Prin urmare, diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice care permit suspectarea emboliei pulmonare cu o probabilitate mare.

Pleurezia tuberculoasă

Bacilii acido-rezistenți sunt detectați în frotiuri doar la 10-20% dintre pacienții cu pleurezie tuberculoasă, iar cultura din lichidul pleural permite identificarea Mycobacterium tuberculosis doar în 25-50% din cazuri. Examenul histologic și cultura biopsiei pleurale îmbunătățesc diagnosticul de tuberculoză cu până la 90%. În tuberculoză, spre deosebire de exudatele de alte etiologii, în lichidul pleural se produce o creștere a activității adenozin deaminazei. Cu toate acestea, o creștere a acestui indicator se înregistrează și în empiem, pleurezie reumatoidă și boli maligne, ceea ce duce la o scădere a valorii diagnostice a analizei adenozin deaminazei în țările cu o incidență scăzută a tuberculozei. O creștere a activității adenozin deaminazei nu apare la pacienții cu infecție cu HIV care suferă de tuberculoză.

Revărsat pleural în infecția cu HIV

Revărsatul pleural este diagnosticat la 7-27% dintre pacienții infectați cu HIV internați în spital. Sarcomul Kaposi, revărsatele parapneumonice și tuberculoza sunt principalele cauze ale afectării pleurale la acești pacienți. Un studiu prospectiv a implicat 58 de persoane care suferă de infecția cu HIV. Toți subiecții au prezentat semne radiografice de revărsat pleural. După cum a arătat studiul, cauza revărsatului pleural la o treime dintre pacienți a fost sarcomul Kaposi, la 28% dintre pacienți - revărsatul parapneumonic, iar tuberculoza și pneumonia cauzate de Pneumocystis jiroveci - la 14%, respectiv 10%. Limfomul a fost diagnosticat la 7% dintre pacienții participanți la studiu.

Chilotorax și pseudochilotorax

Revărsatul chiloid adevărat apare atunci când canalul toracic sau ramurile sale se rup, permițând limfei să pătrundă în cavitatea pleurală. În aproximativ 50% din astfel de cazuri, pacienții au neoplasme maligne (în principal limfoame). Prezența traumatismelor (în special în timpul intervențiilor chirurgicale) provoacă, de asemenea, formarea revărsatului chiloid adevărat (25% din cazuri). Uneori, această afecțiune este cauzată de boli precum tuberculoza, sarcoidoza sau amiloidoza.

Chilotoraxul trebuie distins de pseudochilotorax sau „pleurezia colesterolului”, care se formează ca urmare a acumulării de cristale de colesterol într-o efuziune pleurală de lungă durată. În acest caz, de regulă, se detectează o îngroșare semnificativă a pleurei și fibroza acesteia. Principalele cauze ale pseudochilotoraxului sunt considerate a fi tuberculoza și artrita reumatoidă. Diagnosticul de chilotorax și pseudochilotorax se stabilește pe baza analizei conținutului lipidic din lichidul pleural.

În cazuri rare, în cazul empiemului se observă o efuziune lăptoasă similară chilotoraxului. Aceste afecțiuni se disting prin centrifugare. După aceasta, în cazul empiemului pleural, se formează un supernatant transparent, iar masa celulară se tasează. Lichidul chilos își păstrează aspectul lăptos după centrifugare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticul revărsatului pleural

Testele diagnostice sunt comandate pentru a documenta prezența lichidului pleural și a determina cauza acestuia.

Radiografia toracică este primul test efectuat pentru a confirma prezența lichidului pleural. Dacă se suspectează o efuziune pleurală, trebuie efectuată o radiografie toracică laterală cu pacientul în poziție verticală. În acest caz, 75 ml de lichid sunt localizați în unghiul costofrenic posterior. Revărsatele pleurale mari sunt vizualizate ca opacități într-o parte a toracelui; revărsatele mai mari de 4 L pot provoca opacifiere completă și chiar deplasare mediastinală.

Revărsatele localizate (încapsulate) sunt acumulări de lichid situate între aderențele pleurale sau în fisura interlobară. Dacă natura opacității este neclară, precum și dacă revărsatul suspectat este încapsulat sau liber, trebuie efectuată o radiografie toracică laterală, o tomografie computerizată toracică sau o ecografie toracică. Aceste studii sunt mai sensibile decât radiografiile verticale și pot detecta volume de lichid mai mici de 10 ml. Lichidul încapsulat, în special într-o fisură interlobară orizontală sau oblică, poate fi confundat cu o masă pulmonară solidă (tumoară falsă). Această masă își poate schimba forma și dimensiunea odată cu modificările poziției pacientului și ale cantității de revărsat pleural.

CT-ul nu se efectuează de rutină, dar este util pentru evaluarea parenchimului pulmonar adiacent pentru infiltrate sau tumori atunci când plămânul este obscurizat de efuziune și în diagnosticul diferențial al colecțiilor de lichid încapsulate din leziuni solide.

Toracocenteza trebuie efectuată la aproape toți pacienții cu o revărsată pleurală nouă, inexplicabilă, cu o grosime mai mare de 10 mm pe o radiografie în decubit lateral sau la ecografie. În ciuda practicii comune, radiografia toracică nu trebuie repetată după această procedură, cu excepția cazului în care pacientul dezvoltă simptome sugestive de pneumotorax (dificultăți de respirație sau durere în piept) sau dacă este posibil să fi intrat aer în spațiul pleural în timpul procedurii. Toracocenteza și testarea ulterioară a revărsatului pleural sunt, de asemenea, adesea inutile în cazul revărsatelor pleurale cronice care au o cauză cunoscută și sunt asimptomatice.

Ecografia este utilă pentru localizarea lichidului pleural înainte de puncție atunci când toracocenteza oarbă a eșuat.

Examinarea lichidului pleural se efectuează pentru a diagnostica cauza revărsatului pleural. Aceasta începe cu o inspecție vizuală care diferențiază revărsatele hemoragice și chiloase (sau asemănătoare chilului) de alte revărsaturi; poate identifica, de asemenea, revărsatele purulente care sugerează empiem și lichidul vâscos caracteristic unor mezotelioame. În toate cazurile, se efectuează proteine totale, lactat dehidrogenaza, numărul și compoziția celulelor, microscopia după colorare Gram și cultura aerobă și anaerobă. Alte teste ( concentrația de glucoză, citologia, markeri fluidi pentru tuberculoză (adenozin deaminază sau interferon gamma), amilază, micobacterii și microscopia după colorare și cultură fungică) sunt utilizate în situații clinice adecvate.

Chimia fluidelor poate diferenția transudatele de exudate; există numeroase criterii, dintre care niciunul nu este universal aplicabil. Atunci când se utilizează criteriile lui Light, recoltarea de sânge trebuie efectuată cât mai aproape de momentul toracocentezei pentru a determina concentrațiile serice de LDH și proteine totale, pentru comparație cu cele din lichidul pleural. Criteriile lui Light identifică corect aproape toate exudatele, dar identifică în mod fals aproximativ 20% din transudate ca exudate. Dacă se suspectează un transudat (de exemplu, în insuficiență cardiacă sau ciroză) și niciun parametru biochimic nu este cu mai mult de 15% peste pragul criteriilor Light, se testează diferența dintre concentrațiile totale de proteine din ser și lichidul pleural. Dacă diferența este mai mare de 3,1 g/dl, este probabil un transudat.

Dacă diagnosticul rămâne neclar după analiza lichidului pleural, se efectuează o tomografie computerizată spirală pentru a detecta embolii pulmonari, infiltratele pulmonare sau leziunile mediastinale. Depistarea unei embolii pulmonare indică necesitatea unui tratament anticoagulant pe termen lung; infiltratul parenchimat necesită bronhoscopie; leziunile mediastinale necesită biopsie transtoracică prin aspirație sau mediastinoscopie. Cu toate acestea, tomografia computerizată spirală necesită ținerea respirației mai mult de 24 de secunde, ceea ce nu este posibil pentru toți pacienții. Dacă tomografia computerizată spirală nu este informativă, cea mai bună opțiune pentru examinare ulterioară este observația, cu excepția cazului în care pacientul are antecedente de malignitate, pierdere în greutate, febră persistentă sau alte modificări care ridică suspiciunea de malignitate sau tuberculoză; în această ultimă situație, se poate efectua toracoscopie. Se poate efectua biopsie prin puncție a pleurei dacă toracoscopia este imposibilă. Dacă toracoscopia este neinformativă, în unele cazuri trebuie efectuată toracotomie. Majoritatea pacienților cu revărsat exudativ trebuie să fie supuși și unui test la tuberculină cu control.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Cum se tratează revărsatul pleural?

Afecțiunea de bază este tratată; revărsatul în sine nu necesită tratament dacă este asimptomatic, deoarece multe dintre ele se rezolvă spontan, în special cele rezultate din pneumonie necomplicată, embolie pulmonară și intervenții chirurgicale. Durerea pleuritică este de obicei ameliorată prin analgezice orale, deși ocazional este necesară o scurtă cură de opioide orale.

Puncția pleurală cu evacuarea exudatului este un tratament suficient pentru multe revărsate simptomatice și poate fi repetată dacă se acumulează lichid. Îndepărtarea a mai mult de 1,5 l de lichid pleural odată este inacceptabilă, deoarece acest lucru poate duce la edem pulmonar din cauza expansiunii rapide a alveolelor comprimate anterior de lichid.

Revărsatele cronice, recurente, care sunt simptomatice, pot fi tratate cu toracocenteză periodică sau drenaj pleural permanent. Revărsatele datorate pneumoniei și malignității pot necesita tratament specific suplimentar.

Tratament medicamentos

Transudatele nu necesită, de obicei, îndepărtarea mecanică a lichidului din cavitatea pleurală, cu excepția cazurilor de revărsat pleural masiv care provoacă dispnee severă. De regulă, principala metodă de tratare a transudatelor este considerată a fi tratamentul bolii de bază, de exemplu, îmbunătățirea contractilității miocardice și corectarea metabolismului fluidelor în insuficiența cardiacă congestivă. Administrarea de diuretice și soluție de albumină are un efect destul de bun în tratamentul pacienților cu transudate pe fondul hipoproteinemiei. Corectarea hipoproteinemiei severe trebuie efectuată treptat pentru a preveni o creștere rapidă a volumului de lichid intravascular. Este preferabil să se efectueze perfuzii pe termen lung cu furosemid (corectând simultan pierderea de potasiu și magneziu), decât administrarea acestuia în bolus. În condiții hipoproteinemice severe, se recomandă spironolactona. Managementul pacienților cu revărsat pleural parapneumonic și empiem pleural reprezintă o problemă deosebită.

Tratamentul revărsatului pleural parapneumonic depinde în primul rând de stadiul acestuia și de riscul unui prognostic nefavorabil. În anul 2000, la o reuniune a Colegiului American al Medicilor Toracici, a fost propusă clasificarea ABC a revărsatelor pleurale parapneumonice, elaborată ținând cont de caracteristicile anatomice ale revărsatului pleural (A), bacteriologia lichidului pleural (B) și datele analizei biochimice a lichidului pleural (C). Pe baza acestei clasificări, se disting patru categorii prognostice în grupul revărsatelor parapneumonice, determinând indicațiile pentru instalarea unui tub de drenaj (necesar pentru pacienții din categoria de risc III și IV).

În cazul revărsatului pleural parapneumonic necomplicat, pacientul este monitorizat și se prescrie terapie antimicrobiană. Pentru tratamentul pacienților cu pneumonie comunitară se recomandă cefalosporine de a doua sau a treia generație sau peniciline protejate cu inhibitori.

Dacă se suspectează contaminarea cu floră anaerobă, se prescrie terapie combinată cu metronidazol sau clindamicină, peniciline protejate cu inhibitori sau carbapeneme. Antibioticele care pătrund bine în cavitatea pleurală includ peniciline, metronidazol, ceftriaxonă, clindamicină, vancomicină. Aminoglicozidele practic nu pătrund în cavitatea pleurală. În prezent, nu există dovezi ale eficacității instilării directe a medicamentelor antibacteriene în cavitatea pleurală.

Scheme medicamentoase antibacteriene utilizate pentru terapia inițială a revărsatelor pleurale cu culturi negative de lichid pleural

Infecție dobândită în comunitate	Cefuroximă în doză de 1,5 g (de 3 ori pe zi, intravenos) în asociere cu metronidazol 400 mg (de 3 ori pe zi, oral) sau cu metronidazol 500 mg (de 3 ori pe zi, intravenos)	Amoxicilină/clavulanat 825/125 mg (de 3 ori pe zi)
	Amoxicilină/clavulanat 1,2 g (de 3 ori pe zi, intravenos) în combinație cu ciprofloxacină 400 mg (de 2 ori pe zi, intravenos)	Amoxicilină 1 g (de 3 ori pe zi) în combinație cu metronidazol 400 mg (de 3 ori pe zi)
	Meropenem în doză de 1 g (de 3 ori pe zi, intravenos) în asociere cu 400 mg metronidazol (de 3 ori pe zi, oral) sau cu 500 mg metronidazol (de 3 ori pe zi, intravenos)	Clindamicină în doză de 300 mg (de 4 ori pe zi)
Infecție nosocomială	Piperacilină/tazobactam 4,5 g (de 3 ori pe zi, intravenos)	Ei nu îl folosesc
	Ceftazidimă în doză de 2 g (de 3 ori pe zi, intravenos)
	Meropenemul în doză de 1 g (de 3 ori pe zi, intravenos) este uneori combinat cu 400 mg metronidazol (de 3 ori pe zi, oral) sau cu 500 mg metronidazol (de 3 ori pe zi, intravenos).

În cazul revărsatului pleural complicat, se instalează un tub de drenaj sau se efectuează toracocenteză (ca puncții repetate). În empiem, drenajul cavității pleurale este considerat metoda de elecție. Tubul de drenaj se instalează de obicei sub controlul examinării cu raze X, ecografiei sau tomografiei computerizate. În prezența mai multor cavități încapsulate, se utilizează mai multe tuburi de drenaj. Este de preferat utilizarea unor tuburi cu diametru mare (24-36 P), mai ales dacă există exudat vâscos în cavitatea pleurală. De obicei, în timpul manipulării se stabilește o presiune negativă (10-20 cm H2O). Prin poziționarea corectă a tubului, are loc evacuarea rapidă a lichidului și îndreptarea plămânului. Când secreția pleurală scade (până la 50 ml pe zi), tubul de drenaj se îndepărtează.

În prezența aderențelor în cavitatea pleurală sau dacă se detectează cavități încapsulate, drenajul adecvat al cavității pleurale poate fi realizat prin introducerea în aceasta de fibrinolitice, care dizolvă cheagurile de fibrină și membranele. Cel mai adesea se utilizează streptokinaza (în doză de 250.000 de unități) sau urokinaza (în doză de 100.000 de unități); medicamentele se introduc în 100 ml de soluție fiziologică și tubul de drenaj se blochează timp de 2-4 ore, apoi lichidul pleural se îndepărtează. În funcție de răspunsul clinic, instilațiile fibrinolitice se repetă timp de 3-14 zile. Administrarea intrapleurală de fibrinolitice nu provoacă fibrinoliză sistemică. Eficacitatea medicamentelor fibrolitice în tratamentul revărsaturilor pleurale încapsulate este de 70-90%.

Contraindicații pentru utilizarea medicamentelor fibrinolitice

• Contraindicații absolute
  • Reacții alergice anterioare
  • Prezența fistulei bronhopleurale
  • Traumatisme sau intervenții chirurgicale (în ultimele două zile)
• Contraindicații relative
  • Intervenții chirurgicale majore efectuate în ultimele două săptămâni
  • Istoric de accident vascular cerebral hemoragic
  • Traumatisme craniene sau intervenții chirurgicale (în ultimele două săptămâni)
  • Tulburări ale sistemului de coagulare
  • Tromboliză anterioară cu streptokinază (contraindicație doar pentru streptokinază)
  • Infecții streptococice preexistente (contraindicat doar pentru streptokinază)

Toracoscopia este o metodă fibrinolitică alternativă de terapie pentru revărsatele pleurale încapsulate. Eficacitatea toracoscopiei în drenarea empiemului pleural atinge 90%. Dacă nu există niciun efect din cauza drenajului cavității pleurale, a terapiei fibrinolitice și a toracoscopiei, se utilizează drenajul chirurgical - toracotomie deschisă și decorticarea plămânului.

Tratament chirurgical

Metodele chirurgicale sunt extrem de eficiente (până la 95%), dar implementarea lor este asociată cu un anumit risc operațional.

Revărsat parapneumonic

În prezența unor factori prognostici nefavorabili (pH < 7,20; concentrație de glucoză < 60 mg/dl; conținut de lactat dehidrogenază > 1000 UI/l; detectarea microorganismelor la microscopie după colorație Gram sau prin cultură pe mediu nutritiv; empiem pleural), este necesară îndepărtarea completă a lichidului prin drenaj pleural sau puncție. Dacă drenajul complet este imposibil, se administrează agenți fibrinolitici intrapleurali (de exemplu, urokinază în doză de 100.000 U la 100 ml de soluție salină). Dacă acest tratament este ineficient, se efectuează toracoscopie pentru a distruge aderențele și a asigura drenajul leziunii. Dacă aceasta este ineficientă, se efectuează toracotomie și decorticarea plămânului (cu îndepărtarea aderențelor, cheagurilor sau a capsulei fibroase care înconjoară plămânul).

Revărsat pleural în tumorile maligne

Dacă dispneea cauzată de revărsatul pleural malign se ameliorează după toracenteză, dar lichidul continuă să se acumuleze, se plasează un drenaj pleural permanent sau o pleurodeză; revărsatele asimptomatice și revărsatele rezistente la toracenteză nu necesită tratament suplimentar.

Drenajul permanent este tratamentul preferat pentru pacienții ambulatori, deoarece poate fi efectuat în regim ambulatoriu, iar lichidul pleural este evacuat direct în sticle cu vid. Șuntarea lichidului pleural în cavitatea peritoneală (șunt pleuroperitoneal) este utilizată la pacienții cu revărsate maligne atunci când pleurodeza eșuează sau când se dezvoltă un plămân în formă de coajă pulmonară.

Pleurodeza se efectuează prin introducerea unui agent sclerozant în cavitatea pleurală pentru a induce fuziunea straturilor pleurale viscerale și parietale și obliterarea cavității pleurale. Cei mai eficienți și frecvent utilizați agenți sclerozanți sunt talcul, doxiciclina și bleomicina, administrate printr-un tub toracic sau în timpul toracoscopiei. Pleurodeza este contraindicată în cazurile de deplasare mediastinală spre revărsat și eșecul reexpandării plămânului după plasarea unui tub toracic.

Care este prognosticul pentru revărsatul pleural?

Prognosticul revărsatelor pleurale depinde în principal de natura lor. Cu toate acestea, se poate presupune că formarea revărsatului pleural agravează prognosticul bolii de bază. Revărsatul pleural este unul dintre factorii prognostici independenți ai pneumoniei dobândite în comunitate, care face parte din unii indici prognostici. După cum au arătat studiile, revărsatul pleural este un semn prognostic nefavorabil, în special pentru pacienții cu pneumonie cauzată de legionella și pentru pacienții cu infecție cu HIV.