Fractura maxilarului inferior: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În timp de pace, incidența leziunilor faciale este de 0,3 cazuri la 1000 de persoane, iar proporția traumatismelor maxilo-faciale printre toate leziunile cu afectare osoasă în populația urbană variază de la 3,2 la 8%. În același timp, fracturile oaselor faciale se observă în 88,2%, leziunile țesuturilor moi - în 9,9% și arsurile faciale - în 1,9% din cazuri.

Numărul pacienților cu leziuni faciale în timp de pace variază între 11 și 25% din totalul celor spitalizați în clinica maxilo-facială, leziunile oaselor faciale reprezentând aproximativ 15,2% din totalul fracturilor osoase ale corpului.

Cele mai frecvente sunt fracturile izolate ale maxilarului inferior (79,7%), urmate de fracturile maxilarului superior (9,2%), fracturile oaselor nazale (4,6%), apoi fracturile oaselor zigomatice și ale arcurilor zigomatice (4,1%), și doar în 2,4% din cazuri se observă fracturi ale ambelor maxilare. Printre pacienții cu fracturi de maxilar, 83,7% au fost persoane cu leziuni izolate la maxilarul inferior, 8% - la maxilarul superior, iar 8,3% dintre victime au avut leziuni la ambele maxilare.

Ce cauzează o fractură de maxilar?

În timp de pace, fracturile de maxilar sunt cel mai adesea cauzate de lovituri și vânătăi din căderi, compresiuni (accidente de muncă), lupte etc. Fracturile de maxilar apar adesea în accidente rutiere. În zonele rurale, fracturile de maxilar pot apărea ca urmare a unei lovituri de la copita unui cal, mânerul unui tractor „vechi” etc.

Fracturile maxilarelor prin împușcare sunt relativ rare și sunt de obicei rezultatul manipulării necorespunzătoare a armelor (de obicei arme de vânătoare), farselor copiilor etc. În ultimii ani, rănile intenționate prin împușcare la nivelul feței de către infractori au devenit mai frecvente.

Printre cauzele afectării maxilarului superior, predomină și traumatismele domestice, deși într-o măsură ceva mai mică.

Uneori există leziuni „medicale” la nivelul maxilarului superior sub formă de perforare a bazei sinusurilor maxilare, care apar în timpul procesului de extracție a dinților (de obicei, molari mari sau mici).

Leziunile combinate ale maxilarului superior și inferior și ale altor zone ale corpului reprezintă 14% din numărul total de leziuni mecanice combinate. Cel mai adesea, acestea sunt cauzate de accidente rutiere (52%), căderi de la înălțime (25%) și leziuni casnice (17%). Leziunile industriale reprezintă doar 4%, rănile accidentale prin împușcare - 1,3%, iar alte cauze - 0,7% din cazuri.

Prevalența leziunilor maxilo-faciale la bărbați comparativ cu femeile (8:1, 9:1) se explică prin ocuparea lor mai mare în producția industrială și agricolă, transport, precum și în abuzul de alcool (13,6-27,3% din cazuri).

Deteriorarea oaselor faciale se observă cel mai adesea în lunile de vară-toamnă, coincidând cu perioada vacanțelor și turismului, și mai rar iarna.

Simptomele unei fracturi de mandibulă

Simptomele unei fracturi mandibulare depind de gradul de deplasare a fragmentelor, de numărul de fracturi de maxilar, de prezența sau absența unei comoții cerebrale sau a unei contuzii cerebrale, de deteriorarea țesuturilor moi ale feței și cavității bucale, de prezența leziunilor altor oase ale feței, de baza craniului etc.

Trebuie menționat că, imediat după accidentare, în sângele victimelor apar tulburări biochimice severe; conținutul de ATP, aluminiu, titan, transferină, activitatea ceruloplasminei, fosfataza alcalină și lactat dehidrogenaza totală cresc proporțional cu severitatea fracturii și, în consecință, cu starea generală a pacientului (VP Korobov și colab., 1989). Toate aceste circumstanțe și altele (vârsta, bolile de fond) explică faptul că, la majoritatea pacienților, fracturile maxilarului inferior se caracterizează printr-o severitate semnificativă a evoluției clinice, în special atunci când integritatea osului este compromisă în două, trei sau mai multe locuri, există o comoție cerebrală sau există o ruptură și zdrobire a țesuturilor moi perimaxilare. Prin urmare, este necesar să se colecteze foarte atent și detaliat anamneza (de la pacient sau de la persoana însoțitoare), utilizând toate documentele disponibile: un certificat, un extras din istoricul medical, o trimitere, un raport de accident de muncă.

În cazul fracturilor simple ale maxilarului inferior, pacienții se plâng de o senzație de durere care apare imediat după leziune, incapacitatea de a închide dinții, dificultăți de vorbire, perturbarea actului de mestecare, pierderea sensibilității superficiale a pielii feței și a mucoasei cavității bucale. În cazul leziunilor mai grave (duble, triple, multiple), se adaugă plângeri de dificultăți la înghițire, în special în decubit dorsal, și chiar la respirație.

La colectarea anamnezei unei victime aflate în stare de intoxicație alcoolică, este necesar să se țină cont de posibilele inexactități (intenționate sau neintenționate) privind momentul, circumstanțele accidentării, durata pierderii conștienței etc. Trebuie reținut faptul că pentru activitatea ulterioară a unui reprezentant al organelor de anchetă, următoarele informații trebuie înregistrate în istoricul medical: momentul exact al accidentării; numele, prenumele, patronimicul persoanei care a provocat accidentarea și al martorilor acesteia; unde, când, de către cine i-a fost acordat primul ajutor și natura acestuia; ce medicamente a luat victima intern, subcutanat sau intramuscular etc.

Când un pacient cu o leziune complicată (osteomielită, sinuzită, hematom supurant, flegmon, pneumonie etc.) este internat în spital, este necesar să se afle când a apărut complicația, ce măsuri au fost luate împotriva acesteia, unde și de către cine; în același timp, medicul trebuie să respecte delicatețea deontologică, în special atunci când examinează un pacient grav bolnav, cu temperatură ridicată, dificultăți de respirație, vorbire etc. Anamneza trebuie colectată cât mai repede posibil pentru a preveni agravarea stării pacientului și pentru a nu se pierde timpul necesar luării unor măsuri eficiente împotriva complicațiilor.

Simptomele unei fracturi a maxilarului inferior:

1. asimetrie facială din cauza edemului țesuturilor moi sau a hemoragiei în zona fracturii suspectate;
2. durere la palparea osului;
3. de regulă, în grade diferite, există o deplasare și o mobilitate pronunțată a fragmentelor (cu examinare bimanuală atentă);
4. malocluzie;
5. creșterea excitabilității electrice a dinților.

Dacă pacientul prezintă leziuni nu numai la nivelul maxilarului și feței, ci și la alte organe, examinarea trebuie efectuată împreună cu specialiștii necesari (otorinolaringolog, oftalmolog, neurolog, terapeut etc.) pentru a reduce la minimum timpul de examinare înainte de a acorda asistența calificată necesară. Examinarea, palparea, sondarea rănilor și fistulelor trebuie efectuate în cabinetul de probă, respectând cu strictețe cerințele de asepsie și antisepsie și încercând să se protejeze pacientul cât mai mult posibil.

Inspecția ne permite să stabilim:

1. natura asimetriei faciale - din cauza deteriorării oaselor și țesuturilor moi, hematomului, infiltratului sau edemului (ale căror limite, precum și malocluzia, trebuie descrise clar în istoricul medical);
2. prezența rupturilor în membrana mucoasă a gingiilor, limbii și podelei gurii;
3. acumularea de cheaguri de sânge pe față, gură și căi nazale;
4. scurgerea de lichid cefalorahidian din urechi și nas.

Prin palpare este posibil să se determine cauza asimetriei faciale (edem, deplasarea fragmentelor osoase, infiltrat, flegmon, abces, emfizem). Următoarea manevră de palpare permite detectarea unei fracturi a maxilarului inferior: degetul mare al mâinii drepte a medicului trebuie să acopere jumătatea dreaptă a corpului maxilarului inferior, iar degetul arătător - pe cea stângă; cu o presiune ușoară pe bărbie se simte durere în zona fracturii corpului, unghiului sau ramurii maxilarului inferior. Prin introducerea degetelor arătătoare în canalele auditive externe ale pacientului (cu suprafața palmară a falangelor distale înainte) și rugând pacientul să deschidă și să închidă gura sau să deplaseze bărbia spre stânga și spre dreapta, medicul poate determina gradul și simetria mobilității capetelor maxilarului inferior. Dacă unul dintre ele nu este palpat sub deget, aceasta indică o luxație anterioară a maxilarului inferior sau o fractură-luxație a procesului condilar. În cazul unei luxații bilaterale, capetele maxilarului inferior nu sunt palpate pe ambele părți.

Datele obținute în timpul unei examinări obiective a pacientului (inspecție, palpare, tonometrie, termometrie, determinarea pulsului, auscultație, percuție etc.) sunt introduse în istoricul medical. După stabilirea unui diagnostic preliminar, medicul prescrie studii suplimentare (dacă este necesar) și tratament.

Întrucât fracturile maxilarului inferior sunt adesea combinate cu o comoție cerebrală sau o contuzie cerebrală severă sau ușoară, fiecare pacient cu fractură a maxilarului inferior trebuie consultat de un neurolog.

Când se examinează un pacient cu leziuni maxilo-faciale, trebuie acordată atenție pulsului și tensiunii arteriale. În aceste cazuri, simptome precum afectarea stării de conștiență, amnezie, cefalee, amețeli, greață și vărsături pot fi utilizate pentru a suspecta o leziune craniocerebrală.

În plus, pacienții cu fracturi ale maxilarului inferior prezintă adesea neurită traumatică a ramurilor nervului trigemen, care este cauzată de modificări degenerative ale fibrelor nervoase și se caracterizează prin parestezii, hiper- sau anestezie a dinților, buzei inferioare etc.

Pe termen lung, neurita traumatică duce adesea la distrugerea osoasă atât în zona fracturii, cât și în zone îndepărtate de aceasta. Prin urmare, detectarea la timp (prin metode neurologice și electroodontodiagnostice de examinare) și tratamentul tulburărilor neurologice sunt de mare importanță.

Nu este mai puțin important să se determine sensibilitatea microflorei la antibiotice în cazul unei fracturi deschise, deoarece toate fracturile maxilarului inferior din arcada dentară inferioară sunt infectate cu microflora patogenă a cavității bucale, în principal stafilococi și streptococi, care la jumătate dintre pacienți sunt rezistenți la medicamentele bacteriostatice.

Clasificarea fracturilor mandibulei

Fracturile maxilarului inferior, fără împușcare, pot fi deschise spre exterior și în cavitatea bucală. Fracturile localizate în arcada dentară sunt de obicei deschise în cavitatea bucală ca urmare a unei rupturi a gingiei strâns adiacente procesului alveolar. De asemenea, pot fi închise, mai ales dacă sunt localizate în ramura maxilarului inferior.

Se disting următoarele tipuri de fracturi: complete și incomplete (fisură); simple, duble și multiple; unilaterale și bilaterale; liniare și cominutive; cu prezența dinților pe fragmente și în absența dinților. Fracturile fără împușcătură sunt aproape niciodată însoțite de formarea unui defect în substanța osoasă.

Conform literaturii de specialitate și clinicii noastre, fracturile maxilarului inferior apar cel mai des în zona unghiurilor acestuia (57-65%), procesele condilare (21-24%), premolari și canini (16-18%), molarii mari (14-15%) și cel mai rar în zona incisivilor.

În practică, o fractură a maxilarului inferior poate apărea în orice parte a acestuia, prin urmare, reprezentarea schematică a localizării predominante a fracturilor maxilarului inferior în zona unghiului și a deschiderilor mentale, precum și în alte locuri cu „rezistență minimă” trebuie recunoscută ca fiind condiționată.

Frecvența semnificativă a fracturilor în zona proceselor condilare și a unghiurilor maxilarului inferior poate fi explicată prin prevalența traumatismelor domestice în prezent, în care lovitura cade în principal pe zona bărbiei și a unghiurilor maxilarului inferior, adică în direcțiile anteroposterior și lateral. Maxilarul inferior este un os plat, dar este imposibil să vorbim despre prezența locurilor de cea mai mică rezistență a secțiunilor sale individuale doar pe baza structurii anatomice, fără a ține cont de direcția și locul de aplicare a forței traumatice.

Maxilarul inferior are forma unui arc; în zona unghiurilor, molarilor mari, ramurilor și bazelor proceselor condilare, secțiunea sa transversală este foarte subțire, iar în direcția anteroposterioră, secțiunea transversală a acestor zone este de aproape 3 ori mai mare. Prin urmare, cu lovituri din lateral, o fractură a maxilarului inferior în locurile indicate este posibilă chiar și ca urmare a aplicării unei forțe relativ mici, iar cu lovituri laterale în zona unghiului, molarul de minte slăbește rezistența acestei zone a osului, iar cu lovituri îndreptate din față în spate, dimpotrivă, îi crește rezistența, „lucrând” la compresie.

Regiunea canină este locul cu cea mai mică rezistență a maxilarului inferior doar în timpul impacturilor laterale, deoarece datorită lungimii semnificative a rădăcinii, masa substanței osoase este redusă aici, în special pe laturile linguale și vestibulare.

Când este lovit din față în spate, caninul, la fel ca măsele de minte, „lucrează” la compresie, crescând rezistența osului și rezistând forței mecanice a impactului.

Regiunea părții superioare a procesului condilar, a cărei secțiune transversală este mai lată decât în partea anteroposterioară, este un loc cu rezistență slabă la loviturile îndreptate din față în spate. În cazul loviturilor laterale, fracturile apar aici foarte rar; acestea sunt de obicei localizate la baza procesului condilar și au o direcție oblică: de sus în jos și din interior spre exterior, adică corespund structurii și direcției straturilor corticale ale acestei zone.

Astfel, procesele condilare (zona bazei și a gâtului), unghiurile maxilarului inferior și alveolele celor 83|38 de dinți sunt cele mai puțin rezistente la impacturile antero-posterioare și la impacturile laterale.

În cazul unei leziuni industriale, obiectul traumatic se mișcă cu o viteză mult mai mare decât în cazul unei leziuni domestice. Prin urmare, maxilarul inferior este lezat direct la locul de aplicare a forței acționate, iar celelalte părți ale acestuia, din cauza inerției, nu suferă deformări semnificative pentru fractură, ruptură sau compresie. Din această cauză, fracturile industriale sunt de obicei directe cu strivirea unei secțiuni a maxilarului. Dacă acțiunea traumatică este relativ lentă (compresia maxilarului), fractura se produce ca în cazul unei leziuni domestice, adică nu numai la locul de aplicare a forței, ci și în zone îndepărtate, chiar și pe partea opusă (fracturi reflectate).

Fractura traumatică (domestică sau de altă etiologie) a maxilarului inferior apare uneori în zone cu rezistență redusă din cauza distrugerii osoase prin procesele patologice menționate mai sus; fracturile în zona, de exemplu, a unui chist radicular pot fi fie liniare, fie cominutive.

Este foarte important să se stabilească dacă fractura maxilarului inferior este unică sau multiplă, deoarece fracturile multiple (duble, triple etc.) sunt deosebit de dificil de tratat. Fracturile simple apar la 46,7%, duble - la 45,6% (în marea majoritate - o fractură la dreapta și una la stânga), triple - la 4,7%, multiple - la 2,1% dintre victime; fracturile izolate ale procesului alveolar reprezintă 0,9% din cazuri. În ceea ce privește victimele cu leziuni combinate la nivelul feței, maxilarelor și altor zone ale corpului, printre acestea, persoanele cu fracturi ale maxilarului inferior reprezintă doar 12,7%, maxilarele superioare - 10,3%, ambele maxilare - 4,5%, oasele zigomatice - 12,4%, oasele nazale - 4,8% și doar țesuturile moi ale feței, dinților, limbii - 55,3%.

Fracturile simple ale maxilarului inferior sunt de obicei localizate între dinții 7 și 8, în zona colțurilor, proceselor condilare, între dinții 2 și 3.

Fracturile duble sunt cele mai frecvente în zona caninului și a procesului condilar, caninului și unghiului mandibulei, premolarilor și unghiului mandibulei.

Fracturile triple sunt cel mai adesea localizate în zona ambelor procese condilare și în zona caninului, sau a ambelor procese condilare și între incisivii centrali.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnosticul unei fracturi a maxilarului inferior

Diagnosticul se bazează pe determinarea localizării fracturii și a naturii deplasării fragmentelor; deplasarea depinde de gradul de dezechilibru al tracțiunii mușchilor masticatori, de direcția decalajului fracturii, de numărul de dinți rămași pe fragmentele maxilarului și de alți factori.

Pentru a clarifica diagnosticul unei fracturi de maxilar inferior, este necesară efectuarea unei radiografii în două proiecții (anteroposterior și lateral) sau a unei ortopantomografii. O astfel de examinare este deosebit de importantă în cazul fracturilor proceselor condilare, ramurilor și unghiurilor maxilarului inferior, deoarece fracturile acestei localizări apar la fiecare a doua sau a treia victimă și sunt adesea slab conturate pe radiografii, suprapunându-se peste vertebrele cervicale, ramura maxilarului inferior și oasele bazei craniului.

În multe cazuri de fracturi ale procesului condilar, diagnosticul corect se stabilește numai după examinarea radiografică a pacientului; cu cât linia de fractură este mai înaltă pe proces, cu atât radiografia strat cu strat este mai indicativă.

Pentru a clarifica natura fracturii și a bolii procesului condilar al maxilarului inferior, este foarte util să se utilizeze (EN Ryabokon, 1997) tomografia computerizată pe dispozitivul SRT-100 și să se vizualizeze articulația temporomandibulară pe tomograful cu rezonanță magnetică Obraz-1 (producător - NPO Agregat).

În cazul leziunilor izolate ale procesului alveolar, doar zone limitate ale arcadei dentare sunt deplasate, ceea ce se detectează ușor prin radiografie intraorală.

Atunci când se diagnostichează o „fractură de maxilar”, este necesar să se determine cu exactitate localizarea acesteia, natura (liniară, cominutivă), prezența sau absența deplasării fragmentelor osoase. Este inacceptabil, de exemplu, să se formuleze diagnosticul astfel: „fractură a corpului maxilarului inferior pe partea dreaptă”, „fractură centrală a maxilarului inferior”, „fractură a maxilarului superior” etc. Diagnosticul determină întotdeauna metoda de tratament. Unii înțeleg termenul „fractură centrală” ca o fractură între incisivii centrali, în timp ce alții - o fractură în intervalul a patru incisivi. Unde începe și unde se termină corpul maxilarului? Conform anatomiei, corpul maxilarului este întreaga sa parte orizontală de la colțul stâng la cel drept. Și unii autori cred că corpul maxilarului începe de la canin și se termină la molarul de minte. În ceea ce privește fracturile din secțiunea bărbiei a corpului maxilarului, acestea sunt adesea numite fracturi centrale.

În funcție de localizare, trebuie distinsă următoarele tipuri de fracturi.

1. median - care trece printre incisivii centrali;
2. incisiv - între primul incisiv și incisivul lateral;
3. canin - care se desfășoară de-a lungul liniei dintelui canin;
4. mental - trecere la nivelul foramenului mentonier;
5. corpul maxilarului - cel mai adesea în alveolele dinților 5, 6, 7 și marginea medială a alveolei dintelui 8;
6. unghiular, adică trece în spatele sau în apropierea alveolei celui de-al 8-lea dinte inferior, adică în treimea inferioară a ramurii maxilare;
7. ramurile maxilarului - în treimea medie și superioară a acestuia;
8. baza procesului condilar;
9. cervical sau gât, trecând în zona gâtului procesului condilar al maxilarului inferior;
10. fractură-luxație - o combinație a unei fracturi a procesului condilar cu o dislocare a capului maxilarului inferior;
11. coronar - în zona procesului coronoid al maxilarului inferior.

După ce am denumit fractura maxilarului inferior, este necesar să specificăm localizarea acesteia între paranteze folosind denumirea convențională a dintelui de-a lungul alveolei căruia trece sau a dinților între care este localizat spațiul de fractură.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]