Parodontită: cauze, diagnostic, tratament

Parodontita este o boală inflamatorie frecventă în țesuturile periapicale. Conform statisticilor, peste 40% din afecțiunile dentare sunt inflamații parodontale, depășite doar de carii și pulpită.

Bolile parodontale afectează practic toate grupele de vârstă – de la tineri la bătrâni. Indicatori procentuali, bazați pe 100 de cazuri de vizite la dentist pentru dureri de dinți:

• Vârsta de la 8 la 12 ani – 35% din cazuri.
• Vârsta 12-14 ani – 35-40% (pierderea a 3-4 dinți).
• De la 14 la 18 ani – 45% (cu pierderea a 1-2 dinți).
• 25-35 de ani – 42%.
• Persoane peste 65 de ani – 75% (pierderea a 2 până la 5 dinți).

Dacă parodontita nu este tratată, focarele cronice de infecție din cavitatea bucală duc la patologii ale organelor interne, printre care endocardita este lider. Toate bolile parodontale, în general, într-un fel sau altul, afectează sănătatea unei persoane și îi reduc semnificativ calitatea vieții.

Codul ICD-10

În practica stomatologică, este obișnuit să se clasifice bolile țesuturilor periapicale conform ICD-10. În plus, există o clasificare internă întocmită de specialiști de la Institutul Medical Stomatologic din Moscova (MMSI), aceasta fiind acceptată în multe instituții medicale din spațiul post-sovietic.

Cu toate acestea, ICD-10 rămâne recunoscut oficial și utilizat în documentație, parodontita fiind descrisă în acesta după cum urmează:

Cod	Nume
K04	Boli ale țesuturilor periapicale
K04.4	Parodontită apicală acută de origine pulpară
	Parodontită apicală acută NEC
K04.5	Parodontita apicală cronică
	Granulom apical
K04.6	Abces periapical cu fistulă: Stomatologie Dentoalveolar Abces parodontal de etiologie pulpară
K04.60	Fistulă care comunică cu sinusul maxilar
K04.61	Fistula care comunică cu cavitatea nazală
K04.62	Fistulă care comunică cu cavitatea bucală
K04.63	Fistula care comunică cu pielea
K04.69	Abces periapical, nespecificat, cu fistulă
K04.7	Abces periapical fără fistulă: Abces dentar Abces dentoalveolar Abces parodontal de etiologie pulpară Abces periapical fără fistulă
K04.8	Chist radicular (chist radicular): Apical (parodontal) Periapicală
K04.80	Chist apical, lateral
K04.81	Chist rezidual
K04.82	Chist paradental inflamator
K04.89	Chist radicular, nespecificat
K04.9	Alte afecțiuni nespecificate ale țesuturilor periapicale

Trebuie recunoscut faptul că există încă o oarecare confuzie în clasificarea bolilor parodontale, aceasta datorită faptului că, pe lângă sistematizarea internă a MMIS, adoptată de medicii stomatologi practicanți din fostele țări CSI, pe lângă ICD-10, există și recomandări de clasificare ale OMS. Aceste documente, care merită respect și atenție, nu prezintă diferențe majore, însă secțiunea „parodontită cronică” poate fi interpretată variabil. În Rusia și Ucraina există o definiție clinic fundamentată a „parodontitei fibroase, granulante, granulomatoase”, în timp ce în ICD-10 este descrisă ca granulom apical, în plus, în clasificarea internațională a bolilor din revizia a 10-a nu există forma nozologică „parodontită cronică în stadiul acut”, care este utilizată de aproape toți medicii autohtoni. Această definiție, acceptată în instituțiile noastre de învățământ și medicale, în ICD-10 înlocuiește codul - K04.7 „abces periapical fără formare de fistule”, care coincide complet în tabloul clinic și justificarea patomorfologică. Cu toate acestea, în ceea ce privește documentarea bolilor țesuturilor periapicale, ICD-10 este considerat general acceptat.

Cauzele parodontitei

Etiologia și cauzele parodontitei sunt împărțite în trei categorii:

1. Parodontita infecțioasă.
2. Parodontita cauzată de traumatisme.
3. Parodontita cauzată de administrarea de medicamente.

Terapia patogenetică depinde de factori etiologici; eficacitatea sa este determinată direct de prezența sau absența infecției, gradul de modificare a trofismului țesuturilor parodontale, severitatea leziunii sau expunerea la agenți chimici agresivi.

1. Parodontita cauzată de infecție. Cel mai adesea, țesutul parodontal este afectat de microbi, printre care streptococii hemolitici sunt „liderii” (62-65%), precum și streptococii și stafilococii saprofiti, non-hemolitici (12-15%) și alte microorganisme. Streptococii epidermici sunt în mod normal prezenți în cavitatea bucală fără a provoca procese inflamatorii, dar există o subspecie - așa-numitul streptococ „înverzitor”, care conține un element proteic de suprafață. Această proteină este capabilă să lege glicoproteinele salivare, să se combine cu alte microorganisme patogene (ciuperci asemănătoare drojdiei, veionela, fusobacteria) și să formeze plăci specifice pe dinți. Compușii bacterieni distrug smalțul dentar, eliberând simultan toxine direct în parodonțiu prin pungile gingivale și canalele radiculare. Cariile și pulpita se numără printre principalele cauze ale parodontitei infecțioase. Alți factori pot fi infecțiile virale și bacteriene care pătrund în parodonțiu prin sânge sau limfă, cum ar fi gripa, sinuzita, osteomielita. În acest sens, procesele inflamatorii infecțioase din parodonțiu sunt combinate în următoarele grupuri:

• Parodontită intradentară.
• Parodontită extradentară.

2. Parodontita cauzată de un traumatism. O astfel de leziune poate fi o lovitură, o vânătaie sau îmbolnăvirea cu un element dur (o piatră, un os) în timpul masticării. Pe lângă leziunile singulare, există și traumatisme cronice cauzate de tratamentul dentar incorect (o plombă plasată incorect), precum și malocluzia, presiunea asupra unui rând de dinți în timpul activității profesionale (muștiucul unui instrument de suflat), obiceiuri proaste (mușcarea obiectelor dure cu dinții - nuci, obiceiul de a roade pixuri, creioane). În cazul leziunilor cronice ale țesuturilor, la început există o adaptare forțată la suprasarcină, traumatismele repetate transformă treptat procesul de compensare în inflamație.
3. Parodontita cauzată de un factor medicamentos este de obicei rezultatul unei terapii incorecte în gestionarea pulpitei sau a parodonțiului în sine. Substanțele chimice puternice pătrund în țesuturi, provocând inflamație. Acestea pot fi tricresolfor, arsenic, formalină, fenol, rezorcinol, ciment fosfat, paracină, materiale de obturație etc. În plus, toate reacțiile alergice care se dezvoltă ca răspuns la utilizarea antibioticelor în stomatologie se încadrează, de asemenea, în categoria parodontitei induse de medicamente.

Cele mai frecvente cauze ale parodontitei pot fi asociate cu patologii precum gingivita cronică, parodontita, pulpita, când inflamația parodontală poate fi considerată secundară. La copii, parodontita se dezvoltă adesea pe fondul cariilor. Factorii care provoacă inflamația parodontală pot fi, de asemenea, din cauza nerespectării regulilor de igienă orală, a deficitului de vitamine și a lipsei de microelemente. Trebuie menționat că există și boli somatice care contribuie la dezvoltarea parodontitei:

• Diabetul zaharat.
• Patologii cronice ale sistemului endocrin.
• Boli cardiovasculare, care pot fi provocate și de o sursă cronică de infecție în cavitatea bucală.
• Patologii cronice ale sistemului bronhopulmonar.
• Boli ale tractului digestiv.

Pe scurt, putem evidenția 10 dintre cei mai comuni factori care provoacă parodontita:

• Un proces inflamator în pulpă, acut sau cronic.
• Leziune pulpară gangrenoasă.
• Supradozaj de medicamente în terapia pulpitei (perioada de tratament sau cantitatea de medicament).
• Leziuni traumatice ale parodonțiului în timpul tratamentului pulpar sau al tratamentului canalar. Traume chimice în timpul sterilizării, igienizării canalului.
• Leziuni traumatice ale parodonțiului în timpul obturației (împingerea materialului de obturație).
• Pulpită reziduală (rădăcină).
• Penetrarea infecției localizate în canal dincolo de apex.
• O reacție alergică a țesuturilor parodontale la medicamente sau la produși de descompunere ai microorganismelor care provoacă inflamații.
• Infecția parodonțiului prin sânge, limfă și mai rar prin contact.
• Traumatisme mecanice ale dintelui – funcționale, terapeutice (manipulări ortodontice), malocluzie.

[ 1 ]

Patogeneza parodontitei

Mecanismul patogenetic al dezvoltării inflamației țesutului parodontal este cauzat de răspândirea infecției și a toxinelor. Inflamația poate fi localizată doar în limitele dintelui afectat, dar poate afecta și dinții adiacenți, țesuturile gingivale moi din jur și uneori chiar țesuturile maxilarului opus. Patogeneza parodontitei se caracterizează și prin dezvoltarea flegmonului, a periostitei în procese cronice avansate și exacerbarea ulterioară a acestora. Parodontita acută se dezvoltă foarte rapid, inflamația are loc de tip anafilactic, hiperergic, cu un răspuns reactiv accentuat al organismului, sensibilitate crescută la cel mai mic iritant. Dacă sistemul imunitar este slăbit sau iritantul nu este foarte activ (bacterii cu virulență scăzută), parodontita devine cronică, adesea asimptomatică. O inflamație periapicală cu acțiune constantă are un efect sensibilizant asupra organismului, ceea ce duce la procese inflamatorii cronice în organele digestive, inimă (endocardită) și rinichi.

Calea de infectare în parodonțiu:

• Pulpita complicată provoacă pătrunderea conținutului toxic în parodonțiu prin deschiderea apicală. Acest proces este activat de ingestia de alimente, funcția masticatorie, în special în cazul malocluziei. Dacă cavitatea dintelui afectat este sigilată și în pulpă au apărut deja produse de degradare necrotice, orice mișcare de mestecare împinge infecția în sus.
• Traumatismul dentar (impactul) provoacă distrugerea patului dentar și a parodonțiului; infecția poate pătrunde în țesut prin contact dacă nu se respectă igiena orală.
• Infecția hematogenă sau limfogenă a țesutului parodontal este posibilă în cazul bolilor virale - gripă, tuberculoză, hepatită, în timp ce parodontita apare într-o formă cronică, adesea asimptomatică.

Statisticile arată că cea mai frecventă cale de infecție cu streptococi este calea descendentă. Datele pentru ultimii 10 ani sunt următoarele:

• Tulpini de streptococi non-hemolitici – 62-65%.
• Tulpini de streptococi alfa-hemolitici viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Streptococi hemolitici – 12%.

Parodontita dentară

Parodontiul este o structură complexă de țesut conjunctiv care face parte din complexul țesutului parodontal. Țesutul parodontal umple spațiul dintre dinți, așa-numitele lacune parodontale (între placă, peretele alveolar și cimentul rădăcinii dentare). Procesele inflamatorii din această zonă se numesc parodontită, din cuvintele grecești: around - peri, tooth - odontos și inflammation - its, boala putând fi numită și pericementită, deoarece afectează direct cimentul rădăcinii dentare. Inflamația este localizată în partea superioară - în partea apicală, adică în partea superioară a rădăcinii (apex înseamnă vârf) sau de-a lungul marginii gingiei, mai rar inflamația este difuză, răspândită în tot parodonțiul. Parodontita dentară este considerată o boală inflamatorie focală, care este legată de bolile țesuturilor periapicale în același mod ca și pulpita. Conform observațiilor practice ale medicilor stomatologi, inflamația parodontală este cel mai adesea o consecință a cariilor cronice și a pulpitei, atunci când produșii de degradare ai infecției bacteriene, toxinele și microparticulele pulpei moarte ajung din orificiul radicular în alveolă, provocând infecția ligamentelor dentare și a gingiilor. Gradul de afectare focală a țesutului osos depinde de perioada, durata inflamației și tipul microorganismului - agentul cauzal. Membrana radiculară inflamată a dintelui, țesuturile adiacente acesteia interferează cu procesul normal de aport alimentar, iar prezența constantă a unui focar infecțios provoacă un simptom dureros, adesea insuportabil în timpul exacerbării procesului. În plus, toxinele pătrund în organele interne odată cu fluxul sanguin și pot fi cauza multor procese patologice din organism.

Parodontită și pulpită

Parodontita este o consecință a pulpitei, prin urmare, aceste două boli ale sistemului dentar sunt patogenetic înrudite, dar sunt considerate forme nozologice diferite. Cum se distinge parodontita și pulpita? Cel mai adesea, este dificil să se diferențieze evoluția acută a parodontitei sau a pulpitei, prin urmare, oferim următoarele criterii de distincție, prezentate în această versiune:

Parodontită seroasă, formă acută	Pulpită acută (localizată)
Simptomul durerii de creștere Durerea nu depinde de stimuli Sondarea nu provoacă durere Membrana mucoasă este modificată	Durerea este paroxistică și spontană. Sondarea provoacă durere. Membrana mucoasă este neschimbată.
Proces purulent acut în parodonțiu	Pulpită difuză acută
Durere constantă, durere spontană Durerea este localizată clar în dintele cauzator Palpare – fără durere Membrana mucoasă este modificată Deteriorarea stării generale Radiografia arată modificări ale structurii parodonțiului	Durerea este paroxistică. Durerea iradiază în canalul nervului trigemen. Membrana mucoasă este neschimbată. Starea generală este în limite normale.
Parodontită cronică, formă fibroasă	Carii, debutul pulpitei
Schimbarea culorii coroanei dintelui. Sondare - fără durere. Nicio reacție la expunerea la temperatură.	Culoarea coroanei dintelui este păstrată. Sondarea este dureroasă. Teste de temperatură pronunțate.
Parodontita granulantă cronică	Pulpită gangrenoasă (parțială)
Durere spontană tranzitorie Sondare – fără durere Membrana mucoasă este modificată Starea generală este afectată	Durerea crește la alimentele calde, calde, băuturile. Sondajul provoacă durere. Membrana mucoasă este neschimbată. Starea generală este în limite normale.
Parodontita granulomatoasă cronică	Pulpită simplă în formă cronică
Durerea este minoră și tolerabilă. Schimbare a culorii dinților. Sondare fără durere. Nicio reacție la stimuli de temperatură.	Durere cu iritație termică Culoarea coroanei dintelui neschimbată Sondarea este dureroasă Teste de temperatură ridicată

Este imperativă diferențierea parodontitei de pulpită, deoarece acest lucru ajută la elaborarea strategiei terapeutice corecte și reduce riscul de exacerbări și complicații.

Parodontita la copii

Din păcate, parodontita este diagnosticată din ce în ce mai mult la copii. De regulă, inflamația țesuturilor parodontale provoacă carii - o boală a civilizației. În plus, copiii rareori se plâng de probleme dentare, iar părinții neglijează examinările preventive efectuate de un medic stomatolog pediatru. Prin urmare, conform statisticilor, parodontita infantilă reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile de vizite la instituțiile stomatologice.

Procesul inflamator al parodonțiului poate fi împărțit în două categorii:

1. Parodontita dinților de lapte.
2. Parodontita dinților permanenți.

În caz contrar, clasificarea inflamației țesutului periapical la copii este sistematizată în același mod ca și bolile parodontale la pacienții adulți.

Complicațiile parodontitei

Complicațiile cauzate de inflamația țesuturilor periapicale sunt împărțite în mod convențional în locale și generale.

Complicații generale ale parodontitei:

• Durere de cap persistentă.
• Intoxicație generală a organismului (cel mai adesea cu parodontită purulentă acută).
• Hipertermia atinge uneori niveluri critice de 39-40 de grade.
• Parodontita cronică provoacă multe boli autoimune, printre care reumatismul și endocardita sunt principalele, iar patologiile renale sunt mai puțin frecvente.

Complicațiile parodontitei locale:

• Chisturi, fistule.
• Formațiuni purulente sub formă de abcese.
• Dezvoltarea unui proces purulent poate duce la apariția flegmonului gâtului.
• Osteomielită.
• Sinuzită odontogenă, când conținutul pătrunde în sinusul maxilar.

Cele mai periculoase complicații sunt cauzate de un proces purulent, când puroiul se răspândește în direcția țesutului osos maxilar și iese în periost (sub periost). Necroza și topirea țesuturilor provoacă dezvoltarea unui flegmon extins în zona gâtului. În cazul parodontitei purulentă a maxilarului superior (premolari, molari), cele mai frecvente complicații sunt abcesul submucos și sinuzita odontogenă.

Rezultatul complicațiilor este foarte dificil de prezis, deoarece migrarea bacteriilor are loc rapid, acestea fiind localizate în osul maxilarului, răspândindu-se în țesuturile din apropiere. Reactivitatea procesului depinde de tipul și forma parodontitei, de starea organismului și de proprietățile sale protectoare. Diagnosticarea și terapia la timp ajută la reducerea riscului de complicații, dar adesea acest lucru nu depinde de medic, ci de pacientul însuși, adică de momentul solicitării îngrijirilor stomatologice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul parodontitei

Măsurile diagnostice nu sunt doar importante, ci reprezintă probabil principalul criteriu care determină tratamentul eficient al inflamației parodontale.

Diagnosticul parodontitei implică colectarea datelor anamnestice, examinarea cavității bucale, metode suplimentare și de examinare pentru a evalua starea apexului și a tuturor zonelor periapicale. În plus, diagnosticul trebuie să identifice cauza principală a inflamației, ceea ce este uneori foarte dificil de realizat din cauza apelului prematur la ajutor din partea pacientului. Afecțiunile acute sunt mai ușor de evaluat decât de diagnosticat un proces avansat, cronic.

Pe lângă cauzele etiologice și evaluarea manifestărilor clinice ale parodontitei, următoarele aspecte sunt importante în diagnostic:

• Rezistență sau intoleranță la medicamente sau materiale dentare pentru a evita reacțiile la medicamente.
• Starea generală a pacientului, prezența factorilor patologici concomitenți.
• Inflamația acută a mucoasei orale și evaluarea marginii roșii a buzelor.
• Prezența bolilor inflamatorii cronice sau acute ale organelor și sistemelor interne.
• Condiții amenințătoare – atac de cord, accident vascular cerebral.

Principala sarcină diagnostică revine examenului radiografic, care ajută la diferențierea precisă a diagnosticului bolilor sistemului periapical.

Diagnosticul parodontitei implică determinarea și înregistrarea următoarelor informații conform protocolului de examinare recomandat:

• Etapa procesului.
• Faza procesului.
• Prezența sau absența complicațiilor.
• Clasificare conform ICD-10.
• Criterii care ajută la determinarea stării dentiției – dinți permanenți sau temporari.
• Permeabilitatea canalului.
• Localizarea durerii.
• Starea ganglionilor limfatici.
• Mobilitatea dinților.
• Gradul durerii la percuție și palpare.
• Modificări ale structurii țesutului periapical pe o imagine cu raze X.

De asemenea, este important să se evalueze corect caracteristicile simptomului durerii, durata, frecvența, zona de localizare, prezența sau absența iradierii, dependența de aportul alimentar și iritanții de temperatură.

Ce măsuri se iau pentru a examina inflamația țesutului parodontal?

• Inspecție și examinare vizuală.
• Palpare.
• Percuţie.
• Examinarea externă a zonei faciale.
• Examinarea instrumentală a cavității bucale.
• Sondarea canalului.
• Testul termodiagnostic.
• Evaluarea mușcăturii.
• Imagistica prin radiații.
• Examen electroodontometric.
• Radiografie locală.
• Ortopantomografie.
• Metoda radioviziunii.
• Evaluarea indicelui de igienă orală.
• Determinarea indicelui parodontal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al parodontitei

Întrucât parodontita este asociată patogenetic cu afecțiuni inflamatorii distructive anterioare, manifestările clinice sunt adesea similare cu predecesoarele sale. Diagnosticul diferențial ajută la separarea formelor nozologice similare și la alegerea tacticii și strategiei de tratament potrivite, acest lucru fiind deosebit de important pentru vindecarea proceselor cronice.

1. Parodontita apicală acută se diferențiază de pulpita difuză, pulpita gangrenoasă, exacerbarea parodontitei cronice, osteomielită acută și periostită.
2. Forma purulentă a parodontitei trebuie separată de chisturile periradiculare cu simptome similare. Chisturile periradiculare sunt caracterizate prin semne de resorbție osoasă, ceea ce nu se întâmplă în cazul parodontitei. În plus, chisturile periradiculare proeminente puternic în zona osului alveolar, provocând deplasarea dinților, ceea ce nu este tipic pentru parodontită.
3. Parodontita acută poate semăna cu sinuzita și sinuzita odontogenă, deoarece toate aceste afecțiuni sunt însoțite de durere radiantă în direcția canalului nervului trigemen, durere în timpul percuției dentare. Sinuzita odontogenă diferă de parodontită prin congestia nazală tipică și prezența secrețiilor seroase din aceasta. În plus, sinuzita și sinuzita provoacă dureri specifice severe, iar modificarea transparenței sinusului maxilar este clar definită pe o radiografie.

Metoda de bază care ajută la efectuarea diagnosticului diferențial al parodontitei este o examinare cu raze X, care pune capăt diagnosticului final.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratamentul parodontitei

Tratamentul parodontitei vizează rezolvarea următoarelor probleme:

• Oprirea sursei inflamației.
• Păstrarea maximă a structurii anatomice a dintelui și a funcțiilor acestuia.
• Îmbunătățirea stării generale a pacientului și a calității vieții în general.

Ce implică tratamentul parodontitei?

• Anestezie locală, anestezie.
• Asigurarea accesului la canalul inflamat prin deschidere.
• Extinderea cavității dentare.
• Asigurarea accesului la rădăcină.
• Sondând, trecând prin canal, adesea desigilându-l.
• Măsurarea lungimii canalului.
• Tratament mecanic și medicamentos al canalului.
• Dacă este necesar, îndepărtarea pulpei necrotice.
• Plasarea materialului de obturație temporară.
• După o anumită perioadă de timp, se instalează o plombă permanentă.
• Restaurarea dentiției, inclusiv a dinților deteriorați, terapie endodontică.

Întregul proces de tratament este însoțit de monitorizare regulată cu ajutorul radiografiilor; în cazurile în care metodele conservatoare standard nu au succes, tratamentul se efectuează chirurgical, inclusiv amputarea rădăcinii și extracția dinților.

Ce criterii folosește un medic atunci când alege o metodă de tratare a parodontitei?

• Particularitățile anatomice ale dintelui, structura rădăcinilor.
• Stări patologice expresive – traumatisme dentare, fracturi radiculare etc.
• Rezultatele tratamentului efectuat anterior (acum câțiva ani).
• Gradul de accesibilitate sau izolare a unui dinte, a rădăcinii sau a canalului său.
• Valoarea unui dinte atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic.
• Posibilitatea sau absența acesteia în ceea ce privește restaurarea dinților (coroană dentară).
• Starea țesuturilor parodontale și periapicale.

De regulă, procedurile de tratament sunt nedureroase, se efectuează sub anestezie locală, iar vizita la timp la dentist face ca tratamentul să fie eficient și rapid.

1. Parodontita indusă de medicamente – tratament conservator, intervenția chirurgicală este rar utilizată.
2. Parodontita traumatică – tratament conservator, eventual intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea particulelor osoase de pe gingii.
3. Parodontită purulentă infecțioasă. Dacă pacientul solicită ajutor la timp, tratamentul este conservator, un proces purulent avansat necesită adesea manipulări chirurgicale până la extracția dinților.
4. Parodontita fibroasă se tratează cu medicamente locale și fizioterapie; tratamentul conservator standard este ineficient și nu există indicații pentru acesta. Intervenția chirurgicală pentru excizia formațiunilor fibroase grosiere de pe gingie este rar utilizată.