Principalele simptome ale osteoartritei

În majoritatea cazurilor, pacientul nu poate indica cu exactitate momentul și cauza apariției primelor simptome ale osteoartritei. Pentru o perioadă destul de lungă, boala, chiar și în prezența modificărilor patohistologice și a semnelor radiografice, este asimptomatică.

Cel mai frecvent semn precoce al bolii este durerea articulară difuză, intermitentă, care apare de obicei în timpul sau imediat după efortul asupra articulației. Osteoartrita se caracterizează, de asemenea, prin redoare matinală care durează cel mult 30 de minute. Uneori există o ușoară durere în țesuturile periarticulare (în principal mușchi). Treptat și, de regulă, imperceptibil, amplitudinea mișcărilor articulare scade. De exemplu, pacientul se poate plânge că recent (un an/câțiva ani) i-a devenit din ce în ce mai dificil să se aplece pentru a-și pune șosete din cauza unei senzații de rigiditate în articulația șoldului.

În cazuri rare, primele simptome ale osteoartritei se dezvoltă rapid (în câteva zile sau săptămâni) după accidentare. În acest caz, accidentarea acționează probabil ca un „factor declanșator” pentru manifestarea clinică a modificărilor articulare care au fost asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp.

Principalele semne și simptome ale osteoartritei (conform Dieppe PA, 1995, cu modificări)

Simptome

• Natura „mecanică” a durerii (apare/se intensifică odată cu solicitarea articulației, seara; dispare în repaus, noaptea)
• Rigiditate matinală (< 30 min)
• Limitarea amplitudinii de mișcare
• Capacitate funcțională scăzută (dificultăți în a-ți pune șosetele etc.)

Semne

• Puncte dureroase de-a lungul marginii spațiului articular (durere la palparea țesuturilor periarticulare)
• Apariția unor îngroșări dense de-a lungul marginii spațiului articular
• Crepitații grosiere (clic sau blocaj)
• Semne moderate de inflamație („revărsat rece”)
• Mișcări limitate, dureroase
• Senzație de „strângere” în articulație
• Instabilitate (semne de distrugere severă a oaselor/articulațiilor)

Factorii care pot influența rezultatul osteoartritei

• Vârsta la debut, rasa și sexul
• Obezitatea și alți factori asociați cu osteoartrita
• Suprasolicitarea articulațiilor relevante
• Gradul de dezvoltare a mușchilor periarticulari și a inervației
• Stabilitatea articulațiilor
• Reacția țesutului osos și sinovial
• Depunere de cristale
• Factori psihologici și sociali
• Terapie medicamentoasă și alte terapii

Osteoartrita este o boală care nu are manifestări sistemice, așadar complicațiile sunt întotdeauna asociate cu articulația/articulațiile afectate. Complicațiile locale includ dezvoltarea sindroamelor periarticulare secundare (bursită, tendovaginită etc.), sindroamelor de tunel cauzate de formarea de osteofite mari sau deformarea articulațiilor. Deformările severe ale articulațiilor afectate pot provoca fracturi secundare și necroză osoasă aseptică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Durere

Cel mai important simptom al osteoartritei este, fără îndoială, durerea. Studiile comparative au demonstrat diferențe în ceea ce privește caracteristicile cantitative și calitative ale durerii în osteoartrita și artrita reumatoidă. Osteoartrita se caracterizează prin durere „mecanică”, adică apare/crește în timpul solicitării articulației și dispare în repaus. Durerea apare de obicei la un moment dat (minute/ore) după debutul solicitării articulației (mai rar - imediat după solicitare) și poate continua timp de câteva ore după încetarea acesteia. Natura sindromului durerii este unul dintre principalele semne de diagnostic diferențial ale osteoartritei: pentru procesele inflamatorii din articulații (artrita, inclusiv artrita reumatoidă), spre deosebire de procesele degenerative, natura „inflamatorie” a durerii este caracteristică (apare/crește în repaus și noaptea, dispare odată cu mișcările articulare). Pacienții cu osteoartrită rareori se plâng de durere în repaus și noaptea, dar, în același timp, sunt de obicei deranjați și de durere în articulație în timpul solicitării fizice, adică „durere mecanică”.

Durerea în osteoartroza manifestă nu este la fel de pronunțată ca în artrită, este mai locală, deși pe măsură ce boala progresează devine persistentă. Într-o anumită măsură, severitatea bolii în ansamblu poate fi determinată de natura durerii și de persistența acesteia în osteoartroză. De exemplu, la început, durerea într-o anumită articulație este asociată cu mișcarea și dispare odată cu încetarea acesteia. Ulterior, durerea în articulație (articulații) deranjează în repaus, crescând odată cu încărcarea. În cele din urmă, durerea deranjează pacientul noaptea. Și, deși clinic durerea în articulație este percepută fără echivoc, în realitate mecanismele durerii în osteoartroză sunt asociate nu numai cu sinovita, ca în artrită. În cazul sinovitei, durerea apare la ridicarea din pat cu o senzație de rigiditate („gel”) în articulația afectată, ulterior durerea se intensifică odată cu încărcarea. Durerea la anumite mișcări în articulație poate fi cauzată de implicarea țesuturilor periarticulare, iar durerea cauzată de dezlipirea periostală din cauza dezvoltării osteofitelor este de natură locală, crescând odată cu palparea articulației. În plus, în cazul osteoartritei, durerea poate fi cauzată de patologia musculară, crește odată cu creșterea anxietății și depresiei, precum și din cauza afectării activității motorii etc.

Studiile epidemiologice și clinice au descoperit diferențe semnificative în intensitatea durerii la diferite grupuri de pacienți cu osteoartrită.

Severitatea modificărilor detectate pe radiografiile articulațiilor afectate este asociată cu o probabilitate crescută de manifestare clinică a osteoartritei. În același timp, autorii acestui studiu notează că chiar și modificările semnificativ pronunțate pe radiografii pot fi asimptomatice. J. Cashnaghan (1991) indică faptul că femeile cu osteoartrită au un sindrom dureros mai intens decât bărbații. Rezultatele studiului realizat de M.N. Summers și colab. (1988) indică prezența unei corelații directe între durere și anxietate/depresie la pacienții cu osteoartrită.

Studiul caracteristicilor durerii la pacienții cu osteoartrită a făcut obiectul mai multor studii. F. A. Hart (1974) a descris șase tipuri de senzații dureroase în osteoartrită. Rezultatele unui studiu detaliat al durerii la 500 de pacienți cu osteoartrită a articulațiilor periferice au confirmat aceste date. Astfel, cea mai frecventă variantă a fost durerea în timpul mișcărilor articulare sau a susținerii greutății pe membru (durere legată de utilizare). O astfel de durere, potrivit autorilor, apărea de obicei în câteva secunde/minute după debutul încărcării statice sau dinamice și putea persista timp de câteva ore după încetarea acesteia. Unii pacienți s-au plâns de durere ascuțită inconstantă, care coincidea exact cu anumite mișcări ale articulațiilor sau cu purtarea de greutăți; alții - de o durere de natură constantă, în timp ce le-a fost greu să indice cu exactitate localizarea acesteia. În timp ce aproape toți pacienții cu osteoartrită manifestă s-au plâns de durere asociată cu mișcările articulare sau a susținerii greutății pe membru, doar jumătate dintre aceștia au indicat prezența durerii în repaus și aproximativ 30% - durere care apărea noaptea. Doar la un număr mic de subiecți intensitatea durerii din articulațiile afectate a îngreunat activitățile zilnice sau a provocat insomnie. De regulă, în aceste cazuri, radiografiile articulațiilor au arătat modificări semnificative și cu progresie rapidă, adesea implicând osul subcondral.

Durerile articulare în osteoartrita sunt adesea însoțite de o senzație de durere la palparea zonei articulare. Pacientul poate indica prezența mai multor puncte dureroase situate de-a lungul spațiului articular și în zona mușchilor scheletici adiacenți.

Mecanismul care stă la baza sindromului durerii în osteoartrita este încă un subiect de dezbatere. Factorii care influențează apariția durerii în osteoartrita pot fi împărțiți în factori locali, sistemici și ai SNC.

Modificările contururilor suprafețelor articulare, osteofitoza și alți factori mecanici locali pot fi cauza unei încărcări anormale a ligamentelor, capsulei articulare și a altor structuri inervate. Un astfel de mecanism poate juca un rol important în dezvoltarea durerii periarticulare și a durerii acute în articulație în timpul mișcării.

Factorii care influențează severitatea durerii în osteoartrita și posibilele cauze ale apariției acesteia (conform Dieppe PA, 1995)

Factorii care afectează severitatea durerii în artroză	Cauze posibile ale durerii de osteoartrită
Stadiul radiografic Pocnitură (femeile resimt mai multă durere decât bărbații) Vârsta (durerea este mai puțin pronunțată la tineri și vârstnici) Localizare (durerea este mai puțin pronunțată în osteoartrita articulațiilor mâinilor, mai pronunțată în coxartroză) Factori psihologici (anxietate, depresie)	Presiune intraosoasă crescută sinovită Modificări ale țesuturilor periarticulare (întinderea capsulei, ligamentelor, tendoanelor etc.) Îngroșarea periostului Modificări ale mușchilor periarticulari Fibromialgie Modificări ale sistemului nervos central

Se știe că în cazul osteoartrozei, presiunea intraosoasă în osul subcondral crește din cauza dificultății de evacuare venoasă. O scădere a presiunii intraosoase reduce durerea în osteoartroză. Se presupune că acest mecanism este responsabil pentru sindromul dureros pronunțat - pe termen lung, care apare în repaus noaptea. Poate că una dintre sursele durerii în osteoartroză este periostul, care se îngroașă ca urmare a apariției osteofitelor și condrofitelor.

Sinovita moderată însoțește adesea osteoartrita, în special în stadiile avansate, și poate contribui la creșterea durerii. Acest mecanism este susținut de reducerea durerii în osteoartrita ca răspuns la tratamentul cu AINS.

Durerea cauzată de inflamație a fost mult timp subiectul unei atenții serioase, iar în prezent mecanismele durerii asociate cu inflamația sunt studiate activ. S-a demonstrat că orice durere periferică este asociată cu o creștere a sensibilității neuronilor specializați - nociceptorii, creând un semnal recunoscut ca durere. Sensibilitatea crescută a nociceptorului primar în țesutul periferic afectat duce la o creștere a activității neuronilor care trimit un semnal către măduva spinării și SNC, dar trebuie subliniat faptul că activitatea electrică spontană poate fi generată în focarul inflamator, provocând sindromul durerii persistente. Un astfel de inductor puternic al sensibilității la durere sunt componentele proinflamatorii: bradikininele, histamina, neurokininele, complementul, oxidul nitric, care se găsesc de obicei în focarul inflamator. În ultimii ani, s-a acordat din ce în ce mai multă atenție prostaglandinelor, a căror acumulare se corelează cu intensitatea inflamației și a hiperalgeziei. Cu toate acestea, prostaglandinele în sine nu sunt mediatori ai durerii, ci doar cresc sensibilitatea nociceptorilor la diverși stimuli. Se pare că „activează” nociceptorii normali („silențioși”) într-o stare în care sunt ușor excitați de diverse influențe.

Încălcarea biomecanicii în articulația afectată contribuie la dezvoltarea sindroamelor periarticulare secundare - bursită, tenosinovită etc. Atunci când se colectează anamneza și se examinează un pacient cu osteoartrită, este necesar să se determine ce anume cauzează durerea - direct din cauza deteriorării articulației sau a inflamației localizate în pungile articulare și tecile sinoviale.

Pacienții cu osteoartrită se plâng adesea de dureri în mușchii periarticulari la palpare. Se presupune că slăbiciunea mușchilor care efectuează mișcări în articulație poate fi una dintre cauzele durerii. Acest lucru este susținut de reducerea durerii la pacienții cu gonartroză care efectuează exerciții pentru întărirea mușchiului cvadriceps al coapsei.

JH Kellgren (1939) a evidențiat „direcția” durerii și a sensibilității la palpare de la articulațiile afectate către mușchii care efectuează mișcări în articulații. Acest fenomen poate explica apariția frecventă a durerii „în apropierea” articulației afectate.

Pacienții cu osteoartrită pot prezenta semne de fibromialgie. În plus, MN Summers și colab. (1988) subliniază importanța mecanismelor neurogenice centrale în geneza durerii în osteoartrită.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rigiditate

Senzația de rigiditate a articulațiilor este o plângere frecventă a pacienților. Rigiditatea este de obicei caracterizată prin dificultate în primele mișcări, fenomenul unei articulații „înghețate” după o perioadă de repaus și o limitare a amplitudinii de mișcare în articulația afectată. Rigiditatea în osteoartrita durează de obicei câteva minute (rareori până la 30 de minute) și apare doar la nivelul articulației afectate.

Cauza rigidității în osteoartrita rămâne necunoscută. Accidentele de articulații „înghețate” după o perioadă de repaus pot fi explicate prin cauze mecanice simple (îngroșarea capsulei articulare etc.). Redoarea matinală pe termen lung (până la 30 de minute) observată la unii pacienți cu osteoartrita poate apărea ca urmare a dezvoltării sinovitei (similară cu redoare matinală în artrita reumatoidă).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Limitarea amplitudinii de mișcare

Amplitudinea limitată a mișcărilor este o plângere frecventă a pacienților cu osteoartroză. De obicei, este însoțită de plângeri de durere în timpul mișcărilor articulare, durerea maximă fiind observată la punctul culminant al mișcării limitate. Condrofitoza și osteofitoza, remodelarea articulară și îngroșarea capsulei articulare contribuie la amplitudinea limitată a mișcărilor într-o articulație afectată de osteoartroză. Aceasta din urmă poate explica, de asemenea, dificultatea de a efectua amplitudinea limitată a mișcărilor în articulația afectată.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Îngroșarea densă a marginilor articulare

Îngroșările dense ale marginilor articulare sunt adesea ușor palpabile și pot fi dureroase. Alături de crepitațiile grosiere care se simt în timpul mișcărilor articulațiilor afectate, îngroșările dense ale marginilor articulare reprezintă un semn important de diagnostic diferențial al osteoartrozei. Crepitațiile sunt detectate în timpul palpării articulației afectate; în stadiile avansate ale osteoartrozei, acestea pot fi auzite de la distanță. O cauză probabilă a crepitațiilor în osteoartroză, alături de formarea de bule de gaz în lichidul sinovial care „explodează” în timpul mișcărilor articulare, este rugozitatea suprafețelor articulare ale articulației afectate. Este necesar să se diferențieze crepitațiile și senzația de scrâșnire grosieră în timpul mișcărilor articulațiilor normale. Aceasta din urmă, de regulă, este întotdeauna audibilă de la distanță și reprezintă unul sau mai multe fenomene sonore individuale inconstante în timpul mișcării articulare. Crepitațiile se simt (mai rar pot fi auzite) în articulații întotdeauna și pe tot parcursul mișcării articulare.

Formarea îngroșărilor dense („osoase”) de-a lungul marginii spațiului articular este mai caracteristică osteoartrozei mâinilor: nodularitatea articulațiilor interfalangiene proximale se numește ganglioni Bouchard, iar articulațiile interfalangiene distale se numesc ganglioni Heberden. Mai rar, îngroșările dense se găsesc de-a lungul marginii spațiilor articulare ale altor articulații, în special ale genunchilor.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Crepitații

Crepitațiile sunt unul dintre principalele semne de diagnostic diferențial ale osteoartrozei. Crepitațiile în osteoartroză trebuie diferențiate de crăpăturile articulare la o persoană sănătoasă, care pot fi cauzate de bulele de gaz din lichidul sinovial care se sparg în timpul mișcării.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sinovită

Cel mai adesea, sinovita în osteoartroză apare la nivelul articulațiilor genunchiului. La pacienții cu sinovită, natura durerii se schimbă: în unele cazuri, apare imediat după plasarea greutății pe picior și în timpul mersului normal (nu lung). O astfel de durere „de pornire” nu dispare complet în repaus, iar la unii pacienți capătă un ritm nedefinit (pacientul nu poate determina clar momentul celei mai mari intensități). Sinovita în gonartroză poate fi subclinică, slabă, moderată, semnificativă; în prevalență - limitată și difuză; în funcție de evoluție - primară, recurentă și adesea recurentă. Prezența și intensitatea sinovitei se corelează cu stadiul radiografic al gonartrozei.

Mai rar, sinovita apare la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale și distale ale mâinilor cu prezența ganglionilor Heberden și/sau Bouchard (manifestați prin durere, umflare și hiperemie articulară), ceea ce necesită diagnostic diferențial cu artrita reumatoidă.

Semne de distrugere a articulațiilor

În stadiile avansate ale osteoartritei, se detectează semne de distrugere a cartilajului, osului și a țesuturilor moi din jur: deformare în varus a articulațiilor genunchiului (datorită deteriorării părții tibiofemurale mediale a articulației), slăbiciune a aparatului ligamentos, instabilitate articulară (adesea se dezvoltă în articulațiile interfalangiene distale). Distrugerea țesutului osos în osteoartrita articulației șoldului poate duce la scurtarea membrului.

Manifestări clinice ale sinovitei

Simptomele sinovitei	Sinovită
	Subclinic	Slab	Moderat	Semnificativ
Durere: intensitate, momentul apariției	Foarte slab Numai când cobori scările	Minor Doar în timpul plimbărilor lungi, dispare în repaus	Moderat Când mergi, în repaus nu dispare imediat	Puternic Când te sprijini pe picior
Creșterea temperaturii pielii deasupra articulației: localizarea intensității	Foarte slab pe o zonă limitată a suprafeței interioare	Slab Pe întreaga suprafață interioară	Semnificabil Pe suprafața interioară și exterioară	Întreaga articulație moderată
Durere: intensitate, localizare	-	Slab În interior Suprafețe	Semnificabil În tot spațiul articular	Moderat Întreaga suprafață articulară
Umflare: localizare intensă	-	Slab În zona suprafeței interioare a articulației	Semnificabil Pe suprafața internă și în regiunea prepatelară	Articulație totală moderată
Efuziune	-		Suspiciunea de revărsat	Revărsat minor

Evoluția osteoartritei în diferite localizări variază. În general, boala progresează lent. Majoritatea pacienților cu osteoartrită au perioade de exacerbare (pot dura zile/luni), când durerea este deosebit de intensă, funcția articulațiilor afectate este semnificativ afectată și poate apărea revărsat articular, și perioade de remisie relativă, când nu există durere sau aceasta este slab exprimată, articulațiile afectate funcționează pe deplin sau funcția lor este ușor redusă și nu există revărsat. Unii pacienți diagnosticați cu osteoartrită pot să nu prezinte nicio afecțiune timp de luni sau chiar ani.

Cea mai rapidă progresie a osteoartrozei se observă la nivelul articulațiilor mâinilor, cea mai lentă - la nivelul articulațiilor genunchiului, înfrângerea articulațiilor șoldului ocupând o poziție intermediară. Progresia „rapidă”, adică o modificare a simptomelor clinice și a semnelor radiografice pe o perioadă scurtă de timp, măsurată în luni, apare doar la un număr mic de pacienți. Distrugerea țesutului osos este mai frecventă la femeile în vârstă. În cazul osteoartrozei articulațiilor mâinilor și șoldului, a fost descris fenomenul de regresie nu numai a simptomelor clinice, ci și a semnelor radiografice. Semnele radiografice ale modificărilor anatomice ale articulațiilor nu se corelează întotdeauna cu modificările simptomelor clinice ale osteoartrozei și cu dizabilitatea pacienților.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Caracteristicile osteoartritei de diferite localizări

Cel mai adesea, osteoartroza primară afectează grupurile articulare care suportă cea mai mare sarcină statică (articulațiile genunchiului, șoldului, articulațiile apofizare ale coloanei vertebrale) și dinamică (articulațiile interfalangiene proximale și distale ale mâinilor). Simptomele osteoartrozei variază semnificativ în funcție de localizarea leziunii.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]