Opioide: dependență, simptome și tratament

Utilizarea opioidelor în scopuri medicale fără supravegherea profesioniștilor din domeniul sănătății și orice utilizare pentru indicații non-medicale poate duce la consecințe grave, odată cu dezvoltarea dependenței. Aceasta se caracterizează printr-o nevoie extrem de puternică de a continua administrarea de opioide, dezvoltarea toleranței, atunci când este necesară o creștere a dozei pentru a obține efectul inițial, și dependență fizică, a cărei severitate crește odată cu creșterea dozei și a duratei de utilizare.

Dependența de opioide este în creștere rapidă. Heroina este substanța cea mai frecvent utilizată, consumul de opiu fiind rar. Dependența de analgezicele opioide eliberate pe bază de rețetă, cum ar fi morfina și oxicodona, este în creștere, cu o oarecare creștere a proporției de persoane care le utilizează în scopuri medicale legitime. În plus, mulți oameni consideră că utilizarea opioidelor le permite să facă față la ceea ce consideră a fi un stres intolerabil din viață.

Dependența fizică duce inevitabil la utilizarea continuă a aceluiași opioid sau a unui drog înrudit pentru a preveni sevrajul. Sevrajul de la drog sau administrarea unui antagonist determină dezvoltarea unui sindrom de sevraj caracteristic.

O doză terapeutică administrată regulat timp de 2-3 zile poate duce la o anumită toleranță și dependență, iar când administrarea medicamentului este întreruptă, o persoană poate prezenta simptome ușoare de sevraj, abia sesizabile sau asemănătoare gripei.

Pacienții cu dureri cronice care necesită consum pe termen lung nu ar trebui considerați dependenți, deși pot avea unele probleme de toleranță și dependență fizică. Opioidele provoacă toleranță încrucișată, astfel încât pacienții pot înlocui un medicament cu altul. Persoanele care au dezvoltat toleranță pot avea puține simptome de consum de droguri, sunt capabile să funcționeze normal în viața de zi cu zi, dar au o problemă persistentă în obținerea drogului. Toleranța la diferitele efecte ale acestor droguri se dezvoltă adesea neuniform. De exemplu, consumatorii de heroină pot fi foarte toleranți la efectele euforice și letale ale heroinei, dar pot avea în continuare pupile punctiforme și constipație.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomele dependenței de opioide

Intoxicația acută (supradozajul) se caracterizează prin euforie, înroșirea feței, mâncărime (în special la morfină), mioză, somnolență, scăderea frecvenței și profunzimii respirației, hipotensiune arterială, bradicardie și scăderea temperaturii corporale.

Dependența fizică poate fi suspectată dacă pacientul își injectează opioide de 3 sau mai multe ori pe zi, prezintă urme recente de injectare, simptome și semne de sevraj sau prezența glucuronidă de morfină în urină (heroina este biotransformată în morfină, conjugată cu glucuronidă și excretată). Deoarece heroina este adesea inhalată, septul nazal poate fi perforat.

Simptomele de sevraj includ de obicei simptome și semne de hiperactivitate a SNC. Severitatea sindromului crește odată cu creșterea dozei de opioide și a duratei dependenței. Simptomele de sevraj încep la 4 ore după administrarea medicamentului și ating un vârf la 72 de ore în cazul heroinei. Anxietatea asociată cu pofta de drog este urmată de creșterea frecvenței respiratorii în repaus (>16 respirații pe minut), de obicei cu căscat, transpirații, lăcrimare și rinoree. Alte simptome includ midriază, piloerecție (pielea de găină), tremor, spasme musculare, bufeuri de căldură și frig, dureri musculare și anorexie. Sevrajul la pacienții care iau metadonă (care are un timp de înjumătățire mai lung) se dezvoltă mai lent și este mai puțin sever ca aspect decât sevrajul de heroină, deși pacienții îl pot descrie ca fiind mai sever.

Complicațiile dependenței de heroină

Complicațiile dependenței de heroină sunt legate de administrarea insalubră a drogului, de trăsăturile caracteristice ale acestuia, de supradozaj sau de comportamentul în stare de intoxicație cu droguri. Principalele complicații privesc sistemele pulmonar, osos și nervos; sunt posibile hepatite și modificări imunologice.

Pot apărea pneumonită prin aspirație, pneumonie, abces pulmonar, embolie pulmonară septică și atelectazie. Fibroza pulmonară cauzată de granulomatoza cu talc se poate dezvolta dacă se injectează analgezice opioide sub formă de tablete. Dependența cronică de heroină are ca rezultat scăderea capacității vitale și o scădere ușoară până la moderată a capacității de difuzie. Aceste efecte sunt distincte de edemul pulmonar care poate apărea în cazul injectării cu heroină. Mulți pacienți care consumă heroină fumează unul sau mai multe pachete de țigări pe zi, ceea ce îi face deosebit de susceptibili la o varietate de infecții pulmonare.

Pot apărea hepatite virale A, B, C. Combinația dintre hepatita virală și consumul adesea semnificativ de alcool poate juca un rol în incidența ridicată a disfuncției hepatice.

Cea mai frecventă complicație musculo-scheletică este osteomielita (în special a coloanei lombare), posibil datorată răspândirii hematogene a organismelor din injecțiile nesterile. Pot apărea spondilita infecțioasă și sacrolitiaza. În miozita osificantă (injectarea unui medicament în venele cubitale), mușchiul brahial este lezat de manipularea incorectă a acului, urmată de înlocuirea ligamentelor musculare cu masă calcifică (metaplazie extraosoasă).

Hipergamaglobulinemia, atât IgG, cât și IgM, este observată la aproximativ 90% dintre dependenți. Motivele pentru aceasta sunt neclare, dar probabil reflectă stimularea antigenică repetată din cauza infecțiilor și administrarea parenterală zilnică de substanțe străine. Hipergamaglobulinemia este redusă prin terapia de întreținere cu metadonă. Pacienții care utilizează heroină și alte droguri intravenoase prezintă un risc extrem de ridicat de infecție cu HIV și SIDA. În comunitățile în care se împart acele și seringile, răspândirea SIDA este alarmantă.

Tulburările neurologice la pacienții care consumă heroină sunt de obicei complicații non-infecțioase ale comei și anoxiei cerebrale. Se pot observa ambliopia toxică (probabil datorată substituției heroinei cu chinină pentru adulterare), mielita transversă, diverse mononeuropatii și polineuropatii și sindromul Julian-Barré. Complicațiile cerebrale includ, de asemenea, cele secundare endocarditei bacteriene (meningită bacteriană, anevrism micotic, abces cerebral, abces subdural și epidural), hepatită virală sau tetanos și malarie acută cu sifilis falciparum cerebral. Unele complicații neurologice pot fi asociate cu reacții alergice la un amestec de heroină și adulteranți.

Pot apărea abcese cutanate superficiale, celulită, limfangită, limfadenită și flebită cauzate de acele contaminate. Mulți consumatori de heroină încep prin injectare subcutanată și pot reveni la această cale atunci când cicatricile severe fac venele inaccesibile. Când dependenții ajung într-un punct de disperare, se pot dezvolta ulcere ale pielii în locații neobișnuite. Acele și drogul contaminate pot provoca endocardită bacteriană, hepatită și infecție cu HIV. Aceste complicații însoțesc injecțiile frecvente. Pe măsură ce potența heroinei crește, tot mai mulți oameni prăjiesc și fumează heroină, ceea ce poate reduce problemele asociate cu contaminarea microbiană.

Complicațiile asociate cu consumul de heroină sunt adesea transmise fătului de către mamele consumatoare de heroină. Deoarece heroina și metadona traversează ușor placenta, fătul devine rapid dependent fizic. Mamele infectate cu HIV sau hepatita B pot transmite infecția fătului. Femeilor însărcinate care sunt diagnosticate precoce ar trebui să li se ofere terapie de întreținere cu metadonă. Abstinența este, fără îndoială, mai bună pentru făt, dar astfel de mame revin adesea la consumul de heroină și refuză îngrijirile prenatale. Retragerea târzie a heroinei sau metadonei la femeile însărcinate poate provoca travaliu prematur, astfel încât femeile însărcinate aflate în stadii avansate ale sarcinii sunt mai bine stabilizate cu metadonă decât să riște sevrajul opioidelor. Mamele care urmează terapie de întreținere cu metadonă își pot alăpta copiii fără probleme clinice vizibile la sugar, deoarece concentrațiile de medicament în lapte sunt minime.

Sugarii născuți din mame dependente de opioide pot prezenta tremor, plâns zgomotos, tremurături, convulsii (rareori) și tahipnee.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul dependenței de opioide

Utilizare acută. Supradozajul este de obicei tratat cu naloxonă, un antagonist opioid (0,4 până la 2 mg intravenos), deoarece aceasta nu are proprietăți de depresie respiratorie. Aceasta inversează rapid starea de inconștiență indusă de opioide. Deoarece unii pacienți devin agitați și agresivi după ce ies din starea comatoasă, poate fi necesară imobilizarea fizică înainte de a utiliza antagoniști. Toți pacienții cu supradozaj trebuie spitalizați și observați timp de cel puțin 24 de ore, deoarece naloxona are o durată de acțiune relativ scurtă. Depresia respiratorie poate, de asemenea, să reapară în câteva ore, în special în cazul metadonei, necesitând administrarea repetată de metadonă la o doză adecvată pentru acea perioadă. Edemul pulmonar sever, care poate duce la deces din cauza hipoxiei, nu este de obicei tratat cu naloxonă, iar relația sa cu supradozajul este neclară.

Consum cronic. Tratamentul clinic al dependenților de heroină este extrem de dificil. Epidemia de SIDA a stimulat mișcarea de reducere a riscurilor, căutarea unor modalități adecvate de a reduce daunele cauzate de droguri fără a opri consumul de droguri. De exemplu, furnizarea de ace și seringi curate pentru injecții poate reduce răspândirea HIV. În ciuda acestor dovezi pentru reducerea riscurilor, finanțarea federală din Statele Unite nu furnizează ace și seringi consumatorilor de droguri intravenoase. Alte strategii de reducere a riscurilor, cum ar fi accesul facil la programe de substituție cu metadonă sau buprenorfină, strategii alternative de întreținere și restricții reduse privind prescripțiile de substanțe psihoactive, sunt mai frecvente în unele țări europene decât în Statele Unite, unde aceste programe sunt văzute ca încurajând consumul de droguri.

Medicul trebuie să fie pe deplin conștient de legile federale, statale și locale. Tratamentul este complicat de necesitatea de a face față atitudinilor societății față de tratamentul pacienților dependenți (inclusiv atitudinile forțelor de ordine, ale altor medici și ale lucrătorilor din domeniul sănătății). În majoritatea cazurilor, medicul ar trebui să trimită pacientul la un centru de tratament specializat, în loc să încerce să trateze pacientul el însuși.

Pentru ca medicamentele opioide să fie utilizate legal pentru tratarea dependenței, un medic trebuie să fie convins de existența unei dependențe fizice de opioide. Cu toate acestea, mulți pacienți care solicită ajutor utilizează heroină de grad scăzut, care poate să nu creeze dependență fizică. Dependența de heroină de grad scăzut (care poate apărea la persoanele care au luat analgezice opioide pentru o perioadă lungă de timp) poate fi tratată prin reducerea treptată a dozei, înlocuirea opioidelor slabe (cum ar fi propoxifenul) sau utilizarea benzodiazepinelor (care nu prezintă toleranță încrucișată cu opioidele) în doze descrescătoare.

Sevrajul este autolimitativ și, deși extrem de neplăcut, nu pune viața în pericol. Efectele metabolice și fizice minore ale sevrajului pot persista până la 6 luni. Nu este clar dacă un astfel de sevraj prelungit contribuie la recidivă. Comportamentul de căutare a drogurilor începe de obicei odată cu primele simptome de sevraj, iar personalul spitalului trebuie să fie atent la acest comportament. Vizitatorii trebuie limitați. Mulți pacienți cu simptome de sevraj au probleme medicale preexistente care trebuie diagnosticate și tratate.

Substituția cu metadonă este metoda preferată de sevraj la pacienții cu dependență severă, din cauza timpului de înjumătățire lung al metadonei și a sedării și euforiei mai puțin pronunțate. Metadona se administrează oral în cantități minime (de obicei 15-40 mg o dată pe zi), ceea ce previne simptomele severe de sevraj, dar nu neapărat pe toate. Se administrează doze mai mari dacă există dovezi de sevraj. Dozele de 25 mg sau mai mult pot provoca inconștiență, cu excepția cazului în care pacientul a dezvoltat toleranță. Odată ce a fost stabilită o doză adecvată, aceasta trebuie redusă progresiv cu cel mult 20% pe zi. Pacienții devin de obicei iritabili și solicită doze suplimentare. Sevrajul de la metadonă este similar cu cel al heroinei, dar debutul este mai gradual și mai întârziat, la 36-72 de ore după încetarea utilizării. Simptomele acute de sevraj dispar de obicei în decurs de 10 zile, dar pacienții raportează adesea dureri musculare profunde. Slăbiciunea, insomnia și anxietatea generalizată sunt frecvente timp de câteva luni. Sevrajul de la metadonă la dependenții care urmează terapie de întreținere cu metadonă poate fi deosebit de dificil, deoarece doza de metadonă poate ajunge până la 100 mg/zi. În general, detoxifierea trebuie să înceapă cu o reducere a dozei la 60 mg o dată pe zi, timp de câteva săptămâni, înainte de a încerca detoxifierea completă.

Clonidina, un medicament adrenergic central, poate inversa practic toate semnele de sevraj opioid. Probabil reduce turnover-ul adrenergic central secundar stimulării receptorilor centrali (clonidina scade tensiunea arterială printr-un mecanism similar). Cu toate acestea, clonidina poate provoca hipotensiune arterială și somnolență, iar sevrajul său poate duce la anxietate, insomnie, iritabilitate, tahicardie și cefalee. Clonidina poate ajuta pacienții cu sevraj de heroină sau metadonă înainte de a începe tratamentul oral cu naltrexonă. Buprenorfina, un agonist-antagonist opioid mixt, poate fi, de asemenea, utilizată cu succes în sevraj.

Tratament de întreținere pentru dependența de opioide

Nu există un consens privind tratamentul pe termen lung pentru pacienții dependenți de opioide. În Statele Unite, mii de pacienți dependenți de opioide se află în programe de întreținere cu metadonă, care sunt concepute pentru a controla rezolvarea problemelor pacienților prin furnizarea de doze mari de metadonă orală, permițându-le să fie productivi din punct de vedere social. Metadona blochează efectele heroinei injectabile și ameliorează pofta de drog. Pentru mulți pacienți, programul funcționează. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a metadonei a provocat tulburări sociale și politice, iar mulți oameni pun la îndoială utilitatea tratamentului.

Buprenorfina, un agonist-antagonist, este disponibilă pentru tratamentul de întreținere al pacienților dependenți de opioide și devine o alegere preferată față de metadonă. Aceasta blochează receptorii, descurajând astfel consumul ilicit de heroină sau alte analgezice opioide. Buprenorfina poate fi prescrisă de medici special instruiți, certificați de guvernul federal. Doza obișnuită este de un comprimat de 8 sau 16 mg o dată pe zi. Pentru mulți dependenți de opioide, această opțiune este preferabilă unui program de metadonă, deoarece elimină necesitatea participării la o clinică de întreținere cu metadonă.

Acetatul de levometadil (LAAM) este un opioid cu acțiune prelungită, strâns înrudit cu metadona. S-a constatat că unii pacienți care iau LAAM au intervale QT anormale. Prin urmare, utilizarea sa nu este aprobată, iar pacienții care îl primesc ar trebui să treacă cel mai bine la terapia de întreținere cu metadonă. LAAM se administrează de trei ori pe săptămână, reducând costul și dificultățile asociate vizitelor zilnice la pacienți sau administrării medicamentelor acasă. O doză de 100 mg de trei ori pe săptămână este comparabilă cu metadona la o doză de 80 mg o dată pe zi.

Naltrexona, un antagonist opioid biodisponibil pe cale orală, blochează efectele heroinei. Are proprietăți agoniste slabe, iar majoritatea pacienților dependenți de opioide nu o iau în mod voluntar. Doza uzuală este de 50 mg o dată pe zi sau 350 mg/săptămână, împărțită în 2 sau 3 doze.

Conceptul de comunitate terapeutică, inițiat de Daytop Village și Phoenix House, implică tratament rezidențial fără droguri în centre comunitare, unde consumatorii de droguri sunt educați și reorientați, permițându-le să-și construiască vieți noi. Șederea rezidențială durează de obicei 15 luni. Aceste comunități ajută, chiar transformă, unii pacienți. Cu toate acestea, rata inițială de abandon este foarte mare. Rămâne neclar cât de bine funcționează aceste comunități, câte ar trebui deschise și cât de mult ar trebui să le subvenționeze comunitatea.