Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Chirurgia endoscopică a tumorilor gastrointestinale

Expert medical al articolului

Oncolog, radiolog
, Editorul medical
Ultima examinare: 05.07.2025

Polipectomie endoscopică. Prima polipectomie endoscopică a fost efectuată în 1969 de Suneko și Ashida - tăiere mecanică cu o ansă. Ulterior, au început să efectueze electroexcizia. La început, polipectomia a fost efectuată doar pentru polipi singulari pe un tulpină.

Polipectomia poate fi diagnostică sau terapeutică. Polipectomia diagnostică este stabilirea unui diagnostic după îndepărtarea completă a polipului prin examen histologic.

Indicații pentru polipectomia diagnostică.

  1. Pentru toți polipii singulari, dacă este posibil din punct de vedere tehnic.
  2. În caz de polipoză - îndepărtarea a 2-3 polipi cu cele mai mari dimensiuni și suprafață alterată.

Indicații pentru polipectomie terapeutică.

Indicat pentru toți polipii unici sau multipli dacă dimensiunea tumorii este mai mare de 5 mm (mai puțin de 5 mm - polipi formatori) și dacă polipectomia poate fi efectuată fără riscul de a provoca complicații severe.

Contraindicații pentru polipectomie.

Pe lângă contraindicațiile generale pentru endoscopie, contraindicațiile pentru polipectomie includ tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.

Metode de polipectomie.

  1. Excizie (tăiere). Rareori utilizată deoarece există riscul de sângerare. Folosită pentru a îndepărta formațiuni mici atunci când este necesar să se cunoască structura lor histologică.
  2. Electroexcizia este principala metodă de îndepărtare a polipilor. O ansă este plasată pe baza polipului și strânsă până când polipul își schimbă culoarea - vasele comprimate de ansă sunt trombozate. După 2-3 minute, în timp ce ansele se strâng, coagulatorul este pornit. Din punct de vedere al radicalității, este necesar ca ansa să capteze baza neoplasmului cu membrana mucoasă adiacentă. Cu această dispunere a ansei, din cauza răspândirii zonei de necroză de coagulare către membrana mucoasă, baza polipului și membrana mucoasă adiacentă și chiar stratul submucos sunt complet distruse. Cu toate acestea, o astfel de tehnică este nesigură, deoarece există o amenințare reală de perforare a peretelui organului. Intersecția tulpinii polipului trebuie inițiată cu impulsuri scurte (2-3 secunde) la o intensitate redusă a curentului diatermic pentru a obține un efect de coagulare. Cu cât coagularea este mai lungă și cu cât tulpina polipului este mai lată, cu atât zona defectului membranei mucoase este mai profundă și mai mare. Polipul trebuie îndepărtat lent. Pe măsură ce vasele care hrănesc polipul se coagulează, acesta își schimbă culoarea - devine violet, albăstrui și în final negru. Dacă ansele se strâng rapid, polipul este respins înainte ca vasele să fie complet coagulate și apare sângerarea.
  3. Electrocoagulare. Este indicată, în primul rând, în prezența neoplasmelor mici, cu o bază de până la 5 mm lățime și 2-3 mm înălțime, care cel mai adesea nu pot fi îndepărtate cu ajutorul unei anse. În al doilea rând, metoda de electrocoagulare poate fi utilizată atunci când electroexcizia în ansă este incompletă. În al treilea rând, această metodă poate fi utilizată pe scară largă pentru a elimina sângerarea care apare în timpul electroexciziei în ansă a neoplasmelor. Tehnica implică aducerea unei termosonde electrice în partea superioară a neoplasmului, după care se activează curentul. Apare o zonă de necroză, care se extinde treptat la întregul neoplasm, precum și la membrana mucoasă înconjurătoare, la o distanță de 1-2 mm de bază. Înainte de electrocoagulare, este necesară efectuarea unei biopsii, astfel încât să se cunoască structura morfologică a neoplasmului.
  4. Fotocoagulare.
  5. Polipectomie medicală. Alcool de 96 de grade, acid acetic 1-2% etc. sunt injectate la baza polipului.

Tehnica polipectomiei este determinată de tipul de polip. Yamada a propus o clasificare a polipilor, care permite alegerea celei mai potrivite metode tehnice pentru îndepărtarea unui polip de un anumit tip. Conform acestei clasificări, există patru tipuri principale de polipi:

  • Polipul de tip I este o formațiune asemănătoare unei plăci situată pe mucoasa gastrică.
  • Polip de tip II - are forma unei emisfere. Consistența sa este moale. Tulpina este absentă, dar la apăsarea cu forcepsul de biopsie, formațiunea se deplasează moderat.
  • Polip de tip III - de formă rotundă sau ovală, situat pe o bază largă (tulpină largă). Astfel de polipi ating uneori dimensiuni mari.
  • Polip de tip IV - are o tulpină lungă (uneori de câțiva centimetri), se mișcă ușor în direcții diferite.

Pentru polipii de tipurile III și IV, este preferabilă polipectomia cu ajutorul unei anse. Acești polipi sunt coagulați indiferent de grosimea tulpinii și de dimensiunea polipului. În cazurile în care diametrul tulpinii nu depășește 4-5 mm, excizia polipului cu o ansă poate fi efectuată fără electrocoagulare.

Îndepărtarea polipilor de tipurile I și II nu este ușoară din cauza complexității lansării unei anse și a strângerii acesteia la bază. Pentru a realiza această etapă a operației, este necesar să se recurgă la diverse tehnici: modificarea dimensiunii ansei, unghiul de ieșire al acesteia din dispozitiv, metoda de lansare. Atunci când se utilizează endoscoape cu două canale, este mult mai ușor să poziționați cu precizie ansa pe polip. Forcepsul de biopsie este introdus în ansă deschisă, se apucă partea superioară a polipului și se ridică. Apoi, ansa este coborâtă de-a lungul forcepsului, ca de-a lungul unui ghidaj, îndreptată spre polip și strânsă. Dacă încercările de a prinde o mică tulpină a polipului în ansă nu reușesc, aceasta poate fi creată artificial prin injectarea a 5-20 ml de soluție de novocaină 0,25% sub baza polipului cu o ansă printr-o ansă cu două canale.

Este important de menționat că atunci când ansele sunt strânse și coagulate, țesuturile subiacente și înconjurătoare sunt trase spre zona inciziei, creând o proeminență (tulpină falsă) cu un defect în centru. Această proeminență poate fi evaluată incorect ca urmare a îndepărtării incomplete a neoplasmului și poate servi drept motiv pentru o operație repetată, care poate fi complicată de perforarea organului.

Polipii mari (mai mult de 1,5 cm) pot fi îndepărtați pe porțiuni: prin mai multe capturi cu un electrod cu ansă, se excizează partea principală a polipului, apoi baza acestuia. Această metodă permite obținerea unei cruste, a cărei suprafață nu depășește suprafața bazei polipului. Îndepărtarea polipului pe porțiuni garantează că întreaga grosime a peretelui organului, în special cea groasă, nu este captată. Această metodă poate fi utilizată pentru tumorile viloase și polipii cu un tulpină scurtă (mai puțin de 1 cm) și groasă (mai mult de 1 cm) prin care trec vase mari. Electroexcizia pe porțiuni permite obținerea unei bune hemostaze.

Pentru polipii mari, se utilizează și o polipectomie în două etape. O ansă este strânsă la baza polipului și curentul este activat, se dezvoltă demarcația și se formează o tulpină, iar polipul este tăiat după 3-4 zile.

Polipectomia în două etape este utilizată și pentru polipi multipli. Dacă operația decurge cu succes și pacienții sunt în stare bună, se poate viza îndepărtarea și extracția simultană a tuturor polipilor (până la 7-10). Dar dacă pacienții nu tolerează bine introducerea endoscopului, atunci se pot îndepărta 3-5 polipi, iar operația poate fi repetată în 2-3 zile.

Extracția polipilor. Extracția unui singur polip este obligatorie. În caz de polipoză, extracția fiecărui polip excizat este fiabilă, însă introducerea și extragerea repetată a endoscopului este neplăcută și nu indiferentă pentru pacienți. Polipii pot fi colectați într-un coș, dar este suficient pentru a extrage polipul cu cele mai mari modificări morfologice. Extracția polipilor excizați se poate face în diverse moduri: aspirație (aspirația polipului până la capătul endoscopului), prinderea lor cu forcepsul de biopsie, ansă diatermică și instrumente speciale (trident, cu patru brațe, coș). Metoda de extracție depinde de tipul de endoscop și de setul de instrumente adecvate. Glucagonul poate fi utilizat pentru a suprima mișcările peristaltice ale pereților stomacului și esofagului, care împiedică eliminarea medicamentului.

După polipectomie, se efectuează un examen de control după 1 săptămână, dacă nu există epitelizare - după încă o săptămână. Epitelizarea are loc după 1-3 săptămâni. Timp de 3 ani, pacientul este observat o dată la 6 luni. Apoi o dată pe an, pe tot parcursul vieții.

Complicații.

  1. Sângerare - până la 5% din cazuri. Cauzele sângerării sunt încălcările tehnicii de electroexcizie a neoplasmelor (ruptura sau tăierea mecanică a polipului, coagulare insuficientă, prevalența momentului de tăiere și tăierea rapidă), formarea defectelor profunde și extinse ale membranei mucoase. Pentru a reduce probabilitatea de sângerare după polipectomie, o soluție de adrenalină într-o diluție de 1:10000 este injectată în tulpina polipilor mari înainte de rezecția lor.
  2. Perforația este o complicație rară, dar gravă, a cărei eliminare necesită tratament chirurgical. Perforațiile pot fi cauzate de coagularea prelungită, utilizarea unui curent de mare putere și intensitate, un pedicul larg al neoplasmului sau o încălcare a tehnicii chirurgicale (presiune asupra peretelui organului, dezlipirea neoplasmului). Probabilitatea perforării crește odată cu creșterea presiunii asupra peretelui și scade odată cu introducerea a 1-2 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% sau a altor soluții sub baza polipului.
  3. Arsuri și necroză a membranei mucoase în afara zonei polipului - în 0,3-1,3% din cazuri. Apare atunci când pereții organului sunt atinși de vârful polipului, ansă și partea metalică neizolată a endoscopului sau când există lichid la baza polipului. În acest caz, curentul electric se poate răspândi nu numai la baza polipului, ci și la pereții organului. Pentru a preveni această complicație, este necesar să se monitorizeze vizual progresul operației și să se asigure că nu există conținut în lumenul organului.
  4. Defecte pe termen lung ale membranei mucoase care nu se vindecă. În 95-99% dintre cazuri, epitelizarea defectelor de coagulare are loc în decurs de 4 săptămâni.
  5. Recidivele bolii. Frecvența recidivelor bolii și a apariției de noi polipi în stomac este de 1,5-9,4%. Dacă polipul nu este îndepărtat complet, rămășițele sale pot fi excizate în timpul unui examen endoscopic de control în perioada imediat postoperatorie. Recidivele la locul polipilor îndepărtați sunt asociate cu încălcări ale tehnicii efectuate, iar apariția de noi polipi în perioada îndepărtată este o trăsătură caracteristică a polipozei ca boală.

Îndepărtarea endoscopică a neoplasmelor submucoase. Îndepărtarea endoscopică a tumorilor submucoase se efectuează în scopuri diagnostice și terapeutice. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt determinate de posibilitatea implementării tehnice și de siguranța acesteia, precum și de perspectiva extracției.

Fără riscul unor complicații grave, operația este fezabilă din punct de vedere tehnic în cazul tumorilor exofitice, periculoasă în cazul tumorilor intramurale și imposibilă în cazul creșterii tumorale endofitice.

Contraindicațiile tratamentului endoscopic sunt:

  1. tumori mari (8-10 cm), care sunt periculoase de îndepărtat din cauza posibilității de complicații și sunt dificil de tăiat în bucăți pentru extracție;
  2. tumori cu creștere endofitică de orice dimensiune;
  3. tumori maligne cu infiltrarea țesuturilor înconjurătoare.

Există două tipuri de operații endoscopice pentru îndepărtarea tumorilor submucoase, care diferă fundamental una de cealaltă prin tehnica și complexitatea procedurilor chirurgicale.

Primul tip este electroexcizia endoscopică cu o ansă diatermică, similară polipectomiei endoscopice convenționale. Această operație se efectuează pentru neoplasme mici (până la 2 cm) care sunt evaluate ca polipi pe baza datelor vizuale. Doar un examen histologic poate stabili natura non-epitelială a tumorii îndepărtate.

În timpul electroexciziei endoscopice, nu doar tumora în sine este prinsă în ansă, ci și țesuturile înconjurătoare. Când ansa este strânsă, tumora este comprimată din patul său și se deplasează în sus în ansă.

Al doilea tip de intervenție chirurgicală este excizia endoscopică (enucleația) tumorii din țesuturile înconjurătoare cu disecția preliminară a membranei mucoase care o acoperă. Se efectuează în mai multe etape:

  • separarea hidraulică a tumorii de țesuturile înconjurătoare;
  • disecția membranei mucoase care acoperă tumora;
  • excizia tumorii din țesuturile înconjurătoare;
  • îndepărtarea tumorii.
  1. În partea superioară a tumorii, se injectează în stratul submucosal, folosind un ac, până la 5-10 ml de soluție de novocaină 0,25% cu 1 ml de soluție de adrenalină 0,1%. Aceasta produce o pregătire hidraulică a tumorii, care facilitează excizia acesteia și previne sângerarea din pat.
  2. Vârful neoplasmului este disecat cu un bisturiu electric diatermic. Lungimea inciziei trebuie să corespundă diametrului tumorii. Pe măsură ce disecția avansează, tumora prolapsează în incizie din cauza întinderii pereților organelor de către aerul introdus.
  3. Acțiunile ulterioare depind de adâncimea tumorii, de forma creșterii sale, de natura relației cu țesuturile înconjurătoare. Principala condiție care determină succesul operației este mobilitatea tumorii. Pentru a-i determina mobilitatea, este necesar să se ia tumora cu un forceps și să se miște energic. Dacă nu există aderențe și tumora este localizată superficial, atunci după secțiunea mucoasei, aceasta iese semnificativ în lumenul stomacului și trebuie separată doar la bază.

Când se utilizează un fibroendoscop cu un singur canal, acest lucru este mai ușor de realizat cu o ansă diatermică, care este aruncată peste baza tumorii și strânsă treptat. Dacă tumora este enucleată liber, atunci operația poate fi finalizată fără a utiliza curentul diatermic. Dacă se simte un obstacol în timpul strângerii, atunci electroexcizia tumorii se efectuează cu impulsuri de curent periodice scurte (până la 1 s). În acest caz, este imperativ să o trageți până la capătul endoscopului.

Când se utilizează un fibroendoscop cu două canale, vârful tumorii este prins cu o forcepsă și tras în sus. Firurile expuse dintre tumoră și patul său sunt disecate cu un cuțit diatermic sau cu o foarfecă trecută prin al doilea canal. În prezența aderențelor și a unei tumori localizate profund, este posibilă îndepărtarea doar cu un endoscop cu două canale și este mai bine să se refuze operația dacă acesta nu este disponibil.

Dacă tumora nu iese din incizie la ridicare și aderențele nu sunt expuse, atunci electroexcizia se continuă cu o ansă. Ansa este strânsă treptat prin alternarea curenților de „coagulare” și „tăiere”, iar tumora este ridicată și deplasată lateral cu un forceps de susținere, astfel încât adâncimea inciziei să poată fi controlată vizual. Trebuie ținut cont de faptul că aderențele sunt dificil de tăiat cu electricitate și, spre deosebire de polipectomia convențională, este necesară utilizarea unui curent de mare putere, dar la intervale scurte, și aplicarea pe scară largă a extracției mecanice a tumorilor.

  1. Tumorile sunt îndepărtate folosind una dintre metodele cunoscute (pensă specială, coșuleț). Dimensiunea tumorii este importantă. Tumorile cu diametrul mai mare de 3 cm sunt periculoase de îndepărtat, deoarece pot deteriora esofagul, așa că trebuie disecate și îndepărtate pe porțiuni. Tratamentul postoperator este același ca în cazul polipectomiei endoscopice.

Complicații.

Riscul complicațiilor (perforații și sângerări) în timpul exciziei endoscopice a tumorilor submucoase este semnificativ mai mare decât în timpul polipectomiei convenționale. În acest sens, trebuie acordată o atenție deosebită măsurilor de prevenire a acestora: selecția corectă a pacienților pentru operații, determinarea adâncimii tumorii, disponibilitatea instrumentelor speciale și respectarea atentă a tehnicii chirurgicale.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]


Portalul iLive nu oferă consultanță medicală, diagnosticare sau tratament.
Informațiile publicate pe portal sunt doar de referință și nu ar trebui utilizate fără consultarea unui specialist.
Citiți cu atenție regulile și politicile ale site-ului. De asemenea, puteți să contactați-ne!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Toate drepturile rezervate.