Operații pentru anevrisme arteriale și malformații arterio-venoase ale creierului

Tratamentul chirurgical al anevrismelor arteriale

Există două abordări fundamental diferite pentru tratamentul chirurgical al anevrismelor:

1. Acces intracranian tradițional cu izolarea arterelor purtătoare și excluderea anevrismului din fluxul sanguin general prin clipsarea gâtului acestuia sau ocluzia forțată a arterei purtătoare de anevrism (captare). În cazuri rare, deosebit de complexe, se utilizează înfășurarea sacului anevrismal cu mușchi sau materiale sintetice speciale (surgigel, tachocomb).
2. Metoda endovasculară, a cărei esență constă în efectuarea tuturor manipulărilor care vizează oprirea anevrismului în interiorul vasului sub controlul imaginilor cu raze X. Ocluzia permanentă a anevrismului se realizează fie prin introducerea unui cateter cu balon detașabil, fie prin microspirale (bobine) speciale.

Metoda intracraniană de excludere a anevrismului este din punct de vedere tehnic mai complexă și traumatizantă pentru pacient, dar din punct de vedere al fiabilității ocupă un loc fruntaș.

Operația implică efectuarea unei craniotomii osteoplastice, deschiderea largă a cisternelor bazale cu aspirarea lichidului cefalorahidian, ceea ce permite reducerea volumului creierului și îmbunătățirea accesului la arterele bazei creierului. Folosind un microscop operator și echipament microchirurgical, artera purtătoare este mai întâi izolată, apoi una sau două artere eferente sunt izolate. Acest lucru se face pentru a putea aplica cleme temporare în cazul rupturii intraoperatorii a anevrismului. Etapa principală este izolarea gâtului anevrismului. Corpul anevrismului, cu excepția celor gigantice, de obicei nu este excizat. Este suficient să se aplice o clemă pe gâtul anevrismului, deconectându-l în mod fiabil de fluxul sanguin. Clemele cu arc detașabile autocomprimabile, dezvoltate în anii '70 ai secolului XX de S. Drake și M. Yasargil, sunt utilizate în întreaga lume.

Intervențiile chirurgicale intracraniene pot fi reconstructive și deconstructive. Toți chirurgii se străduiesc să efectueze intervenții chirurgicale reconstructive care permit oprirea anevrismului, păstrând în același timp toate arterele aferente și eferente. În cazurile în care, din cauza particularităților locației anatomice și a formei sacului anevrismal, este imposibilă oprirea reconstructivă a acestuia, se efectuează captarea, adică oprirea anevrismului împreună cu artera purtătoare. Cel mai adesea, o astfel de operație se termină cu un infarct cerebral și dezvoltarea unui deficit neurologic sever la pacient. Uneori, în astfel de situații, neurochirurgii preferă să nu oprească artera, ci să înfășoare anevrismul cu mușchi sau materiale sintetice speciale pentru a întări peretele din exterior cu fibroza în curs de dezvoltare ca răspuns la corpul străin.

Intervențiile chirurgicale endovasculare se efectuează prin introducerea unui cateter cu balon detașabil în cavitatea anevrismului prin artera carotidă comună (anevrismele bazinului carotidian) sau prin artera femurală (anevrismele bazinului vertebrobazilar). Catetere speciale cu balon, concepute de FA Serbinenko, sunt utilizate pentru a exclude anevrismul din fluxul sanguin. Balonul este introdus în cavitatea anevrismului sub control radiologic și umplut cu o masă de silicon cu întărire rapidă. Volumul de silicon injectat trebuie să corespundă exact volumului cavității interne a anevrismului. Depășirea acestui volum poate duce la ruperea sacului anevrismal. Injectarea unui volum mai mic nu va asigura ocluzia fiabilă a anevrismului. În unele cazuri, nu este posibilă excluderea anevrismului cu un balon, menținând în același timp permeabilitatea arterelor. În aceste cazuri, este necesară sacrificarea arterei purtătoare, excluzând-o împreună cu anevrismul. Înainte de oprirea anevrismului, se efectuează o ocluzie de probă prin introducerea unei soluții saline în balon. Dacă deficitul neurologic nu se agravează în 25-30 de minute, balonul este umplut cu silicon și lăsat permanent în cavitatea arterei părinte, oprindu-l împreună cu anevrismul. În ultimul deceniu, microspiralele detașabile au înlocuit baloanele în majoritatea clinicilor. Cel mai progresiv produs al noilor tehnologii au devenit microspiralele din platină separabile electrolitic. Până în august 2000, peste 60.000 de pacienți din întreaga lume fuseseră operați folosind această metodă. Probabilitatea efectuării unei operații reconstructive folosind o spirală este semnificativ mai mare, iar probabilitatea rupturii intraoperatorii a anevrismului este mai mică decât în cazul unui balon.

Evaluând ambele metode, este necesar de menționat că metoda intracraniană a fost metoda principală până în prezent. Și această metodă, fiind mai fiabilă și mai ușor de controlat, ar trebui utilizată pentru majoritatea operațiilor. Doar acele anevrisme a căror excludere directă este asociată cu traumatisme cerebrale semnificative ar trebui supuse operațiilor endovasculare.

Particularități ale tehnicii chirurgicale în extirparea malformațiilor arteriovenoase

Extirparea, sau îndepărtarea malformației arteriovenoase, este una dintre cele mai complexe operații din neurochirurgie. Necesită nu doar o tehnică chirurgicală avansată din partea chirurgului și o bună dotare tehnică a sălii de operație (microscop, microinstrumente), ci și cunoașterea caracteristicilor extirpării. Malformațiile arteriovenoase aferente (MAV) nu pot fi tratate ca o tumoră, nu pot fi îndepărtate parțial, fiind necesar să se distingă cu exactitate vasele arteriale aferente de venele care drenează arteria, să se poată izola, coagula și încrucișa în mod constant. Sângerarea care apare în timpul operației din vasele MAV poate deruta un chirurg neantrenat, iar orice panică în timpul unei astfel de operații este plină de consecințe grave, inclusiv decesul. Prin urmare, un chirurg care se prezintă la o astfel de operație complexă trebuie să cunoască toate caracteristicile acesteia, posibilele complicații și metodele de gestionare a acestora.

Prima condiție este să nu puteți merge la operație fără a avea o idee completă despre dimensiunea malformației, localizarea acesteia și toate sursele de alimentare cu sânge. O greșeală poate duce la lovirea inevitabilă a chirurgului de pereții AVM în timpul operației și deteriorarea acestora. O fereastră de trepanare insuficientă complică foarte mult acțiunile chirurgului și permite o intervenție chirurgicală efectuată atraumatic. Fereastra de trepanare ar trebui să fie de 1,5-2 ori mai mare decât dimensiunea maximă a AVM.

Dura mater este deschisă cu o incizie în formă de arc, care mărginește AVM pe toate laturile și depășește dimensiunile acesteia cu 1,5-2 cm. În cazul locației convexe a AVM, este foarte important să nu se deterioreze venele drenante, care adesea conturează și strălucesc prin membrana subțiată. Întoarcerea durei mater este, de asemenea, un moment important și responsabil. Pe de o parte, membrana poate fi lipită de venele și vasele drenante ale AVM, iar pe de altă parte, vasele membranei pot participa la alimentarea cu sânge a AVM. Această etapă trebuie efectuată folosind optica și, dacă nu este posibilă separarea ușoară a membranei de vasele AVM, aceasta trebuie tăiată cu o incizie de margine și lăsată în urmă.

Este important să se evalueze corect limitele malformației, iar arahnoida și pia mater sunt coagulate și disecate de-a lungul perimetrului deasupra limitei așteptate. Venele drenante sunt păstrate. Arterele principale de alimentare sunt situate în cisternele subarahnoidiene sau în profunzimea șanțurilor, astfel încât acestea pot fi izolate cu traumatisme minime.

Atunci când se determină sursele de alimentare cu sânge, este necesar să se identifice cele principale și cele secundare. Malformația arteriovenoasă trebuie izolată în apropierea surselor principale de alimentare cu sânge, dar venele care drenează sângele nu trebuie să fie deteriorate sau deconectate. În malformațiile arteriovenoase arteriovenoase (MAV), există un anumit echilibru între fluxul sanguin și cel care intră și cel care iese, cea mai mică obstrucție a fluxului sanguin duce inevitabil la o creștere bruscă a volumului MAV, la supraîntinderea vaselor sale venoase și la ruperea simultană a mai multora dintre ele. Dacă nu vasele superficiale sunt deteriorate, ci cele intracerebrale, atunci sângele se revarsă în creier și în spațiile subarahnoidiene, provocând un prolaps brusc al creierului. Pentru a evita acest lucru, trebuie să cunoașteți următoarele reguli:

1. AVM și arterele aferente sunt izolate la distanță de venele principale de drenaj.
2. Dacă arterele aferente și venele drenante sunt situate aproape una de cealaltă, folosind microtehnica, vena drenantă este izolată și împrejmuită cu benzi de vată.
3. Dacă peretele venei este deteriorat în timpul extracției și apare o sângerare severă, acesta nu poate fi înfundat sau coagulat. Este necesar să se aplice o bandă de bumbac îmbibată în peroxid de hidrogen pe locul rupturii și să se aplice o spatulă, astfel încât sângerarea să scadă, dar fluxul sanguin prin venă să fie menținut.
4. Coagularea sau tăierea venei va reduce fluxul sanguin și va duce la complicațiile descrise mai sus, așa că este mai bine să așteptați mai mult și să obțineți o hemostază completă fără a opri vena. Chiar dacă sângele se scurge inițial dincolo de jacheta căptușită, nu vă grăbiți. După 5-10 minute, sângerarea se oprește de obicei. Este chiar mai bine să efectuați hemostaza cu un burete hemostatic precum „Spongostan”.
5. Înainte de coagularea arterei aferente, este necesar să vă asigurați că nu este o venă, deoarece vena transportă și sânge stacojiu. Dar, deoarece peretele venos este mai subțire decât peretele arterial, este și mai roșu la culoare decât artera. Uneori, un flux sanguin turbulent prin acesta este vizibil la microscop. Arterele au o culoare roz mai pată. În timpul coagulării cu un curent slab, peretele venos se contractă ușor, iar o arteră mare este dificil de coagulat. Dar acest lucru nu este suficient pentru a identifica cu precizie artera și vena. În caz de îndoială, se poate plasa o clemă vasculară detașabilă pe artera suspectată. Dacă nu există nicio reacție, atunci este un vas arterial. Dacă, literalmente sub ochii dumneavoastră, AVM începe să crească în volum și pulsația crește, atunci o venă a fost tăiată, iar clema trebuie îndepărtată imediat.
6. Malformația trebuie izolată din toate părțile, dar în primul rând din partea surselor de alimentare cu sânge. În acest caz, țesutul cerebral adiacent corpului malformației este rezecat cu o aspirație fină, dar în așa fel încât să nu se lezeze vasele acesteia. Toate arterele și venele secundare întâlnite pe parcurs sunt coagulate și încrucișate succesiv. Pot exista câteva zeci de astfel de vase. Dacă sângerarea apare nu din corpul malformației, ci din vasele aferente sau eferente cu diametrul de până la 1,5-2 mm, acestea trebuie coagulate cu o pensetă bipolară.
7. Pe măsură ce arterele principale de alimentare sunt oprite, malformația poate scădea în dimensiune și poate deveni mai închisă la culoare. Cu toate acestea, nu trebuie să se stea în repaus până când masca arteriovenoasă (MAV) nu este complet îndepărtată, deoarece arterele secundare care pot provoca sângerări grave dacă peretele malformației este deteriorat nu sunt încă oprite.
8. La îndepărtarea unei malformații arteriovenoase (MAV), chirurgul poate lăsa neobservate zonele acesteia din creier. Acest lucru este deosebit de periculos dacă fluxul arterial către acestea este menținut, dar fluxul de ieșire este afectat. În aceste cazuri, imediat după îndepărtarea malformației arteriovenoase, creierul poate începe să se „umfle” și să sângereze din pereții plăgii cerebrale. Pot exista mai multe surse de sângerare. Zonele care sângerează trebuie acoperite cu benzi de bumbac, presate ușor cu o spatulă și se începe rapid rezecția creierului cu aspirație în jurul fiecărei surse de sângerare și, după ce au găsit vasul arterial principal, se coagulează sau se clipsează.
9. Înainte de închiderea plăgii, este necesar să se asigure fiabilitatea hemostazei, pentru care anestezistul creează artificial o hipertensiune arterială moderată. Este imposibil să se suture membrana pe fondul unei presiuni arteriale scăzute. Mai mulți autori încearcă să explice umflarea acută a creierului după îndepărtarea AVM prin hiperemia acută a acestuia, datorată eliminării sursei de „radiații”. Acest lucru este deosebit de periculos în cazurile în care arterele aferente principale au o lungime mai mare de 8 cm. Cu toate acestea, Yashargil este convins că „umflarea” acută este doar o consecință a extirpării non-radicale a AVM.
10. Dacă, în ciuda tuturor precauțiilor, totuși închideți prematur vena de drenaj și volumul AVM a crescut, trebuie să reduceți urgent tensiunea arterială la 70-80 mm Hg. Acest lucru poate preveni rupturile multiple ale vaselor sale și vă permite să găsiți arterele de alimentare și să le închideți secvențial.
11. Dacă apar rupturi multiple ale vaselor AVM, nu vă grăbiți să le coagulați, acest lucru nu va face decât să crească sângerarea. Apăsați-le cu benzi de bumbac înmuiate în peroxid de hidrogen și, cât mai repede posibil, căutați arterele de alimentare și închideți-le. Doar astfel de tactici vor salva viața pacientului.
12. Dacă chirurgul își supraestimează abilitățile și în timpul operației își dă seama că nu va putea efectua o extirpare radicală, poate opri operația dacă:
    • a) debitul din AVM nu este afectat;
    • b) fluxul arterial către acesta este redus;
    • c) hemostaza este ideală chiar și pe fondul hipertensiunii arteriale artificiale.
13. Îndepărtarea parțială a unei malformații arteriovenoase nu trebuie încercată intenționat.
14. Când mergeți la o intervenție chirurgicală, ar trebui să vă gândiți întotdeauna la o posibilă transfuzie de sânge. Cu cât dimensiunea AVM este mai mare, cu atât va fi nevoie de mai mult sânge în timpul operației.
15. Pierderea de sânge de până la 1 litru poate fi compensată prin soluții de substituție a plasmei, dar pierderea mare de sânge necesită transfuzie de sânge. Recomandăm prelevarea a 200 ml de sânge de la pacient de 1-2 ori înainte de operație și reinfuzarea în timpul operației. Acest lucru permite, în majoritatea cazurilor, renunțarea la sângele donatorului.
16. Radicalitatea extirpării AVM este indicată de schimbarea culorii tuturor venelor drenate: acestea devin de culoare vișinie închisă. Păstrarea a cel puțin unei vene roșu aprins indică faptul că operația nu este radicală.

Odată cu extirparea radicală a malformațiilor arteriovenoase, în ultimii ani a fost introdusă metoda endovasculară de ocluzie a MAV. În acest scop, în vasele malformative sunt introduse diverse substanțe trombozante. Anterior, acestea erau compoziții pe bază de compuși adezivi - cianoacrilați. Acum, cea mai promițătoare este embolina, care este o soluție de 10% de poliuretan liniar cu greutate moleculară mică în dimetilsulfoxid anhidru. Embolina, în contact cu sângele, provoacă dezvoltarea rapidă a unui tromb de consistență fibrilo-elastică. În majoritatea cazurilor, MAV poate fi exclus subtotal (90-95%), ceea ce este suficient pentru a preveni ruptura sa repetată. Ocluzia endovasculară este cel mai indicată la pacienții cu MAV ale ganglionilor bazali și pontului, precum și pentru MAV gigantice de orice localizare. În unele cazuri, embolizarea endovasculară a MAV se efectuează ca primă etapă înainte de extirparea sa radicală. Aceasta realizează o reducere a pierderii de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale deschise.

Malformațiile mici și medii pot fi, de asemenea, coagulate cu un fascicul de protoni direcționat, dar această metodă poate fi utilizată doar în clinici dotate cu accelerator liniar. Din acest motiv, metoda nu este încă utilizată pe scară largă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]