Fals anevrism

Un anevrism fals (pseudoaneurism, hematom pulsatil, AP) este o comunicare între lumenul unei artere și țesutul conjunctiv adiacent, care duce la formarea unei cavități umplute cu sânge. Cavitatea hematomului nu conține structurile peretelui arterial normal (media și adventicia), ceea ce o distinge de un anevrism adevărat. Mecanismul de formare a AP este resorbția unui tromb care acoperă locul puncției. [ 1 ]

Anevrisme adevărate și false

Atât anevrismele adevărate, cât și cele false au multe în comun – în special, ambele patologii se manifestă aproape identic. Cu toate acestea, un anevrism adevărat este o expansiune vasculară patologică, fusiformă sau saculară. Un anevrism fals este rezultatul scurgerii de sânge după deteriorarea unui vas. În majoritatea cazurilor, istoricul pacientului cu pseudoaneurism indică cateterizare, proceduri vasculare invazive, traume, procese inflamatorii sau tumorale locale care pot deteriora peretele arterial.

Așadar, principalele diferențe dintre cele două patologii sunt următoarele:

1. Un anevrism adevărat este o expansiune a lumenului vascular, în timp ce un anevrism fals este o acumulare de sânge în afara arterei afectate.
2. În ambele cazuri, este posibilă expansiunea patologică a unui focar patologic deja format, dar anevrismul fals nu se rupe odată cu o astfel de expansiune.
3. Rata mortalității în cazul anevrismelor adevărate este mult mai mare decât cea în cazul anevrismelor false.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Cea mai tipică localizare a unui anevrism fals este artera carotidă, artera vertebrală (extracraniană și intracraniană). În general, patologia poate afecta orice vas arterial - de la artera femurală (la efectuarea cateterismului coronarian) până la rețeaua vasculară a cavității abdominale (cu pancreatită).

La majoritatea pacienților, din adventice, membrana vasculară externă subțire și focarul hemoragic format se formează un anevrism fals.

Frecvența sa de dezvoltare este de la 0,1-0,2% în angiografia coronariană diagnostică și până la 0,5-6,3% (în medie 1%) în cazul intervenției coronariene percutanate (PCI). Timpul de formare a focarului hemoragic este de la 14 zile la 10 ani, dar cel mai adesea patologia se dezvoltă în decurs de o lună de la momentul afectării vasului.

Bărbații de vârstă mijlocie și înaintată sunt mai predispuși la îmbolnăvire (raport de aproximativ 6:4).

Cauze Fals anevrism

Un anevrism fals este în toate cazurile rezultatul unei deteriorări a peretelui vasului - adică a unei traume, din exterior sau din interior.

Astfel de leziuni pot apărea în timpul procedurilor medicale, cum ar fi angiografia, când un medic injectează o substanță de contrast într-un vas folosind un cateter special. Într-o astfel de situație, neglijența poate duce la leziuni intravasculare.

Pe măsură ce procesele purulent-inflamatorii se răspândesc, acestea pot afecta și vasele arteriale: pereții lor se „topesc” în zona de contact cu zona inflamatorie, sângele curge și se formează un loc de hemoragie.

De asemenea, este imposibil de negat posibilitatea deteriorării microscopice a arterei în timpul intervenției chirurgicale, precum și ca urmare a impacturilor externe. Adesea, formarea anevrismelor false este o consecință a accidentelor rutiere, a vânătăilor severe și a leziunilor sportive.

Un anevrism fals se poate forma și pe fondul unui anevrism adevărat: peretele vascular devine mai subțire, apare microleziune și, ca urmare, se formează un loc de hemoragie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea unui anevrism fals includ utilizarea unui introductor cu diametru mai mare, o combinație de medicamente antitrombotice, o durată mai lungă a procedurii, dificultăți în efectuarea unei puncții a arterei femurale și caracteristicile anatomice ale pacientului.

Următorii factori predispun, de asemenea, la dezvoltarea unui anevrism fals:

• efectuarea unei intervenții chirurgicale pe un vas, cateterizare medicală (manipulare arterială cu ajutorul unui cateter);
• traumatism contondent - de exemplu, o vânătaie în urma unui accident rutier, a unei căzături sau a unei lovituri directe, în timpul antrenamentului sportiv;
• procese infecțioase și inflamatorii în organism;
• tensiune arterială crescută;
• procese tumorale;
• utilizarea necontrolată sau nejustificată a anumitor medicamente.

Patogeneza

Hemoragia apare ca o consecință a unor leziuni traumatice sau a diferitelor afecțiuni patologice. Într-un proces patologic activ, un vas de sânge este deteriorat în interior sau în exterior, acumularea de sânge duce la compresia țesuturilor, structurilor din apropiere, iar organele individuale suferă.

Un anevrism fals poate avea dimensiuni diferite. Tensiunea arterială crescută, utilizarea pe termen lung a medicamentelor care afectează coagularea sângelui și procesele tumorale joacă un rol nefavorabil în dezvoltarea patologiei.

Formarea anevrismelor false în creier este deosebit de periculoasă. Cea mai frecventă cauză a acestui fenomen este traumatismul craniocerebral, care provoacă un întreg lanț de tulburări asociate cu funcția cerebrală. Deoarece craniul este o structură osoasă puternică, acesta nu este capabil să se întindă și să-și modifice volumul. Aceasta implică crearea unei presiuni excesive de către anevrismul fals asupra regiunilor creierului, lichidului cefalorahidian și rețelei vasculare a creierului. Acest lucru agravează semnificativ starea patologică a pacientului.

Toate procesele de mai sus sunt interconectate. Rezultatul ulterioar al unui anevrism fals depinde de volumul hematomului, de localizarea acestuia și de prezența afecțiunilor în structurile, organele și sistemele din apropiere.

Simptome Fals anevrism

La majoritatea pacienților, un anevrism fals are puține manifestări clinice pronunțate, nu există sângerări externe abundente, astfel încât problema poate rămâne neobservată mult timp. Principalul simptom este un zgomot caracteristic care crește odată cu pulsația și poate fi determinat doar prin auscultație.

De exemplu, anevrismul fals aortic se manifestă:

1. tahicardie;
2. amețeli, dificultăți de respirație;
3. durere în piept;
4. opacizare pe termen scurt a conștienței.

Dacă anevrismul fals este mic, este posibil să nu existe niciun simptom. Tabloul clinic se manifestă atunci când locul hemoragiei începe să apese pe structurile din apropiere.

Anevrismul ventricular se manifestă:

• dificultăți de respirație, mai ales în poziție culcată;
• respirație rapidă;
• tuse seacă care nu aduce ușurare;
• piele albăstruie;
• umflarea picioarelor;
• acumularea de lichid în cavitatea abdominală.

În cazul unui anevrism fals al arterei femurale, pot apărea următoarele:

• senzații de durere, cu tendință de creștere odată cu activitatea fizică;
• uneori – iradierea durerii în zona inghinală;
• senzație pulsantă în zona arterei femurale;
• amorțeală a picioarelor;
• spasme convulsive ale mușchilor;
• nuanță albăstruie a pielii de pe picioare.

Primele semne depind în mare măsură de localizarea anevrismului fals. Cu toate acestea, cele mai frecvente simptome în toate cazurile sunt pulsația focarului patologic și durerea. Adesea, se observă paloare și cianoză a pielii. [ 13 ]

Formulare

Un anevrism fals este în majoritatea cazurilor traumatic și poate afecta diferite tipuri de vase. În funcție de aceasta, se disting anevrismele false arteriale, venoase și arteriovenoase combinate. Există, de asemenea, o clasificare în funcție de localizarea focarului patologic:

• Un anevrism aortic fals poate apărea în regiunea abdominală, care trece prin partea inferioară a abdomenului, sau în regiunea toracică, care este situată în piept.
• Un anevrism fals al arterei femurale poate afecta orice parte a vasului situată în zona din treimea superioară a coapsei, în interiorul triunghiului femural. Artera din partea mijlocie a coapsei este acoperită de mușchiul sartorius, iar în partea inferioară trece prin canalul adductor.
• Un anevrism fals al inimii (ventriculului) se formează atunci când mușchiul cardiac infarctat este deteriorat și se formează o cavitate în aderențele pericardice. Ventriculul stâng este de obicei afectat, iar peretele său, închis în pericardul înconjurător, este rupt. Un anevrism fals al ventriculului stâng este de obicei localizat pe suprafața sa posterioară (partea antero-septală este o localizare comună pentru un anevrism adevărat al inimii).
• Un anevrism fals al extremităților inferioare poate fi detectat în segmentul aortoiliac, femuropopliteu sau popliteo-tibial. Se observă adesea leziuni multiple (pe mai multe niveluri) - de exemplu, atunci când un anevrism fals în zona inghinală nu este singurul, ci se diagnostichează focare similare pe întreaga lungime a vasului. În majoritatea cazurilor, problema este detectată în fosa popliteală: un anevrism fals al arterei poplitee este una dintre cele mai frecvente variante ale unor astfel de patologii în rețeaua vasculară periferică. Artera poplitee este un vas principal care curge de la coapsa inferioară la coapsa superioară.

Complicații și consecințe

Rezultatul unui anevrism fals depinde de dimensiunea formațiunii, de tendința acesteia de a crește și de promptitudinea solicitării de asistență medicală. Dacă procesul patologic nu este tratat, pot apărea diverse complicații, de exemplu:

• ruptura unui loc de acumulare de sânge cu hemoragie ulterioară în țesut;
• infecția focarului patologic, dezvoltarea unui proces infecțios și inflamator cu răspândirea ulterioară a acestuia la peretele vascular adiacent;
• formarea unei fistule cu structurile înconjurătoare (țesuturi, organe);
• formarea de trombi în zona acumulării de sânge cu intrarea ulterioară a cheagului în sistemul circulator.

Pentru a evita astfel de complicații, nu este recomandat să amânați vizita la medic sau să ignorați prescripțiile acestuia.

Diagnostice Fals anevrism

Majoritatea pacienților cu anevrism fals în stadiul inițial sunt îndrumați către un terapeut sau medic generalist, mai degrabă decât către un neurolog sau chirurg. Dacă medicul suspectează o patologie vasculară, pe baza plângerilor și a altor informații colectate, pacientul este îndrumat către un specialist pentru diagnostice suplimentare.

Neurologul evaluează starea neurologică pe baza indicațiilor (examinează, verifică activitatea reflexă). Apoi prescrie teste de laborator:

• test clinic general de sânge cu formula leucocitară (pentru a evalua starea generală a sistemului hematopoietic și a organismului în ansamblu);
• evaluarea indicatorilor de protrombină, fibrinogen, antitrombină III;
• evaluarea coeficientului de aterogenitate (colesterol total și HDL), a indicatorilor profilului lipidic și a principalilor markeri ai aterosclerozei.

Sângele se administrează dimineața pe stomacul gol, menținând în același timp un regim de băut. Nu este necesară nicio pregătire specială.

Diagnosticarea instrumentală este cel mai adesea reprezentată de următoarele studii:

• Tomografia computerizată – permite vizualizarea unui anevrism fals, a volumului său și evaluarea impactului său asupra structurilor din apropiere. Pe baza rezultatelor diagnosticului, specialistul poate determina tactica și volumul tratamentului următor.
• Imagistica prin rezonanță magnetică – ajută la examinarea detaliată a zonei necesare de țesut moale, în special atunci când tomografia computerizată are o eficiență scăzută.
• Angiografia cerebrală (procedura de elecție pentru anevrismele cerebrale), angiografia prin rezonanță magnetică, angiografia CT (ajută la efectuarea modelării 3D a vaselor cerebrale, evaluarea localizării leziunii în raport cu structurile vasculare sau osoase).

Diagnostic diferentiat

Principalele caracteristici distinctive ale unui anevrism adevărat și fals sunt:

• Anevrism adevărat:
  • se poate dezvolta în absolut orice arteră, inclusiv aorta, vasele cerebrale, coronariene și periferice;
  • apare ca urmare a unor modificări patologice precum ateroscleroza, procesele infecțioase și inflamatorii;
  • peretele anevrismal are trei straturi, la fel ca peretele vascular;
  • Mărirea anevrismului este însoțită de necroza fibrelor musculare.
• Anevrism fals:
  • apare ca urmare a unui defect al peretelui vascular atunci când acesta este deteriorat;
  • este o cavitate situată în apropierea unui vas;
  • Mărirea anevrismului fals este însoțită de necroză tisulară din cauza compresiei lumenului arterial.

Tratament Fals anevrism

În stadiile incipiente ale dezvoltării anevrismului fals, terapia medicamentoasă poate fi suficientă. Un tratament chirurgical mai radical este prescris în funcție de indicații.

Printre metodele neinvazive (nechirurgicale), compresia ghidată ecografic și injecția cu trombină sunt deosebit de populare.

Metoda de compresie ghidată ecografic este potrivită pentru pacienții cu anevrisme false mici. Chirurgul folosește un senzor special cu ultrasunete și aplică compresie pe segmentul vascular afectat în cicluri de 10 minute. Pot fi necesare mai multe astfel de proceduri pentru a obține efectul terapeutic dorit.

Injecția cu trombină permite coagularea sângelui în interiorul anevrismului fals. Procedura este simplă și rareori însoțită de complicații. Dacă un astfel de tratament este ineficient sau dacă formațiunea patologică este inițial mare, medicii, fără a pierde timpul cu tratamentul conservator, prescriu imediat intervenția chirurgicală.

Medicamente

Terapia medicamentoasă vizează în principal eliminarea simptomelor existente și normalizarea funcțiilor vitale ale organismului. Medicamentele sunt prescrise pentru a menține indicatorii normali ai tensiunii arteriale: este necesar să se mențină simultan o circulație sanguină adecvată și să se prevină creșterea volumului anevrismului fals. În plus, acestea afectează sistemul de coagulare a sângelui, previn și elimină edemul și iau măsuri pentru întărirea pereților vasculari.

Tensiunea arterială nu trebuie redusă brusc: scăderea treptată continuă până când se atinge norma de vârstă, apoi se menține în limitele specificate. Acest lucru ajută la reducerea riscului de sângerare continuă și la normalizarea fluxului sanguin.

Terapia medicamentoasă este potrivită:

1. dacă anevrismul fals este de dimensiuni mici și nu exercită o presiune semnificativă asupra structurilor din apropiere;
2. dacă anevrismul fals nu provoacă deplasarea țesuturilor și nu este însoțit de simptome pronunțate și tulburări neurologice.

Pot fi utilizate următoarele medicamente (conform indicațiilor):

• Blocantele canalelor de calciu (Nimodipină, 30-60 mg de până la șase ori pe zi, timp de o săptămână) limitează intrarea ionilor de calciu în celulă și reduc activarea apoptozei.
• Antihipoxalele și antioxidanții (Actovegin 1-2 comprimate de trei ori pe zi, Neurox sub formă de injecții intramusculare, Cytoflavin 2 comprimate de două ori pe zi, cu o jumătate de oră înainte de mese) previn formarea radicalilor liberi, restabilesc activitatea enzimatică și protecția antioxidantă, îmbunătățesc glicoliza. În unele cazuri, administrarea medicamentelor este însoțită de dureri de cap, amețeli, tremor.
• Antagoniștii receptorilor NMDA (Memantina, administrată o dată pe zi, într-o doză ajustată individual) ajută la îmbunătățirea funcției cerebrale în anevrismele cerebrale false.
• Blocantele răspunsului imunoinflamator (Cicloferon, o dată pe zi, 450-600 mg per doză, cu o jumătate de oră înainte de mese) cresc nivelul citokinelor antiinflamatorii și previn aderența granulocitelor.
• Stabilizatori ai membranei celulare (Asparkam 1-2 comprimate de trei ori pe zi, cu precauție - pentru pacienții cu colecistită și hipotensiune arterială).

Nimesulida, diclofenacul, indometacinul, ibuprofenul și ketorolacul sunt prescrise în mod activ ca analgezice.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală pentru anevrismul fals este justificată în majoritatea cazurilor, deoarece metodele conservatoare sunt mai potrivite doar în stadiile incipiente ale dezvoltării patologiei.

Este posibilă utilizarea unei proceduri chirurgicale deschise sau închise (endovasculare): alegerea aparține chirurgului și depinde de rezultatele diagnosticului preoperator. Intervenția deschisă implică îndepărtarea anevrismului fals în sine, cu protezare vasculară ulterioară sau canulare (după cum este indicat). Cu o tehnică închisă, se efectuează îndepărtarea intravasculară a focarului patologic.

Rezultatul operației depinde de o serie de factori, inclusiv starea generală de sănătate a persoanei, severitatea tabloului clinic, dimensiunea anevrismului fals și extinderea afecțiunilor existente. Rata mortalității după corectarea chirurgicală a pseudoaneurismului arterei coronare este de aproximativ 25%.

Profilaxie

Prevenirea convențională a formării anevrismelor false implică excluderea maximă a factorilor care o provoacă. Medicii recomandă:

1. evitați rănile și posibilele leziuni vasculare;
2. controlează tensiunea arterială;
3. renunțați la obiceiurile proaste (în special la fumat);
4. înveți să depășești cu succes situațiile stresante;
5. Mergeți mai des în aer liber, evitați inactivitatea fizică și efortul fizic excesiv.

Un stil de viață sănătos este relevant pentru persoanele de orice vârstă. În același timp, ar trebui să acordați o atenție deosebită propriei sănătăți dacă aveți deja patologii. Din păcate, mulți pacienți, știind despre bolile lor, ignoră vizitele la cardiologi, endocrinologi, terapeuți, nu își controlează tensiunea arterială, colesterolul și nivelul de glucoză din sânge. Cu toate acestea, este important nu numai să duceți un stil de viață activ și sănătos, să mâncați corect, ci și să vă mențineți sănătatea cu medicamente, respectând recomandările medicului.

Prognoză

Pacienții cu anevrisme false cronice asimptomatice, cu un diametru mai mic de 30 mm și fără creștere dinamică, sunt tratați conservator. Conform unor statistici, pe fondul tratamentului medicamentos pe parcursul a patru ani de observație, s-a înregistrat un singur rezultat fatal din zece pacienți, iar în trei cazuri s-a dezvoltat un accident vascular cerebral ischemic.

Metodele moderne de tratare a anevrismelor false dau rezultate bune în majoritatea cazurilor. După finalizarea tratamentului, pacientul trebuie să rămână sub supravegherea medicului curant o perioadă de timp. Pentru a preveni complicațiile tromboembolice, se recomandă utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor.

Totuși, cea mai preferată metodă de tratare a unui anevrism fals este intervenția chirurgicală. Operația este recomandată în special pacienților cu leziuni la două sau mai multe artere, precum și la vasele coronare.

Prognosticul pe termen lung depinde de dimensiunea rezervorului de sânge. Numeroase studii dovedesc că, dacă există un anevrism fals mare, atunci există o probabilitate mare ca o persoană să dezvolte alte focare anevrismale. Astfel, recidivele sunt mai probabile dacă pseudoaneurismul are un diametru de 20 de milimetri sau mai mult. Un factor suplimentar în posibila recidivă este trombocitopenia.

Literatură

• Shlyakhto, EV Cardiology: ghiduri naționale / editat de EV Shlyakhto. - Ed. a II-a, revizuită și mărită. - Moscova: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiologie conform lui Hurst. Volumele 1, 2, 3. 2023