Neurofibromatoza și leziunile oculare

Neurofibromatoza este împărțită în două forme autozomal dominante, caracterizate prin evoluții clinice diferite:

1. neurofibromatoză tip I (NF1) - sindromul Recklinghausen;
2. neurofibromatoză tip II - neurofibromatoză acustică bilaterală.

Au fost descrise și alte forme de neurofibromatoză, inclusiv neurofibromatoza segmentară, neurofibromatoza cutanată mixtă de tip III, o variantă a neurofibromatozei de tip IV și neurofibromatoza cu debut tardiv de tip VII. Nu este clar dacă toate aceste forme sunt boli distincte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalența neurofibromatozei de tip I

S-a stabilit că prevalența neurofibromatozei corespunde la 1:3000-1:5000, prin urmare, această boală este una dintre cele mai frecvente tulburări autozomal dominante. Penetranța este aproape completă, ca urmare a nivelului ridicat de mutații spontane la 50% dintre pacienții cu neurofibromatoză, fiind determinate noi mutații. Gena afectată este localizată pe brațul lung proximal al cromozomului 17 (17qll.2).

Simptomele neurofibromatozei de tip I

• Pete pigmentate pe corp de culoarea cafelei cu lapte. Cu toate acestea, aceste modificări nu sunt un semn patognomonic al neurofibromatozei și pot apărea la persoane sănătoase.
• Petele mici sunt localizate în principal în pliurile pielii - la axile, în zona inghinală și sub sâni la femei.

Neurofibroame periferice

Aproape toți pacienții cu neurofibromatoză de tip I dezvoltă neurofibroame periferice ale pielii până la vârsta de 16 ani și, în cazuri mai rare, neurofibroame ale țesutului subcutanat, palpabile de-a lungul traiectoriei nervilor periferici.

Neurofibroame plexiforme

Neoplasme specifice de consistență moale. Simptome patognomonice pentru neurofibromatoza de tip I. Semnele caracteristice sunt hipertrofia țesuturilor înconjurătoare, proliferarea locală a țesuturilor și hipertricoza în zona afectată. Când procesul este localizat în orbită, este posibilă pierderea semnificativă a vederii din cauza compresiei directe a nervului optic sau ambliopia care se dezvoltă din cauza ptozei și/sau strabismului cauzate de tumoră.

Capacitate redusă de învățare

Deși dizabilitatea intelectuală este rară în neurofibromatoza de tip I, poate apărea o ușoară deficiență de vedere.

Manifestări oftalmologice

Examinarea unui pacient cu suspiciune de neurofibromatoză de către un oftalmolog este importantă nu numai pentru confirmarea diagnosticului, ci și pentru identificarea complicațiilor la nivelul organului vizual și, dacă este posibil, pentru prescrierea tratamentului din timp. Modificările patologice ale organului vizual pot fi localizate în orbită și includ:

1. gliom de nerv optic;
2. meningiom meningeal al nervului optic;
3. neurofibrom orbital;
4. defecte osoase orbitale.

Exoftalmia poate fi asociată cu o modificare a poziției globului ocular, însoțită ulterior de strabism și ambliopie. Tumorile orbitale provoacă adesea modificări ale nervului optic, manifestate prin congestia papilei, atrofie și, mai rar, hipoplazie a nervului optic. Modificări suplimentare includ:

1. șunturi optociliare (în special în cazul meningiomului nervului optic);
2. plierea membranei coroidale;
3. amauroză determinată de direcția privirii.

Studiile neurologice sunt indicate pentru a diferenția diverse cauze de exoftalmie în neurofibromatoza de tip I.

Pleoape

1. Cele mai frecvente leziuni ale pleoapelor sunt neurofibromul plexiform, care prezintă o deformare caracteristică în formă de S a marginii pleoapei superioare. Strabismul și/sau ptoza rezultate în urma acestor modificări pot duce la ambliopie.
2. Ptoza congenitală apare chiar și în absența unei tumori orbitale.

Iris

Nodulii Lisch (hamartoamele melanocitare ale irisului) sunt patognomonici pentru neurofibromatoza de tip I. Sunt rari în neurofibromatoza de tip II. Prevalența lor în neurofibromatoza de tip I crește odată cu vârsta. Nodulii Lisch nu sunt frecvenți în copilăria timpurie, dar până la vârsta de 20 de ani se găsesc la aproape 100% dintre pacienți.

Nervul optic

Implicarea nervului optic în procesul patologic se manifestă prin glioame ale nervului optic (astroglioame). 70% din totalul glioamelor nervului optic apar la pacienții cu neurofibromatoză de tip I. Adevărata frecvență a prevalenței lor în neurofibromatoza de tip I este dificil de determinat din cauza absenței simptomelor și, prin urmare, a evoluției subclinice. Aproximativ 15% dintre pacienții cu neurofibromatoză de tip I și acuitate vizuală normală au glioame ale nervului optic detectate radiografic. Aceste neoplasme sunt împărțite în două categorii.

Anterior (glioame orbitale)

Aceste glioame se prezintă cu exoftalmie, pierderea vederii și, ocazional, o modificare a poziției globului ocular. Implicarea nervului optic în acest proces se exprimă prin atrofia acestuia, displazie, leziuni tumorale directe și papile congestive. Uneori, pe partea tumorii se formează șunturi vasculare optociliare. Ca urmare a acestor modificări, apare adesea strabismul.

Posterior (glioame chiasmale)

Simptomele acestor glioame includ hidrocefalie, patologie endocrină și scăderea vederii combinată cu nistagmus. Nistagmusul poate fi vertical, rotativ sau asimetric (rareori imitând spasmele nutans). Adesea apare nistagmus vertical disociat.

Conjunctivă

Neurofibroamele conjunctivale sunt rare și sunt de obicei localizate în zona limbică.

Cornee

În neurofibromatoza de tip I se observă îngroșarea nervilor corneeni, dar acest simptom nu este patognomonic. Mult mai des, această tulburare apare în sindromul neoplaziei endocrine multiple.

Tractul uveal

Hamartoamele coroidiene pigmentate apar la 35% dintre pacienți. Neurofibroamele difuze provoacă îngroșarea întregului tract uveal, ducând la glaucom.

Retină

În neurofibromatoza de tip I, retina este rareori implicată în procesul patologic. Există raportări izolate de cazuri de hamartoame astrocitare ale retinei și epiteliului său pigmentar.

Cercetare

1. Tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului și a orbitei pot detecta patologia osoasă, meningioamele și glioamele nervului optic.
2. Potențialele evocate vizuale (PEV) ajută la evaluarea stării chiasmei, precum și la monitorizarea dinamicii glioamelor chiasmale.

Simptomele neurofibromatozei de tip II

• Petele de culoarea cafelei cu lapte pe corp apar la aproximativ 60% dintre pacienți.
• Neurofibroamele pielii sunt observate în aproximativ 30% din cazuri. Fibroamele plexiforme sunt rare.

Manifestări din sistemul nervos central

Semnul distinctiv al neurofibromatozei îl reprezintă neuroamele acustice bilaterale. Pe măsură ce tumora crește, pot fi implicați și alți nervi cranieni, în special perechile V, VI și VII. Glioamele, meningioamele și schwannoamele sunt frecvente.

Manifestări din organul vederii

• Nodulii Lisch, dacă apar, sunt rari.
• Cataracta subcapsulară posterioară apare frecvent, dar are un efect redus asupra acuității vizuale.
• Hamartoame combinate ale epiteliului pigmentar și retinei.
• Membrane epiretinale cu deficiență vizuală ușoară.

În majoritatea cazurilor de manifestări oculare ale neurofibromatozei de tip II, tratamentul nu este necesar. Necesitatea tratamentului apare atunci când apare un meningiom bilateral al perechii VIII de nervi cranieni, mai ales dacă tumora este mică.

Neurofibromatoza de tip I

Neurofibromatoză tip II (acustică bilaterală)

Această formă a bolii este mai puțin frecventă decât neurofibromatoza de tip I. Gena responsabilă pentru această tulburare este situată în apropierea centrului brațului lung al cromozomului 22 (22qll.l-ql3.1).

Criterii de diagnostic pentru neurofibromatoza de tip I

Următoarele caracteristici au fost definite ca și criterii pentru stabilirea diagnosticului de neurofibromatoză de tip I. Cel puțin două dintre aceste caracteristici trebuie să fie prezente pentru a stabili diagnosticul.

1. Cinci sau mai multe macule pigmentate de culoare cafea cu lapte, cu diametrul mai mare de 5 mm, la un copil prepubertal și șase sau mai multe macule pigmentate de culoare cafea cu lapte, cu diametrul mai mare de 15 mm, la un pacient postpubertal.
2. Două sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un neurofibrom plexiform.
3. Pete la axile sau în zona inghinală.
4. Gliom de nerv optic.
5. Doi sau mai mulți noduli Lisch.
6. Defecte osoase caracteristice (pseudoartroza tibiei sau displazia aripii osului sfenoid).
7. Rude apropiate cu neurofibromatoză de tip I.

[ 4 ]

Tratamentul neurofibromatozei de tip I

Tacticile de gestionare a pacienților cu neurofibromatoză de tip I rămân controversate până în prezent. Tratamentul este de obicei complex. O componentă integrantă a setului general de consultații este consilierea genetică a tuturor membrilor familiei pacientului. Tratamentul complicațiilor neurofibromatozei de la nivelul organului vederii este complex și include:

Neurom plexiform

Chimioterapia și radioterapia sunt ineficiente. Îndepărtarea chirurgicală este dificilă din punct de vedere tehnic și are o rată ridicată a complicațiilor. Dacă se suspectează ambliopie, se recomandă ocluzia.

Glioamele nervului optic și chiasmei

Problemele legate de tratament rămân relevante și în ziua de azi. Tratamentul conservator este indicat pentru tumorile mici și funcțiile vizuale prezervate. La pacienții mai în vârstă, uneori se recomandă radioterapia (la copiii mai mici, radioterapia poate fi complicată de retard mintal). Intervenția chirurgicală este recomandabilă pentru ochiul orb cu exoftalmie severă. Îndepărtarea chirurgicală a glioamelor chiasmale este imposibilă din punct de vedere tehnic. În unele cazuri, se îndepărtează doar chisturile asociate. Chimioterapia devine din ce în ce mai populară în tratamentul glioamelor chiasmale atunci când acestea sunt combinate cu disfuncție hipotalamică. Unor pacienți cu glioame chiasmale cu presiune intracraniană crescută li se indică bypass. Examinarea endocrinologică a tuturor pacienților cu glioame chiasmale este recomandabilă.

Glaucom

De obicei necesită intervenție chirurgicală și are un prognostic nefavorabil.