Tulburări menstruale

Tulburările ciclului menstrual pot reduce capacitatea femeilor de a munci pentru o perioadă lungă de timp, fiind însoțite de o deteriorare a funcției reproductive (avort spontan, infertilitate), atât cu consecințe și complicații imediate (sângerare, anemie, astenie), cât și la distanță (cancer endometrial, cancer ovarian, cancer mamar).

Cauzele tulburărilor ciclului menstrual

Tulburările ciclului menstrual sunt în principal de natură secundară, adică sunt o consecință a patologiei genitale (leziuni ale sistemului de reglare și ale organelor țintă ale sistemului reproducător) și extragenitale, impactul diferiților factori nefavorabili asupra sistemului de reglare neurohumorală a funcției reproductive.

Principalii factori etiologici ai tulburărilor ciclului menstrual includ:

• tulburări în restructurarea sistemului hipotalamo-hipofizar în perioadele critice de dezvoltare a corpului feminin, în special în timpul pubertății;
• boli ale organelor genitale feminine (reglatoare, purulent-inflamatorii, tumorale, traumatisme, defecte de dezvoltare);
• boli extragenitale (endocrinopatii, infecții cronice, tuberculoză, boli ale sistemului cardiovascular, hematopoiezei, tractului gastrointestinal și ficatului, boli metabolice, boli neuropsihiatrice și stres);
• riscuri profesionale și probleme de mediu (expunerea la substanțe chimice, câmpuri de microunde, radiații radioactive, intoxicație, schimbări climatice bruște etc.);
• încălcarea dietei și a regimului de muncă (obezitate, înfometare, hipovitaminoză, suprasolicitare fizică etc.);
• boli genetice.

Tulburările ciclului menstrual pot fi cauzate și de alte motive:

• Dezechilibru hormonal. O scădere a nivelului de progesteron din organism este adesea cauza dezechilibrului hormonal din organism, ceea ce duce la nereguli menstruale.
• Situații stresante. Tulburările ciclului menstrual cauzate de stres sunt adesea însoțite de iritabilitate, dureri de cap și slăbiciune generală.
• Predispoziție genetică. Dacă bunica sau mama ta a avut probleme de acest fel, este foarte posibil să fi moștenit această tulburare.
• Lipsa de vitamine și minerale în organism, epuizarea organismului, slăbiciune dureroasă.
• Schimbările climatice.
• Administrarea oricăror medicamente poate avea efecte secundare sub formă de nereguli menstruale.
• Boli infecțioase ale sistemului genitourinar.
• Abuzul de alcool, fumatul.

Trebuie subliniat faptul că, până în momentul în care pacientul solicită asistență medicală, efectul factorului etiologic poate să fi dispărut, dar efectul acestuia va rămâne.

[ 1 ], [ 2 ]

Fazele ciclului menstrual

Faza foliculară

Faza menstruală include perioada menstruală propriu-zisă, care poate dura în total de la două la șase zile. Prima zi a menstruației este considerată începutul ciclului. Când începe faza foliculară, fluxul menstrual se oprește și hormonii sistemului hipotalamo-hipofizar încep să fie sintetizați activ. Foliculii cresc și se dezvoltă, ovarele produc estrogeni care stimulează reînnoirea endometrului și pregătesc uterul pentru a primi ovulul. Această perioadă durează aproximativ paisprezece zile și se încheie cu eliberarea în sânge a hormonilor care inhibă activitatea hormonilor foliculostimulatori.

Faza ovulatorie

În această perioadă, ovulul matur părăsește foliculul. Acest lucru se datorează unei creșteri rapide a nivelului de luteotropine. Apoi pătrunde în trompele uterine, unde are loc fertilizarea. Dacă fertilizarea nu are loc, ovulul moare în decurs de douăzeci și patru de ore. În medie, perioada ovulatorie are loc în a 14-a zi a ciclului menstrual (dacă ciclul durează douăzeci și opt de zile). Abaterile minore sunt considerate normale.

Faza luteinizantă

Faza luteinizantă este ultima fază a ciclului menstrual și durează de obicei aproximativ șaisprezece zile. În această perioadă, corpul luteum apare în folicul, producând progesteron, care promovează atașarea ovulului fertilizat la peretele uterin. Dacă sarcina nu are loc, corpul luteum încetează să funcționeze, cantitatea de estrogen și progesteron scade, ceea ce duce la respingerea stratului epitelial, ca urmare a sintezei crescute a prostaglandinelor. Aceasta completează ciclul menstrual.

Procesele din ovar care au loc în timpul ciclului menstrual pot fi reprezentate astfel: menstruația → maturarea foliculului → ovulația → producerea corpului galben → finalizarea funcționării corpului galben.

Reglarea ciclului menstrual

Cortexul cerebral, sistemul hipotalamus-hipofizo-ovarian, uterul, vaginul și trompele uterine participă la reglarea ciclului menstrual. Înainte de a începe normalizarea ciclului menstrual, trebuie să consultați un ginecolog și să faceți toate testele necesare. În cazul proceselor inflamatorii concomitente și al patologiilor infecțioase, poate fi prescris tratament cu antibiotice și fizioterapie. Pentru a întări sistemul imunitar, este necesar să luați complexe de vitamine și minerale, să aveți o dietă echilibrată și să renunțați la obiceiurile proaste.

Eșecul ciclului menstrual

Insuficiența ciclului menstrual se întâlnește cel mai adesea la adolescente în primul an sau doi de la debutul menstruației, la femei în perioada postpartum (până la sfârșitul alăptării) și este, de asemenea, unul dintre principalele semne ale debutului menopauzei și ale sfârșitului capacității de fertilizare. Dacă insuficiența ciclului menstrual nu este asociată cu niciunul dintre aceste motive, atunci o astfel de tulburare poate fi provocată de patologii infecțioase ale organelor genitale feminine, situații stresante, dezechilibre hormonale din organism.

Când vorbim despre eșecul ciclului menstrual, trebuie luate în considerare și durata și intensitatea fluxului menstrual. Astfel, un flux excesiv de abundent poate indica dezvoltarea unei tumori în cavitatea uterină și poate fi, de asemenea, rezultatul impactului negativ al unui dispozitiv intrauterin. O scădere bruscă a conținutului eliberat în timpul menstruației, precum și o schimbare a culorii secrețiilor, pot indica dezvoltarea unei boli precum endometrioza. Orice scurgere sanguinolentă anormală din tractul genital poate fi un semn al unei sarcini ectopice, așa că, dacă apar nereguli în ciclul lunar, este recomandat insistent să consultați un medic.

Ciclu menstrual întârziat

Dacă menstruația nu a început în termen de cinci zile de la data așteptată, se consideră o întârziere a ciclului menstrual. Unul dintre motivele absenței menstruației este sarcina, așa că un test de sarcină este primul lucru de făcut dacă menstruația este întârziată. Dacă testul este negativ, ar trebui să căutați cauza în bolile care ar fi putut afecta ciclul menstrual și să fi provocat întârzierea acestuia. Printre acestea se numără bolile ginecologice, precum și bolile endocrine, cardiovasculare, tulburările neurologice, patologiile infecțioase, modificările hormonale, deficitul de vitamine, leziunile, stresul, suprasolicitarea etc. În adolescență, o întârziere a ciclului menstrual în primul an sau doi de la debutul menstruației este un fenomen foarte frecvent, deoarece fondul hormonal la această vârstă nu este încă suficient de stabil.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptome ale neregulilor menstruale

Sindromul hipomenaprual este o tulburare a ciclului menstrual caracterizată printr-o scădere a volumului și duratei menstruației până la oprirea acesteia. Apare atât în cazul unui ciclu normal, cât și în cazul unui ciclu întrerupt.

Se disting următoarele forme de sindrom hipomenstrual:

• Hipomenoree - menstruații rare și scurte.
• Oligomenoree - întârzieri ale menstruației de la 2 la 4 luni.
• Opsomenorree - întârzieri ale menstruației de la 4 la 6 luni.
• Amenoreea este o formă extremă a sindromului hipomenstrual, care reprezintă absența menstruației timp de 6 luni sau mai mult în perioada reproductivă.

Amenoreea fiziologică apare la fete înainte de pubertate, la femeile însărcinate și care alăptează și la femeile aflate la postmenopauză.

Amenoreea patologică este împărțită în primară, când menstruația nu apare la femeile peste 16 ani, și secundară, când ciclul menstrual nu este restabilit în decurs de 6 luni la o femeie care a menstruat anterior.

Diferitele tipuri de amenoree diferă în ceea ce privește cauzele și nivelul de afectare a sistemului reproducător.

Amenoree primară

Tulburare a ciclului menstrual, care reprezintă o deficiență a factorilor și mecanismelor care asigură inițierea funcției menstruale. Examinarea este necesară pentru fetele de 16 ani (și posibil 14 ani) care nu prezintă dezvoltare mamară până la această vârstă. La fetele cu ciclu menstrual normal, glanda mamară trebuie să aibă o structură neschimbată, iar mecanismele de reglare (axa hipotalamo-hipofizară) nu trebuie să fie afectate.

Amenoree secundară

Diagnosticul se pune atunci când nu există menstruație timp de mai mult de 6 luni (cu excepția sarcinii). De regulă, această afecțiune este cauzată de tulburări ale axului hipotalamo-hipofizar; ovarele și endometrul sunt rareori afectate.

Oligomenoree

Această tulburare a ciclului menstrual apare la femeile cu viață sexuală neregulată, când nu are loc ovulația regulată. În perioada reproductivă a vieții, cauza este cel mai adesea sindromul ovarelor polichistice.

Menoragie

Sângerare abundentă.

Dismenoree

Menstruații dureroase. 50% dintre femeile din Marea Britanie raportează menstruații dureroase, 12% raportează menstruații foarte dureroase.

Dismenoreea primară este o menstruație dureroasă fără o cauză organică. Această neregularitate menstruală apare după debutul ciclului ovarian, la scurt timp după menarhă; durerea este de tip crampe, iradiază în partea inferioară a spatelui și în zona inghinală și este cea mai severă în primele 1-2 zile ale ciclului. Producția excesivă de prostaglandine stimulează contracția excesivă a uterului, care este însoțită de durere ischemică. Inhibitorii prostaglandinelor, cum ar fi acidul mefenamic, în doză de 500 mg administrat oral la fiecare 8 ore, reduc producția de prostaglandine și, ca o consecință, durerea. Durerea poate fi ameliorată prin suprimarea ovulației cu contraceptive combinate (dismenoreea poate fi un motiv pentru prescrierea de contraceptive). Durerea este oarecum redusă după naștere prin întinderea canalului cervical, dar întinderea chirurgicală poate fi o cauză a insuficienței cervicale și nu este utilizată în prezent ca tratament.

Dismenoreea secundară este cauzată de patologii pelvine, cum ar fi endometrioza, sepsisul cronic; apare la o vârstă mai înaintată. Este mai constantă, se observă pe tot parcursul perioadei și este adesea combinată cu dispareunie profundă. Cel mai bun tratament este tratarea bolii de bază. Dismenoreea se agravează odată cu utilizarea contraceptivelor intrauterine (DIU).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sângerări intermenstruale

Neregularitate menstruală care apare ca răspuns la producția de estrogen la mijlocul ciclului. Alte cauze: polip cervical, ectropion, carcinom; vaginită; contraceptive hormonale (locale); sterilet; complicații ale sarcinii.

Sângerare după coit

Cauze: traumatisme cervicale, polipi, cancer de col uterin; vaginită de diverse etiologii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sângerări după menopauză

Neregularitate menstruală care apare la 6 luni după ultima menstruație. Până la proba contrarie, carcinomul endometrial este considerat cauză. Alte cauze: vaginită (adesea atrofică); corpi străini, cum ar fi pesarii; cancer cervical sau vulvar; polipi endometriali sau cervicali; retragerea estrogenelor (în timpul terapiei de substituție hormonală pentru tumorile ovariene). Pacienta poate confunda sângerarea vaginală cu sângerarea rectală.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sindromul durerii cu ciclu păstrat

Sindromul durerii cu ciclu păstrat - durerea ciclică observată în timpul ovulației, fazei luteale a ciclului menstrual și la începutul menstruației, poate fi cauzată de o serie de afecțiuni patologice.

Sindromul de hiperstimulare ovariană este un sindrom dureros care apare în timpul stimulării hormonale a ovarelor, care în unele cazuri necesită îngrijiri de urgență.

Tipuri de disfuncții menstruale

Gradul de perturbare a ciclului menstrual este determinat de nivelul și profunzimea tulburărilor din reglarea neurohormonală a ciclului menstrual, precum și de modificările organelor țintă ale sistemului reproducător.

Există diverse clasificări ale tulburărilor ciclului menstrual: după nivelul de afectare a sistemului reproducător (SNC - hipotalamus - glanda pituitară - ovare - organe țintă), după factorii etiologici, după tabloul clinic.

Tulburările ciclului menstrual sunt împărțite în următoarele grupuri:

• Algomenoreea, sau menstruațiile dureroase, este mai frecventă decât alte afecțiuni, poate apărea la orice vârstă și este observată la aproximativ jumătate dintre femei. În algomenoree, durerea din timpul menstruației este combinată cu dureri de cap, slăbiciune generală, greață și uneori vărsături. Sindromul durerii durează de obicei de la câteva ore până la două zile.
• Dismenoree. Această tulburare este caracterizată de instabilitatea ciclului menstrual - menstruația poate fi semnificativ întârziată sau poate începe mai devreme decât se aștepta.
• Oligomenoreea este o tulburare a ciclului menstrual caracterizată printr-o reducere a duratei menstruației la două sau mai puțin zile. Fluxul menstrual este de obicei rar, durata perioadei intermenstruale putând depăși treizeci și cinci de zile.
• Amenoreea este absența menstruației timp de mai multe cicluri.

Tratamentul neregulilor menstruale

Tratamentul tulburărilor ciclului menstrual este variat. Poate fi conservator, chirurgical sau mixt. Adesea, etapa chirurgicală este urmată de tratament cu hormoni sexuali, care joacă un rol secundar, corectiv. Acest tratament poate fi fie radical, de natură patogenetică, restabilind complet funcția menstruală și reproductivă a organismului, fie poate juca un rol paliativ, substitutiv, creând o iluzie artificială a unor schimbări ciclice în organism.

Corectarea tulburărilor organice ale organelor țintă ale sistemului reproducător se realizează de obicei chirurgical. Terapia hormonală este utilizată aici doar ca mijloc auxiliar, de exemplu, după îndepărtarea aderențelor cavității uterine. La aceste paciente, contraceptivele orale (CO) sunt cel mai adesea utilizate sub formă de cure ciclice pe parcursul a 3-4 luni.

Îndepărtarea chirurgicală a gonadelor care conțin celule germinale masculine este obligatorie la pacienții cu disgenezie gonadică cu cariotip 46XY din cauza riscului de malignitate. Tratamentul ulterior se efectuează împreună cu un endocrinolog.

Terapia de substituție hormonală (THS) cu hormoni sexuali este prescrisă după ce creșterea pacientei a încetat (zonele de creștere osoasă s-au închis) cu estrogeni doar în prima etapă: etinilestradiol (microfolină) 1 comprimat/zi timp de 20 de zile cu o pauză de 10 zile sau soluție de dipropionat de estradiol 0,1% 1 ml intramuscular o dată la 3 zile - 7 injecții. După apariția secrețiilor menstruale, se trece la terapie combinată cu estrogeni și gestageni: microfolină 1 comprimat/zi timp de 18 zile, apoi noretisteron (norcolut), duphaston, lutenil 2-3 comprimate/zi timp de 7 zile. Deoarece această terapie se efectuează pe o perioadă lungă de timp, timp de ani de zile, sunt permise pauze de 2-3 luni după 3-4 cicluri de tratament. Un tratament similar poate fi efectuat cu contraceptive orale cu un nivel ridicat de componentă estrogenică - 0,05 mg etinilestradiol (non-ovlon) sau cu medicamente HRT pentru tulburări climacterice (femoston, cycloprogynova, divina).

Tumorile regiunii hipofizo-hipotalamice (selară și supraselară) sunt supuse îndepărtării chirurgicale sau radioterapiei (protonoterapiei) urmată de terapie de substituție cu hormoni sexuali sau analogi ai dopaminei.

Terapia de substituție hormonală este indicată pacienților cu hiperplazie și tumori ale ovarelor și glandelor suprarenale cu producție crescută de steroizi sexuali de diverse origini, izolat sau ca etapă postoperatorie a tratamentului, precum și în sindromul postovariectomiei.

Cea mai mare dificultate în terapia diferitelor forme de amenoree este afectarea ovariană primară (amenoreea ovariană). Terapia pentru forma genetică (sindromul de insuficiență ovariană prematură) este exclusiv paliativă (HRT ciclică cu hormoni sexuali). Până de curând, un regim similar a fost propus pentru amenoreea ovariană de origine autoimună (sindromul de rezistență ovariană). Incidența ooforitei autoimune, conform diverșilor autori, variază de la 18 la 70%. În acest caz, anticorpii împotriva țesutului ovarian sunt detectați nu numai la pacienții hipergonadotropi, ci și la 30% dintre pacienții cu amenoree normogonadotropică. În prezent, pentru ameliorarea blocului autoimun, se recomandă utilizarea corticosteroizilor: prednisolon 80-100 mg/zi (dexametazonă 8-10 mg/zi) - 3 zile, apoi 20 mg/zi (2 mg/zi) - 2 luni.

Același rol îl pot juca și medicamentele antigonadotrope (agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei), prescrise timp de până la 8 luni. Ulterior, dacă există interes pentru o sarcină, se prescriu stimulente ale ovulației (clostilbegit). La pacientele cu amenoree hipergonadotropă, eficacitatea unei astfel de terapii este extrem de scăzută. Pentru a preveni sindromul deficitului de estrogen, li se prescriu medicamente HRT pentru tulburări climacterice (femoston, cycloprogynova, divina, trisequence etc.).

Bolile celor mai importante glande endocrine ale organismului, care duc secundar la disfuncții sexuale, necesită tratament în primul rând de către un endocrinolog. Terapia cu hormoni sexuali nu este adesea necesară sau are un caracter auxiliar. În același timp, în unele cazuri, administrarea lor paralelă permite o compensare mai rapidă și mai stabilă a bolii de bază (diabetul zaharat). Pe de altă parte, utilizarea TFD ovariană permite, în stadiul adecvat al tratamentului, selectarea dozei optime de medicament pentru acțiunea patogenetică atât pentru restabilirea funcției menstruale și reproductive, cât și pentru compensarea bolii de bază.

Terapia stadiilor mai ușoare ale sindromului hipomenstrual decât amenoreea este strâns legată de gradul de insuficiență hormonală a ciclului menstrual. Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate pentru terapia hormonală conservatoare a disfuncției menstruale.

Neregularități ale ciclului menstrual: Tratament

În cazul tulburărilor ciclului menstrual asociate cu dezechilibru hormonal și deficit de progesteron, se utilizează medicamentul ciclodinonă. Medicamentul se administrează o dată pe zi, dimineața - un comprimat sau patruzeci de picături odată, fără mestecare și cu apă. Cura generală de tratament este de 3 luni. În tratamentul diferitelor tulburări ale ciclului menstrual, cum ar fi algomenoreea, amenoreea, dismenoreea, precum și în timpul menopauzei, se utilizează medicamentul remens. Acesta promovează funcționarea normală a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian și echilibrează echilibrul hormonal. În prima și a doua zi, medicamentul se administrează câte 10 picături sau un comprimat de opt ori pe zi, iar începând cu a treia zi - 10 picături sau un comprimat de trei ori pe zi. Durata tratamentului este de trei luni.

Medicamente moderne pentru corectarea medicamentoasă a disfuncției menstruale

Grup de medicamente	Pregătire
Prostageni	Progesteron, capronat de 17-hidroxiproteosteron (17-OPC), uterogestan, duphaston, noretistron, norcolut, acetomepregenol, orgametril
Estrogeni	Dipropionat de estradiol, etinilestradiol (microfolină), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, estrogeni conjugați
Contraceptive orale	Non-ovlon, anteovin, triquilar
Antiandrogeni	Danazol, acetat de ciproteronă (Diane-35)
Antiestrogeni	Clostilbegit (citrat de clomifen), tamoxifen
Gonadotropine	Pergonal (FSH+LH), metrodină (FSH), profazi (LH) coriogonină
Agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei	Zoladex, buserelină, decapeptyl, decapeptyl depot
Agoniști ai dopaminei	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Analogi ai hormonilor și ai altor glande endocrine	Medicamente tiroidiene și antitiroidiene, corticosteroizi, anabolizante, insuline

La pacientele cu infertilitate de geneză endocrină, este indicată utilizarea suplimentară a stimulentelor ovulatorii.

Ca primă etapă a tratamentului pentru pacientele cu infertilitate, este posibilă prescrierea de contraceptive orale combinate (non-ovlon, triquilar etc.) pentru a obține un efect de rebound (sindrom de sevraj). Contraceptivele orale se utilizează conform schemei contraceptive obișnuite timp de 2-3 luni. Dacă nu există niciun efect, se recomandă trecerea la stimulatori direcți ai ovulației.

• Antiestrogeni - mecanismul de acțiune al AE se bazează pe blocarea temporară a receptorilor LH-RH ai gonadotrofelor, acumularea de LH și FSH în glanda pituitară cu eliberarea ulterioară a cantității lor crescute în sânge cu stimularea creșterii foliculului dominant.

Dacă tratamentul cu clostilbegit nu prezintă niciun efect, este posibilă stimularea ovulației cu gonadotropine.

• Gonadotropinele au un efect stimulator direct asupra creșterii foliculilor, producției de estrogeni și maturării ovulului.

Tulburările ciclului menstrual nu sunt tratate cu gonadotropine în următoarele cazuri:

• hipersensibilitate la medicament;
• chisturi ovariene;
• fibroame uterine și anomalii de dezvoltare ale organelor genitale incompatibile cu sarcina;
• sângerare disfuncțională;
• boli oncologice;
• tumori pituitare;
• hiperprolactinemie.
• Analogii GnRH - zoladex, buserelin etc. - sunt utilizați pentru a imita secreția naturală pulsată de LH-RH în organism.

Trebuie reținut faptul că atunci când apare o sarcină indusă artificial, pe fondul utilizării stimulentelor ovulației, este necesară prescrierea terapiei hormonale conservante în stadiul incipient, preplacentar (progesteron, uterozhestan, dufaston, turinal).