Anemie hipofizară (hipopituitarism) la copii

Efectele metabolice ale hormonului somatotrop (STH) sunt complexe și se manifestă în funcție de punctul de aplicare. Hormonul de creștere este principalul hormon care stimulează creșterea liniară. Acesta promovează creșterea osoasă în lungime, creșterea și diferențierea organelor interne și dezvoltarea țesutului muscular.

Deficitul de hormon de creștere se dezvoltă ca urmare a unei perturbări primare a secreției de hormon de creștere la nivelul glandei pituitare sau ca urmare a unei perturbări a reglării hipotalamice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze de nannism hipofizar la un copil.

Creșterea organismului este controlată de un număr mare de factori. Retardarea creșterii poate fi cauzată de defecte genetice în reglarea endocrină, boli cronice somatice și dezavantaje sociale. Reglarea hormonală a proceselor de creștere se realizează prin interacțiunea somatotropinei, hormonilor tiroidieni, insulinei, glucocorticoizilor, androgenilor suprarenali și hormonilor sexuali. Insuficiența unuia dintre aceștia (secreție redusă sau recepție afectată) poate determina una sau alta variantă clinică a retardării creșterii.

Etiologia hipopituitarismului este foarte diversă.

• Deficit congenital de hormon de creștere.
  • Ereditară (patologia genei hormonului de creștere, factorul de transcripție hipofizar, gena receptorului STH-RH).
  • Deficit idiopatic de GH-RH.
  • Defecte în dezvoltarea sistemului hipotalamo-hipofizar.
• Deficit dobândit de hormon de creștere.
  • Tumori ale hipotalamusului și glandei pituitare (craniofaringiom, hamartom, neurofibrom, germinom, adenom pituitar).
  • Tumori ale altor părți ale creierului (gliom chiasmatic optic).
  • Leziuni.
  • Boli infecțioase (encefalită și meningită virală, bacteriană, hipofizită nespecifică).
  • Chisturi arahnoidiene supraselare, hidrocefalie.
  • Patologie vasculară (anevrisme ale vaselor pituitare, infarct pituitar).
  • Iradierea capului și gâtului.
  • Efectele toxice ale chimioterapiei.
  • Boli infiltrative (histiocitoză, sarcoidoză).
  • Tranzitoriu (întârziere constituțională în creștere și pubertate, nanism psihosocial).
• Rezistență periferică la acțiunea hormonului de creștere.
  • Patologie (mutații) ale genei receptorului hormonului de creștere (sindromul Laron, nanismul pigmeu african).
  • Hormon de creștere biologic inactiv.
  • Rezistența la factorul de creștere asemănător insulinei (IGF-1).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Deficitul de hormon de creștere duce la scăderea sintezei factorilor de creștere asemănători insulinei (stimulatori ai sintezei proteinelor), factorului de creștere a fibroblastelor (stimulează diviziunea celulelor cartilajului, țesutului conjunctiv al ligamentelor, articulațiilor), factorului de creștere epidermal al pielii, factorilor de creștere plachetară, leucocitelor, eritropoietinei, nervilor etc. în ficat, rinichi și alte organe. Utilizarea glucozei scade, lipoliza și gluconeogeneza sunt inhibate. Scăderea secreției de gonadotropine, TSH, ACTH duce la diminuarea funcției glandei tiroide, cortexului suprarenal, gonadelor.

Deficitul combinat de hormon de creștere, TSH și prolactină, cauzat de un defect genetic al genei Pit-1 (sau factorul de transcripție specific glandei pituitare), duce la apariția simptomelor de hipotiroidism pe fondul unui retard semnificativ de creștere; se pot observa bradicardie, constipație, piele uscată și lipsa dezvoltării sexuale.

Defectul genetic al genei Prop-1 este însoțit de deficit de prolactină, TSH, ACTH, hormon luteotrop (LH) și hormon foliculostimulant (FSH), împreună cu deficit de hormon de creștere. Când genele Pit-1 și Prop-1 sunt perturbate, se dezvoltă mai întâi deficitul de hormon de creștere, urmat de perturbarea secreției altor hormoni adenohipofizari.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptome de nannism hipofizar la un copil.

Pacienții fără leziuni vizibile ale glandei pituitare pe fondul unei întârzieri bruște de creștere, a întârzierii ritmului de creștere și a maturării osoase sunt caracterizați prin proporții corporale normale. Pediatrul ar trebui să traseze o curbă de creștere pentru fiecare copil cu deficit de creștere. Întârzierea de creștere se observă la unii copii până la sfârșitul anului, dar mai des devine evidentă și atinge trei abateri standard față de înălțimea medie a semenilor cu 2-4 ani. Caracteristici sunt trăsăturile faciale mici, părul subțire, vocea ridicată, capul rotund, gâtul scurt, mâinile și picioarele mici. Tipul de corp este infantil, pielea flască și uscată, cu o nuanță gălbuie. Organele genitale sunt subdezvoltate, caracteristicile sexuale secundare sunt absente. Uneori se observă hipoglicemie simptomatică, de obicei pe stomacul gol. Inteligența, de regulă, nu are de suferit.

Odată cu dezvoltarea proceselor distructive în regiunea hipotalamo-hipofizară, nanismul se dezvoltă la orice vârstă. În acest caz, creșterea se oprește, apare astenia. Pubertatea nu apare, iar dacă a început deja, poate regresa. Uneori apar simptome ale diabetului insipid - sete, poliurie. O tumoră în creștere poate provoca dureri de cap, vărsături, deficiențe de vedere, convulsii. De obicei, retardul de creștere precede apariția simptomelor neurologice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostice de nannism hipofizar la un copil.

Identificarea retardului de creștere se bazează în principal pe date antropometrice: coeficientul de deviație standard (DS) al creșterii este sub -2 pentru vârsta cronologică și sex, rata de creștere este mai mică de 4 cm pe an, iar tipul corporal este proporțional.

Cercetare instrumentală

Întârzierea vârstei osoase este tipică (mai mult de 2 ani față de vârsta cronologică). Modificările morfologice din regiunea hipotalamo-hipofizară sunt evidențiate prin RMN (hipoplazie sau aplazie a glandei pituitare, sindrom de ruptură a tulpinii pituitare, ectopie a neurohipofizei, anomalii concomitente).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cercetare de laborator

Diagnosticul deficitului de hormon de creștere include teste de stimulare. O singură determinare a hormonului de creștere în sânge pentru diagnosticarea deficitului somatotrop nu are valoare diagnostică datorită naturii episodice a secreției. Hormonul de creștere este eliberat în sânge de către somatotrofe la fiecare 20-30 de minute. Testele de stimulare a hormonului de creștere (STH) se bazează pe capacitatea diferitelor medicamente de a stimula secreția de hormon de creștere, acestea incluzând insulina, arginina, dopamina, STH-RH, clonidina. Clonidina este prescrisă în doză de 0,15 mg/m2 ^de suprafață corporală, probele de sânge fiind prelevate la fiecare 30 de minute timp de 2,5 ore. Deficitul somatotrop total este diagnosticat în cazul eliberării hormonului de creștere pe fondul unei stimulări mai mici de 7 ng/ml, deficit parțial - la vârful eliberării de 7-10 ng/ml.

Determinarea factorilor de creștere asemănători insulinei - IGF-1, IGF-2 și proteina de legare a IGF-3 - este unul dintre cele mai semnificative teste din punct de vedere diagnostic pentru verificarea nanismului. Deficitul de STH se corelează strâns cu niveluri reduse de IGF-1, IGF-2 și proteina de legare a IGF-3.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al insuficienței somatotropice se efectuează cu retardul de creștere constituțional și retardul pubertății. Un copil al cărui părinți au antecedente de retard de creștere și pubertate are o probabilitate mare de a moșteni acest model de dezvoltare.

Acești copii au o greutate și o înălțime normale la naștere, cresc normal până la 2 ani, apoi rata de creștere scade. Vârsta osoasă, de regulă, corespunde vârstei de creștere. Rata de creștere nu este mai mică de 5 cm pe an. Testele de stimulare relevă o eliberare semnificativă de hormon de creștere (mai mult de 10 ng/ml), dar secreția zilnică integrată de hormon de creștere este redusă. Pubertatea este întârziată de perioada de întârziere a vârstei osoase. Momentul atingerii înălțimii finale este decalat în timp, înălțimea finală fiind de obicei normală fără terapie hormonală.

Cel mai dificil diagnostic diferențial este cu formele sindromice de statură mică:

Sindromul Laron este un sindrom de insensibilitate a receptorilor la hormonul de creștere. Baza moleculară a acestei boli o reprezintă diversele tipuri de mutații ale genei receptorului STH. În acest caz, secreția hormonului de creștere nu este afectată, dar există insensibilitate a receptorilor la hormonul de creștere la nivelul țesuturilor țintă. Simptomele clinice sunt similare cu cele de la copiii cu deficit congenital de hormon de creștere.

Caracteristicile hormonale includ niveluri bazale ridicate sau normale ale hormonului de creștere în sânge, răspuns hiperergic al hormonului de creștere la testele de stimulare a STH, niveluri scăzute de IGF și proteina-3 care leagă IGF în sânge.

Pentru diagnosticarea sindromului Laron, se utilizează un test de stimulare a IGF-1 - introducerea unui preparat de hormon de creștere și determinarea nivelurilor de IGF-1 și IGF-BP-3 inițial și la o zi după terminarea testului. La copiii cu sindrom Laron, nu există o creștere a IGF pe fondul stimulării, spre deosebire de copiii cu nanism hipofizar.

Încă din prima etapă a căutării diagnostice diferențiale la copiii cu retard de creștere, examenul clinic permite identificarea pacienților cu nanism sindromic, deoarece multe forme de patologie cromozomială sunt caracterizate printr-un fenotip tipic. Cu toate acestea, aceasta nu este o sarcină foarte simplă, deoarece există peste 200 de sindroame genetice congenitale cunoscute, însoțite de statură mică.

Sindromul Turner Shereshevsky este un sindrom de disgenezie gonadală. Frecvența este de 1:2000-1:2500 nou-născuți. Anomalii cromozomiale:

• monosomie completă 45X0 (57%);
• izocromozomul 46X(Xq) (17%);
• monosomie mozaică 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (12%);
• monosomie mozaică cu prezența cromozomului Y 45X0/45XY (4%), etc.

Simptomele clinice includ nanism, torace în formă de butoi, mameloane foarte distanțate, creștere redusă a părului pe ceafă, pliuri alare pe gât, gât scurt, palat gotic, ptoză, micrognație, deviație valgus a coatelor, nevi pigmentați multipli, limfedem al mâinilor și picioarelor la nou-născuți.

Boli asociate: defecte aortice și ale valvei aortice, defecte ale sistemului urinar, tiroidită autoimună, alopecie, toleranță alterată la carbohidrați.

Pentru stimularea creșterii, este indicat tratamentul cu hormon de creștere recombinant. Dezvoltarea sexuală este posibilă pe fondul terapiei de substituție cu preparate de estrogen și progesteron.

Sindromul Noonan. Boala este sporadică, dar este posibilă moștenirea autosomal dominantă. Fenotipul este similar cu cel al sindromului Shereshevsky-Turner. Cariotipul este normal. Se observă criptorhidie și pubertate întârziată la băieți, defecte ale inimii drepte. Retardul mintal se observă la 50% dintre pacienți. Înălțimea finală a băieților este de 162 cm, fetele - 152 cm.

Sindromul Cornelia de Lange include retard de creștere de la naștere, retard mintal, sprâncene lipite, ptoză, gene lungi și curbate, microgenie, nas mic cu nări deschise anterior, buze subțiri, urechi implantate jos, hipertricoză, creștere redusă a părului pe frunte și gât, sindactilie, mobilitate limitată a coatelor, asimetrie scheletică, criptorhidie.

Sindromul Silver-Russell include retard de creștere intrauterină, asimetrie scheletică, scurtarea și curbura degetului al cincilea, fața triunghiulară, buze înguste cu colțuri căzute, pubertate prematură, dislocare congenitală a șoldurilor, anomalii renale, hipospadias și retard mintal (la unii pacienți).

Progeria - sindromul Hutchinson-Gilford - este caracterizată prin trăsături de îmbătrânire prematură care se dezvoltă de la vârsta de 2-3 ani, cu o speranță medie de viață de 12-13 ani.

Multe boli cronice sunt asociate cu o întârziere semnificativă a creșterii. Hipoxia, tulburările metabolice și intoxicația prelungită duc la imposibilitatea realizării efectelor biologice ale hormonilor care reglează procesele de creștere, în ciuda concentrațiilor suficiente ale acestora în organism. În acest caz, rata de creștere încetinește, de regulă, de la debutul unei boli somatice, există o întârziere în dezvoltarea sexuală, iar vârsta osoasă este moderat în urma vârstei cronologice. Astfel de boli includ:

• boli ale sistemului osos - acondroplazie, hipocondroplazie, osteogeneză imperfectă, displazie mezolitică;
• boli intestinale - boala Crohn, boala celiacă, sindromul de malabsorbție, fibroza chistică a pancreasului;
• tulburări nutriționale - deficit de proteine (kwashiorkor), deficit de vitamine, deficit de minerale (zinc, fier);
• boli renale - insuficiență renală cronică, displazie renală, nefronoftită Fanconi, acidoză tubulară renală, diabet insipid nefrogenic;
• boli cardiovasculare - defecte cardiace și vasculare, cardită congenitală și precoce;
• boli metabolice - glicogenoze, mucopolizaharidoze, lipoidoze;
• boli de sânge - anemie falciformă, talasemie, FA hipoplazică;
• boli ale sistemului endocrin - hipotiroidism, disgenezie gonadică, sindrom Cushing, PPR, diabet zaharat necompensat.

Tratament de nannism hipofizar la un copil.

În caz de deficit somatotrop, este necesară terapia de substituție constantă cu hormon de creștere uman. Din 1985, se utilizează preparate de hormon de creștere recombinante. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk) sunt aprobate pentru utilizare. Indicația pentru utilizarea lor este un deficit de hormon de creștere confirmat prin teste hormonale. Tratamentul nanismului hipofizar continuă până când zonele de creștere sunt închise sau se atinge o înălțime acceptabilă social. Pentru fete, aceasta este de 155 cm, pentru băieți - 165 cm.

Contraindicații: neoplasme maligne, creșterea progresivă a tumorilor intracraniene.

Criteriul pentru eficacitatea tratamentului nanismului hipofizar este creșterea ratei de creștere a copilului. În primul an, copilul crește în înălțime de la 8 la 13 cm, apoi cu 5-6 cm pe an. Tratamentul cu hormon de creștere nu duce la maturarea accelerată a scheletului, iar pubertatea începe la vârsta osoasă corespunzătoare.

La copiii cu panhipopituitarism, pe lângă tratamentul cu hormon de creștere, este necesară terapia de substituție cu alți hormoni - levotiroxină sodică, glucocorticosteroizi, desmopresină. În caz de deficit de gonadotropină, se prescriu hormoni sexuali. La copiii cu panhipopituitarism cu tratament tardiv cu hormon de creștere, stimularea pubertății se efectuează în perioada îndepărtată pentru a realiza potențialul de creștere al copilului.

Prognoză

Terapia de substituție cu preparate de hormon de creștere și administrarea la timp a preparatelor de hormoni tiroidieni, suprarenali și sexuali determină un prognostic favorabil pentru viață și capacitate de muncă la copiii cu forme congenitale de hipopituitarism. În procesele distructive dobândite în glanda pituitară, prognosticul depinde de natura procesului patologic și de rezultatele intervenției chirurgicale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]