Infertilitatea masculină - Diagnostic

Diagnosticul infertilității masculine include un istoric medical și o anamneză, examen fizic, o examinare detaliată a sistemului reproducător, evaluând în același timp natura infertilității (primară sau secundară), durata acesteia, examenele anterioare și tratamentul.

[ 1 ], [ 2 ]

Infertilitatea masculină: examen clinic

Funcțiile sexuale și ejaculatorii sunt evaluate după cum urmează. Frecvența medie a actului sexual vaginal ar trebui să fie de cel puțin 2-3 ori pe săptămână. Erecția este considerată adecvată dacă a fost suficientă pentru actul sexual vaginal. Ejacularea este caracterizată ca adecvată dacă a avut loc intravaginal. Anejacularea, ejacularea precoce (înainte de intromisie) și ejacularea extravaginală sunt considerate inadecvate.

La evaluarea stării somatice, se acordă atenție dezvoltării constituționale și sexuale în timp util, determinării tipului corporal și raportului greutate corporală/înălțime. Caracteristicile sexuale secundare și ginecomastia sunt clasificate pe etape, greutatea corporală și înălțimea fiind evaluate folosind nomograme.

Evaluarea stării urogenitale include inspecția și palparea organelor scrotale, indicând poziția, consistența și dimensiunea testiculelor, anexelor și canalului deferent. Se ține cont de faptul că dimensiunea normală a testiculului corespunde la 15 cm3 și mai mult, acestea fiind determinate cu ajutorul orhidometrului Prader.

Pentru a determina starea glandelor sexuale accesorii, se efectuează un examen rectal digital al prostatei și veziculelor seminale.

Infertilitatea masculină: examen clinic

• anchetă inițială (colectarea anamnezei);
• examen medical general;
• examinarea sistemului genitourinar;
• consultații cu un terapeut, genetician, sexolog (după cum este indicat);
• cercetarea genetică medicală.

Diagnosticul de laborator al infertilității masculine

Cea mai importantă metodă în evaluarea stării funcționale a glandelor sexuale și a fertilității masculine este analiza spermei.

Stabilitatea relativ ridicată a parametrilor spermatogenezei pentru fiecare individ permite efectuarea unei singure analize de spermă, cu condiția să existe normozoospermie. În caz de patozoospermie, analiza trebuie efectuată de două ori, la un interval de 7-21 de zile, cu o abstinența sexuală de 3-7 zile. Dacă rezultatele celor două studii diferă semnificativ unul de celălalt, trebuie efectuată o a treia analiză. Spermatozoizii sunt colectați prin masturbare într-un recipient steril din plastic, testat în prealabil de producător pentru toxicitate asupra spermatozoizilor, sau într-un prezervativ special. Utilizarea actului sexual întrerupt sau a unui prezervativ obișnuit din latex pentru obținerea ejaculării este inacceptabilă. O probă colectată incomplet nu este analizată. Toate manipulările cu depozitarea și transportul spermatozoizilor se efectuează la o temperatură de cel puțin 20°C și cel mult 36°C. Cel mai bun rezultat este selectat dintre cele două spermograme. Se ține cont de faptul că cel mai important indicator discriminatoriu al fertilității spermatozoizilor este motilitatea spermatozoizilor.

Următoarele valori standard ale OMS sunt acceptate în prezent pentru evaluarea spermei.

Ratele normale de fertilitate a spermatozoizilor

Caracteristicile spermatozoizilor
Concentraţie	>20x10⁶ / ml
Mobilitate	>25% categoria „a” sau >50% categoria „a”+„b”
Morfologie	>30% forme normale
Viabilitate	>50% spermă vie
Aglutinare	Absent
Testul MAR	<50% spermatozoizi mobili acoperiți cu antigeni
Volum	>2,0 ml
Asistent medical autorizat	7,2-7,8
Tip și vâscozitate	Normal
Lichefiere	< 60 min
Leucocite	<1,0x10⁶ / ml
Floră	Absent sau < 10³ UFC/ml

Motilitatea spermatozoizilor este evaluată în patru categorii:

• a - mișcare progresivă liniară rapidă;
• în - mișcare progresivă liniară lentă și neliniară;
• c - fără mișcare progresivă sau mișcare pe loc;
• d - spermatozoizii sunt imobili.

Termeni utilizați în evaluarea analizei spermei

Normozoospermie	Număr normal de spermatozoizi
Oligozoospermie	Concentrația spermatozoizilor <20,0x10⁶ / ml
Teratozoospermie	Forme normale de spermatozoizi <30% cu număr normal și forme mobile
Astenozoospermie	Motilitatea spermatozoizilor <25% categoria "a" sau <50% categoria "a"+"b"; cu indicatori normali ai cantității și formelor morfologice
Oligoastenoteratozoospermie	Combinații a trei variante de patozoospermie
Azoospermie	Nu există spermatozoizi în spermă
Aspermie	Fără ejaculare

În absența spermatozoizilor și în prezența orgasmului, se efectuează un studiu al sedimentului de urină postorgasmică după centrifugare (timp de 15 minute la o viteză de 1000 de rotații pe minut) pentru a detecta spermatozoizii din acesta. Prezența lor indică ejaculare retrogradă.

Examinarea biochimică a spermatozoizilor se efectuează pentru a studia proprietățile fiziologice ale lichidului seminal, aspect important în evaluarea tulburărilor de spermatogeneză. Determinarea acidului citric, fosfatazei acide, ionilor de zinc și fructozei din spermatozoizi a căpătat o semnificație practică. Funcția secretorie a prostatei este evaluată prin conținutul de acid citric, fosfatază acidă și zinc. S-a observat o corelație clară între acești parametri, putând fi determinați doar doi indicatori: acidul citric și zincul. Funcția veziculelor seminale este evaluată prin conținutul de fructoză. Acest studiu este deosebit de important de efectuat în cazul azoospermiei, când nivelurile scăzute de fructoză, pH-ul scăzut și acidul citric ridicat indică o absență congenitală a veziculelor seminale. Indicatori standard determinați în ejaculat:

• Zinc (total) - mai mult de 2,4 mmol/l;
• Acid citric - mai mult de 10,0 mmol/l;
• Fructoză - mai mult de 13,0 mmol/l.

Pe lângă parametrii de examinare enumerați, pot fi incluse și alte metode disponibile, de exemplu, determinarea activității ACE. Izoforma testiculară a enzimei a fost puțin studiată. În același timp, s-a constatat că activitatea ACE în ejaculatul lichidatorilor accidentului de la centrala nucleară de la Cernobîl a fost de 10 ori mai mare decât cea a donatorilor de spermă și de 3 ori mai mare decât cea a pacienților cu prostatită cronică.

În diagnosticarea tulburărilor funcționale ale sistemului reproducător de diverse etiologii, se utilizează metode dezvoltate pentru determinarea proteinelor cu diverse funcții. În ejaculat sunt prezente proteine specifice și nespecifice: transferină, haptoglobină, lactoferină, microglobulină de fertilitate, alfa-globulină salivară-spermatică, componentele complementului C3 și C4 și o serie de alte proteine. S-a stabilit că orice tulburare a spermatogenezei sau boli ale organelor reproducătoare duc la o modificare a concentrației de proteine. Nivelul fluctuațiilor reflectă caracteristicile unei anumite etape a procesului patologic.

Pentru a exclude etiologia infecțioasă a procesului, se efectuează analiza citologică a secrețiilor uretrei, prostatei și veziculelor seminale, analiza bacteriologică a spermei și a secreției prostatei. Diagnosticul PCR pentru chlamydia, micoplasma, ureaplasma, citomegalovirus, virusul herpes simplex. Semnele indirecte care indică infecția sunt modificarea volumului normal al spermatozoizilor, creșterea vâscozității ejaculatului, motilitatea afectată și aglomerarea spermatozoizilor, abaterile parametrilor biochimici ai spermatozoizilor și ai secreției gonadelor.

Diagnosticul infertilității imunologice se efectuează la pacienții din toate cazurile de patozoospermie și se detectează aglutinarea spermatozoizilor sau infertilitatea cu geneză neclară, care nu prezintă semne de disfuncție reproductivă. În acest scop, se efectuează imunodiagnostic cu detectarea anticorpilor antispermatici din clasa G, A, M în spermatozoizi și în serul sanguin prin metode de aglutinare a spermatozoizilor și imobilizare a spermatozoizilor. Cu toate acestea, aceste metode prezintă o serie de dezavantaje semnificative și necesită multă muncă.

Testul MAR (reacție de aglutinare deplasată) este în prezent cea mai promițătoare metodă de diagnostic, care include utilizarea de sfere de latex acoperite cu IgG uman și antiser monospecific pentru fragmentul Fc al IgG uman.

O picătură (5 μl) de suspensie de latex formată din proba de testat și antiser se aplică pe o lamă de sticlă. Picatura de latex se amestecă mai întâi cu spermatozoizii și apoi cu antiserul. Numărarea spermatozoizilor se efectuează folosind un microscop cu contrast de fază la o mărire de 400x. Testul este considerat pozitiv dacă 50% sau mai mult dintre spermatozoizii mobili sunt acoperiți cu sfere de latex.

RA. În 5-10% din cazuri, cauza infertilității de origine necunoscută este o încălcare a RA spontană și/sau indusă. Într-un proces care are loc normal, legarea spermatozoizilor de ovul duce la eliberarea unui complex de enzime din capul spermatozoidului, printre care acrosina joacă rolul principal, asigurând distrugerea membranei ovulului și pătrunderea spermatozoidului în aceasta. Se acceptă următoarele valori normale ale RA: spontană (<20 unități convenționale), indusă (>30 unități convenționale), inductibilitate (>20 și <30 unități convenționale).

Evaluarea nivelului de generare a radicalilor liberi în ejaculat (testul FR). Testul FR este unul dintre indicatorii importanți care ne permite să caracterizăm fertilitatea spermatozoizilor. Radicalii liberi sunt elemente chimice care transportă electroni nepereche ce interacționează cu alți radicali liberi și molecule, participând la reacții de oxido-reducere. Formarea excesivă de FR poate duce la activarea peroxidării lipidice a membranei plasmatice a spermatozoizilor și la deteriorarea celulară. Sursa de FR în tractul genital poate fi spermatozoizii și lichidul seminal. Se știe că la bărbații cu patozoospermie și chiar normozoospermie se poate detecta un nivel ridicat de radicali liberi. Indicațiile pentru testul FR sunt infertilitatea pe fondul normo- și patozoospermiei, dezvoltarea sexuală normală în absența bolilor sistemice și hormonale, infecțiile sistemului reproducător. Valorile normale ale testului FR corespund la <0,2 mV.

Determinarea nivelului hormonilor sexuali care reglează spermatogeneza este un factor important în evaluarea fertilității.

Nivelurile hormonilor sexuali la bărbații sănătoși

Hormon	Concentraţie
FSH	1-7 UI/L
LG	1-8 UI/L
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolactina	60-380 mUI/L
Estradiol	0-250 pmol/l

Spermatogeneza este reglată de sistemul hipotalamo-hipofizar prin sinteza LHRH și a gonadotropinelor, care reglează formarea hormonilor sexuali prin intermediul receptorilor celulelor țintă din gonade. Producerea acestor hormoni este asigurată de celule specifice ale testiculelor: celulele Leydig și celulele Sertoli.

Funcția celulelor Sertoli este de a asigura spermatogeneza normală. Acestea sintetizează proteine care leagă androgenii și transportă testosteronul din testicule către epididim. Celulele Leydig produc cea mai mare parte a testosteronului (până la 95%) și o cantitate mică de estrogeni. Producția acestor hormoni este controlată de LH printr-un feedback.

Spermatogeneza este o serie de etape în transformarea celulelor germinale primare în spermatozoizi. Printre celulele active mitotic (spermatogonii) există două populații, A și B. Subpopulația A trece prin toate etapele de dezvoltare și diferențiere în spermatozoid, în timp ce subpopulația B rămâne în rezervă. Spermatogonii se divid în spermatocite de ordinul întâi, care intră în stadiul de meioză, formând spermatocite de ordinul doi cu un set haploid de cromozomi. Din aceste celule se maturizează spermatidele. În această etapă se formează structuri intracelulare morfologice, care creează rezultatul final al diferențierii - spermatozoizii. Cu toate acestea, acești spermatozoizi nu sunt capabili să fertilizeze un ovul. Ei dobândesc această proprietate atunci când trec prin epididim timp de 14 zile. S-a constatat că spermatozoizii obținuți din capul epididimului nu au mobilitatea necesară pentru a penetra membrana ovulului. Spermatozoizii din coada epididimului sunt gameți maturi cu mobilitate suficientă și capacitate de fertilizare. Spermatozoizii maturi au o rezervă de energie ce le permite să se deplaseze de-a lungul tractului genital feminin cu o viteză de 0,2-31 μm/s, menținându-și capacitatea de mișcare în sistemul reproducător feminin de la câteva ore până la câteva zile.

Spermatozoizii sunt sensibili la diverși oxidanți, deoarece conțin puțină citoplasmă și, prin urmare, o concentrație scăzută de antioxidanți.

Orice deteriorare a membranei spermatozoizilor este însoțită de inhibarea motilității acesteia și de perturbarea proprietăților fertile.

Infertilitatea masculină: Cercetare genetică medicală

Testarea genetică medicală include studiul cariotipului celulelor somatice, ceea ce permite determinarea anomaliilor numerice și structurale ale cromozomilor mitotici din limfocitele din sângele periferic și celulele germinale din ejaculat și/sau biopsia testiculară. Conținutul ridicat de informații al analizei narcologice și citologice cantitative a celulelor germinale, de regulă, relevă anomalii în toate etapele spermatogenezei, ceea ce determină în mare măsură tactica de gestionare a unui cuplu infertil și reduce riscul de a avea copii cu boli ereditare. La bărbații infertili, anomaliile cromozomiale sunt cu un ordin de mărime mai frecvente decât la bărbații fertili. Anomaliile cromozomiale structurale perturbă cursul spermatogenezei normale, ducând la un blocaj parțial al spermatogenezei în diferite etape. Se observă că anomaliile cromozomiale numerice predomină în azoospermie, iar oligozoospermia este însoțită de anomalii structurale.

Infertilitatea masculină: diagnosticul infecțiilor cu transmitere sexuală

În prezent, rolul infecțiilor cauzate de agenți patogeni precum chlamydia, micoplasma, ureaplasma și o serie de virusuri - citomegalovirus, virusul herpes simplex, hepatita și virusul imunodeficienței umane, în perturbarea capacității de fertilizare a spermatozoizilor este pe larg discutat. În ciuda numeroaselor studii privind prezența acestor agenți patogeni în tractul genital al bărbaților și femeilor, există concluzii contradictorii cu privire la rolul pe care îl joacă în apariția infertilității. În primul rând, acest lucru se explică prin faptul că aceste infecții sunt detectate atât la cuplurile fertile, cât și la cele infertile.

Impactul consecințelor imunologice ale ITS asupra fertilității este un domeniu separat al cercetării moderne. Secrețiile glandelor sexuale accesorii conțin substanțe antigenice capabile să stimuleze formarea de anticorpi. În acest caz, anticorpii se formează local în aceste glande sau pătrund prin sânge, apărând în secreția prostatei sau a veziculelor seminale. În tractul genital, anticorpii pot afecta motilitatea spermatozoizilor și starea lor funcțională. Majoritatea antigenelor cunoscute în prezent sunt substraturi tisulare specifice prostatei și veziculelor seminale.

Diagnosticul de laborator al infertilității masculine:

• analiza spermei (spermogramă);
• determinarea anticorpilor antispermatici;
• evaluarea reacției acrozomale (RA);
• determinarea nivelului de generare a radicalilor liberi:
• examinarea citologică a secreției glandei prostatei și a veziculelor seminale;
• testare pentru chlamydia, ureaplasmoză, micoplasmoză, citomegalovirus, virus herpes simplex;
• analiza bacteriologică a spermei;
• examen hormonal (FSH, LH, testosteron, prolactină, estradiol, hormon stimulator tiroidian, triiodotironină, tiroxină, anticorpi anti-peroxidază tireocitară și tireoglobulină).

Diagnosticul instrumental al infertilității masculine

Diagnosticul instrumental include termografia și ecografia. Analiza termografică a organelor scrotale permite detectarea stadiilor subclinice ale varicocelului și controlul eficacității tratamentului chirurgical. Se efectuează folosind o placă termografică specială sau o cameră termică la distanță. La pacienții cu varicocel, termografia relevă asimetria termică a jumătăților dreaptă și stângă a scrotului în intervalul 0,5 °C până la 3,0 °C pe partea varicelor. Această metodă permite, de asemenea, stabilirea raporturilor de temperatură în hidrocel, hernie inghinală, boli inflamatorii ale organelor scrotale. Ecografia se efectuează pentru a evalua starea anatomică și funcțională a prostatei și a veziculelor seminale, de preferință folosind un senzor transrectal. Se recomandă utilizarea dispozitivelor cu ecografie tridimensională (3D). Dopplerometria și cartografierea Doppler color pot fi utilizate atât ca metodă independentă, cât și ca metodă suplimentară pentru un diagnostic mai precis.

Ecografia glandei tiroide și determinarea funcției acesteia (pe baza conținutului de hormoni triiodotironină, tiroxină, hormon stimulator tiroidian din sânge) se efectuează la pacienții cu suspiciune de gușă toxică nodulară sau mărire difuză a acesteia, precum și la alte boli.

Examinare cu raze X. Pentru a exclude tulburările primare ale hipotalamusului și/sau glandei pituitare în hiperprolactinemie sau insuficiență hipotalamo-hipofizară, se efectuează examinări cu raze X: radiografie de craniu, RMN sau CT.

Tomografia computerizată (CT) devine din ce în ce mai importantă în diagnosticul modificărilor patologice din regiunea hipotalamo-hipofizară și devine metoda de elecție în examinarea pacienților datorită avantajului său clar față de radiografia convențională.

Biopsia testiculară este metoda finală, se efectuează în azoospermia idiopatică, când există un volum testicular normal și o concentrație normală de FSH în plasma sanguină. Se utilizează biopsia închisă (puncție, transcutanată) și biopsia deschisă. Biopsia deschisă este considerată mai informativă datorită obținerii unei cantități mai mari de material, fiind efectuată mai des. Datele histologice sunt clasificate după cum urmează:

• normospermatogeneză - prezența unui set complet de celule spermatogenetice în tubulurile seminifere;
• hipospermatogeneză - prezența unui set incomplet de celule germinale în tuburile seminifere;
• aspermatogeneză - absența celulelor germinale din tuburile seminifere.

Trebuie menționat că, în unele cazuri, pentru a lua o decizie finală cu privire la alegerea tacticilor de tratament sau la utilizarea metodei de injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor, se efectuează o biopsie testiculară chiar și în cazul unor concentrații inadecvate de hormoni din sânge și hipogonadism.

Diagnosticul instrumental al infertilității masculine:

• Ecografia organelor pelvine;
• Ecografie tiroidiană;
• termografia organelor scrotale (la distanță sau de contact);
• Metode radiografice (examenul craniului, flebografia renală, CT);
• biopsie testiculară.

Infertilitate masculină imunologică

În prezent, se știe că frecvența infertilității imunologice în diverse populații este de 5-10%, iar tulburările imunologice ale procesului de fertilizare a spermatozoizilor și ale embriogenezei timpurii sunt asociate cu prezența anticorpilor specifici împotriva gameților, în special împotriva spermatozoizilor.

Modificările reglării imunologice din organism datorate auto-, izo- și aloimunizării duc la formarea de anticorpi antispermatici (imunoglobuline din clasa G, A și M). Anticorpii antispermatici pot fi prezenți la unul dintre partenerii sexuali sau la ambii, în serul sanguin, în diverse secreții ale sistemului reproducător (mucus cervical, ejaculat etc.). Printre anticorpii antispermatici se disting anticorpii imobilizatori ai spermatozoizilor, spermoaglutinanți și spermolizatori. Există mai multe motive pentru apariția anticorpilor antispermatici la bărbați și femei. În sistemul reproducător masculin, spermatozoizii apar după ce s-a format toleranța imună față de țesuturile proprii ale organismului. Prin urmare, există o barieră hematotesticulară în testicule, formată la nivelul membranei bazale a tubului convolut și a celulelor Sertoli și care împiedică interacțiunea spermatozoizilor cu celulele imunocompetente. Diverși factori care deteriorează această barieră duc la reacții imune. Acestea includ boli inflamatorii ale testiculului și ale glandelor sexuale accesorii (orhită, epididimită, prostatită, veziculită), traumatisme și intervenții chirurgicale (herniotomie, orhiopexie, vasectomie), afectarea circulației sângelui la nivelul organelor genitale (varicocel), expunerea organelor scrotice la temperaturi ridicate și scăzute, modificări anatomice (obstrucția canalului deferent, agenezie a canalului deferent, hernie inghinală). Trebuie menționat că posibilitatea unei sarcini nu poate fi exclusă chiar dacă unul sau ambii soți au anticorpi antispermatici.

Există următoarele metode de imunodiagnostic al infertilității masculine:

Studiul imunității generale

• Metode de diagnostic de laborator.
  • Determinarea stării imune.
  • Determinarea anticorpilor antispermatici în serul sanguin la bărbați și femei

Studiul imunității locale

• Metode de diagnostic de laborator.
  • Microsperoaglutinare.
  • Macrospermoaglutinare.
  • Imobilizarea spermatozoizilor.
  • Fluorescență indirectă.
  • Citometrie în flux: evaluarea anticorpilor antispermatici și evaluarea reacției acrozomiale.
• Metode biologice. Teste pentru compatibilitatea și capacitatea de penetrare a spermatozoizilor.
  • Testul Șuvarski-Guner (testul postcoital). Determină motilitatea spermatozoizilor din mucusul cervical examinat.
  • Testul Kremer. Măsurarea capacității de penetrare a spermatozoizilor în tuburile capilare.
  • Testul Kurzrok-Miller. Evaluează capacitatea de penetrare a spermatozoizilor în mucusul cervical.
  • Testul Buvo și Palmer. Test de penetrare încrucișată folosind spermă de donator și mucus cervical.
  • Testul MAR.
  • Testul de penetrare ventriculară a zonei pellucide a ovulului de hamster auriu de către spermatozoizi. Se crede că capacitatea spermatozoizilor de a se lega de membranele ovocitelor de hamster fără membrană este caracterizată prin reacția acrozomală și capacitatea de penetrare.
  • Analiza Hamzona este una dintre metodele de evaluare a reacției acrozomale.
  • Fertilizarea in vitro a ovocitelor. Teste de fertilizare încrucișată folosind spermă de donator și ovule mature.
• Studiul biochimiei mucusului vaginal în funcție de faza ciclului menstrual (determinarea pH-ului, conținutului de glucoză, diverșilor ioni etc.)