Mișcările ochilor

Poziția normală a globilor oculari este paralelismul axelor vizuale la fixarea unui obiect îndepărtat sau intersecția acestora la fixarea unui obiect apropiat.

1. Strabismul este o poziție anormală a globilor oculari.
2. Ortoforia - poziția ideală a globilor oculari (fără efort), inclusiv în absența unui stimul pentru reflexul de fuziune, este rară (majoritatea oamenilor au o ușoară heteroforie).
3. Heteroforia (foria) este o tendință a globilor oculari de a devia (strabism latent). Este necesar un efort suplimentar pentru a menține poziția corectă.
4. Heterotropie (tropie) - poziție anormală a globilor oculari (formă manifestă); foria poate deveni tropie dacă:
   • Forță musculară insuficientă pentru a menține poziția corectă a ochilor.
   • Stimulul reflexului de fuziune este slăbit (neclaritate monoculară a imaginii vizuale).
   • Mecanismele neurogene care coordonează binocularitatea sunt perturbate.
5. Prefixele „eso” și „exo” desemnează devierea globului ocular spre interior, respectiv spre exterior. Exoforia este tendința globilor oculari de a devia spre exterior, esotropia este strabismul convergent manifest. Devierea poate fi verticală (atunci prefixele „gityu” - în jos și „hiper” - în sus) sau torsională.
6. Axa vizuală (linia vizuală) leagă fovea cu punctul de fixare, trecând prin centrul globului ocular. În mod normal, axele vizuale ale celor doi ochi se intersectează în punctul de fixare. Fovea este situată oarecum temporal față de polul posterior (centrul geometric); axa vizuală trece oarecum nazal spre centrul corneei.
7. Axa anatomică este o linie care trece prin polul posterior și centrul corneei.
8. Unghiul kappa este unghiul dintre axa vizuală și cea anatomică, de obicei de aproximativ 5. Un unghi kappa pozitiv apare atunci când fovea este situată temporal față de polul posterior, iar un unghi kappa negativ apare atunci când este situată mai nazal. Un unghi kappa anormal poate provoca strabism fals (vezi mai jos).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ducții

Mișcările monoculare ale ochilor în jurul axelor Fick includ adducția, abducția, elevația, depresia, intorsiunea și extorsiunea. Acestea sunt evaluate sub ocluzie monoculară, pacientul urmărind un obiect în fiecare poziție a privirii.

[ 4 ]

Versiuni

Versiunile sunt mișcări oculare binoculare, simultane, conjugate (unidirecționale).

• Dextroversie și elevatorversie (privire la dreapta, privire la stânga), elevație (privire în sus) și depresie (privire în jos). Aceste patru acțiuni aduc globul ocular în poziția secundară de privire prin rotirea în jurul axelor Fick orizontale (X) sau verticale (Z).
• Dextroelevarea și dextrodepresia (privirea în sus spre dreapta; privirea în jos spre dreapta), elevarea la stânga și depresia la stânga (privirea în sus spre stânga și în jos spre stânga). Aceste patru poziții oblice sunt poziții terțiare ale privirii, în care globul ocular este transferat prin rotație în jurul axelor orizontală și verticală.
• Dextrocicloversie și cicloversie stângă (mișcări de torsiune ale limbului superior al ambilor ochi spre dreapta, torsiune spre stânga).

Vergență

Acestea sunt mișcări oculare binoculare, simultane, disjugate (direcționate opus). Convergența este o adducție simultană (rotație spre interior). Divergența este o rotație spre exterior față de poziția de convergență. Convergența poate fi un reflex voluntar format din 4 componente.

1. Convergență tonică cu tonus inervațional obligatoriu al mușchiului rectus intern când pacientul este treaz.
2. Convergența proximală este cauzată de conștientizarea proximității unui obiect.
3. Convergența fuzională este un reflex optomotor care menține vederea unică binoculară și asigură proiecția unor imagini identice pe zonele corespunzătoare ale retinei fiecărui ochi. Reflexul este inițiat de disparitatea bitemporală a imaginii și nu apar modificări ale refracției.
4. Convergența acomodativă este indusă de acomodare și face parte din reflexul sinkinetic. Fiecare dioptrie de acomodare este însoțită de o creștere a convergenței acomodative cu un anumit raport între convergența acomodativă și acomodare (LC/L). Indicele este raportul dintre numărul de dioptrii prismatice (D) și dioptriile de acomodare (litri). În mod normal, este de 3-5 D (pentru 1 D de acomodare există 3-5 D de convergență acomodativă). Indicele patologic AC/L este important în dezvoltarea strabismului.

Pozițiile privirii

1. Cele șase poziții de bază ale privirii sunt pozițiile globului ocular în funcție de acțiunea unuia dintre mușchi.
   • Dextroversie (mușchii externi drepți și interni stângi).
   • Stângăcie (mușchii externi stângi și interni drepți).
   • Dextroelevarea (mușchii rectus superior drept și oblic inferior stâng).
   • Elevație la stânga (mușchii rectus superior stâng și oblic inferior drept).
   • Dextrodepresie (mușchii rectus inferior drept și oblic superior stâng).
   • Levodepresie (mușchii rectus inferior stâng și oblic superior drept).
2. Nouă poziții diagnostice ale privirii în care se evaluează deviația globului ocular: șase poziții cardinale, poziția primară, elevația și depresia (Fig.).

Legile mișcărilor oculare

1. Agonist și antagonist - o pereche de mușchi ai unui ochi, care îl determină să se miște în direcții opuse. Agonist - mușchiul principal care determină ochiul să se miște într-o anumită direcție, antagonist - acționează în direcția opusă. De exemplu, mușchiul rectus extern drept este antagonistul mușchiului rectus intern drept.
2. Sinergiștii sunt mușchii aceluiași ochi care acționează în aceeași direcție. De exemplu, mușchii rectus superior și oblic inferior ai unui ochi sunt elevatori sinergici.
3. Mușchii perechi sunt o pereche de mușchi ai unor ochi diferiți care produc mișcări conjugate. De exemplu, mușchiul pereche al oblicului superior stâng - rectului inferior al ochiului drept.
4. Legea lui Sherrington a inervației reciproce (inhibiției) afirmă că o creștere a inervației unui mușchi extraocular (de exemplu, mușchiul rectus intern al ochiului drept) este însoțită de o scădere reciprocă a inervației antagonistului (mușchiul rectus extern al ochiului stâng). Aceasta înseamnă că contracția mușchiului rectus intern este însoțită de relaxarea mușchiului rectus extern și invers. Legea lui Sherrington se aplică versiunilor și vergențelor.
5. Legea lui Hering a inervației egale afirmă că, în timpul mișcărilor oculare conjugate, mușchii perechi primesc simultan un impuls egal. În cazul strabismului paralitic, inervația simetrică a ambilor mușchi este determinată de ochiul fixator, astfel încât unghiul strabismului va varia în funcție de ochiul fixator. De exemplu, în cazul parezei mușchiului extern al ochiului stâng, ochiul fixator este ochiul drept; deviația spre interior a ochiului stâng apare din cauza tonusului mușchiului rectus intern în absența funcției antagonistului - mușchiul rectus extern paretic al ochiului stâng. Acest unghi de deviere a globului ocular se numește unghi primar. Este necesară o inervație suplimentară pentru a menține fixarea de către ochiul paretic. Cu toate acestea, conform legii lui Hering, un impuls de aceeași intensitate este direcționat către mușchiul rectus intern al ochiului drept (mușchi pereche), ceea ce duce la hiperfuncția acestuia și la adducția excesivă a ochiului drept. Unghiul de deviere dintre cei doi ochi se numește unghi secundar. În strabismul paralitic, unghiul secundar îl depășește pe cel primar.

Anatomia mușchilor oculari

Pereții exteriori și interiori ai orbitei sunt situați la un unghi de 45° unul față de celălalt. Astfel, unghiul dintre axa orbitală și pereții laterali și mediali ai orbitei este de 11,4°, dar pentru simplitate este egal cu 23°. Când privim direct spre un punct de fixare la orizont și capul este ridicat (poziția principală a privirii), axa vizuală formează un unghi de 23° cu axa orbitală. Acțiunea mușchilor extraoculari depinde de poziția globului ocular în momentul contracției musculare.

1. Acțiunea principală a unui mușchi este acțiunea sa principală în poziția primară a ochilor.
2. Efectul secundar este un efect suplimentar asupra poziției globului ocular.
3. Planul de listing este un plan coronal imaginar care trece prin centrul de rotație al globului ocular și care se rotește în jurul axei Fick care intersectează planul de listing.
   • Rotiți la stânga și la dreapta în jurul axei verticale Z.
   • Mișcare în sus și în jos față de axa orizontală X.
   • Mișcări de torsiune față de axa Y, care se întinde de la polul anterior la cel posterior ca axă vizuală.

Mușchii drepti ai ochilor cu acțiune orizontală

În poziția primară a ochilor, mușchii recți orizontali efectuează mișcare doar în plan orizontal față de axa Z verticală, adică sunt limitați de acțiunea lor primară.

1. Mușchiul rectus intern își are originea în inelul Zinn de la vârful orbitei și se inserează în sclerotică nazal la 5,5 mm posterior limbusului. Singura sa funcție este adducția.
2. Mușchiul rectus lateral își are originea în inelul Zinn și se inserează pe sclerotică temporal la 6,9 mm de limbus. Singura sa funcție este abducția.

Mușchii rectus oculi cu acțiune verticală

Mușchii recți verticali se desfășoară de-a lungul axei orbitei și sunt atașați de globul ocular anterior de ecuator, formând un unghi de 23° cu axa vizuală.

Mușchiul rectus superior provine din partea superioară a inelului lui Zinn și se inserează la 7,7 mm posterior de limbusul superior.

• Funcția principală este ridicarea globului ocular. Acțiunile secundare sunt adducția și intorsiunea.
• Când globul ocular este abdus de 23, axa vizuală și axa orbitală coincid. În această poziție, mușchiul nu are o acțiune secundară și funcționează ca un portator, ceea ce face ca poziția de abducție să fie optimă pentru examinarea funcției mușchiului rectus superior.
• Dacă globul ocular ar putea fi adduct la 67°, unghiul dintre axa vizuală și axa orbitală ar fi de 90°, iar mușchiul rectus superior ar acționa doar ca un intortor.

Mușchiul rectus inferior provine din partea inferioară a inelului Zinn și se inserează la 6,5 mm posterior de limbul inferior.

• Funcția primară - depresia globului ocular. Secundară - adducție și extorsiune.
• Când globul ocular este abdus la 23, mușchiul rect inferior acționează doar ca un depresor. Ca și în cazul mușchiului rect superior, aceasta este cea mai bună poziție pentru examinarea funcției mușchiului rect inferior.
• Dacă globul ocular ar putea fi addus la 67, mușchiul rectus inferior ar acționa doar ca un extorcător.

Spirala Tillaux

O linie imaginară care trece de-a lungul inserțiilor mușchilor recți este un reper anatomic important în chirurgia strabismului. Inserțiile se îndepărtează de limbus, linia formând o spirală. Inserția mușchiului rect intern este cea mai apropiată de limbus (5,5 mm), urmată de rectul inferior (6,5 mm), rectul extern (6,9 mm) și rectul superior (7,7 mm).

Mușchii oblici ai ochiului

Mușchii oblici sunt atașați în spatele ecuatorului; unghiul dintre mușchi și axa vizuală este de 51°.

Mușchiul oblic superior își are originea în marginea superointernă a foramenului optic. Traversează trohleea la unghiul dintre pereții superior și medial ai orbitei, apoi trece posterior și lateral, inserându-se în cadranul temporal posterosuperior al globului ocular.

• Funcția principală este intorsiunea. Funcția secundară este coborârea și abducția.
• Când globul ocular se află în starea de adducție 51, axa vizuală coincide cu linia de acțiune a mușchilor; mușchiul acționează doar ca un depresor, ceea ce face ca această poziție să fie optimă pentru studierea funcției mușchiului oblic superior.
• Când globul ocular este abdus la 39°, axul vizual și oblicul superior formează un unghi de 90°. În această poziție, mușchiul oblic superior are doar funcție intortor.

Mușchiul oblic inferior își are originea dintr-o fosă mică în spatele fisurii orbitale, lateral de sacul lacrimal, trece posterior și lateral și se inserează în cadranul inferotemporal posterior al globului ocular, în apropierea maculei.

• Funcția principală este extorsiunea, funcția secundară este elevația și abducția.
• Când globul ocular se află în stare de adducție 51, mușchiul oblic inferior acționează doar ca un elevator.
• Când ochiul este adus la 39', acțiunea principală este extorsiunea.

Inervația mușchilor oculari

1. Mușchii rectus externi sunt inervați de a șasea pereche de nervi cranieni (nervul abducens - mușchiul abducens).
2. Mușchii oblici superiori sunt inervați de perechea IV de nervi cranieni (nervul trohlear - mușchiul trece peste trohlee).
3. Alți mușchi și mușchiul levator oculi superioris sunt inervați de a treia pereche de nervi cranieni (oculomotori).

[ 5 ], [ 6 ]