Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală rară (orfană). Mortalitatea în hemoglobinuria paroxistică nocturnă este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debutul bolii. Din păcate, majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate. Manifestările clinice sunt variate, iar pacienții pot fi observați cu diagnostice precum anemia aplastică, tromboză de etiologie necunoscută, anemia hemolitică, anemia refractară (sindromul mielodisplazic). Vârsta medie a pacienților este de 30-35 de ani.

Veriga principală în patogeneză este pierderea proteinei GPI-AP (proteina ancoră a glicozil-fosfatidilinozitolului) de pe suprafața celulară din cauza unei mutații somatice. Această proteină este o ancoră, iar atunci când este pierdută, unele proteine importante nu se pot atașa de membrană. Multe proteine își pierd capacitatea de atașare, ceea ce este utilizat pentru diagnosticarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne prin imunofenotipare (eritrocite CD59-, granulocite CD16-, CD24-, monocite CD14-). Celulele cu semne de absență a proteinelor studiate se numesc clonă PNH. Toate aceste proteine trebuie să interacționeze cu proteinele sistemului complementului, în special cu C3b și C4b, distrugând complexele enzimatice ale căilor clasice și alternative ale complementului și oprind astfel reacția în lanț a complementului. Absența proteinelor menționate mai sus duce la distrugerea celulelor la activarea sistemului complementului.

Există trei sindroame clinice principale în hemoglobinuria paroxistică nocturnă: hemolitic, trombotic, citopenic. Fiecare pacient poate avea unul, două sau toate cele trei sindroame.

Forma „clasică” este manifestarea bolii sub forma unei hemolize pronunțate ± tromboze, măduva osoasă în această formă fiind hipercelulară. Se distinge o formă separată de combinare a hemoglobinuriei paroxistice nocturne și a insuficienței medulare (hemoglobinurie paroxistică nocturnă + anemie aplastică, hemoglobinurie paroxistică nocturnă + sindrom mielodisplazic), când nu există manifestări clinice pronunțate, dar există semne indirecte de laborator de hemoliză. În cele din urmă, există o a treia formă, subclinică, în care nu există semne clinice și de laborator de hemoliză, dar există insuficiență medulară și o clonă mică (S 1%) de HPN.

Hemoliza este în mare măsură asociată cu absența proteinei CD59 (inhibitor membranar al lizei reactive (MIRL)) de pe suprafața globulelor roșii. Hemoliza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă este intravasculară, astfel încât pot apărea urine închise la culoare (hemosiderinurie) și slăbiciune severă. Testele de laborator arată o scădere a haptoglobinei (o reacție fiziologică de apărare în timpul hemolizei), o creștere a lactat dehidrogenazei (LDH), un test pozitiv pentru hemoglobina liberă în urină (hemosiderinurie), o scădere a hemoglobinei urmată de o creștere a reticulocitelor și o creștere a fracției nelegate de bilirubină. Testul Hema (hemoliza globulelor roșii atunci când se adaugă câteva picături de acid la o probă de sânge) și testul cu zaharoză (adăugarea de zaharoză activează sistemul complementului) sunt utilizate pentru a diagnostica hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

În prezent, se consideră că hemoliza apare aproape constant, dar are perioade de intensificare. O cantitate mare de hemoglobină liberă declanșează o cascadă de manifestări clinice. Hemoglobina liberă se leagă activ de oxidul nitric (NO), ducând la o încălcare a reglării tonusului muscular neted, activarea și agregarea plachetelor (dureri abdominale, disfagie, impotență, tromboză, hipertensiune pulmonară). Hemoglobina liberă care nu este legată de haptoglobină afectează rinichii (tubulonecroză acută, nefropatie pigmentară) și după câțiva ani poate duce la insuficiență renală. Urina închisă la culoare dimineața se explică prin activarea sistemului complementului din cauza acidozei respiratorii în timpul somnului. Absența urinei închise la culoare la unii pacienți, în prezența altor semne de laborator de hemoliză (creșterea LDH), nu contrazice diagnosticul și se explică prin legarea hemoglobinei libere de haptoglobină și oxid nitric, reabsorbția hemoglobinei în rinichi.

Tromboza este diagnosticată la 40% dintre pacienți și este principala cauză de deces, cel mai adesea tromboza venelor proprii ale ficatului (sindromul Budd-Chiari) și embolia pulmonară. Tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă are propriile caracteristici: coincide adesea cu episoade de hemoliză și apare în ciuda terapiei anticoagulante și a unei clone mici de HPN. Justificarea fiziopatologică a trombozei include activarea plachetară din cauza deficitului de CD59, activarea endotelială, fibrinoliza afectată, formarea de microparticule și intrarea fosfolipidelor în sânge ca urmare a activării sistemului complement. O serie de autori indică o creștere a D-dimerilor și durerea abdominală ca principalii predictori ai trombozei.

Patogeneza sindromului de insuficiență medulară în hemoglobinuria paroxistică nocturnă este neclară. În măduva osoasă coexistă celule stem normale (GPI+) și celule cu mutație (GPI-). O clonă HPN mică (mai puțin de 1%) apare adesea la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.

Standardul de aur pentru diagnosticarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne este imunofenotiparea celulelor sanguine periferice pentru prezența clonei PNH. Concluzia studiului indică dimensiunea clonei PNH în eritrocite (CD 59-), granulocite (CD16-, CD24-) și monocite (CD14-). O altă metodă de diagnostic este FLAER (fluorescent labeled inactive toxin aerolysine) - o toxină bacteriană aerolysine marcată cu etichete fluorescente care se leagă de proteina GPI și inițiază hemoliza. Avantajul acestei metode constă în capacitatea de a testa toate liniile celulare într-o singură probă, dezavantajul fiind imposibilitatea testării cu un număr foarte mic de granulocite, ceea ce se observă în anemia aplastică.

Tratamentul poate fi împărțit în terapie de susținere, prevenirea trombozei, imunosupresie, stimularea eritropoiezei, transplant de celule stem și tratament cu agenți biologici. Terapia de susținere include transfuzii de globule roșii, acid folic, vitamina B12 și suplimente de fier. Majoritatea pacienților cu forma „clasică” de hemoglobinurie paroxistică nocturnă sunt dependenți de transfuzii. Hemocromatoza cu afectare cardiacă și hepatică este rară la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, deoarece hemoglobina este filtrată în urină. Au fost descrise cazuri de hemosideroză renală.

Prevenirea trombozei se efectuează cu warfarină și heparină cu greutate moleculară mică, INR-ul trebuie să fie la nivelul de 2,5-3,5. Riscul de tromboză nu depinde de dimensiunea clonei HPN.

Imunosupresia se efectuează cu ciclosporină și imunoglobulină antitimocitară. În timpul hemolizei acute, se utilizează prednisolon într-o cură scurtă.

Transplantul de celule stem este singura metodă care oferă șanse de recuperare completă. Din păcate, complicațiile și dificultățile în selectarea unui donator asociate cu transplantul alogen limitează utilizarea acestei metode. Rata mortalității pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă cu transplant alogen este de 40%.

Din 2002, medicamentul eculizumab, care este un agent biologic, este utilizat la nivel mondial. Medicamentul este un anticorp care blochează componenta C5 a sistemului complement. Experiența a arătat o creștere a supraviețuirii, o scădere a hemolizei și trombozei și o îmbunătățire a calității vieții.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Caz clinic al variantei „clasice” de hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Pacienta D., 29 de ani. Acuzele de slăbiciune, sclerotică galbenă, urină închisă la culoare dimineața, în unele zile - urină galbenă, dar tulbure, cu miros neplăcut. În mai 2007, a apărut pentru prima dată urina închisă la culoare. În septembrie 2007, a fost examinată la Centrul de Cercetare Hematologică (HRC), Moscova. Pe baza testului Hema și a testului de zaharoză pozitive, detectarea a 37% (normal - 0) clone de eritrocite cu imunofenotipul CD55-/CD59- în sânge, hemosiderinurie, anemie, reticulocitoză în sânge până la 80% (normal - 0,7-1%), hiperbilirubinemie datorată bilirubinei indirecte, a fost stabilit următorul diagnostic: hemoglobinurie paroxistică nocturnă, anemie secundară cu folat și deficit de fier.

Hemoliza a crescut în timpul sarcinii în 2008. În iunie 2008, la 37 de săptămâni, s-a efectuat o cezariană din cauza dezlipirii parțiale de placentă și a riscului de hipoxie fetală. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență renală acută și hipoproteinemie severă. Cu terapie intensivă, insuficiența renală acută s-a remis în a patra zi, hemoleucograma a revenit la normal, iar sindromul de edem a fost ameliorat. O săptămână mai târziu, temperatura a crescut la 38-39°C, slăbiciune și frisoane. A fost diagnosticată metroendometrita. Terapia a fost ineficientă și s-a efectuat o extirpare a uterului și a trompelor. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență hepatică cu sindroame de colestază, citoliză, inflamație mezenchimală, hipoproteinemie severă și trombocitopenie. Conform ecografiei, s-a diagnosticat tromboza venelor proprii ficatului și a venei porte. S-au efectuat terapie antibacteriană și anticoagulantă, administrarea de hepatoprotectori, prednisolon, terapie de substituție cu FFP, EMOLT și concentrat plachetar.

A fost reinternată în Centrul de Stat pentru Cercetare din cauza trombozei venelor porte și ficatului, trombozei ramurilor mici ale arterei pulmonare, dezvoltării complicațiilor infecțioase, cu creștere rapidă a ascitei. Terapia intensivă cu anticoagulante și antibiotice a dus la recanalizarea parțială a venelor porte și ficatului, observându-se o scădere a ascitei. Ulterior, pacientei i s-a administrat heparină cu conținut molecular mic - Clexane, pentru o perioadă lungă de timp.

În prezent, conform parametrilor de laborator, pacientul prezintă încă hemoliză - o scădere a hemoglobinei la 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), reticulocitoză până la 80% (normal - 0,7-1%), o creștere a nivelului de LDH la 5608 U/l (normal - 125-243 U/l), hiperbilirubinemie până la 300 μmol/l (normal - 4-20 μmol/l). Imunofenotiparea sângelui periferic - valoarea totală a clonei PNH eritrocitare este de 41% (normal - 0), granulocite - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), monocite - FLAER-/CD14 - 99,3% (normal - 0). Se efectuează terapie de substituție continuă cu globule roșii spălate (2-3 transfuzii la fiecare 2 luni), acid folic, preparate de fier, vitamina B12 _. Având în vedere riscul trombogenic foarte ridicat, se efectuează terapie cu warfarină (INR - 2,5). Pacienta este inclusă în registrul național de HPN pentru planificarea terapiei cu eculizumab.

Caz clinic de combinație de anemie aplastică și hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Pacienta E., 22 de ani. Plângeri de slăbiciune generală, tinitus, sângerări gingivale, vânătăi pe corp, pierdere în greutate de 3 kg, creșterea temperaturii corporale la 38 de grade.

Debutul bolii este gradual, aproximativ 1 an, când au început să apară vânătăi pe corp. Acum șase luni, au apărut sângerări gingivale, slăbiciune generală a crescut. În aprilie 2012, s-a înregistrat o scădere a hemoglobinei la 50 g/l. În Spitalul Regional Central, terapia cu vitamina B12 _și preparate de fier nu a dat un efect pozitiv. În secția de hematologie a Spitalului Clinic Republican - anemie severă, Hb - 60 g/l, leucopenie 2,8x109 ^/ l (normă - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenie 54x109 ^/ l (normă - 180-320x109 ^/ l), o creștere a LDH - 349 U/l (normă 125-243 U/l).

Conform datelor biopsiei prin aspirație de măduvă osoasă, există o scădere a liniei megacariocitare. Imunofenotiparea sângelui periferic: valoarea totală a clonei PNH eritrocitare este de 5,18%, granulocite - FLAER-/CD24 - 69,89%, monocite - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacientul a suferit trei transfuzii de globule roșii. În prezent, se are în vedere transplantul alogen de celule stem sau terapia biologică.

Asistentă a Departamentului de Terapie Spitalicească al KSMU, Kosterina Anna Valentinovna. Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinuriei paroxistice nocturne // Medicină Practică. 8 (64) Decembrie 2012 / Volumul 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]