Metode de cercetare a sistemului nervos autonom

Atunci când se studiază sistemul nervos autonom, este important să se determine starea sa funcțională. Principiile studiului trebuie să se bazeze pe o abordare clinică și experimentală, a cărei esență constă în studiile funcționale și dinamice ale tonusului, reactivității autonome și suportului autonom al activității. Tonusul și reactivitatea autonomă oferă o idee despre capacitățile homeostatice ale organismului, iar suportul autonom al activității oferă o idee despre mecanismele adaptative. În prezența tulburărilor autonome, este necesară clarificarea etiologiei și naturii leziunii în fiecare caz specific. Determinați nivelul de afectare a sistemului nervos autonom: suprasegmentar, segmentar; interesarea predominantă a structurilor cerebrale: CLR (rinencefal, hipotalamus, trunchi cerebral), alte structuri cerebrale, măduva spinării; formațiuni vegetative parasimpatice și simpatice - lanțul simpatic, ganglioni, plexuri, ganglioni parasimpatici, afectarea fibrelor simpatice și parasimpatice, și anume segmentele lor pre- și postganglionare.

Studiul tonusului vegetativ

Prin tonus vegetativ (inițial) înțelegem caracteristici mai mult sau mai puțin stabile ale stării indicatorilor vegetativi în perioada de „repaus relativ”, adică veghe relaxată. Aparatele de reglare care mențin echilibrul metabolic, relația dintre sistemele simpatic și parasimpatic participă activ la asigurarea tonusului.

Metode de cercetare:

1. chestionare speciale;
2. tabele care înregistrează indicatorii vegetativi obiectivi,
3. o combinație de chestionare și date obiective dintr-un studiu al stării vegetative.

Studiul reactivității autonome

Reacțiile vegetative care apar ca răspuns la stimuli externi și interni caracterizează reactivitatea vegetativă. Intensitatea reacției (intervalul fluctuațiilor indicatorilor vegetativi) și durata acesteia (revenirea indicatorilor vegetativi la nivelul inițial) sunt semnificative.

Când se studiază reactivitatea vegetativă, este necesar să se țină cont de „legea nivelului inițial”, conform căreia, cu cât nivelul inițial este mai ridicat, cu atât sistemul sau organul este mai activ și mai tensionat, cu atât răspunsul posibil sub acțiunea stimulilor perturbatori este mai mic. Dacă nivelul inițial este modificat brusc, atunci agentul perturbator poate provoca o reacție „paradoxală” sau antagonistă cu semn opus, adică magnitudinea activării este probabil legată de nivelul pre-stimul.

Metode de studiere a reactivității vegetative: farmacologice - administrarea unei soluții de adrenalină, insulină, mesatonă, pilocarpină, atropină, histamină etc.; fizice - teste la rece și cald; impact asupra zonelor reflexe (presiune): reflex oculocardic (Dagnini - Aschner), sinus-carotidian (Tschermak, Hering), solar (Thomas, Roux) etc.

Teste farmacologice

Metodologie pentru efectuarea testelor cu adrenalină și insulină. Studiul se desfășoară dimineața. În poziție orizontală, după o pauză de 15 minute, se măsoară tensiunea arterială, ritmul cardiac etc. subiectului. Ulterior, se injectează sub pielea umărului 0,3 ml dintr-o soluție 0,1% de adrenalină sau insulină la o doză de 0,15 U/kg. Tensiunea arterială, pulsul și respirația se înregistrează la 3; 10; 20; 30 și 40 de minute după injecția cu adrenalină, iar după administrarea insulinei, aceiași indicatori se înregistrează la fiecare 10 minute timp de 1,5 ore. Am luat în considerare fluctuațiile care depășesc 10 mm Hg ca modificare a presiunii sistolice și diastolice, o creștere sau scădere de 8-10 sau mai multe bătăi pe 1 minut ca modificare a ritmului cardiac și o modificare a respirației cu 3 sau mai multe bătăi pe 1 minut.

Evaluarea probelor. Au fost identificate trei grade de reactivitate autonomă: normală, crescută, scăzută. În grupul de indivizi sănătoși s-au constatat următoarele:

1. lipsa de răspuns la administrarea unei substanțe farmacologice la 1/3 dintre cei examinați;
2. reacție vegetativă parțială (slabă), caracterizată printr-o modificare a unuia sau a doi indicatori obiectivi (tensiunea arterială, pulsul sau respirația), uneori în combinație cu senzații subiective ușoare sau o modificare a trei indicatori obiectivi fără senzații subiective - la 1/3 din cei examinați;
3. reacție vegetativă pronunțată (crescută), în care există o modificare a tuturor celor trei indicatori obiectivi înregistrați în combinație cu manifestarea unor plângeri subiective (senzație de bătăi ale inimii, frisoane, senzație de tensiune internă sau, dimpotrivă, slăbiciune, somnolență, amețeli etc.) - la 1/3 din cei examinați.

În funcție de natura schimbărilor vegetative și a senzațiilor subiective, se disting reacții simpatoadrenale, vag-insulare, mixte și bifazice (în cazul acestora din urmă, prima fază poate fi simpatoadrenală, iar a doua parasimpatică sau invers).

Activitatea fizică

Metodologie pentru efectuarea unui test la rece. Tensiunea arterială și ritmul cardiac se măsoară în poziție culcată. Apoi, subiectul coboară mâna celeilalte mâini la încheietura mâinii în apă cu o temperatură de +4 °C și o menține timp de 1 minut. Tensiunea arterială și ritmul cardiac se înregistrează imediat după imersarea mâinii în apă, la 0,5 și 1 minut după imersare, iar apoi - după ce mâna este scoasă din apă - se înregistrează tensiunea arterială și ritmul cardiac până când ating nivelul inițial. Dacă ritmul cardiac este examinat folosind un ECG, atunci se numără numărul de unde R sau intervale RR în intervalele de timp specificate și totul este recalculat la ritmul cardiac în 1 minut.

Evaluarea testului. Reactivitate vegetativă normală - creșterea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mm Hg, diastolice - cu 10-20 mm Hg după 0,5-1 min. Creșterea maximă a tensiunii arteriale - la 30 de secunde de la începerea răcirii. Revenirea tensiunii arteriale la nivelul inițial - după 2-3 min.

Abateri patologice:

1. hiperexcitabilitatea vasomotoarelor (hiperreactivitate) - o creștere puternică a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, adică o reacție simpatică pronunțată (reactivitate autonomă crescută);
2. scăderea excitabilității vasomotorii (hiporactivitate) - creștere ușoară a tensiunii arteriale (creșterea presiunii diastolice mai mică de 10 mm Hg), reacție simpatică slabă (reactivitate autonomă redusă);
3. scăderea presiunii sistolice și diastolice - reacție parasimpatică (sau reacție pervertită).

Presiune asupra zonelor reflexe

Reflex oculocardiac (Dagnini-Aschner). Tehnica de testare: după ce ați stat în repaus timp de 15 minute, se înregistrează ECG-ul timp de 1 minut, cu numărarea ulterioară a ritmului cardiac timp de 1 minut (fundal inițial). Apoi, se apasă pe ambii globi oculari cu vârful degetelor până când apare o ușoară senzație de durere. Se poate utiliza un oculocompresor Barre (presiune 300-400 g). La 15-25 de secunde de la începerea presiunii, se înregistrează ritmul cardiac timp de 10-15 secunde folosind ECG-ul. Se numără numărul de unde R timp de 10 secunde și se recalculează timp de 1 minut.

Este posibilă înregistrarea ritmului cardiac după ce presiunea a încetat timp de încă 1-2 minute. În acest caz, ritmul cardiac este considerat creșterea procentuală a intervalului RR în ultimele 10 secunde de presiune asupra globilor oculari, față de valoarea medie a intervalelor RR calculate pe cinci segmente RR de 10 secunde înainte de începerea presiunii.

De asemenea, puteți calcula ritmul cardiac nu din înregistrarea ECG, ci prin palpare la fiecare 10 secunde timp de 30 de secunde.

Interpretare: încetinire normală a ritmului cardiac - reactivitate autonomă normală; încetinire puternică (reacție parasimpatică, vagală) - reactivitate autonomă crescută; încetinire slabă - reactivitate autonomă scăzută; nicio încetinire - reactivitate autonomă pervertită (reacție simpatică).

În mod normal, după câteva secunde de la apariția presiunii, ritmul cardiac încetinește, în termeni de 1 minut, cu 6-12 bătăi. ECG-ul arată o încetinire a ritmului sinusal.

Toate evaluările testelor indică atât intensitatea, cât și natura reacției. Cu toate acestea, datele digitale obținute în timpul examinării persoanelor sănătoase nu sunt aceleași pentru diferiți autori, probabil din mai multe motive (ritm cardiac inițial diferit, metode diferite de înregistrare și procesare). Datorită ritmului cardiac inițial diferit (mai mult sau mai puțin de 70-72 de bătăi pe minut), este posibil să se calculeze folosind formula Galyu:

X = HRsp/HRsi x 100,

Unde HRsp este ritmul cardiac din eșantion; HRsi este ritmul cardiac inițial; 100 este numărul convențional al HR.

Încetinirea pulsului conform formulei lui Galu este egală cu: 100 - X.

Considerăm oportun să luăm ca normă valoarea M±a, unde M este valoarea medie a ritmului cardiac în 1 minut în grupul de studiu; o este abaterea standard de la M. Dacă valoarea este mai mare decât M+g, trebuie să vorbim despre reactivitate vegetativă crescută (simpatică sau parasimpatică), dacă valoarea este mai mică, trebuie să vorbim despre reactivitate vegetativă scăzută. Considerăm necesar să efectuăm calcule în acest mod și pentru alte teste de reactivitate vegetativă.

Rezultatele studiului ritmului cardiac în probe de la persoane sănătoase

Încerca	M±a
Reflexul oculocardiac	-3,95 ± 3,77
Reflexul sinusului carotidian	4,9 ± 2,69
Reflex solar	-2,75 ± 2,74

Reflex sino-articular carotidian (Tschermak-Gering). Tehnica de testare: după 15 minute de adaptare (repaus) în poziție culcată, se numără ritmul cardiac în 1 minut (înregistrare ECG - 1 minut) - fundalul inițial. Apoi, alternativ (după 1,5-2 secunde) se apasă cu degetele (arătător și police) pe zona treimii superioare a m. sternoclaidomastoidian puțin sub unghiul maxilarului inferior până când se simte pulsația arterei carotide. Se recomandă începerea presiunii pe partea dreaptă, deoarece efectul iritației pe partea dreaptă este mai puternic decât pe partea stângă. Presiunea trebuie să fie ușoară, fără a provoca durere, timp de 15-20 de secunde; din secunda 15, se începe înregistrarea ritmului cardiac folosind ECG timp de 10-15 secunde. Apoi se oprește presiunea și se calculează ritmul cardiac pe minut pe baza frecvenței undelor R ale ECG-ului. Calculul se poate face pe baza intervalului RR, ca în studiul reflexului oculocardiac. Starea efectului postoperatoriu poate fi înregistrată și la 3 și 5 minute după oprirea presiunii. Uneori se înregistrează tensiunea arterială și frecvența respiratorie.

Interpretare: valorile obținute de la subiecți sănătoși sunt considerate modificări normale ale ritmului cardiac, adică reactivitate autonomă normală.

Valorile peste aceasta indică o reactivitate vegetativă crescută, adică o activitate parasimpatică crescută sau o activitate simpatică insuficientă, în timp ce valorile sub aceasta indică o reactivitate vegetativă scăzută. Creșterea ritmului cardiac indică o reacție distorsionată. Conform altor autori [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 și alții], norma este considerată a fi o încetinire a ritmului cardiac după 10 s până la 12 bătăi pe 1 minut, o scădere a tensiunii arteriale la 10 mm, o încetinire a ritmului respirator și uneori o creștere a undei T pe ECG cu cel puțin 1 mm.

Abateri patologice: încetinirea bruscă și semnificativă a ritmului cardiac fără scăderea tensiunii arteriale (tip vagocardic); o scădere puternică a tensiunii arteriale (peste 10 mm Hg) fără încetinirea pulsului (tip depresor); amețeli, leșin fără modificarea tensiunii arteriale sau a pulsului sau cu modificări ale acestor indicatori (tip cerebral) - o creștere a tensiunii arteriale [Birkmayer W., 1976]. Prin urmare, este recomandabil să se calculeze valorile M±a.

Reflex solar - reflex epigastric (Toma, Roux). Tehnica testului: în repaus, în decubit dorsal cu mușchii abdominali relaxați, se înregistrează ECG-ul înainte de test (de fundal), ritmul cardiac se determină prin intervalele RR ale ECG-ului. Se poate examina și presiunea arterială (indicatori inițiali de fundal). Se aplică presiune asupra plexului solar cu o mână până când se simte pulsația aortei abdominale.

La 20-30 de secunde de la apariția presiunii, ritmul cardiac este înregistrat din nou timp de 10-15 secunde folosind un ECG. Ritmul cardiac este calculat pe baza numărului de unde R de pe ECG timp de 10 secunde și recalculat pe minut. Calculul poate fi făcut pe baza intervalului RR în același mod ca atunci când se studiază reflexul oculocardiac (vezi mai sus).

Interpretare: valoarea M±o este considerată ca normă. Se determină gradul de expresie - reactivitate normală, crescută sau exprimată, scăzută și pervertită și natura reacției - simpatică, vagală sau parasimpatică.

Conform lui II. Rusetsky (1958), W. Birkmayer (1976), se observă mai multe tipuri de reacții:

1. reflexul este absent sau inversat (pulsul nu este suficient încetinit sau accelerat) - reacție de tip simpatic;
2. reflex pozitiv - încetinire cu peste 12 bătăi pe minut - tip parasimpatic;
3. încetinire de 4-12 bătăi pe 1 minut - tip normal.

În testele de reactivitate, este posibil să se calculeze coeficienții indicați în studiul tonusului vegetativ. Rezultatele obținute în teste oferă o idee despre intensitatea, caracterul și durata reacțiilor vegetative, adică reactivitatea diviziunilor simpatice și parasimpatice ale ANS.

Cercetarea suportului vegetativ al activității

Studiul suportului vegetativ al diferitelor forme de activitate conține, de asemenea, informații importante despre starea sistemului nervos vegetativ, deoarece componentele vegetative sunt o însoțire obligatorie a oricărei activități. Numim înregistrarea lor studiul suportului vegetativ al activității.

Indicatorii suportului vegetativ ne permit să evaluăm suportul vegetativ adecvat al comportamentului. În mod normal, acesta este strict corelat cu forma, intensitatea și durata acțiunii.

Metode de studiere a suportului vegetativ al activității

În fiziologia clinică, studiul suportului vegetativ se realizează folosind modelarea experimentală a activității:

1. fizic - activitate fizică dozată: ergometrie cu bicicleta, mers dozat, ridicarea picioarelor din culcat în poziție orizontală la 30-40° de un anumit număr de ori într-o anumită perioadă de timp, test Master în două etape, genuflexiuni dozate, împins la bancă la dinamometru până la 10-20 kg etc.;
2. testul de poziție - trecerea din poziția orizontală în poziția verticală și invers (testul ortoclinostatic);
3. mental - aritmetică mentală (simplu - scăderea lui 7 din 200 și complex - înmulțirea numerelor de două cifre cu numere de două cifre), compunerea de cuvinte, de exemplu 7 cuvinte cu 7 litere etc.;
4. emoțional - modelarea emoțiilor negative: amenințarea cu șoc electric, reproducerea situațiilor emoționale negative trăite în trecut sau inducerea specială a emoțiilor negative asociate cu boala, inducerea stresului emoțional folosind metoda Kurt Lewin etc. Modelarea emoțiilor pozitive în diferite moduri, de exemplu, vorbind despre un rezultat bun al bolii etc. Pentru a înregistra schimbările vegetative, se utilizează următorii parametri: sistemul cardiovascular: ritmul cardiac, variabilitatea PC, tensiunea arterială, indicatorii REG, pletismografia etc.; sistemul respirator - ritmul respirator etc.; se studiază reflexul galvanic cutanat (RSG), profilul hormonal și alți parametri.

Parametrii studiați sunt măsurați în repaus (tonus vegetativ inițial) și în timpul activității. Creșterea parametrului în această perioadă este evaluată ca suport vegetativ II al activității. Interpretare: datele obținute sunt interpretate ca suport vegetativ normal al activității (modificările sunt aceleași ca în grupul de control), excesiv (modificările sunt mai intense decât în grupul de control), insuficient (modificările sunt mai puțin pronunțate decât în grupul de control).

Activitatea este asigurată în principal de sistemul ergotrop. Prin urmare, starea dispozitivelor ergotrope a fost evaluată în funcție de gradul de abatere față de datele inițiale.

Studiul suportului vegetativ în testul ortoclinostatic. Acest test a fost descris de numeroși autori [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 și alții] și are mai multe modificări bazate pe testul hemodinamic Shelong. Vom prezenta doar două dintre variantele sale. Prima variantă (clasică) este descrisă în manualul lui W. Birkmayer (1976); a doua variantă, la care am aderat recent, constă în efectuarea testului și prelucrarea rezultatelor obținute folosind metoda propusă de Z. Servit (1948).

Considerăm testele ortoclinostatice, efectuate activ și nu cu ajutorul unei mese rotative, nu doar teste hemodinamice, ci și teste de susținere vegetativă a activității, adică deplasări vegetative care asigură trecerea de la o poziție la alta și apoi menținerea noii poziții.

Metoda primei variante. În repaus și în poziție orizontală, se determină ritmul cardiac și tensiunea arterială. Apoi, pacientul se ridică încet, fără mișcări inutile, și se așază într-o poziție confortabilă lângă pat. Imediat în poziție verticală, se măsoară pulsul și tensiunea arterială, iar apoi acest lucru se face la intervale de un minut timp de 10 minute. Subiectul poate rămâne în poziție verticală de la 3 la 10 minute. Dacă la sfârșitul testului apar modificări patologice, măsurătorile trebuie continuate. Pacientul este rugat să se întindă din nou; imediat după întindere, se măsoară tensiunea arterială și ritmul cardiac la intervale de un minut până când ajung la valoarea inițială.

Interpretare. Reacții normale (suport vegetativ normal al activității): la ridicarea în picioare - o creștere pe termen scurt a presiunii sistolice la 20 mm Hg, într-o măsură mai mică a presiunii diastolice și o creștere tranzitorie a frecvenței cardiace la 30 pe 1 minut. În timpul ridicării în picioare, presiunea sistolică poate scădea uneori (cu 15 mm Hg sub nivelul inițial sau poate rămâne neschimbată), presiunea diastolică rămâne neschimbată sau crește ușor, astfel încât amplitudinea presiunii față de nivelul inițial poate scădea. Frecvența cardiacă în timpul ridicării în picioare poate crește la 40 pe 1 minut față de nivelul inițial. După revenirea la poziția inițială (orizontală), tensiunea arterială și frecvența cardiacă ar trebui să revină la nivelul inițial în 3 minute. O creștere pe termen scurt a presiunii poate apărea imediat după culcare. Nu există plângeri subiective.

Încălcarea suportului vegetativ al activității se manifestă prin următoarele simptome:

1. O creștere a tensiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg.
   • Presiunea diastolică crește și ea, uneori mai semnificativ decât presiunea sistolică, în alte cazuri scade sau rămâne la același nivel;
   • Creștere independentă doar a presiunii diastolice la ridicarea în picioare;
   • Creșterea ritmului cardiac în picioare cu mai mult de 30 pe minut;
   • Când vă ridicați în picioare, este posibil să simțiți un val de sânge în cap și o întunecare a vederii.

Toate modificările de mai sus indică un suport vegetativ excesiv.

2. O scădere tranzitorie a presiunii sistolice cu peste 10-15 mm Hg imediat după ridicarea în picioare. În același timp, presiunea diastolică poate crește sau scădea simultan, astfel încât amplitudinea presiunii (presiunea pulsului) este redusă semnificativ. Simptome: legănare și senzație de slăbiciune la ridicarea în picioare. Aceste fenomene sunt interpretate ca suport vegetativ insuficient.
3. În timpul statului în picioare, presiunea sistolică scade cu peste 15-20 mm Hg sub nivelul inițial. Presiunea diastolică rămâne neschimbată sau crește ușor - tulburare de reglare hipotonică, care poate fi considerată și ca suport vegetativ insuficient, ca o tulburare de adaptare. O scădere a presiunii diastolice (reglare hipodinamică conform lui W. Birkmayer, 1976) poate fi, de asemenea, considerată în același mod. O scădere a amplitudinii presiunii arteriale față de nivelul inițial de peste 2 ori indică nu numai tulburări de reglare, ci și, în opinia noastră, o tulburare de suport vegetativ.
4. O creștere a ritmului cardiac în ortostatism cu mai mult de 30-40 pe minut, cu presiune arterială relativ neschimbată, reprezintă un suport vegetativ excesiv (tulburare de reglare tahicardică conform lui W. Birkmayer, 1976). Poate apărea tahipnee ortostatică.

Modificări ECG în timpul testului ortoclinostatic: creșterea frecvenței pulsului sinusal, creșterea undei P în derivațiile standard II și III, scăderea intervalului ST și aplatizarea sau negativitatea undei T în derivațiile II și III. Aceste fenomene pot apărea fie imediat după ridicarea în picioare, fie în timpul unei perioade prelungite de stat în picioare. Modificările ortostatice pot fi observate la persoanele sănătoase. Acestea nu indică un defect cardiac: este vorba de o încălcare a vascularizației asociată cu simpaticotonie - vascularizație excesivă.

Regulile pentru trecerea în poziție culcat și în poziție culcat sunt aceleași.

Metoda celei de-a doua variante. După 15 minute de repaus în poziție orizontală, se măsoară tensiunea arterială a subiectului, se înregistrează ritmul cardiac prin înregistrarea ECG-ului timp de 1 minut. Subiectul se ridică calm în poziție verticală, ceea ce durează aproximativ 8-10 secunde. După aceasta, ECG-ul este din nou înregistrat continuu în poziție verticală timp de 1 minut, se înregistrează tensiunea arterială. Apoi, în minutul 3 și 5 de stat în picioare, se înregistrează ECG-ul timp de 20 de secunde, iar la aceleași intervale de timp după înregistrarea ECG-ului, se măsoară tensiunea arterială. Apoi, subiectul se întinde (test clinostatic), și din nou se înregistrează aceiași indici vegetativi conform metodei de mai sus, la aceleași intervale de timp. Ritmul cardiac se înregistrează prin numărarea undelor R la intervale de 10 secunde ale ECG-ului.

Datele obținute în intervalul de minute al testelor ortostatice și clinostatice sunt prelucrate conform lui Z. Servit (1948). Se calculează următorii indicatori:

1. Accelerația ortostatică medie pe 1 minut (AOA). Este egală cu suma creșterii față de ritmul cardiac inițial în primul segment de 10 secunde al minutului, al doilea și al șaselea, împărțită la 3:

SUR = 1 + 2 + 6 / 3

Indicele de labilitate ortostatică (OLI) este diferența dintre cea mai mare și cea mai mică frecvență cardiacă în poziția ortostatică timp de 1 minut (selectată din șase intervale de 10 secunde ale primului minut) - intervalul minim de fluctuații ale frecvenței cardiace în testul ortostatic.

Decelerația clinostatică (DC) este cea mai mare decelerație a ritmului cardiac în decurs de 1 minut în poziție culcat, după o deplasare din poziția verticală.

Diferența ortoclinostatică (DOC) este diferența dintre cea mai mare accelerație și cea mai mare decelerație în timpul testelor ortostatice și clinostatice (calculul se efectuează și pentru șase intervale de 10 secunde în 1 minut de test).

Indicele clinostatic de labilitate (CIL) este diferența dintre cea mai mare și cea mai mică încetinire a ritmului cardiac în timpul unui test clinostatic (selectat din intervale de 10 secunde a câte 1 minut în poziție orizontală). Întregul calcul se efectuează în decurs de 1 minut în pozițiile ortostatistică și culcat, apoi se calculează ritmul cardiac în minutele 3 și 5 și valoarea tensiunii arteriale. Valorile M±a obținute la subiecții sănătoși la diferite intervale de timp ale testelor specificate sunt considerate ca normă.

Un studiu dinamic al stării sistemului nervos autonom oferă o idee despre tonusul său autonom inițial (determinat de starea formațiunilor autonome periferice), reactivitatea autonomă și suportul autonom pentru activitate, care este determinat de starea sistemelor suprasegmentale ale creierului care organizează comportamentul adaptiv.

Pe lângă metoda funcțional-dinamică descrisă mai sus, care este utilizată pe scară largă de către clinicieni cu înregistrarea parametrilor specificați pentru a caracteriza starea sistemului nervos autonom în repaus și sub sarcină, se utilizează REG, care oferă informații indirecte despre magnitudinea umplerii cu sânge a pulsului, starea peretelui vascular al vaselor principale, viteza relativă a fluxului sanguin, relația dintre circulația arterială și cea venoasă. Aceleași probleme sunt rezolvate cu ajutorul pletismografiei: o creștere a oscilației, adică dilatarea vaselor de sânge, se evaluează ca o scădere a influențelor simpatice; o scădere a oscilației, o tendință la constricție - ca o creștere a acestora. Dopplerografia cu ultrasunete (USDG) indică starea patului vascular, care reflectă indirect și starea sistemului nervos autonom.

Studiul excitabilității neuromusculare

Cele mai frecvent utilizate teste obiective sunt:

Inducerea simptomului Chvostek în repaus și după 5 minute de hiperventilație. Inducerea simptomului Chvostek se face prin lovirea ciocanului neurologic în punctul de-a lungul liniei mediane care leagă colțul gurii de lobul urechii. Gradul de expresie este măsurat:

• Gradul I - reducerea comisurii labiale;
• Gradul II - adăugarea reducerii aripii nasului;
• Gradul III - pe lângă fenomenele descrise mai sus, mușchiul orbicular al ochilor se contractă;
• Gradul IV - o contracție bruscă a mușchilor întregii jumătăți a feței.

Hiperventilația timp de 5 minute duce la o creștere evidentă a gradului de expresie [Alajouianine Th. și colab., 1958; Klotz HD, 1958]. La persoanele sănătoase, un simptom Chvostek pozitiv apare în 3-29%. În tetania neurogenă, acesta este pozitiv în 73% din cazuri.

Testul manșetei (simptom Trousseau). Tehnică: se aplică un garou arterial sau o manșetă pneumatică pe umărul pacientului timp de 5-10 minute. Presiunea din manșetă trebuie menținută la 5-10 mm Hg peste presiunea sistolică a pacientului. Când compresia este îndepărtată în stadiul post-ischemic, apar spasme carpopedale, fenomenul „mâna obstetricianului”. Frecvența simptomului Trousseau în tetanie variază de la 15 la 65%. Acesta indică un nivel ridicat de excitabilitate neuromusculară periferică.

Testul Trousseau-Bonsdorff. Tehnică: se plasează o manșetă pneumatică pe umărul pacientului și se menține presiunea în aceasta timp de 10 minute la un nivel cu 10-15 mm Hg mai mare decât presiunea sistolică a pacientului, ceea ce provoacă ischemie la nivelul brațului. În a doua jumătate a perioadei ischemice se adaugă hiperventilație (inspirații și expirații profunde maxime la o frecvență de 18-20 pe minut) timp de 5 minute. Rezultatele testului: slab pozitiv - apariția fasciculațiilor vizibile în mușchii interosoși, în special în zona primului spațiu interfalangian, o modificare a formei mâinii (tendință de a dezvolta o „mână obstetriciană”); pozitiv - o imagine pronunțată de spasm carpopedal; negativ - absența fenomenelor descrise mai sus.

Studiu electromiografic. În timpul studiului EMG, se înregistrează un anumit tip de activitate electrică a mușchilor implicați în spasmul tetanic. Activitatea este caracterizată prin potențiale succesive (dublete, triplete, multiplete) care apar în intervale scurte de timp (4-8 ms) cu o frecvență de 125-250 pps. Astfel de potențiale și alte fenomene în EMG apar în perioada de studiu folosind teste provocatoare.

Alte teste care relevă excitabilitatea neuromusculară: sindromul cotului Bechterew, simptomul Schlesinger, simptomul rolei musculare, dar sunt mai puțin informative și sunt utilizate mai rar.

Metode de studiere a sindromului de hiperventilație

1. Analiza senzațiilor subiective (acuzelor) caracterizate prin polisistemicitate și legătura acuzelor cu funcția respiratorie.
2. Prezența tulburărilor respiratorii în timpul sau la debutul bolii.
3. Rezultate pozitive la testul de hiperventilație.
4. Teste pentru excitabilitatea neuromusculară.
5. Posibilitatea opririi unui paroxism de hiperventilație prin inhalarea unui amestec de aer care conține 5% CO2 sau prin respirația „într-o pungă” (hârtie sau polietilenă) pentru acumularea propriului CO2, cu ajutorul căruia se oprește atacul.
6. Pacientul prezintă hipocapnie în aerul alveolar și alcaloză în sânge.

Tehnica testului de hiperventilație: pacientul se află în poziție orizontală sau semi-culcat (în scaun). Acesta începe să respire profund cu o frecvență de 16-22 respirații pe minut. Testul durează, în funcție de toleranță, de la 3 la 5 minute. Un test de hiperventilație pozitiv are două variante de progresie. Prima variantă: în timpul testului apar modificări emoționale, vegetative, tetanice și de altă natură, care dispar la 2-3 minute de la finalizarea acestuia. A doua variantă: hiperventilația duce la dezvoltarea paroxismului vegetativ, care, fiind început în timpul testului, continuă și după terminarea acestuia. Trecerea testului la un paroxism complet se observă inițial la nivelul respirației, subiectul nu poate opri hiperventilația și continuă să respire frecvent și profund. Detresa respiratorie este însoțită de tulburări vegetative, musculo-tonice și emoționale. În general, se acceptă faptul că apariția senzațiilor subiective în timpul testului care seamănă cu cele care apar spontan este un criteriu pozitiv pentru stabilirea diagnosticului de sindrom de hiperventilație.

La vârsta de peste 50 de ani, testul trebuie efectuat cu precauție. Contraindicațiile sunt hipertensiunea arterială, prezența patologiei cardiace și pulmonare, ateroscleroza severă.

Metode suplimentare de studiere a stării funcționale a sistemului nervos

Cercetarea caracteristicilor emoționale și personale

Tulburările vegetative, în special la nivel cerebral, sunt psihovegetative. Prin urmare, în cazul tulburărilor vegetative, este necesară examinarea sferei mentale. Una dintre metodele de studiu al acesteia este studiul detaliat al psihanamnezei, evidențiind prezența traumelor psihologice din copilărie și cele actuale. Analiza clinică a tulburărilor emoționale este importantă. Examinarea psihologică se efectuează folosind diverse metode: metoda studiului multifațetat al personalității (MIP) modificată de FB Berezina și M.I. Miroșnikov (1976), testele Spielberger, Eysenck, Cattell, precum și testul proiectiv Rorschach, testul de apercepție tematică (TAT), testul propozițiilor neterminate, testul Rosenzweig (testul de frustrare) etc. Cele mai informative teste în studiul tulburărilor vegetative sunt MIP, Spielberger, Cattell.

Studii electrofiziologice

EEG este utilizată nu numai pentru a clarifica localizarea procesului și, în unele cazuri, natura acestuia (descărcări generalizate hipersincrone epileptice), ci și pentru a studia starea funcțională a sistemelor de activare și dezactivare nespecifice ale creierului în timpul somnului, în stare de veghe relaxată și tensionată, care este modelată prin diverse încărcări: hiperventilație, lumină, stimulare sonoră, stres emoțional, încărcare mentală etc.

Cea mai comună metodă de testare a sistemelor cerebrale nespecifice este înregistrarea poligrafică a EEG, ECG, GSR, EMG și a frecvenței respiratorii. Modificările acestor indicatori reflectă relațiile dintre sistemele de activare ascendente și descendente - Mi. Relația și starea de desincronizare (formarea reticulară a trunchiului cerebral) și sincronizare (sistemul talamocortical) a sistemelor cerebrale sunt evaluate prin analiza vizuală și computerizată a EEG (calcularea indicelui a, indicelui de sincronizare curentă etc.). În timpul somnului, datele EEG permit obținerea de informații despre caracteristicile reprezentării diferitelor etape ale somnului, perioadele lor latente, ciclurile de somn și activitatea motorie (SMA).

În ultimii ani, utilizarea tehnologiei informatice a crescut semnificativ posibilitățile cercetării neurofiziologice. Utilizarea metodei de mediere a făcut posibilă izolarea potențialelor legate de evenimente din EEG spontan, în principal a celor cauzate de stimuli senzoriali și motori.

Astfel, studiul potențialelor evocate somatosenzoriale permite o evaluare eficientă și diferențiată a stării funcționale a diferitelor niveluri ale sistemelor de aferențiere specifice și nespecifice.

Studiul mecanismelor de organizare a acțiunii și al sistemelor efectoare permite înregistrarea potențialului motor asociat cu executarea mișcărilor voluntare și reflectă atât procesele generale de organizare a acțiunii și luare a deciziilor, cât și mecanisme mai locale de activare a neuronilor motori corticali.

Înregistrarea deviației negative contingente (CND) este utilizată pentru a studia mecanismele atenției direcționate, motivației și prognozei probabilistice, ceea ce ne permite să evaluăm starea sistemelor cerebrale nespecifice.

Studiul caracteristicilor mecanismelor de organizare topografică a activității cerebrale este posibil cu ajutorul construirii hărților spectrale ale EEG spontane.

Analiza spectrală comprimată (CSA) utilizând algoritmul transformării rapide Fourier permite determinarea puterii spectrale a ritmurilor EEG și a reactivității acestora la diverse încărcări funcționale, oferind și informații despre starea sistemelor cerebrale nespecifice. În plus, CSA EEG dezvăluie natura interacțiunii interemisferice (asimetria interemisferică) implicată în reacțiile adaptive.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Studiul funcțiilor hormonale și neuroumorale

Tulburările vegetative sunt adesea combinate cu tulburări neuro-endocrino-metabolice. Acestea se bazează pe modificări ale raporturilor neurohormonale și neurohumorale (datorate modificărilor medierii neurotransmițătorilor), care, la rândul lor, sunt indicatori ai capacităților adaptative ale organismului și ai stării sistemelor ergo- și trofotrop.

În unele cazuri, este necesară examinarea atât a profilului hormonal, cât și a relațiilor neurohumorale: funcția tiroidiană (metabolismul bazal folosind metoda complexă de absorbție a radioizotopilor I), starea sistemului hipotalamus-hipofizo-cortex adrenal (determinarea corticosteroizilor și a metaboliților acestora în sânge și urină), examinarea funcției ovariene (temperatura rectală, simptomul pupilei, CII, profilul hormonal), metabolismul carbohidraților, proteinelor, apei și sărurilor etc.

Pentru a studia starea relațiilor neuroumorale, se determină conținutul de catecolamine (adrenalină, noradrenalină, dopamină, DOPA și metaboliții acestora), acetilcolină și enzimele acesteia, histamină și enzimele acesteia (diaminoxidază), efectul histaminopexic (HPE) al serotoninei prin excreția de 5-OIAC în urină, în sânge, urină și lichidul cefalorahidian.

În același timp, acești indicatori pot fi utilizați pentru a evalua starea sistemelor LRK specifice și nespecifice, precum și reacția aparatelor ergo- și trofotrope centrale și a sistemelor vegetative periferice.

Studiile umorale (electrolitice) ale sodiului, potasiului, calciului total, fosforului anorganic, clorului, dioxidului de carbon, magneziului ajută la identificarea tetaniei neurogene latente. Se determină coeficienți care indică raportul dintre ionii monovalenți (sodiu, potasiu) și cei bivalenți (calciu, magneziu). Sindromul tetaniei neurogene (SNT) este predominant normocalcemic, dar există o tendință relativă spre hipocalcemie. La pacienții cu SNT, coeficientul care reflectă predominanța ionilor monovalenți față de cei bivalenți este semnificativ crescut.

Studiul funcțiilor diviziunii segmentare a sistemului nervos autonom

Dezvoltarea predării moderne privind patologia sistemului nervos autonom a necesitat o revizuire a vechilor abordări metodologice și dezvoltarea de noi metode de cercetare. Metodelor dezvoltate astăzi li se impun cerințe speciale. Testele pentru cercetarea autonomă trebuie să fie:

1. suficient de informativ privind disfuncția autonomă (evaluarea cantitativă a rezultatelor);
2. specific, cu rezultate bine reproductibile în studii repetate (coeficientul de variație nu trebuie să depășească 20-25%); 3) fiabil din punct de vedere fiziologic și clinic (sigur);
3. neinvaziv;
4. ușor și rapid de executat.

Există încă puține teste care îndeplinesc aceste cerințe.

Metodele dezvoltate pentru studiul sistemului nervos autonom în sistemele cardiovascular, sudomotor și pupilar îndeplinesc cerințele de mai sus într-o măsură mai mare decât altele și, prin urmare, intră mai rapid în practica clinică.

Studiul afecțiunilor vegetative segmentare trebuie efectuat luând în considerare nu numai localizarea leziunii, ci și simptomele care indică pierderea sau iritația formațiunilor vegetative periferice. Este necesar, dacă este posibil, să se determine natura acestora (simpatică sau parasimpatică). Este de dorit să se clarifice interesul unei anumite părți a arcului vegetativ: aferentă sau eferentă.

Unele dintre metodele utilizate pot oferi informații despre aparatele vegetative suprasegmentare, înregistrând tonusul vegetativ inițial, reactivitatea vegetativă și suportul vegetativ al activității; în plus, este posibil să se obțină informații despre starea părților segmentare ale sistemului nervos vegetativ.

Sistemul cardiovascular

Metode de determinare a stării căii eferente simpatice

1. Determinarea modificărilor tensiunii arteriale asociate cu trecerea la o poziție verticală. Se calculează diferența dintre tensiunea arterială sistolică în poziția culcat și în al 3-lea minut după ridicarea în picioare.

Interpretare: o scădere a tensiunii arteriale sistolice de cel mult 10 mm Hg este o reacție normală, indicând integritatea fibrelor vasoconstrictoare eferente; o scădere de 11-29 mm Hg este o reacție la limită; o scădere de 30 mm Hg sau mai mult este o reacție patologică, indicând insuficiență simpatică eferentă.

2. Determinarea modificărilor presiunii arteriale în timpul încărcării izometrice. Folosind un dinamometru, se determină forța maximă într-o mână. Apoi, timp de 3 minute, pacientul apasă dinamometrul cu o forță egală cu 30% din maxim. Se calculează diferența de presiune arterială diastolică în al 3-lea minut de apăsare a dinamometrului și înainte de efectuarea încărcării, în repaus.

Interpretare: o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu mai mult de 16 mm Hg este o reacție normală; o creștere cu 10-15 mm Hg este o reacție limită; o creștere cu mai puțin de 10 mm Hg este o reacție patologică, indicând insuficiență simpatică eferentă.

3. Evaluarea stării fibrelor simpatice vasoconstrictoare eferente. În acest scop, se utilizează câteva teste, bazate pe înregistrarea pletismogramei mâinii sau antebrațului:
   • Prezentarea stresului mental, a unui stimul dureros sau a unui zgomot brusc provoacă în mod normal o scădere a umplerii cu sânge a mâinii și o creștere a presiunii arteriale din cauza vasoconstricției periferice. Absența modificărilor umplerii cu sânge și a presiunii arteriale indică deteriorarea fibrelor simpatice eferente care merg către vasele pielii;
   • la efectuarea manevrei Valsalva sau a testului de rotație în scaunul Barany, apare în mod normal o scădere a umplerii sanguine din cauza creșterii vasoconstricției. Absența modificărilor în umplerea sanguină indică afectarea vasoconstrictorilor periferici simpatici;
   • O respirație profundă și bruscă provoacă o constricție reflexă a vaselor antebrațelor. În acest test, reacția se bazează pe un reflex spinal, ale cărui căi aferente sunt necunoscute, iar căile eferente constau din fibre vasoconstrictoare simpatice. Absența unei scăderi a umplerii cu sânge în acest test indică, de asemenea, insuficiență simpatică eferentă;
   • În timpul genuflexiunilor, cu ridicarea pasivă a picioarelor în poziție ventrală, pletismograful arată o creștere a umplerii cu sânge datorită scăderii vasoconstricției. Când fibrele vasoconstrictoare simpatice care ajung la vasele mușchilor scheletici sunt deteriorate, nu există modificări ale umplerii cu sânge.

Trebuie menționat că testele de mai sus, care utilizează pletismografia, nu au limite cantitative clare ale normei și patologiei și, prin urmare, utilizarea lor în practica generală este limitată. Cu toate acestea, rezultatele obținute în grupul de subiecți pot fi comparate cu datele grupului de control.

4. Teste farmacologice:
   • Determinarea nivelurilor plasmatice de norepinefrină (NA): Nivelurile plasmatice de norepinefrină sunt menținute prin eliberarea din terminațiile nervoase simpatice și din medulosuprarenală. Deoarece cantitatea de neurotransmițător eliberată în sânge este proporțională cu activitatea sistemului nervos simpatic, nivelurile plasmatice de norepinefrină pot fi utilizate ca indice al activității nervoase simpatice. Se crede că scăderea nivelurilor plasmatice de norepinefrină se datorează eliberării anormale din terminațiile nervoase eferente simpatice din vasele de sânge, mai degrabă decât modificărilor în absorbția sau difuzia acesteia prin bariera hematoencefalică sau alte membrane. La o persoană sănătoasă, nivelurile plasmatice de norepinefrină rămân constante în poziția supină și cresc brusc atunci când individul adoptă o poziție verticală. În pozițiile centrale ale sistemului nervos autonom, există un anumit nivel plasmatic de norepinefrină care nu se modifică atunci când individul adoptă o poziție verticală. În leziunile periferice (neuron simpatic postganglionar), nivelul de norepinefrină în poziția supină este redus brusc și nu crește în timpul testului ortostatic. Astfel, este posibil să se diferențieze leziunile preganglionare de cele postganglionare:
   • testul tiraminei: tiramina eliberează norepinefrină și dopamină din veziculele presinaptice postganglionare. O creștere insuficientă a norepinefrinei plasmatice (catecolamine) după administrarea tiraminei ar indica o deficiență în capacitatea neuronului postganglionar de a elibera norepinefrină, adică un defect simpatic postganglionar distal;
   • Testul cu norepinefrină: administrarea intravenoasă de doze mici de norepinefrină provoacă un număr mare de efecte cardiovasculare la o persoană sănătoasă, inclusiv o creștere a presiunii arteriale sistemice. La unii pacienți cu afectare vegetativă, apare un răspuns exagerat al presiunii arteriale din cauza așa-numitei hipersensibilități de denervare care apare odată cu distrugerea terminațiilor nervoase presinaptice. În schimb, denervarea completă duce la un răspuns al presiunii arteriale mai mic decât cel normal în cadrul acestui test;
   • Testul cu anaprilină: absența unei încetiniri a ritmului cardiac în timpul administrării intravenoase de anaprilină (nu mai mult de 0,2 mg/kg) indică afectarea nervilor simpatici care duc la inimă.
5. Înregistrarea potențialelor de acțiune ale nervilor simpatici periferici care se îndreaptă către vasele pielii, mușchii striați și glandele sudoripare. O metodă electrofiziologică modernă care permite, utilizând cea mai recentă tehnologie a microelectrodelor, înregistrarea activității neuronale din nervii autonomi periferici, determinarea perioadelor latente ale răspunsurilor autonome pentru diferite tipuri de stimuli și calcularea vitezei de conducere a excitației de-a lungul fibrelor simpatice eferente.

Metode de determinare a stării căii eferente parasimpatice

1. Modificări ale ritmului cardiac la ridicarea în picioare. La persoanele sănătoase, ritmul cardiac crește rapid la ridicarea în picioare (valoarea maximă este observată după a 15-a bătaie a inimii) și apoi scade după a 30-a bătaie. Raportul dintre intervalul RR la a 15-a bătaie și intervalul RR la a 30-a bătaie este denumit „raport 30:15” sau coeficient „30:15”. În mod normal, este egal cu 1,04 sau mai mult; 1,01-1,03 este un rezultat limită; 1,00 reprezintă influențe vagale insuficiente asupra inimii.
2. Modificarea ritmului cardiac în timpul respirației profunde și lente - de 6 ori pe minut. Determinarea raportului dintre intervalul RR extins la maximum în timpul expirației și intervalul RR scurtat la maximum în timpul inhalării. La persoanele sănătoase, din cauza aritmiei sinusale cauzate de influența vagului, acest raport este întotdeauna mai mare de 1,21. Indicatorii de 1,11-1,20 sunt la limită. Cu o scădere a aritmiei sinusale, adică cu insuficiență vagă, acest indicator nu va fi mai mare de 1,10.
3. Modificarea ritmului cardiac în timpul manevrei Valsalva. Se calculează coeficientul Valsalva. Respirația se face într-un muștiuc conectat la un manometru; presiunea este menținută la 40 mm Hg timp de 15 secunde. În același timp, ritmul cardiac este înregistrat folosind un ECG. Calculul coeficientului Valsalva: raportul dintre intervalul RR prelungit în primele 20 de secunde după test și intervalul RR scurtat în timpul testului. În mod normal, este egal cu 1,21 sau mai mult; rezultatele la limită sunt 1,11-1,20; un coeficient de 1,10 sau mai mic indică o încălcare a reglării parasimpatice a ritmului cardiac. Fiziologic, în timpul testului, în momentul tensiunii, apar tahicardie și vasoconstricție, după care apare o creștere a tensiunii arteriale și ulterior bradicardie.
4. Teste farmacologice:
   • testul cu atropină. Blocul parasimpatic cardiac complet apare prin introducerea atropinei în doză de 0,025-0,04 mg/kg, respectiv de la 1,8 la 3 mg sulfat de atropină. Efectul se obține în decurs de 5 minute, durează 30 de minute. Se observă tahicardie pronunțată. La pacienții cu afectarea ramurilor cardiace ale vagului, nu există o creștere a frecvenței cardiace.

Metode de determinare a stării căii simpatice aferente

Manevra Valsalva: respirația se efectuează printr-un muștiuc conectat la un manometru; presiunea din manometru este menținută la 40 mm Hg timp de 15 secunde.

În acest caz, există o creștere a presiunii intratoracice, a presiunii arteriale și a modificării ritmului cardiac. Toate modificările durează în mod normal 1,5-2 minute și au patru faze: Faza 1 - o creștere a presiunii arteriale datorată creșterii presiunii intratoracice; Faza 2 - o scădere a presiunii sistolice și diastolice datorată modificării fluxului venos; după 5 secunde, nivelul presiunii arteriale este restabilit, ceea ce este asociat cu vasoconstricție reflexă; Ritmul cardiac crește în primele 10 secunde; Faza 3 - o scădere bruscă a presiunii arteriale până la nivelul de la sfârșitul celei de-a doua faze, ceea ce este asociat cu eliberarea aortei; această afecțiune durează 1-2 secunde după dispariția presiunii intratoracice; Faza 4 - o creștere a presiunii sistolice peste nivelul de repaus timp de 10 secunde, presiunea pulsului crește, presiunea diastolică fie crește, fie nu se modifică. Faza 4 se încheie când presiunea arterială revine la nivelul inițial.

Când calea aferentă simpatică este deteriorată, apare o blocare a răspunsului în a doua fază, care se exprimă printr-o scădere a presiunii sistolice și diastolice și o creștere a ritmului cardiac.

Dacă se știe că nervul vag funcționează normal (conform datelor clinice și rezultatelor testelor) și, în același timp, nu există nicio modificare a ritmului cardiac în timpul hipo- și hipertensiunii arteriale, atunci se poate presupune că partea aferentă a arcului simpatic a fost deteriorată, adică calea care duce la sinusul carotidian ca parte a perechii IX de nervi cranieni.

Metodele moderne de studiere a aparatului vegetativ din sistemul cardiovascular sunt monitorizarea neinvazivă a tensiunii arteriale și analiza variabilității ritmului cardiac (analiza spectrală a PC). Aceste metode permit o evaluare cantitativă integrativă a funcției vegetative în diverse stări funcționale și clarificarea influenței și rolului legăturilor simpatice și parasimpatice ale reglării vegetative în sistemul cardiovascular.

Sistemul gastrointestinal

Metodele utilizate pentru studierea funcțiilor vegetative în acest sistem se bazează pe studiul motilității întregului tract gastrointestinal, care se află sub controlul diviziunilor parasimpatice și simpatice ale sistemului nervos autonom.

Înainte de a trece la descrierea metodelor, este necesar să avertizăm că rezultatele pozitive pot fi interpretate ca patologie vegetativă în cazul excluderii tuturor cauzelor evidente ale afecțiunilor gastrointestinale (infecție, inflamație, traumatisme, tumori, aderențe, patologie hepatică și a vezicii biliare etc.).

Studiul funcției excretorii. Metode de determinare a stării căii eferente parasimpatice

1. Aciditatea gastrică. Insulina se administrează la o doză de 0,01 U/kg, urmată de determinarea acidității gastrice. La o persoană sănătoasă, aciditatea crește ca răspuns la hipoglicemie, din cauza activității nervului vag. Absența unei creșteri a acidității indică deteriorarea ramurilor vagului care duc la celulele parietale ale stomacului. Apropo, aceasta este o procedură standard pentru evaluarea vagotomiei chirurgicale. Dacă celulele parietale în sine sunt deteriorate sau absente, atunci nu va exista nici o creștere a acidității gastrice ca răspuns la pentagastrină sau histamină.
2. Gastrocromoscopie. Bazată pe capacitatea mucoasei gastrice de a secreta un colorant - roșu neutru - după 12-15 minute cu administrare intramusculară și după 5 minute cu administrare intravenoasă. În cazul insuficienței secretorii, secreția colorantului este semnificativ întârziată, în cazul achiliei - nu apare deloc (predominanța influenței simpatice).
3. Răspunsul polipeptidelor pancreatice la hipoglicemie. Eliberarea polipeptidelor pancreatice din pancreas are loc în timpul hipoglicemiei și este mediată de vagus. Din acest motiv, creșterea insuficientă sau absentă a polipeptidelor pancreatice ca răspuns la administrarea de insulină este considerată insuficiență parasimpatică.

Studiul funcției de evacuare motorie a stomacului și intestinelor

Metodele descrise indică deteriorarea fibrelor parasimpatice preganglionare sau insuficiență simpatică.

Metode: scintigrafie, cinematografie cu raze X, manometrie. Este posibilă detectarea încetinirii mișcărilor esofagiene, care apare odată cu deteriorarea fibrelor parasimpatice preganglionare ale nervului vag și perturbarea ritmului mișcărilor odată cu degenerarea axonală a nervilor esofagieni.

Metodele de contrast pentru examinarea stomacului și intestinelor, electrogastrografia și ecografia permit detectarea tulburărilor funcției motorii sub forma încetinirii peristaltismului și evacuării din cauza deteriorării nervilor parasimpatici (vag) și a creșterii funcției motorii din cauza insuficienței simpatice.

1. Metoda chimografică cu balon. Esența constă în înregistrarea presiunii intragastrice, ale cărei fluctuații corespund în mare măsură contracțiilor stomacale. Nivelul inițial al presiunii caracterizează tonusul pereților stomacali. Un balon de cauciuc umplut cu aer este conectat printr-un sistem de tuburi și o capsulă Marey la un manometru cu apă. Fluctuațiile lichidului din manometru sunt înregistrate pe un chimograf. La analiza chimogramelor, se evaluează ritmul, intensitatea contracțiilor gastrice și frecvența undelor peristaltice pe unitatea de timp. Influențele provenite de la nervii simpatici reduc ritmul și intensitatea contracțiilor, precum și viteza de distribuție a undei peristaltice în stomac și inhibă motilitatea. Influențele parasimpatice stimulează motilitatea.
2. Metoda cu cateter deschis este o modificare a metodei chimografice cu balon. În acest caz, presiunea este percepută de meniscul lichidului.
3. Electrogastrografia are avantajele unei metode fără sondă pentru evaluarea activității motorii a stomacului. Biopotențialele stomacului sunt înregistrate de la suprafața corpului pacientului folosind dispozitivele EGG-3 și EGG-4. Sistemul de filtrare permite identificarea biopotențialelor într-un interval îngust care caracterizează activitatea motorie a stomacului. La evaluarea gastrogramelor, se iau în considerare frecvența, ritmul și amplitudinea pe unitatea de timp. Metoda implică plasarea unui electrod activ în zona de proiecție a stomacului pe peretele abdominal anterior, ceea ce nu este întotdeauna posibil.
4. Înregistrarea biopotențialelor gastrice dintr-un punct îndepărtat [Rebrov VG, 1975] folosind aparatul EGS-4M. Electrodul activ se află pe încheietura mâinii drepte, iar cel indiferent pe glezna dreaptă.
5. Pashelectrografia este un studiu simultan al funcției motorii a stomacului și intestinelor. Metoda se bazează pe faptul că frecvența contracțiilor musculare este specifică diferitelor secțiuni ale tractului digestiv și coincide cu frecvența ritmului electric principal [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Prin selectarea acestei frecvențe folosind filtre cu bandă îngustă, la plasarea electrozilor pe suprafața corpului, este posibil să se urmărească natura modificărilor potențialului total al secțiunilor corespunzătoare ale tractului gastro-intestinal, inclusiv intestinul subțire și cel gros.
6. Radiotelemetrie. Presiunea intragastrică se determină folosind o capsulă introdusă în stomac, care include un senzor de presiune și un emițător radio. Semnalele radio sunt recepționate de o antenă atașată la corpul pacientului și transmise printr-un convertor către un dispozitiv de înregistrare. Curbele sunt analizate în același mod ca în cazul electrogastrografiei.

Nu există încă teste simple, fiabile și informative pentru diagnosticarea insuficienței autonome în sistemul gastrointestinal.

Sistemul urogenital

În acest domeniu, lipsesc încă teste informative simple pentru studiul nervilor autonomi; metodele utilizate se bazează pe studiul funcțiilor organelor efectoare finale.

Metode de determinare a stării căilor eferente parasimpatice și simpatice

1. Mictiourometria este o metodă cantitativă ce utilizează dispozitive speciale - uroflowmetre - pentru a evalua funcția de evacuare a vezicii urinare, controlată de sistemul nervos parasimpatic.
2. Cistometria este o metodă cantitativă care evaluează funcțiile motorii și senzoriale ale vezicii urinare. Pe baza relației dintre presiunea intravezicală și volumul vezicii urinare, se poate determina nivelul de afectare: deasupra centrilor spinali, fibrele parasimpatice preganglionare, nervii postganglionare.
3. Profilometria presoră uretralică este o metodă de evaluare a stării uretrei folosind un grafic construit - un profil de presiune pe întreaga sa lungime în timpul evacuării urinei. Este utilizată pentru a exclude patologia tractului urinar inferior.
4. Cistouretrografia este o metodă de contrast pentru detectarea disinergiei sfincterelor intern și extern.
5. Ecografia este o metodă modernă, neinvazivă, de examinare a funcțiilor vezicii urinare, permițând evaluarea tuturor etapelor de urinare și umplere.
6. Electromiografia sfincterului anal extern este o metodă utilizată pentru diagnosticarea disinergiei sfincterului extern al vezicii urinare, care funcționează într-un mod similar cu sfincterul anal extern.
7. Monitorizarea erecțiilor în timpul somnului nocturn - utilizată pentru diagnosticul diferențial al impotenței organice și psihogene. În cazul afectării organice a fibrelor parasimpatice, erecțiile lipsesc dimineața și în timpul somnului nocturn, în timp ce la persoanele sănătoase și în cazul impotenței psihogene erecțiile sunt menținute.
8. Studiul potențialelor simpatice cutanate evocate de la suprafața organelor genitale este efectuat pentru a evalua funcția nervilor eferenți simpatici. Atunci când aceștia sunt afectați, perioadele latente ale răspunsurilor sunt prelungite, iar amplitudinile lor sunt reduse.

Piele (transpirație, termoreglare)

Metode de determinare a stării căii simpatice eferente

1. Studiul potențialelor simpatice evocate ale pielii. Metoda se bazează pe fenomenul GSR și constă în înregistrarea biopotențialelor pielii ca răspuns la stimularea electrică a nervului median. Întrucât legătura eferentă a GSR este sistemul nervos simpatic, caracteristicile răspunsului rezultat au început să fie utilizate pentru a analiza această parte a sistemului nervos autonom. Patru perechi de electrozi de suprafață (20x20x1,5 mm) sunt plasați pe palme și picioare. Înregistrarea se efectuează folosind un electroneuromiograf cu o sensibilitate a amplificatorului de 100 μV, în intervalul de frecvență de 1,0-20,0 Hz, cu o epocă de analiză de 5 s. Impulsuri dreptunghiulare neregulate individuale cu o durată de 0,1 s sunt utilizate ca stimul electric. Intensitatea curentului este selectată ca standard pe baza apariției unui răspuns motor al degetului mare în timpul stimulării în zona de proiecție a nervului median la nivelul încheieturii mâinii. Stimulii sunt administrați aleatoriu cu un interval de cel puțin 20 s după stingerea GSR spontane. Ca răspuns la stimul, se mediează 4-6 răspunsuri galvanice ale pielii, care sunt denumite potențiale simpatice evocate ale pielii (PSE). Se determină perioadele latente și amplitudinile I ale PSE. Informativitatea acestei metode a fost demonstrată printr-o serie de studii la pacienți cu diverse forme de polineuropatii în boli sistemice, endocrine și autoimune. În acest caz, o creștere a LA și o scădere a AMP ale PSE au fost evaluate ca o încălcare a conducerii excitației de-a lungul fibrelor sudomotorii autonome, iar absența răspunsurilor - ca urmare a unei încălcări grave a funcției fibrelor sudoripare. Cu toate acestea, atunci când se analizează PSE, trebuie întotdeauna să se țină cont de faptul că parametrii latențelor și amplitudinilor se pot modifica nu numai în cazul tulburărilor din sistemul nervos periferic, ci și din sistemul nervos central. La interpretarea datelor PSE din punctul de vedere al nivelului de afectare a SNV, este necesar să se țină cont de rezultatele metodelor de cercetare clinică și a altor metode paraclinice (ENMG, EP, EEG, RMN etc.). Avantajele metodei sunt non-invazivitatea, siguranța completă și evaluarea cantitativă a rezultatelor.

O altă metodă informativă este testul cantitativ al reflexului axonal sudomotor (QSART), în care transpirația locală este stimulată prin iontoforeza cu acetilcolină. Intensitatea transpirației este înregistrată de un susceptometru special, care transmite informațiile în formă analogică către un computer. Studiul se desfășoară într-o cameră special izolată termic, în repaus și sub sarcini termice (ceai fierbinte etc.). Necesitatea unei încăperi speciale și a echipamentului tehnic pentru efectuarea cercetărilor limitează aplicarea pe scară largă a acestei metode.

Mult mai rar în zilele noastre, testele cu coloranți sunt utilizate pentru a evalua funcția sudorială. Unele dintre ele sunt descrise mai jos. Eșecul părții eferente a arcului reflex simpatic este determinat de absența transpirației într-o anumită zonă a corpului. Localizarea se stabilește prin observarea transpirației folosind testul iod-amidon al lui Minor sau testul crom-cobalt al lui Yuzhelevsky. Transpirația se realizează prin diverse metode:

• • Testul cu aspirină: administrarea a 1 g de acid acetilsalicilic cu un pahar de ceai fierbinte provoacă transpirații difuze prin aparatul cerebral; în cazul leziunilor corticale, apare mai des un tip monoplegic de transpirație - absența sau scăderea acesteia.
  • Încălzirea subiectului într-o cutie cu aer uscat, o cameră de încălzire sau imersarea a două membre în apă fierbinte (43 °C) provoacă reflexe sudoripare spinale prin intermediul celulelor coarnelor laterale ale măduvei spinării. În cazul deteriorării părților segmentare ale măduvei spinării, procedurile de încălzire, precum și testul cu aspirină, relevă absența sau scăderea transpirației în zonele corespunzătoare.
  • Testul cu pilocarpină: injectarea subcutanată a 1 ml de soluție de pilocarpină 1%, acționând asupra glandelor sudoripare terminale, provoacă în mod normal secreție de sudoare într-o anumită zonă a corpului. Absența sau scăderea transpirației în cadrul acestui test se observă în absența sau deteriorarea glandelor sudoripare.
  • Testarea reflexului axonal: stimularea cu curent faradic, injecția intradermică de acetilcolină (5-10 mg) sau electroforeza acetilcolinei provoacă în mod normal piloerecție locală și transpirații după 5 minute. Absența piloerecției, transpirația scăzută sau absentă indică afectarea ganglionilor simpatici sau a neuronilor postganglionari.

2. Studiul temperaturii suprafeței pielii folosind termovizoare: se înregistrează intensitatea radiației infraroșii, care constituie esența termogramelor obținute. Efectele izotermelor sunt utilizate pentru cuantificarea valorii radiației infraroșii. Valorile temperaturii sunt înregistrate în grade. Interpretarea termogramelor se bazează pe prezența asimetriei termice, precum și pe valoarea gradientului terminal longitudinal, care reflectă diferența de temperatură dintre zonele distale și proximale ale pielii. Studiul termogramelor și al intensității temperaturii pielii a arătat că jumătatea superioară a corpului este mai caldă decât cea inferioară, membrele drepte și stângi sunt caracterizate printr-o imagine simetrică, părțile proximale ale membrelor sunt mai calde decât cele distale, iar diferența este nesemnificativă și graduală. La pacienții cu tulburări autonome cerebrale, distribuția temperaturii pielii prin indicatori termografici este reprezentată de următoarele tipuri:
   • „termoamputație” bilaterală la nivelul treimii inferioare a antebrațului cu hipotermie a mâinilor și picioarelor, cu o scădere bruscă a temperaturii de 2-4 °C;
   • hipertermia mâinilor și picioarelor, mai frecventă la pacienții cu sindrom hipotalamic;
   • diferite tipuri de asimetrii:
   • „termoamputație” unilaterală a mâinii;
   • asimetrie „termoamputație” a mâinilor și picioarelor.

Când sunt afectate părți segmentare ale sistemului nervos autonom, se observă în principal diverse tipuri de asimetrii.

Elev

Se știe că sistemele simpatic și parasimpatic inervează mușchii care dilată și contractă pupila. Cercetările neurofarmacologice permit diferențierea afectării pre- și postganglionare a nervilor autonomi care inervează mușchii irisului. Analiza permite diferențierea apariției ptozei și miozei datorate deteriorării fibrelor simpatice ale mușchiului care dilată pupila de sindromul Horner, care se bazează pe afectarea mai proximală a căilor simpatice care duc la acest mușchi, precum și de sindromul Adie (dilatația tonică a pupilelor), care este în prezent asociat cu afectarea fibrelor parasimpatice postganglionare care inervează mușchiul care contractă pupila, precum și de midriază care apare din cauza deteriorării fibrelor preganglionare.

Metoda neurofarmacologică de analiză se bazează pe fenomenul de hipersensibilitate denervativă a fibrelor simpatice și parasimpatice postganglionare. S-a demonstrat că, dacă există hipersensibilitate denervativă a pupilei contractate în mioză sau ptoză, atunci leziunea este localizată nu în fibra simpatică preganglionară, ci în fibra postganglionară de la baza craniului sau de-a lungul arterei carotide interne. Dacă există hipersensibilitate denervativă a pupilei dilatate în midriază, atunci deteriorarea fibrelor preganglionare din trunchiul cerebral, sinusul cavernos sau măduva spinării cervicale este, de asemenea, puțin probabilă. Acest lucru este tipic pentru deteriorarea fibrelor simpatice postganglionare fie în ganglionul ciliar, fie în straturile exterioare ale ochiului.

Există mai multe reguli atunci când se examinează elevii și se efectuează teste neurofarmacologice:

1. Se instilează câte o picătură de medicament în fiecare ochi la intervale de 2 minute;
2. întrucât testul este efectuat pentru detectarea defectului, poate fi necesară instilarea picăturilor de trei ori la intervale de 10 minute, adică 6 picături în fiecare ochi;
3. la pacienții cu anomalii unilaterale ale dimensiunii pupilelor, trebuie examinate ambele pupile;
4. Hipersensibilitatea la denervare se consideră detectată dacă pupila dilatată se contractă, iar cealaltă nu răspunde. Dacă nu există răspuns, concentrația medicamentului poate fi crescută, cu condiția examinării ambilor ochi. Hipersensibilitatea la denervare a pupilei dilate poate fi exclusă numai dacă pupila normală începe să se contracte în absența unei contracții mai puternice a pupilei dilate.

În cazul patologiei pupilare bilaterale, comparația este imposibilă; trebuie examinat doar un ochi, iar celălalt va servi drept control.

Teste de hipersensibilitate la denervarea simpatică în mioză

1. Administrarea de adrenalină 0,1%: pupila normală nu se dilată ca răspuns la instilarea de adrenalină. În hipersensibilitatea de denervare, adrenalina provoacă midriază. Hipersensibilitatea maximă apare odată cu afectarea căii simpatice postganglionare. Pupila se dilată cu mai mult de 2 mm. Adrenalina nu provoacă o modificare semnificativă a dimensiunii pupilei odată cu afectarea fibrelor simpatice preganglionare (în special a „primului neuron”), adică, în sindromul Horner complet, acest test este negativ.
2. Test cu soluție de cocaină 4%: cocaina este rar utilizată singură, deoarece nu permite precizarea localizării leziunilor nervului simpatic, mai des fiind utilizată în combinație cu testul cu adrenalină. Metodologia testului combinat: se administrează 2 picături de soluție de cocaină 4%, dacă este necesar, aceasta se repetă de trei ori. Midriază distinctă cu mioză indică lezarea fibrei simpatice preganglionare. Dacă nu există reacție, atunci după 30 de minute se instilează o soluție de adrenalină 0,1%: o ușoară dilatare a pupilei poate indica o posibilă lezare a fibrei preganglionare, „al doilea neuron” al acesteia; dilatarea distinctă a pupilei este un semn diagnostic al leziunii fibrei simpatice postganglionare.

Testul de hipersensibilitate la denervarea parasimpatică în midriază

Se utilizează picături de mecolil 2,5%. Se administrează câte o picătură de soluție în fiecare ochi, cu instilări repetate după 5 minute. Pupila dilatată tonic reacționează la mecolil cu mioză pronunțată. Nu există nicio reacție la nivelul pupilei intacte. Acest test este informativ în sindromul Adie.

Oftalmoplegie internă: identificarea cauzelor nu necesită teste farmacologice, dar este necesară o analiză neurologică topică.

Pe lângă testele farmacologice, există și altele.

1. Timpul ciclului pupilar. Folosind o lampă cu fantă, o bandă îngustă de lumină este trecută prin marginea pupilei. Ca răspuns, se observă contracții ritmice și constricție a pupilei. Timpul unui astfel de ciclu (constricție - expansiune) la persoanele sănătoase este de 946 ±120 ms. O creștere a timpului ciclului pupilar indică insuficiență parasimpatică.
2. Fotografierea pupilei cu bliț electronic, realizată cu ajutorul unui aparat Polaroid, este o metodă de determinare a dimensiunii pupilei în întuneric. Determinarea dimensiunii pupilei adaptate la întuneric în raport cu diametrul exterior al irisului permite evaluarea stării inervației simpatice. Dilatarea insuficientă a pupilei indică insuficiență simpatică. Metoda este sensibilă la modificări minime ale funcției simpatice.
3. Pupilometria cu televiziune în infraroșu este o metodă cantitativă ce permite determinarea dimensiunilor exacte ale pupilei în repaus, ca răspuns la lumină și în întuneric, oferind informații extinse pentru evaluarea inervației autonome a pupilei.
4. Heterocromia irisului: sistemul nervos simpatic afectează formarea melaninei și determină culoarea irisului. Întreruperea pigmentării unui iris indică deteriorarea fibrelor simpatice în copilăria timpurie. Depigmentarea la adulți este extrem de rară. Cauza heterocromiei la adulți poate fi o boală locală sau rezultatul unei anomalii congenitale izolate. Depigmentarea poate fi observată împreună cu alte simptome de afectare a inervației simpatice în sindromul Horner (de obicei congenital).