Metastaze renale

Termenul „metastază” are rădăcini grecești - meta stateo, care înseamnă „localizat diferit”. Aceasta caracterizează cu exactitate formațiunile secundare ale unui proces oncologic malign, deoarece aproape 90% din tumorile canceroase sunt însoțite de focare localizate nu numai în ganglionii limfatici regionali, ci și în organe aflate la distanță de tumori, cel mai adesea în plămâni, ficat, coloană vertebrală și creier. Metastazele la nivelul rinichilor sunt mai puțin frecvente, în principal în procesele oncologice care pot produce focare secundare răspândite. Astfel de tumori includ melanoamele, limfoamele și cancerul bronhogen (carcinomul bronhogen). Metastazele la nivelul rinichiului apar și în cancerul faringelui, laringelui, tumorilor suprarenale, ficatului, stomacului și cancerului de sân. În 10-12% din cazuri, un focar patologic secundar la nivelul rinichiului se formează în cancerul rinichiului contralateral (opus). Procesul oncologic afectează parenchimul renal și pelvisul în diverse moduri - direct prin introducerea de celule atipice dintr-un organ adiacent din apropiere, dar cel mai adesea pe cale hematogenă, limfogenă, venoasă sau aortică. Celulele renale, cancerul urotelial, nefroblastomul (tumora Wilms), ca procese independente, sunt, de asemenea, capabile să metastazeze la plămâni, coloană vertebrală, oase, creier și ficat. În practica oncologică, CCR (cancerul cu celule renale) este clasificat conform sistemului TNM general acceptat, unde litera M (metastază, Mts) denotă absența sau prezența metastazelor la distanță.

[ 1 ]

Cancerul renal și metastazele pulmonare

Plămânii „conduc” în frecvența metastazelor în orice oncopatologie, acest lucru se datorează sistemului de alimentare cu sânge, rețelei capilare a organului și, de asemenea, faptului că plămânii sunt primii care trec prin ei înșiși aproape tot fluxul sanguin venos, umpluți cu vase limfatice mari situate în diferite zone ale corpului.

În cancerul renal, metastazele se dezvoltă conform principiului cascadei. În acest proces, plămânii acționează ca barieră principală pe care o întâlnesc celulele atipice maligne.

Cancerul renal și metastazele pulmonare sunt cele mai tipice fenomene în această patologie; conform statisticilor, metastazele la nivelul sistemului bronhopulmonar reprezintă aproximativ 60-70% din numărul total de tumori secundare în CCR. O astfel de „preferință” amenințătoare se datorează faptului că plămânii sunt un fel de filtru pentru rinichi, al căror sânge venos intră în fluxul sanguin al venei cave superioare și inferioare, spre deosebire de organele tractului gastrointestinal, care sunt protejate de ficat.

Metastazele la nivelul plămânilor sunt considerate focare secundare îndepărtate; pacienții cu astfel de manifestări sunt împărțiți în 2 categorii:

1. Cancerul renal și metastazele la plămâni sunt diagnosticate la prima vizită la medic (ceea ce se întâmplă extrem de rar).
2. Metastazele la nivelul sistemului bronhopulmonar apar într-un mod întârziat, la câțiva ani după îndepărtarea tumorii primare din rinichi.

Cele mai eficiente metode de tratare a metastazelor unice în plămâni sunt tratamentele chirurgicale și terapia combinată pe termen lung. În prezent, focarele secundare din acest organ sunt tratate cu succes folosind TT - terapia țintită. Aceasta este o tehnologie modernă pentru tratarea metastazelor, care utilizează medicamente antitumorale (anticorpi monoclonali) cu acțiune țintită. Spre deosebire de terapia citostatică, TT neutralizează în mod specific celulele canceroase care se multiplică agresiv în plămâni. Astfel, pacienții cu CCR care metastazează la plămâni primesc nu numai speranța de a-și prelungi viața, ci și o șansă reală de recuperare treptată. Având în vedere că focarele secundare unice din plămâni tind să regreseze, aceste șanse cresc.

Cancerul renal și metastazele osoase

Metastazele osoase în cancerul renal ocupă locul al doilea în lista dezvoltării focarelor secundare. Cancerul renal și metastazele osoase sunt diagnosticate la 30-35% dintre pacienți, localizarea cea mai tipică fiind oasele pelvine, mult mai rar celulele atipice pătrund în țesutul osos al coastelor, șoldurilor, coloanei vertebrale, doar 3% sunt metastaze în oasele bolții craniene.

Cum se manifestă metastazele osoase în cancerul renal?

• Durere la mișcare (mers), durere care nu dispare în repaus pe măsură ce procesul progresează.
• Deformarea oaselor pelvine, tulburări de mers, asimetrie a șoldului.
• Slăbiciune musculară.
• Fragilitate patologică a țesutului osos, fracturi (oncoosteoporoză).
• Hipercalcemie.

Când se metastazează la țesutul osos, se dezvoltă două tipuri de patologie:

• Focare osteolitice – levigare, demineralizare osoasă.
• Focare secundare osteoblastice – compactarea țesutului osos, hipercalcemie.

Din păcate, metastazele osoase în cancerul renal sunt detectate în stadii avansate ale procesului, dezvoltarea primară fiind cel mai adesea asimptomatică. Principalele metode de diagnostic care confirmă metastazele la nivelul țesutului osos sunt radiografia simplă și scintigrafia. Metastazele osteolitice sunt mai bine vizibile pe radiografii, deoarece sunt însoțite de hipercalcemie pronunțată. Focarele osteoplastice sunt determinate mai precis prin scintigrafie, iar radiografiile pot fi o completare, dezvăluind compactări osoase și zone osteosclerotice.

Cel mai adesea, metastazele osoase sunt provocate de tumori diseminate, în care focarele secundare se răspândesc foarte rapid. Tratamentul unui astfel de proces este extrem de dificil, spre deosebire de metastazele solitare, care sunt supuse îndepărtării radicale și radioterapiei. Focarele multiple sunt supuse doar terapiei paliative, care poate reduce severitatea simptomelor și poate îmbunătăți cel puțin ușor calitatea vieții pacientului. Radioterapia poate juca și rolul unui fel de analgezic, deși necesită un sistem de ședințe repetate, care sunt adesea contraindicate la pacienții cu CCR.

Cancerul renal și metastazele la nivelul coloanei vertebrale

Metastazele la nivelul coloanei vertebrale se dezvoltă ca urmare a pătrunderii celulelor atipice în coloana vertebrală pe cale hematogenă. Leziunile osoase încep în zona plexului venos epidural, adică în zona prin care sunt introduse celulele maligne. Cancerul renal și metastazele la nivelul coloanei vertebrale sunt dovezi ale stadiului III sau IV al bolii, ale cărei simptome s-au manifestat deja în forță și oferă informații detaliate pentru un diagnostic mai precis.

Principalul simptom al metastazelor spinale este considerat a fi durerea severă, aceasta fiind observată la 90% dintre pacienți. Durerea intensă este localizată în zona afectată de cancer, este adesea similară durerii radiculare tipice, dar o depășește în intensitate și frecvență. În plus, în stadiile avansate ale CCR, la 5% dintre pacienți se diagnostichează compresie vizibilă a coloanei vertebrale cu tulburări pelvine caracteristice, cu tetraplegie (paralizie a tuturor membrelor) sau paraplegie (în acest caz, paralizie a membrelor inferioare). Tetrapareza este însoțită de spasticitate musculară sistematică, în principal la nivelul membrelor inferioare (picioare), apoi mușchii brațelor se pot alătura procesului. Paraplegia se manifestă cu aceleași simptome, dar se dezvoltă mai rapid, cel mai adesea cu o fractură patologică a vertebrelor, caracteristică metastazelor generalizate. Cea mai tipică localizare a metastazelor la nivelul coloanei vertebrale în cancerul renal este regiunea lombosacrală, când există leziuni osteoplastice în zonele L2, L3, L4, L5, S1. Frecvența zonală a metastazelor la nivelul coloanei vertebrale este distribuită după cum urmează:

• Regiunea lombară – 45%.
• Coloana vertebrală toracică – 25%.
• Sacrum – 30%.

Metastazele în regiunea cervicală și bolta craniană în cancerul renal sunt extrem de rare; aceste cazuri izolate nu pot servi drept bază pentru procesarea statistică; mai degrabă, ele sunt dovezi ale unui proces oncologic generalizat extrem de avansat.

La fel ca în cazul metastazelor în țesutul osos, focarele secundare din coloana vertebrală sunt împărțite în osteolitice și osteoblastice. Simptomele lor sunt unite într-un singur semn - durerea, dar hipercalcemia se poate manifesta și cu simptome care sunt foarte importante în ceea ce privește detectarea precoce a cancerului renal:

• Slăbiciune musculară constantă.
• Tulburări nevrotice, depresie.
• Pierdere în greutate, pierderea poftei de mâncare.
• Greață, rareori vărsături.
• Hipotensiune arterială persistentă.
• Modificarea ritmului cardiac normal.
• Durere de compresie.
• Fracturi patologice ale vertebrelor.

Tabloul clinic al metastazelor la nivelul coloanei vertebrale este caracterizat prin tulburări neurologice profunde. Pierderea sensibilității extremităților și a controlului mișcărilor apare la câteva luni după apariția primei leziuni, când măduva spinării este supusă unei presiuni și se produce compresia, urmată de o fractură a vertebrei. Astfel de simptome de compresie tardivă se datorează localizării tumorilor secundare care se formează în substanța osoasă și nu în canalul osos. Leziunile se răspândesc în țesutul osos, endofitic, după care se dezvoltă fisuri, fracturi și compresia rădăcinilor.

Cancerul renal și metastazele la nivelul coloanei vertebrale sunt determinate prin următoarele metode:

• Culegerea de anamneză.
• Inspecţie.
• Examinări fizice.
• Analiza nivelului de ALP – fosfatază alcalină.
• Analiză pentru determinarea nivelului de calciu din țesutul osos.
• Radiografie a coloanei vertebrale.
• Examinarea radioizotopică – scintigrafie.
• Tomografie computerizată (standardul de aur pentru diagnosticarea metastazelor osoase).
• NMRI - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară.

Cel mai adesea, metastazele de la nivelul coloanei vertebrale sunt tratate cu metode paliative; mulți oncologi consideră intervenția chirurgicală nepromițătoare din punct de vedere al eficacității. Singura alternativă poate fi radiochirurgia și aparatul CyberKnife, dar nu fiecare centru oncologic are un astfel de echipament. Prin urmare, de regulă, metastazele de la nivelul coloanei vertebrale sunt supuse metodelor tradiționale de tratament - radioterapie, administrarea de corticosteroizi, bifosfonați, imunoterapie, chemoembolizare. Simptomul durerii în caz de fractură vertebrală este adesea anesteziat cu stimularea măduvei spinării - SCS sau stimulare epidurală cu electrozi. Această metodă permite gestionarea sindromului durerii în zona pelviană a coloanei vertebrale și controlul gradului de rigiditate a sistemului muscular, spasticitatea.

Metastazele spinale sunt considerate un criteriu prognostic nefavorabil.

Datele prezentate în statistici pentru ultimii 15 ani sunt următoarele:

• Unii pacienți diagnosticați cu cancer renal și metastaze spinale se pot mișca independent. Mobilitatea și activitatea motorie limitate sunt, în general, păstrate în 90% din cazuri după terapia combinată pe termen lung, în 75% din cazuri după nefrectomie. Speranța de viață este de la 1 an la 1,5 ani.
• Dacă tumora primară este susceptibilă la radioterapie, dezvoltarea metastazelor spinale poate fi oprită la 30% dintre pacienți, crescând semnificativ șansele de prelungire a supraviețuirii.
• După radioterapie, 50% dintre pacienții cu paralizie ușoară a picioarelor (parapareză) își păstrează capacitatea de mișcare.
• 10-15% dintre pacienții cu paraplegie se vor putea mișca după ședințele de radioterapie care vizează oprirea metastazelor la nivelul coloanei vertebrale.
• Pacienții complet imobilizați au un prognostic slab în ceea ce privește supraviețuirea, doar 10% dintre ei trăind puțin peste 1 an.
• În 99% din cazuri, disfuncția pelviană devine ireversibilă la 3-6 luni de la apariția primei metastaze la nivelul coloanei vertebrale.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cancerul renal și metastazele cerebrale

Metastazele cerebrale sunt diagnosticate de 1,5 ori mai des decât oncopatologia cerebrală primară. Focarele secundare din creier pot da aproape toate formațiunile maligne, dar cel mai adesea acest lucru se observă în cancerul pulmonar și mamar. Cancerul renal și metastazele cerebrale sunt diagnosticate în 15-20% din toate bolile oncologice, conform informațiilor din alte surse, frecvența lor ajungând la 35%.

Tabloul clinic al metastazelor cerebrale poate fi diferit, deoarece înainte de afectarea sistemului nervos central, focarele secundare acoperă mai întâi sistemul bronhopulmonar, ganglionii limfatici regionali, ficatul, glandele suprarenale, oasele și rinichiul contralateral. Procesul de răspândire a metastazelor este inevitabil însoțit de simptome specifice, în contextul cărora semnele metastazelor cerebrale (MTS) se pierd inițial. Progresia lentă, dar constantă, poate fi întreruptă de atacuri bruște de cefalee - episoade de creștere spontană a activității electrice. Este aproape imposibil să diferențiem metastazele de o tumoare cerebrală primară prin semne clinice, deoarece toate acestea sunt caracteristice atât oncopatologiei independente, cât și leziunilor cerebrale focale secundare.

Simptome care pot indica cancer renal și metastaze cerebrale:

• Dacă PIC este crescută, tensiunea arterială poate crește în „salturi” care nu sunt susceptibile de tratamentul cu medicamente antihipertensive.
• Atacuri de cefalee.
• Parestezie.
• Crize epileptoide, convulsii.
• Creșterea ataxiei cerebeloase (afectarea coordonării mișcărilor).
• Stări febrile periodice.
• Instabilitate mentală, hiperlabilitate.
• Funcție cognitivă afectată.
• Tulburări ale funcțiilor mnemonice (memorie).
• Schimbări notabile ale trăsăturilor de personalitate.
• Asimetrie sau dimensiuni diferite ale pupilelor.
• Tulburări de vorbire.
• Disfuncții vizuale.
• Greață, vărsături.
• Slăbiciune generală.

Standardul de aur în diagnosticul metastazelor cerebrale este neuroimagistica, adică CT - tomografia computerizată, care poate fi efectuată în diverse variante - RMN, RMN cu substanță de contrast, NMRI. Tratamentul focarelor secundare din creier se efectuează în principal prin metode paliative, deoarece astfel de tumori complicate au un prognostic nefavorabil. Chiar și cu terapie intensivă complexă, speranța de viață a pacienților cu MTS diagnosticate - metastaze cerebrale nu depășește 7-8 luni. Algoritmul terapiei generalizate atunci când cancerul renal și metastazele cerebrale sunt confirmate prin metode neuroimagistice:

Clinică	Alegerea metodei de terapie
Leziune focală de etiologie necunoscută	Biopsie stereotactică pentru examinare histologică și drenaj tumoral
Metastaze cerebrale diseminate, status Karnofsky < 70, status funcțional negativ aparent	Radioterapia tuturor arterelor cerebrale, WBI – iradierea întregului creier. Refuzul oricărei metode de tratament din cauza inadecvării acesteia.
Metastaze solitare	Metode chirurgicale – îndepărtare, cu radioterapie obligatorie RT – radioterapie și radiochirurgie stereotactică intensivă (SRS)
Metastaze multiple, răspândite, cu una dintre cele mai mari, „principale”	Îndepărtare chirurgicală, radioterapie (OBM)
Leziuni multiple care nu pot fi îndepărtate	WBI – iradiere a întregului creier OVM și SRH

Trebuie menționat că metastazele cerebrale de orice dezvoltare și extindere sunt tratate cu radioterapie. În cazul leziunilor solitare, radioterapia ajută la oprirea procesului; metastazele multiple, neremovibile, sunt supuse iradierii pentru a reduce simptomele durerii. Terapia țintă pentru leziunile secundare de o astfel de localizare nu este utilizată din cauza ineficienței sale complete.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cancerul renal și metastazele hepatice

Tumorile maligne sunt capabile să răspândească celulele lor atipice în zone regionale, precum și în organe îndepărtate. Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă pe calea cea mai accesibilă - hematogenă, fiind posibilă metastazarea prin vasele limfatice, mai puțin frecventă este germinarea celulelor maligne direct de la organul afectat la cel vecin. Cancerul renal și metastazele la nivelul ficatului sunt diagnosticate extrem de rar, conform diverselor surse, acest lucru întâmpină 2-7% dintre pacienți. Ficatul este afectat datorită particularităților sistemului său circulator. Se știe că rolul principal al ficatului în organism este detoxifierea, ceea ce necesită o activitate crescută a fluxului sanguin. Sângele intră în organ prin arterele principale, cu ajutorul sistemului portal (vena portă). În 1 minut, ficatul este capabil să proceseze până la 1,5 litri de sânge care intră, aproximativ două treimi din fluxul sanguin intră în ficat din intestin. O astfel de colaborare activă cu sângele creează un fundal favorabil pentru pătrunderea structurilor maligne în ficat. Trebuie menționat că focarele hematogene din ficat se formează indiferent de legătura tumorii primare cu sistemul portal. Evident, acest lucru se datorează principalei funcții de detoxifiere a organului, care absoarbe tot ce se află în fluxul sanguin.

Tabloul clinic al metastazelor hepatice este caracterizat printr-o evoluție asimptomatică a procesului în stadiile inițiale. Celulele atipice înlocuiesc lent, dar sistematic, țesutul hepatic, provocând disfuncția acestuia. În timpul examinărilor biochimice aleatorii, în analize se observă un nivel crescut de fermentație (AST, ALT); în stadiul de dezvoltare activă a focarelor, cel mai adesea în III și IV, se pot observa simptome de intoxicație masivă și icter. Manifestările clinice ale metastazelor dezvoltate sunt următoarele:

• Senzație constantă de oboseală.
• Pierdere constantă în greutate.
• O senzație de greutate în hipocondrul drept, în zona abdominală superioară.
• Atacuri de durere surdă în abdomen, similare semnelor de obstrucție a căilor biliare.
• Transpirație crescută.
• Temperatură subfebrilă.
• Mâncărime a pielii.
• Atacuri periodice de tahicardie.
• Un abdomen mărit – ascită – indică implicarea peritoneului în metastaze, precum și tromboza sistemului portal.
• Dacă metastazele se formează sub formă de ganglioni denși, sunt posibile depresiuni specifice pe suprafața abdomenului (indentări ombilicale).
• Datorită faptului că fluxul sanguin este mult încetinit din cauza dezvoltării focarelor secundare, nu există zgomote arteriale în timpul percuției.
• Splenomegalia indică un stadiu avansat al procesului patologic.
• Îngălbenirea pielii și a albului ochilor poate fi un semn al invaziei celulare atipice în canalele biliare. Acest simptom este extrem de rar.

În diagnosticul leziunilor hepatice focale secundare, metodele neuroimagistice – CT, RMN – ocupă încă poziția de lider. Ecografia este neinformativă în acest caz, iar tomografia computerizată poate arăta starea țesutului hepatic, indicatorii tumorali multidimensionali și metastazele acestuia.

Cancerul renal și metastazele hepatice sunt considerate o boală oncologică severă, cu un prognostic nefavorabil. Măsurile terapeutice sistemice pot da rezultate doar în primele două etape ale procesului, o combinație de chimioterapie și terapie hormonală încetinește oarecum dezvoltarea focarelor secundare. Tratamentul chirurgical este indicat doar pentru metastazele singulare, acest lucru face posibilă îmbunătățirea calității vieții pacientului și prelungirea vieții acestuia. Fezabilitatea operației este determinată de oncolog în funcție de dimensiunea, localizarea tumorii primare și a formațiunilor sale secundare. Metodele chirurgicale sunt adesea contraindicate, deoarece prezintă riscuri anestezice, în special în stadiile III și IV ale cancerului renal. Un proces oncologic avansat poate fi vindecat doar prin nefrectomie, cu condiția ca pacientul să fie într-o stare relativ normală. Utilizarea citostaticelor este eficientă doar în stadiul inițial de formare a tumorii și a metastazelor, chimioterapia intensivă în combinație cu RT (radioterapie) vizează reducerea dimensiunii focarelor și prevenirea apariției unora noi în zonele din apropiere. Terapia sistemică, care include citostatice, medicamente cu terapie țintită și embolizarea vaselor care alimentează metastazele diagnosticate, dă un efect bun. Chimioterapia nu este utilizată în tratamentul metastazelor hepatice multiple, iar terapia cu interferon sau o combinație de interferoni și interleukine după intervenția chirurgicală ajută la reducerea simptomelor dureroase și la creșterea speranței de viață a pacientului.

Simptomele metastazelor renale

Specificitatea metastazelor în CCR (carcinomul cu celule renale) constă în faptul că manifestările clinice indică cel mai adesea stadiul III sau IV al procesului. Dezvoltarea inițială a focarelor secundare, oriunde sunt localizate, se caracterizează prin asimptomaticitate, ceea ce complică semnificativ tratamentul și agravează prognosticul bolii. Mai mult de un sfert dintre pacienții diagnosticați cu cancer renal pentru prima dată au deja metastaze în ganglionii limfatici regionali sau în organele aflate la distanță.

În general, simptomele metastazelor renale sunt specifice zonei (organului) afectate și pot fi următoarele:

• Metastaze pulmonare:
  • Dificultăți constante de respirație.
  • Tuse frecventă, agravată noaptea.
  • O senzație de greutate și strângere în piept.
  • Prezența sângelui în mucus la tuse, hemoptizie.
• Cancer renal și metastaze osoase:
  • Durere localizată la nivelul osului, în zona coloanei vertebrale.
  • Creștere treptată a letargiei și oboselii.
  • Restricționarea constantă a activității fizice.
  • Fracturi patologice.
  • Amorțeală a membrelor inferioare.
  • Durere de compresie.
  • Paraplegie inferioară (paralizia picioarelor).
  • Imobilizare completă.
  • Disfuncțiile vezicii urinare sunt posibile.
  • Hipercalcemie - greață, pierdere în greutate, hipotensiune arterială, depresie, deshidratare.
• Metastaze cerebrale:
  • Ataxie.
  • Ameţeală.
  • Durere de cap (atacuri de tip migrenos).
  • Scăderea funcțiilor cognitive – memorie, vorbire, gândire.
  • Depresie.
  • Modificări ale trăsăturilor de personalitate, tulburări mintale.
  • Asimetrie facială.
  • Diferite dimensiuni ale ochilor și pupilelor.
  • Greață, vărsături.
  • Oboseală, somnolență constantă.

Simptomele generale ale metastazelor sunt caracterizate printr-o scădere a nivelului de hemoglobină (anemie), o creștere a VSH-ului, temperatură subfebrilă, o creștere sau scădere a tensiunii arteriale, o scădere a greutății corporale (proces blastomatos), dureri severe atât la locul metastazelor, cât și în zonele îndepărtate de acestea.

Metastaze ale cancerului renal

Metastazele procesului oncologic la nivelul rinichiului reprezintă mai mult de jumătate din semnele clinice ale cancerului și sunt diagnosticate la 45-60% dintre pacienți. Din păcate, prezența metastazelor indică un stadiu avansat al cancerului, când focarele secundare sunt considerate o patologie mai severă decât tumora primară. Metastazele afectează numeroase organe, localizarea focarelor secundare după frecvență fiind determinată statistic după cum urmează:

• plămâni,
• ganglionii limfatici,
• oasele pelvine,
• coloana vertebrală,
• spațiul costoclavicular,
• oasele bolții craniene,
• ficat,
• glandele suprarenale,
• rinichiul contralateral,
• creier.

Metastazele pulmonare reprezintă aproximativ 45% din totalul focarelor secundare din cancerul renal, datorită localizării anatomice a organelor și conexiunilor venoase ale acestora. Sistemul venos renal și vasele principale ale toracelui interacționează strâns, astfel încât răspândirea celulelor maligne atipice este aproape inevitabilă, în principal în sistemul bronhopulmonar.

Cele mai apropiate metastaze ale cancerului la nivelul rinichilor sunt localizate în ganglionii limfatici - paraaortici, situați de-a lungul aortei, și în ganglionii retroperitoneali, paracavi. Ganglionii limfatici ai gâtului, mediastinului, ganglionii inghinali sunt afectați mult mai rar, metastazele locale pot fi găsite în stratul perinefric al țesutului sau în cicatricile postoperatorii, astfel de cazuri fiind diagnosticate la 25% dintre pacienții care au suferit nefrectomie.

Metastaza ca proces are loc în principal pe cale hematogenă - către organele îndepărtate; calea limfogenă este considerată cea mai nefavorabilă atunci când ganglionii limfatici regionali sunt afectați extensiv.

Trebuie menționat că particularitatea metastazelor în CCR este manifestarea întârziată a semnelor clinice ale focarelor secundare. Uneori, metastazele pot fi detectate la 10 ani după îndepărtarea formațiunii primare în stadiul I. În acest caz, focarele secundare se dezvoltă mai puțin agresiv și sunt tratate cu mai mult succes. În plus, există o altă trăsătură caracteristică: metastazele individuale din plămâni pot regresa de la sine, în special după nefrectomia efectuată la timp în stadiul inițial al procesului oncologic. În acest sens, diagnosticul precis al cancerului renal joacă un rol important, deoarece detectarea sa precoce poate crește semnificativ speranța de viață a pacientului.

Diagnosticul metastazelor renale

Nu există o schemă standardizată, universală pentru determinarea tumorilor metastatice secundare în CCR, deoarece cancerul renal este împărțit în tipuri, stadii conform clasificării internaționale, iar fiecare dintre variantele sale necesită o abordare individuală a alegerii metodelor de diagnostic. Diagnosticul metastazelor renale este dificil în principiu din cauza manifestărilor tardive ale simptomelor clinice, când uneori este imposibil să se separe semnul tumorii primare de manifestările focarelor secundare. Metastazele regionale localizate în ganglionii limfatici sunt cel mai ușor de determinat. Organele îndepărtate care sunt afectate hematogen de celule atipice nu prezintă întotdeauna clar focare metastatice, în special în stadiul inițial al procesului. Cu toate acestea, considerăm că este posibil să cităm ca exemplu următoarele metode de acțiuni diagnostice în căutarea focarelor îndepărtate în CCR:

Radiografie, radiografie	Teste de ser sanguin	Examinare cu ultrasunete	Neuroimagistică
Radiografie a plămânilor	Determinarea nivelului de fosfatază alcalină, ALT, AST	Ecografia rinichilor	CT – tomografie computerizată (creier, sistem osos, ficat)
Radiografie toracică, mediastin	Teste ale funcției hepatice	Ecografia organelor abdominale	RMN - imagistică prin rezonanță magnetică (creier, ficat, schelet)
Radiografie a cavității abdominale	Determinarea nivelurilor de calciu și LDH (lactat dehidrogenază)	Ecografie cardiacă (indicată în stadiile avansate ale procesului)
Renografie cu radioizotopi (radiografie renală)	Markeri tumorali	Ecografia ganglionilor limfatici regionali

De asemenea, sunt informative scintigrafia, care arată cele mai mici modificări structurale ale sistemului osos, și angiografia, care determină starea sistemului vascular care alimentează focarele secundare.

Diagnosticul metastazelor renale se efectuează cel mai adesea conform standardului „de aur” din oncologia practică - utilizând tomografia computerizată, care permite vizualizarea clară a stării organelor abdominale, pelvine, toracice, plămânilor, sistemului osos și creierului. Numeroasele opțiuni de imagistică permit medicului curant să creeze o imagine clinică obiectivă a bolii și să aleagă direcția terapeutică potrivită, să decidă asupra volumului și eficacității intervenției chirurgicale. Tomografia computerizată se efectuează prin metode de contrast și convenționale, contrastul oferă imagini mai informative, iar oportunitatea utilizării tomografiei computerizate cu contrast este determinată de un oncolog-diagnostician. RMN-ul este mai des utilizat atunci când se suspectează metastaze în creier, la fel ca tomografia computerizată, această metodă oferă o „descriere” vizuală obiectivă a stării neurologice a pacientului.

În diagnosticarea focarelor secundare, se pot utiliza metode citologice de examinare a urinei, biopsie (inclusiv biopsie cu ac fin), uretroscopia, coagulograma. Una dintre cele mai recente realizări analitice în oncologia practică este considerată a fi metoda cercetării imunodifuziei, care determină disfuncții profunde ale metabolismului, modificări ale nivelului proteinelor serice, albuminei, feritinei, transferinei. Metoda imunologică de diagnostic se realizează în diferite moduri:

• Reacția de imunodifuzie radială.
• Imunoelectroforeză.
• Imunodifuzie dublă.
• Contra-imunoforeză.

În prezent, analiza imunologică este una dintre cele mai eficiente în diagnosticarea precoce atât a tumorilor renale primare, cât și a focarelor lor secundare, ceea ce permite detectarea cancerului chiar la începutul dezvoltării și îmbunătățește semnificativ prognosticul în ceea ce privește speranța de viață și perioada de remisie după tratamentul complex.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul metastazelor renale

Măsurile terapeutice pentru cancerul renal cu metastaze reprezintă întotdeauna o problemă uriașă, deoarece o astfel de etapă a procesului este slab controlată de chimioterapie, iar radioterapia este considerată în principiu ineficientă. CCR (carcinomul renal) este foarte rezistent la citostatice datorită agresivității glicoproteinei celulelor tumorale (P-170), care elimină rapid substanțele citotoxice și metaboliții acestora, împiedicând efectul acestora. Conform studiilor clinice pe termen lung, eficacitatea chimioterapiei pentru cancerul renal metastatic este de doar 4-5%. Cu toate acestea, terapia citostatică este încă prescrisă ca o posibilă metodă, mai ales că cele mai recente dezvoltări farmacologice dau speranță pentru o eficacitate sporită a noilor medicamente atunci când afectează celulele atipice. În prezent, tratamentul metastazelor renale poate fi efectuat folosind pirimidine de nouă generație. Medicamentul Xeloda (Capecitabină) ajută la reducerea severității simptomelor și la obținerea unei remisiuni de un an la 9% dintre pacienți. De asemenea, sunt aprobate pentru utilizare Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - terapie țintită.

În tratamentul focarelor secundare în cancerul renal, imunoterapia joacă un rol important, fiind împărțită în următoarele tipuri:

1. Terapie nespecifică cu interleukină sau interferon, precum și terapie care utilizează alți MBR - modificatori ai răspunsului biologic.
2. Terapie cu ALT - autolimfocite, LAK - limfokine activate de killeri, TIL - limfocite filtratoare tumorale. Imunoterapie celulară adaptivă.
3. Imunoterapie cu anticorpi monoclonali. Terapie specifică.
4. Imunoterapia genică.

Tratamentul metastazelor renale implică administrarea de medicamente din grupul interferonului, interleukine:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukina-2.

Combinația de citostatice și citokine permite obținerea regresiei tumorale la 30% dintre pacienți, cu condiția ca metastazele să fie caracterizate ca fiind unice, mici și localizate în plămâni. În cazul metastazelor la nivelul sistemului osos și creierului, tratamentul cu interferoni nu este eficient, deoarece această etapă este, în principiu, nefavorabilă din punct de vedere prognostic pentru orice tip de terapie. Eficacitatea imunoterapiei nu se manifestă imediat, uneori fiind necesar să se aștepte 3-4 luni, dar tratamentul trebuie să fie constant, sistematic și continuu, chiar și după obținerea efectului.

Una dintre noile metode de tratare a CCR metastatic este transplantul alogen de celule stem embrionare. Acest tip de terapie abia intră în practica oncologică, iar eficacitatea sa nu este încă clară, deși unele surse susțin că răspunsul pozitiv la transplant este de aproximativ 50%.

Radioterapia pentru carcinomul renal este considerată ineficientă, celulele atipice fiind rezistente la radioterapie, dar este utilizată ca metodă paliativă pentru a reduce severitatea simptomelor dureroase și a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. În plus, RT (radioterapia) ajută la stabilizarea stării sistemului osos în caz de metastaze osoase și la prevenirea remineralizării țesuturilor.

În general, metastazele renale sunt tratate chirurgical dacă localizarea lor nu împiedică intervenția chirurgicală. Intervenția chirurgicală rămâne cea mai eficientă metodă în tratamentul CCR metastatic ca mijloc de neutralizare a focarului procesului și se realizează în următoarele moduri: •

• Rezecția, în funcție de amploarea procesului, poate fi deschisă sau laparoscopică.
• Îndepărtarea tumorii împreună cu organul – nefrectomie.
• Crioblația tumorilor maligne sub control ecografic.
• Chemoembolizare.
• Radiochirurgie.

Trebuie menționat că acele centre oncologice dotate cu complexul hardware robotic CyberKnife oferă pacienților lor o șansă dublă de supraviețuire. Radiochirurgia este deosebit de eficientă în cancerul renal în stadiul I și II, chiar și în prezența metastazelor. CyberKnife este capabil să neutralizeze aproape orice tumoră greu accesibilă; mecanismul său de acțiune este un fascicul puternic de radiații ionizante care distruge toate celulele atipice. Radiochirurgia se caracterizează nu numai prin precizie ridicată și acțiune traumatică redusă în timpul manipulărilor, ci și prin faptul că, la neutralizarea țesuturilor afectate, zonele sănătoase rămân intacte și sigure. Dacă intervenția chirurgicală este imposibilă din cauza stării grave a pacientului și a stadiului avansat al bolii, sunt indicate următoarele metode de tratament:

1. Terapia țintită ca una dintre noile metode pentru cancerul renal metastatic inoperabil.
2. Tratament paliativ simptomatic – în caz de metastaze extinse.

Metastazele renale sunt considerate un fenomen nefavorabil, iar prognosticul tratamentului depinde direct de numărul lor și de localizarea focarelor secundare. Conform statisticilor, speranța medie de viață de cinci ani este observată la 40% dintre pacienți după nefrectomie și tratament complex, pe termen lung. Un procent mult mai mic de pacienți supraviețuiesc în stadiile III și IV ale procesului, dar știința medicală nu stă pe loc. În fiecare an apar medicamente și metode de tratament noi, mai avansate, ceea ce dă speranță că cancerul va înceta să mai fie o condamnare teribilă și va fi învins.