Leziuni ale nervilor periferici: simptome, tratament

Conform diverșilor autori, traumatismele nervilor periferici reprezintă 1,5 până la 3,5% din numărul total de leziuni în timp de pace, iar în ceea ce privește pierderea capacității de muncă, se situează printre primele și duce adesea la invaliditate severă a pacienților în aproape 65% din cazuri.

Chirurgia leziunilor și bolilor sistemului nervos periferic, ca parte a neurochirurgiei restaurative, capătă o semnificație extrem de importantă în zilele noastre, în primul rând, în legătură cu creșterea numărului de traumatisme, inclusiv cele interne, rutiere și prin împușcare a nervilor, cu o creștere a numărului de leziuni ale nervilor periferici, combinate și iatrogene. În același timp, mulți pacienți cu leziuni și boli ale sistemului nervos periferic nu primesc întotdeauna îngrijiri medicale prompte și calificate, ceea ce duce la invaliditate persistentă (conform diverselor date, în 28-75% din cazuri). Marea majoritate a acestor pacienți sunt tineri apți de muncă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează leziunile nervilor periferici?

Traumatismele nervoase la nivelul membrelor superioare apar în treimea inferioară a antebrațului și mâinii (aproape 55% din totalul leziunilor membrelor superioare), aproximativ 20% dintre acestea fiind însoțite de leziuni ale mai multor nervi. Leziunile din regiunea axilară și treimea superioară a umărului, reprezentând doar 6% din totalul leziunilor, sunt destul de des (aproape jumătate din cazuri) însoțite de leziuni a doi sau mai mulți nervi. Pentru membrul inferior, zona de risc este treimea inferioară a coapsei - treimea superioară a tibiei, care reprezintă aproape 65% din totalul leziunilor nervilor periferici.

Încă nu există o clasificare unificată, general acceptată, a leziunilor nervilor periferici. Marea majoritate a clasificărilor leziunilor trunchiului nervos periferic diferă semnificativ atât ca formă, cât și ca conținut de schemele de clasificare ale altor leziuni, cum ar fi cele ale sistemului musculo-scheletic.

Natura leziunii nervilor periferici:

• gospodărie;
• producție;
• luptă;
• transport;
• iatrogenă.

Simptome ale leziunilor nervoase

În timpul unui examen neurologic, se evidențiază simptome caracteristice unei leziuni nervoase:

• Tulburări senzoriale (de la anestezie în zona de inervație corespunzătoare cu leziuni complete ale trunchiului nervos, până la hipoestezie sau parestezie cu leziuni parțiale).

Schemă pentru evaluarea deficienței senzoriale:

1. S0 - anestezie în zona de inervație autonomă;
2. S1 - senzații vagi de durere;
3. S2 - hiperpatie;
4. S3 - hipoestezie cu scăderea hiperpatiei;
5. S4 - hipoestezie moderată fără hiperpatie;
6. Sensibilitate normală la durere S5

• Tulburări ale forței musculare (sub forma dezvoltării parezei periferice și a paraliziei în funcție de inervația unui anumit nerv).

Schema de evaluare a forței musculare

1. M0 - absența contracțiilor musculare (paralizie);
2. M1 - contracții musculare slabe fără semne convingătoare de mișcare articulară;
3. M2 - mișcări în condiția eliminării greutății membrului;
4. МZ - mișcări cu depășirea greutății membrului;
5. M4 - mișcări cu depășirea unei anumite rezistențe;
6. M5 - recuperare clinică completă.

• Tulburări ale trofismului mușchilor și pielii în zona nervului afectat.

În unele cazuri, când nervii periferici sunt lezați, se determină un sindrom dureros (durere în trunchiul nervos însuși cu iradiere în zona inervației sale, prezența simptomului Tinel - durere puțânătoare cu iradiere de-a lungul trunchiului nervos la atingerea locului leziunii și, uneori, dezvoltarea unor sindroame dureroase complexe, cum ar fi sindromul durerii de amputație sau sindromul durerii regionale complexe de tip 2 cu dezvoltarea cauzalgiei). Destul de des, leziunile parțiale ale nervilor, în special ale porțiunii mediane și tibiale a nervului sciatic, sunt însoțite de sindromul dureros.

Printre leziunile nervilor periferici, un grup special în ceea ce privește severitatea, caracteristicile clinice și tratamentul îl ocupă leziunile plexului brahial. Acestea sunt cel mai adesea cauzate de tracțiunea trunchiurilor nervoase, de exemplu, la căderi de pe motocicletă, cu luxații în articulația umărului etc. Una dintre primele descrieri ale tabloului clinic al leziunii plexului brahial aparține lui II. Pirogov în „Principiile chirurgiei militare de câmp” (1866), Duchenn (1872) a descris leziunea trunchiului primar superior al plexului brahial, iar Erb (1874) a descris acest tip de leziune mai detaliat și, pe baza studiilor clinice și electrofiziologice, a ajuns la concluzia că cel mai frecvent loc de ruptură în astfel de cazuri este zona de la joncțiunea nervilor spinali C5-C6 (punctul Erb). Pentru deteriorarea plexului brahial de tip Duchenne-Erb (în principal disfuncție a nervilor suprascapulari, axilari, musculocutanați și parțial radiali), cele mai caracteristice simptome sunt pareza sau paralizia mușchilor brâului scapular și a umărului, cu funcție relativ conservată a mușchilor antebrațului și mâinii și sensibilitate afectată în zona de inervație C5-C6.

Simptomele afectării trunchiului inferior au fost descrise de Dejerine-Klumpke (1885), care a fost prima care a observat că sindromul Horner este asociat cu afectarea primului nerv spinal toracic sau a ramurilor sale simpatice. Spre deosebire de tipul superior, afectarea plexului brahial de tip Dejerine-Klumpke (în principal disfuncția nervilor ulnari și mediani) este caracterizată prin pareze și paralizie a mușchilor din părțile distale ale membrului (antebraț, mână) și tulburări de sensibilitate în zona de inervație C7, C8-Th1.

Pe lângă aceste tipuri clasice, există o versiune totală a afectării plexului brahial.

Există mai multe niveluri de afectare a plexului brahial:

• Nivelul I - leziuni preganglionare ale rădăcinilor plexului brahial;
• Nivelul II - leziuni ale nervilor spinali:
  • cu modificări retrograde pronunțate până la coarnele anterioare ale măduvei spinării;
  • cu modificări retrograde minore;
• Nivelul III - leziuni ale trunchiurilor, fasciculelor sau ramurilor lungi ale plexului brahial.

Diagnosticul leziunilor nervoase periferice

Diagnosticul leziunilor nervoase se pune pe baza unui examen complet, care include: plângerile pacientului, anamneza cu clarificarea obligatorie a circumstanțelor leziunii, o examinare amănunțită a pacientului și a locului leziunii (probabilitatea deteriorării trunchiului nervos este evaluată ținând cont de localizarea leziunii), examen neurologic și metode suplimentare de cercetare.

Printre metodele de diagnostic suplimentar al leziunilor nervilor periferici, metodele electrofiziologice sunt de o importanță deosebită. Cele mai informative metode de studiere a funcției aparatului neuromuscular sunt studiile potențialelor evocate (PE) ale nervilor și mușchilor, electroneuromiografia (ENMG), electromiografia intramusculară (EMG), înregistrarea potențialelor evocate somatosenzoriale (PESS), potențialele cutanate simpatice evocate (PESS). Pentru a evalua funcția motorie a nervului, se utilizează indicatori precum perioada latentă, amplitudinea răspunsului M (potențialul care apare în mușchi în timpul stimulării electrice a nervului motor) și viteza de conducere a excitației (VEC). Pentru a evalua funcția de sensibilitate a nervilor periferici, se utilizează metoda de determinare a VEC în timpul stimulării antidromice sau ortodromice.

Radiografia osoasă se efectuează în caz de suspiciuni de fracturi, compresie a nervului de către calusul osos sau placa metalică, în prezența luxațiilor. În plus, utilizarea acestei metode este justificată pentru clarificarea gradului de consolidare a fragmentelor osoase, ceea ce în majoritatea cazurilor determină tactici conservatoare și chirurgicale.

RMN-ul, ca metodă de examinare extrem de informativă, este utilizat doar în unele cazuri complexe din punct de vedere diagnostic de leziuni ale plexurilor brahiale și lombosacrale, ale nervului sciatic și în procesul de diagnostic diferențial cu leziuni ale coloanei vertebrale și ale altor părți ale creierului. Pentru diagnostic, RMN-ul are o informativitate excepțională în comparație cu alte metode, deoarece permite vizualizarea directă a rădăcinilor spinale, identificarea meningocelelor traumatice formate ca urmare a desprinderii rădăcinilor de măduva spinării, gradul de expresie al procesului atrofic al măduvei spinării și, de asemenea, evaluarea stării mușchilor inervați de nervi sau plexuri individuale în ansamblu.

[ 7 ]

Tratamentul leziunilor nervilor periferici

Acordarea asistenței victimelor cu leziuni ale nervilor periferici se face în etape. În etapa îngrijirii medicale de urgență pentru pacienții cu leziuni ale nervilor periferici, standardul de organizare a îngrijirii este transportul urgent al victimei la o instituție medicală (la centre de traumatologie, secții de traumatologie, secții chirurgicale, secții de politraumatologie). Soluția optimă pentru leziunile izolate ale nervilor periferici este spitalizarea imediată a pacientului într-un departament specializat de microchirurgie sau neurochirurgie.

Principalele activități care ar trebui efectuate în etapa de asistență medicală de urgență:

1. Inspecția și evaluarea naturii și a amplorii daunelor, inclusiv a daunelor asociate.
2. Evaluarea stării generale a victimei.
3. Oprirea sângerării.
4. Imobilizarea membrului (membrelor) lezat(e).
5. Dacă este indicat, administrați analgezice, efectuați măsuri antișoc și de resuscitare.

Dacă apar dificultăți la efectuarea unui examen neurologic, trebuie suspectată o leziune a nervilor periferici dacă există: leziuni ale vaselor principale, leziuni ale motocicletei (leziuni ale plexului brahial), fracturi ale oaselor pelvine și ale claviculei.

Nu este recomandabil să se efectueze intervenții neurochirurgicale pe nervii periferici în instituții medicale nespecializate. În această etapă, este necesar să se excludă leziunile concomitente; să se stabilească un diagnostic preliminar; să se efectueze măsuri de resuscitare și antișoc; să se prevină dezvoltarea complicațiilor infecțioase (efectuarea tratamentului chirurgical primar, prescrierea terapiei antibacteriene); să se efectueze o intervenție pentru oprirea definitivă a sângerării și imobilizarea fracturilor; în cazul leziunilor închise ale nervilor și plexurilor periferice, să se prescrie un tratament restaurator și să se asigure o monitorizare electroneuromiografică regulată (cel puțin o dată la 2-4 ani) a calității restaurării funcției aparatului neuromuscular.

Pacienții fără insuficiență respiratorie și cu hemodinamică stabilă trebuie transportați în spitale specializate de neurochirurgie. În spitalele specializate de microchirurgie sau neurochirurgie trebuie efectuată o evaluare detaliată a stării neurologice, trebuie determinat nivelul neurologic al afectării nervului periferic și/sau plexurilor, trebuie efectuată ENMG pentru a evalua gradul de pierdere a funcției și o determinare detaliată a nivelului afectării închise. După examinare, trebuie stabilit un diagnostic care să reflecte natura, tipul și nivelul afectării, tipul și localizarea leziunilor concomitente, simptomele neurologice, complicațiile.

Tratamentul chirurgical al leziunilor nervilor periferici trebuie efectuat cât mai repede posibil, conform stării pacientului. Pentru a evita erorile tehnice în etapa tratamentului chirurgical al leziunilor traumatice ale nervilor periferici, trebuie să fie prezente o serie de condiții, fără care intervenția chirurgicală pe trunchiurile nervoase este contraindicată (prezența unui specialist care deține abilități de tehnică microchirurgicală cu cunoștințe perfecte despre anatomia topografică a nervilor periferici, capabil să ofere diagnostice precise ale naturii, gradului și nivelului leziunilor nervoase; prezența echipamentului microchirurgical, a instrumentelor, a materialului de sutură, a echipamentelor pentru electrozi intraoperatori pe gnostici).

În cazul leziunilor deschise ale nervilor periferici, metoda optimă este suturarea nervului în timpul tratamentului chirurgical primar (TSP), dacă există condițiile menționate mai sus. Dacă aceste condiții nu sunt îndeplinite, intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil (de preferință în termen de două săptămâni sau, în cazuri extreme, în prima lună după leziune).

În cazul leziunilor închise, este recomandabil să se trimită pacienții din timp la instituții medicale specializate, să se efectueze un tratament restaurator conservator intensiv și o monitorizare dinamică constantă cu control ENMG obligatoriu. În cazul absenței semnelor de restaurare a funcției nervoase în decurs de 4-6 săptămâni sau în cazul unei restaurări ineficiente pe fondul terapiei intensive în decurs de 3-6 luni (în funcție de tabloul clinic și datele ENMG), se recomandă intervenția chirurgicală într-o secție specializată.

În leziunile izolate ale nervilor și plexurilor periferice, de regulă, nu există dificultăți în stabilirea unui diagnostic, iar calitatea îngrijirii acordate pacienților depinde în totalitate de determinarea tacticii optime de tratament și a suportului tehnic al acestora. Respectarea condițiilor de bază în acordarea îngrijirii pacienților cu leziuni nervoase ne permite să rezolvăm problema tratamentului chirurgical în intervalul de timp optim - primele 14 zile (sau chiar primele 12 ore) pentru leziunile deschise și 1-3 luni pentru leziunile închise ale nervilor periferici. În acest caz, cea mai adecvată îngrijire trebuie luată în considerare în departamente specializate de microchirurgie și neurochirurgie.

În cazul leziunilor combinate ale nervilor periferici, calitatea îngrijirii acordate pacientului depinde de tipul de leziune și de gravitatea stării pacientului. În cazul fracturilor și luxațiilor osoase închise cu leziuni simultane ale nervului periferic, sunt indicate următoarele:

1. În cazul repoziționării (reducerii) închise - terapie de recuperare, observație și ENMG în dinamică. În cazul absenței semnelor de restaurare a funcției nervoase (restaurare ineficientă) cu tratament intensiv de recuperare, este indicată intervenția chirurgicală într-o secție specializată în decurs de 1-3 luni (în funcție de tabloul clinic și datele ENMG).
2. În cazul repoziționării (reducerii) deschise - revizia nervului în timpul operației, cu tactici ulterioare în funcție de constatările chirurgicale. În cazul leziunilor tendoanelor și nervilor, chirurgia reconstructivă într-o singură etapă trebuie considerată optimă pentru a restabili integritatea structurilor anatomice specificate. În cazul leziunilor nervoase și vasculare, este de asemenea de dorită chirurgia reconstructivă într-o singură etapă.

Astfel de pacienți ar trebui duși la departamente specializate și operați cât mai repede posibil, în primul rând pentru a restabili circulația sanguină normală la nivelul membrelor. Problema intervenției asupra nervilor periferici în acest caz ar trebui decisă în funcție de complexitatea intervenției chirurgicale, durata acesteia și starea somatică a pacientului.

Un grup dificil de pacienți cu leziuni combinate ale nervilor periferici, în primul rând, din punct de vedere al diagnosticului, sunt pacienții care necesită îngrijiri medicale de urgență pentru indicații vitale. Aceștia sunt victime care, pe lângă leziunile plexurilor și ale trunchiurilor nervoase individuale, au leziuni ale craniului și creierului, organelor interne, vaselor de sânge principale, fracturi osoase multiple. Aceștia necesită resuscitare atât la locul accidentului, cât și în timpul evacuării. În acest caz, importanța transportării la timp a acestor victime către instituții medicale specializate, în funcție de localizarea leziunii dominante, este de mare importanță. Iar perioada inițială de tratament pentru pacienții din acest grup este în principal resuscitarea. Leziunile însoțitoare ale plexurilor și ale trunchiurilor nervoase individuale atrage de obicei puțină atenție din partea medicilor și, prin urmare, adesea nu sunt diagnosticate. Cu toate acestea, chiar și o leziune nervoasă diagnosticată nu poate fi operată din cauza gravității stării pacientului. Soluția optimă este spitalizarea acestor pacienți în secții de politraumatologie sau spitale sub supravegherea unor specialiști experimentați cu diverse calificări, inclusiv neurochirurgi.

Un alt grup complex de victime îl reprezintă pacienții cu leziuni iatrogene ale nervilor periferici. Având în vedere că majoritatea acestor pacienți necesită îngrijiri specializate urgente din cauza posibilității unor modificări ireversibile ale trunchiurilor nervoase, alături de măsuri preventive și vigilență neurologică obligatorie a personalului medical, este recomandabil să trimiteți acești pacienți cât mai curând posibil către instituții neurochirurgicale specializate.

Contraindicații pentru intervenția neurochirurgicală în cazul afectării nervilor periferici:

• șoc, tulburări respiratorii și cardiovasculare;
• dezvoltarea complicațiilor infecțioase la locul leziunii sau la abordul chirurgical propus.
• lipsa condițiilor pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale pe nervii periferici,

Indicațiile absolute pentru intervenția neurochirurgicală sunt:

• leziuni deschise ale nervilor periferici cu afectare completă a funcției;
• leziuni închise rezultate în urma fracturilor osoase, dacă se efectuează repoziționare deschisă (este necesară revizuirea trunchiului nervos corespunzător);
• leziuni prin injectare ale nervilor periferici cu medicamente agresive (clorură de calciu, cordiamină);
• scăderea progresivă a funcției trunchiului nervos în cazul creșterii edemului, compresiei sau hematomului.

Indicațiile relative pentru intervenția neurochirurgicală sunt:

• afectarea nervilor periferici, care este însoțită de pierderea parțială a funcției lor;
• leziuni prin injectare ale nervilor periferici cu medicamente non-agresive;
• leziuni închise iatrogene ale nervilor periferici;
• tracțiune și alte leziuni traumatice închise ale nervilor periferici;
• leziuni ale nervilor periferici, care sunt însoțite de defectul lor semnificativ (în principal în scopul efectuării intervențiilor ortopedice reconstructive);
• leziuni ale nervilor periferici cauzate de traume electrice.

Intervenții chirurgicale pentru leziuni nervoase

Principala cerință pentru accesul chirurgical este capacitatea de a vizualiza suficient nervul la nivelul leziunii în direcțiile proximale și distale. Acest lucru permite manipularea liberă a trunchiului nervos, evaluarea corectă a naturii și dimensiunii leziunii și intervenția ulterioară suficientă. Accesul chirurgical trebuie să fie cât mai atraumatic posibil și efectuat în conformitate cu modelele de amplasare a liniilor de forță și a liniei lui Langer. Nu trebuie efectuat direct deasupra liniei de proiecție a trunchiului nervos, astfel încât să nu se formeze ulterior cicatrici grosiere, ceea ce, pe lângă un defect cosmetic, implică și compresia secundară a trunchiului nervos.

Când un trunchi nervos este comprimat, se efectuează neuroliza (excizia țesuturilor care provoacă compresia nervului sau a fibrelor sale). Când integritatea anatomică a nervului este compromisă, este necesară sutura acestuia. În acest caz, este posibilă suturarea acestuia prin epinevriu (sutură epineurală), prin epinevriu cu capturarea perinevrului (sutură epineurală) sau suturarea fibrelor nervoase individuale (sutură fasciculară).

Dacă este imposibilă potrivirea capetelor nervului lezat prin mobilizare, deplasare într-un alt pat anatomic etc., se efectuează autoplastie (o secțiune a unui alt trunchi nervos este suturată între capetele nervului lezat. În acest caz, se utilizează nervi donatori minori, de exemplu, nervul sural). Dacă este imposibilă restabilirea integrității trunchiului nervos lezat, se utilizează neurotizarea (suturarea capătului distal al nervului lezat la capătul proximal al unui alt nerv, a cărui funcție poate fi sacrificată pentru a asigura funcționarea mușchilor inervați de trunchiul nervos lezat).

Principalele cerințe atât pentru sutură, cât și pentru celălalt trunchi sunt potrivirea cât mai precisă a capetelor, ținând cont de structura fasciculară a nervului și de absența tensiunii (ținerea suturii cu un fir de 7/0).

Un examen neurologic detaliat după intervenție la pacienții cu leziuni nervoase trebuie efectuat cel puțin o dată la 4 săptămâni. După finalizarea tratamentului neurochirurgical, pacientul este transferat la departamentul de reabilitare sau neurologie.