Leucoplazie păroasă a gurii și a limbii

Leucoplazia păroasă nu este asociată cu creșterea părului pe zonele superficiale ale pielii, ci este o boală a membranelor mucoase în care zonele patologice sunt acoperite cu vilozități filiforme albe, vizibile doar în timpul examenului histologic. Leucoplazia păroasă a cavității bucale, descrisă pentru prima dată în 1984, este o boală a membranei mucoase asociată cu infecția cu virusul Epstein-Barr și apare exclusiv la persoanele cu imunosupresie. Vizual, seamănă cu o placă situată simetric.

Epidemiologie

Boala a fost descoperită și descrisă pentru prima dată în 1984 în America, la un pacient infectat cu SIDA. Oamenii de știință au urmărit legătura dintre cele două patologii. De la un sfert până la jumătate din cazurile de leucoplazie păroasă au fost găsite la persoane infectate cu HIV.

Prevalența generală a leucoplaziei orale în 2003 a variat între 1,7 și 2,7% în populația generală.[ 1 ]

Leucoplazia păroasă apare mai frecvent la bărbații homosexuali infectați cu HIV (38%) decât la bărbații heterosexuali infectați cu HIV (17%). [ 2 ] Un studiu transversal realizat în Brazilia a raportat date colectate din examinări clinice, interviuri și dosare medicale ale pacienților adulți tratați la clinica HIV/SIDA de la Spitalul Universitar al Universității Federale din Rio Grande. Trei sute de persoane au fost urmărite (din aprilie 2006 până în ianuarie 2007). Dintre acești pacienți, 51% au fost bărbați, iar vârsta medie a fost de 40 de ani. Cea mai frecventă leziune a fost candidoza (59,1%), urmată de leucoplazia păroasă (19,5%).

Cauze leucoplazie păroasă

Această patologie este una dintre formele de leucoplazie - modificări distrofice ale epiteliului mucosal, exprimate prin keratinizarea acestuia. Apare la 50% dintre pacienții cu infecție cu HIV netratată, în special la cei cu un număr de CD4 mai mic de 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Această patologie are o valoare prognostică clară pentru dezvoltarea ulterioară a SIDA și este clasificată ca marker clinic al infecției cu HIV în categoria B a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. [ 4 ] Leucoplazia păroasă a cavității bucale apare și la persoanele cu leucemie și transplant de organe și măduvă osoasă, precum și la pacienții care primesc steroizi sistemici.

Factori de risc

Pe lângă infecția cu HIV, SIDA și alte etiologii ale imunodeficienței, factorii de risc includ fumatul zilnic al unor cantități mari de țigări și relațiile homosexuale promiscue. Printre pacienți s-au numărat persoane cu colită ulcerativă, alte boli gastrointestinale și sindromul Behcet, care afectează membranele mucoase ale cavității bucale, organelor genitale și ochilor. Predispoziția ereditară este, de asemenea, importantă; diabetul zaharat și leziunile mecanice (proteze dentare, plombe etc. în gură) contribuie la patologie.

Patogeneza

Patogeneza leucoplaziei păroase orale este complexă și implică interacțiunea dintre replicările și virulența persistentă a virusului Epstein-Barr, imunosupresia sistemică și suprimarea imunității locale a gazdei. [ 5 ] Virusul infectează inițial celulele epiteliale bazale din faringe, unde intră în faza replicativă, este eliberat și rămâne în saliva umană pe tot parcursul vieții. De asemenea, penetrează celulele B, unde poate rămâne latent pentru o perioadă nedeterminată până când apar circumstanțe favorabile reproducerii sale, cel mai adesea disfuncție imună.

Simptome leucoplazie păroasă

Leucoplazia păroasă se poate dezvolta asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp. Primele semne se manifestă prin apariția unui strat alb pe suprafețele laterale ale limbii, în părțile superioare și inferioare ale acesteia, mai rar pe interiorul obrajilor, pe gingii, pe palatul moale. Acestea sunt în principal simetrice, pot dispărea pentru o perioadă, apoi apar. [ 6 ] Uneori se formează fisuri pe limbă, apar senzații minore de durere, sensibilitatea este distorsionată și gustul se modifică. [ 7 ]

Treptat, leziunile se îmbină în dungi albicioase, alternând cu dungi roz sănătoase. La exterior, seamănă cu o placă de spălat. Leucoplazia păroasă a gurii și limbii progresează lent, pliurile individuale formează plăci pe membrana mucoasă cu dimensiunea de până la 3 mm, marginile lor sunt neclare și nu sunt îndepărtate prin răzuire.

Pe lângă localizarea descrisă mai sus, patologia apare mult mai rar la femei pe vulvă, clitoris, col uterin și la bărbați pe capul penisului, ceea ce este facilitat de factori mecanici și chimici (apare la bărbații cu vârsta de 30 de ani și peste).

Leucoplazia păroasă în HIV este însoțită de pierdere în greutate, transpirații excesive nocturne, diaree inexplicabilă și accese de febră.

Etape

Leucoplazia păroasă este un proces distrofic cronic de lungă durată al membranelor mucoase, care trece prin mai multe etape:

• proliferarea, multiplicarea celulelor;
• keratinizarea epiteliului scuamos;
• scleroza celulară (regenerare patologică, înlocuire cu țesut conjunctiv).

Formulare

Există mai multe tipuri de leucoplazie:

• plat - arată ca o peliculă ușor aspră care nu poate fi îndepărtată cu o spatulă, cu contururi zimțate;
• verucos - este reprezentat de plăci ridicate cu un diametru de 2-3 mm și o culoare albicioasă;
• eroziv - apare în focarele primelor două leucoplazii sub formă de eroziuni, uneori fisuri;
• leucoplazia fumătorului sau leucoplazia Tappeiner - se formează pe zonele palatului dur și moale, unde acestea se keratinizează complet și capătă o culoare gri-albă intercalate cu puncte roșiatice - gurile canalelor glandelor salivare;
• candidozică - se alătură infecției candidozice cronice;
• Leucoplazia păroasă este o boală cauzată de virusul Epstein-Barr.

Complicații și consecințe

Consecințele și complicațiile neplăcute ale leucoplaziei păroase includ modificări ale gustului, inflamația mucoasei orale din cauza infecției cu ciuperci Candida (stomatită candidală), disconfort în gură: furnicături, arsuri.

Diagnostice leucoplazie păroasă

Diagnosticul bolii se bazează pe tabloul clinic și pe testele de laborator. Se efectuează un examen histologic, care relevă „îngroșarea” zonelor afectate din stratul epitelial superior. Un frotiu poate evidenția o infecție superficială (candidoză), keratinizarea membranei mucoase, îngroșarea și mărirea straturilor spinoase și granulare ale epiteliului și inflamație.

O biopsie mucoasă relevă virusul Epstein-Barr. Se utilizează și un test HIV, iar numărul de limfocite T-helper este determinat (în leucoplazie acesta este sub normal). VEB poate fi detectat prin mai multe metode, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei (PCR), imunohistochimia, microscopia electronică și hibridizarea in situ (ISH), aceasta din urmă fiind considerată standardul de aur pentru diagnostic. [ 8 ]

Metodele suplimentare includ examinarea instrumentală cu un aparat fotodiagnostic (iradiere ultravioletă și observarea strălucirii țesuturilor), microscopia electronică (prin dirijarea fluxurilor de electroni, structura țesuturilor este studiată la nivel subcelular și micromolecular) și utilizarea tomografiei cu coerență optică.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial include candidoza orală, lichenul plan, neoplazia intraepitelială orală cauzată de papilomavirusul uman și carcinomul scuamos oral. În majoritatea cazurilor, leucoplazia păroasă orală poate fi diagnosticată clinic și nu necesită biopsie de confirmare.

Tratament leucoplazie păroasă

Leucoplazia păroasă nu necesită de obicei un tratament special și se rezolvă adesea cu HAART dacă este asociată cu infecția cu HIV. [ 9 ] Terapia medicamentoasă vizează în principal suprimarea virusului Epstein-Barr. Există, de asemenea, cerințe dietetice speciale: alimentele picante, fierbinți, sărate și acre sunt excluse din dietă.

Va fi necesară o îngrijire specială a mucoasei orale, în special clătirea cu antiseptice. Se utilizează preparate locale care îmbunătățesc trofismul tisular, tonice generale, biostimulante și, dacă este necesar, analgezice.

Tratamentul pentru leucoplazia păroasă are ca scop restabilirea confortului pacientului, restabilirea aspectului normal al limbii și prevenirea altor boli orale. [ 10 ] Tratamentele sugerate includ intervenția chirurgicală, terapia antivirală sistemică și tratamentul topic.

Medicamente

Violetul de gențiană este un colorant trifenilmetan sintetizat de Charles Laut în 1861 sub denumirea de „Violet de Paris”. Churchman a demonstrat în 1912 acțiunea bacteriostatică a violetului cristal împotriva microorganismelor Gram-pozitive in vitro și în modele animale, precum și activitatea antimicotică a acestui agent împotriva mai multor specii de Candida. [ 11 ] De atunci, mai multe studii au evaluat activitatea antibacteriană și antifungică.

Proprietățile antivirale ale violetului de gențiană au fost investigate pe baza faptului că produsele virale EBV induc formarea de specii reactive de oxigen, iar violetul de gențiană este un inhibitor puternic al speciilor reactive de oxigen.[ 12 ] Având în vedere că violetul cristal este bine tolerat, aprobat pentru uz uman și este ieftin, Bhandarkar și colab.[ 13 ] au efectuat un studiu utilizând violetul de gențiană (2%) ca tratament topic pentru leucoplazia păroasă la un bărbat infectat cu HIV. Violetul de gențiană a fost aplicat topic pe leziune de trei ori timp de o lună. Regresia completă a bolii a fost observată după o lună de urmărire și nu s-a observat nicio recidivă după un an de tratament.

Podofilina este un extract uscat, alcoolic din rizomi și rădăcini de Podophyllum peltatum. Este o substanță liposolubilă care penetrează membranele celulare și interferează cu replicarea celulară; este frecvent utilizată ca agent chimioterapeutic topic. [ 14 ] Este ieftină, ușor de utilizat și eficientă pe o perioadă lungă de timp.

Rezultatele utilizării soluției alcoolice de podofilină 25% ca terapie topică pentru leucoplazia păroasă sunt semnificative, în special în prima săptămână după aplicare. Într-o serie de cazuri, nouă pacienți au fost tratați cu soluție de podofilină 25% în tinctură de compus de benzoin. Rezultatele au arătat o regresie completă a tuturor leziunilor: cinci pacienți în decurs de o săptămână și patru după o a doua aplicare o săptămână mai târziu. Acești patru pacienți au avut leziuni mai extinse. Într-un alt studiu, șase pacienți de sex masculin cu leucoplazie păroasă au fost tratați cu podofilină 25% o dată pe zi, iar vindecarea tuturor leziunilor a fost confirmată în trei până la cinci zile. [ 15 ] Gowdy și colab. au evaluat zece pacienți infectați cu HIV cu leucoplazie păroasă pe limbă și au tratat o parte cu o singură aplicare topică de soluție de rășină de podofilină 25%. Cealaltă parte a fost utilizată ca grup de control. Pacienții au fost evaluați în a doua, a șaptea și a treizeci de zile ale studiului. Aceștia au descris o ușoară modificare a gustului, arsuri și durere de scurtă durată. A existat o regresie a leziunilor, în special în a doua zi după aplicare.

Doza utilizată în mod obișnuit în terapia topică pentru leucoplazia păroasă a variat între 10 și 20 mg de podofilină.

Terapia antivirală include medicamente precum aciclovir, valaciclovir, famciclovir. După întreruperea administrării de medicamente antivirale sistemice, cum ar fi deciclovir, valaciclovir, aciclovir și ganciclovir, s-au observat adesea recidive ale leucoplaziei păroase. [ 16 ]

Aciclovirul este un agent antiviral chimioterapeutic extrem de eficient împotriva virusului herpes simplex tipurile I și II, a virusului EBV, a virusului varicelo-zosterian și a citomegalovirusului. Singurul studiu care a utilizat cremă topică cu aciclovir a fost realizat de Ficarra și colab. [ 17 ] Autorii au observat leucoplazie păroasă la 23 din 120 de pacienți seropozitivi (19%) și au constatat o rezoluție completă a bolii la doi pacienți și o regresie parțială la un pacient după aplicarea topică a cremei cu aciclovir.

Aciclovir - comprimate, doza zilnică recomandată este de 800 mg (un comprimat conține 200 mg), împărțită în 5 doze. Nu este prescris copiilor sub 2 ani, femeile însărcinate și care alăptează trebuie să îl utilizeze cu precauție, ținând cont de raportul beneficiu-risc. Reacțiile adverse includ greață, diaree, oboseală, mâncărime, erupții cutanate, dureri de cap, amețeli. Se pot dezvolta anemie, icter și hepatită. Medicamentul este contraindicat în caz de alergie la componente, pacienții cu insuficiență renală și hepatică și persoanele în vârstă trebuie să reducă doza.

Dacă boala apare pe fondul infecției cu HIV, se utilizează inhibitori de transcriptază inversă: zidovudină, didanozină.

Infecția candidozică se tratează cu medicamente antifungice: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - capsule, 200-400 mg se administrează în prima zi de tratament, apoi 100-200 mg timp de 1-3 săptămâni până la remisie. Copiilor sub această formă li se poate administra medicamentul atunci când pot înghiți o capsulă, de obicei după 5 ani. Doza zilnică inițială pentru aceștia este de 6 mg/kg, doza de întreținere - 3 mg/kg.

Reacțiile adverse posibile sunt somnolență, insomnie, anemia, diareea, greața, durerile de cap, uscăciunea gurii, creșterea nivelului de bilirubină, a transaminazelor. Există contraindicații pentru tratamentul combinat cu unele medicamente (terfenadină, cisapridă, astemizol etc.).

În tratamentul leucoplaziei păroase se utilizează și keratolitice locale și preparate cu acid retinoic.

Vitamine

Terapia cu vitamine este potrivită pentru tratamentul leucoplaziei. Soluțiile uleioase de acetat de tocoferol și retinol sunt prescrise pe cale orală. Înainte de înghițire, acestea sunt ținute în gură o perioadă de timp.

Retinoizii sunt agenți dekeratinizanți responsabili de modularea celulelor Langerhans în leucoplazia păroasă. Aplicarea topică a vitaminei A 0,1% de două ori pe zi a fost efectuată în doisprezece cazuri de boală, iar regresia leziunilor a fost observată după 10 zile.[ 18 ] Aplicarea zilnică a soluției de tretinoină (Retin-A) timp de 15-20 de zile a fost efectuată la 22 de pacienți, iar 37 de pacienți nu au fost tratați. Vindecarea leziunilor a fost observată la 69% dintre pacienții tratați și regresia spontană la 10,8% dintre pacienții netratați.[ 19 ] Retin-A este un medicament scump și provoacă o senzație de arsură după utilizare prelungită.[ 20 ]

Se utilizează vitaminele C, grupa B, inclusiv riboflavina și altele care întăresc sistemul imunitar.

Tratament de fizioterapie

Metodele fizioterapeutice sunt incluse în protocolul de tratament al leucoplaziei păroase. Acestea sunt diatermocoagularea și criodestrucția - proceduri utilizate pentru eliminarea zonelor de hiperkeratoză.

Remedii populare

Printre metodele populare, puteți folosi apă de gură cu decocturi de plante medicinale care au efect antiseptic: flori de mușețel, flori de tei, salvie.

Tratament chirurgical

Excizia este o metodă chirurgicală utilizată pentru leucoplazia păroasă. Cea mai modernă este ablația cu laser, care utilizează un fascicul laser pentru a îndepărta substanța de pe suprafața mucoasei, aceasta pur și simplu se evaporă. O altă metodă, crioterapia, nu a primit o utilizare pe scară largă.

Nu s-a observat nicio recurență timp de trei luni după excizia chirurgicală a leucoplaziei păroase. Cu toate acestea, majoritatea pacienților au dezvoltat leziuni noi după trei luni de observație.[ 21 ]

Având în vedere acest lucru și comparând intervenția chirurgicală cu terapia sistemică, tratamentul local ar trebui recomandat pacienților, deoarece nu provoacă efecte secundare sistemice, este mai puțin invaziv și este eficient pe o perioadă lungă de timp. [ 22 ]

Profilaxie

Nu există măsuri preventive pentru a preveni boala.

Prognoză

În jumătate din cazuri, boala se stabilizează după tratament. Aceeași proporție este supusă complicațiilor (apariția de noi focare). Virusul Epstein-Barr nu dispare, terapia doar suprimă replicarea sa productivă.

Deși leucoplazia păroasă în sine nu duce la deces, manifestarea sa pe fondul imunodeficienței este un semnal foarte alarmant, indicând un prognostic nefavorabil pentru speranța de viață (de obicei 1,5-2 ani).