Ischemie nedureroasă

Ischemie nedureroasă - detectarea în timpul metodelor de examinare instrumentală (monitorizare Holter ECG - HMECG, teste de stres) a semnelor de ischemie miocardică, neînsoțite de atacuri de angină pectorală sau echivalentul acestora. Se crede că absența sindromului durerii, în ciuda dezvoltării ischemiei miocardice, este asociată cu un prag crescut al sensibilității la durere, afectarea funcției endoteliale, defecte ale inervației autonome a inimii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia ischemiei silențioase

Prevalența ischemiei silențioase este dificil de estimat și variază de la 2,5% în populația generală la 43% la pacienții cu diverse forme de boală coronariană. Majoritatea cercetătorilor consideră că ischemia silențioasă este un factor de risc advers independent (în special la pacienții cu sindrom coronarian acut) pentru prognosticul pe termen lung, deși baza de dovezi pentru acest lucru este încă insuficientă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Clasificarea ischemiei silențioase

Cea mai larg acceptată clasificare este cea a lui Cohn, conform căreia se disting trei tipuri de ischemie nedureroasă: tipul 1 - la pacienții fără simptome de angină pectorală, tipul 2 - la pacienții cu ischemie miocardică nedureroasă după infarct miocardic și tipul 3, când un pacient prezintă o combinație de atacuri de angină pectorală și episoade nedureroase de ischemie miocardică.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul ischemiei nedureroase

Managementul optim al pacienților cu ischemie miocardică silențioasă, atât din punct de vedere medicamentos, cât și al tratamentului invaziv, rămâne nerezolvat. Au fost finalizate două studii care au comparat medicația și tratamentul invaziv la pacienții cu ischemie silențioasă de tip 2 și 3. Studiul ACIP a inclus pacienți fără angină pectorală sau cu atacuri de angină pectorală bine controlate medicamentos, cu stenoză coronariană semnificativă hemodinamic detectată prin CAG, un test de stres ischemic pozitiv și cel puțin un episod de ischemie miocardică silențioasă detectat prin HMECG de 48 de ore (adică pacienți cu ischemie silențioasă de tip 3).

Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere au fost randomizați în trei grupuri: terapie medicamentoasă care viza ameliorarea atacurilor de angină pectorală (184 de pacienți), terapie medicamentoasă titrată până la dispariția nu doar a atacurilor de angină pectorală, ci și a episoadelor silențioase de ischemie miocardică sub HMECG (182 de pacienți) și un grup de revascularizare miocardică (192 de pacienți) în care s-a efectuat CABG sau PCI în funcție de caracteristicile anatomice relevate prin CAG. După 2 ani de urmărire, mortalitatea în grupul de tratament invaziv a fost semnificativ mai mică decât în grupul de terapie medicamentoasă (6,6% în grupul de ameliorare a anginei pectorale; 4,4% în grupul de tratament al ischemiei; 1,1% în grupul de revascularizare miocardică). De asemenea, a existat o reducere semnificativă a incidenței criteriului de evaluare combinat deces/infarct miocardic (12,1; 8,8 și, respectiv, 4,7%). În timpul studiului, 29% dintre pacienții care au fost inițial randomizați la tratament medicamentos au necesitat intervenție invazivă. Pacienții din grupul de tratament invaziv au necesitat, de asemenea, frecvent re-spitalizare din cauza exacerbării bolii coronariene. Tratamentul invaziv a avut un efect deosebit de favorabil asupra prognosticului la pacienții cu stenoză în partea inferioară a arterei posterioare proximale.

În 2008, au fost publicate date din studiul SWISSI, care au comparat efectele grefei coronariene percutanate și ale terapiei medicamentoase la pacienții cu infarct miocardic recent care au prezentat ischemie miocardică silențioasă (ischemie silențioasă de tip 2) în timpul unui test de stres. Studiul a inclus pacienți cu boală coronariană monovasculară și bivasculară. Dacă au fost îndeplinite criteriile de includere, pacienții au fost randomizați în grupul PTCA (96 de persoane) și în grupul de terapie medicamentoasă intensivă (95 de persoane) care viza eliminarea episoadelor de ischemie miocardică. Toți pacienții au primit acid acetilsalicilic (AAS) și statine. După 10,2 ani de observație, grupul de tratament invaziv a demonstrat o reducere semnificativă a RCV cu 81%, a incidenței infarctului miocardic nonfatal cu 69% și a necesității revascularizării miocardice din cauza dezvoltării simptomelor anginoase cu 52%. De asemenea, a existat o tendință spre o reducere semnificativă a mortalității generale cu 58% (p = 0,08). Chiar și după 10 ani de observație, în ciuda naturii combinate mai frecvente a terapiei antianginoase în grupul de tratament medicamentos, TBCA a păstrat o eficacitate mai mare în ceea ce privește ameliorarea ischemiei la pacienți (conform datelor testului de stres la sfârșitul observației) și a crescut toleranța la efort într-o măsură mai mare.

În grupul cu tratament invaziv, FEVS inițială s-a menținut, în timp ce în grupul cu terapie medicamentoasă, FEVS a scăzut semnificativ de la 59,7% la 48,8% în perioada de observație. Curbele de supraviețuire au început să divergă după 2 ani de observație, iar divergența a continuat pe întreaga perioadă de observație. Trebuie subliniat faptul că, având în vedere perioada studiului (recrutarea a fost efectuată între 1991 și 1997), stenturile nu au fost utilizate în PCI în acest studiu, iar medicamente precum clopidogrel, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA), doze mari de stagin și alte medicamente din terapia modernă standard pentru pacienții după un atac de cord nu au fost utilizate în grupul cu terapie medicamentoasă, astfel încât este dificil de determinat aplicabilitatea acestor rezultate la condițiile moderne. Spre deosebire de observațiile din angina stabilă (inclusiv COURAGE), în cazul ischemiei miocardice silențioase, ambele studii care au comparat PCI și terapia medicamentoasă au arătat avantajul abordării invazive nu doar în ceea ce privește reducerea severității ischemiei, ci și efectul asupra criteriilor de evaluare dure (deces, infarct miocardic, necesitatea revascularizării repetate).

Conform ultimelor recomandări ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), în cazul ischemiei silențioase, atunci când se aleg tactici invazive și conservatoare, este necesar să se ia în considerare datele metodelor de cercetare neinvazive, precum și caracteristicile anatomice ale leziunii patului coronarian. Prezența unei leziuni trivasculare, leziunea segmentului proximal al arterei dorsale laterale (ADA), prezența criteriilor de risc ridicat pentru boli cardiovasculare în metodele de cercetare neinvazive - toate acestea stau la baza alegerii tratamentului invaziv. Și invers, în cazul unei leziuni monovasculare care nu afectează ADA, în combinație cu un risc scăzut de boli cardiovasculare conform testelor de stres, se efectuează terapia medicamentoasă.

Puncte cheie:

• Ischemia silențioasă este un factor de risc independent care agravează prognosticul pe termen lung al pacienților.
• Există trei tipuri de ischemie nedureroasă, în funcție de prezența unui istoric de infarct miocardic și atacuri de angină pectorală.
• Tratamentul ischemiei silențioase poate fi conservator (scopul tratamentului este eliminarea ischemiei) sau invaziv, în special utilizând PCI. Problema PCI trebuie decisă individual pentru fiecare pacient, ținând cont de datele metodelor de cercetare neinvazive, precum și de caracteristicile anatomice ale leziunii coronariene.
• Prezența bolii trivasculare, afectarea segmentului proximal al arterei laterale stângi (LAD) și prezența criteriilor de risc ridicat pentru boli cardiovasculare utilizând metode de cercetare neinvazive servesc drept bază pentru alegerea tratamentului invaziv.
• PCI nu este recomandată la pacienții asimptomatici cu boală monovasculară sau bivasculară care nu afectează segmentul diastolateral lateral proximal și cu risc cardiovascular scăzut, pe baza testului de efort.