Insuficiența renală în cancer

Aproape o treime dintre pacienții care suferă de boli oncologice și sunt internați în unitatea de terapie intensivă prezintă disfuncție renală. În acest caz, cel mai adesea, în aproximativ 80% din cazuri, se observă diverse disfuncții tubulare. În 10% din cazuri, nefropatia se manifestă ca insuficiență renală acută severă sau insuficiență renală cronică, al cărei tratament implică terapia de substituție renală.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele insuficienței renale în cancer

Nefropatia se dezvoltă ca urmare a diverselor operații, a pierderilor masive de sânge, a utilizării de medicamente nefrotoxice și a unor cauze specifice în bolile oncologice:

• Intervenția chirurgicală care implică rezecția unui singur rinichi sau nefrectomia crește sarcina funcțională asupra rinichiului rămas.
• Rezecția și chirurgia plastică a ureterelor și vezicii urinare duc la perturbarea fluxului și absorbției urinei din intestin.
• Rezecția și chirurgia plastică a venei cave inferioare și a venelor renale din cauza trombozei tumorale sau a tumorilor retroperitoneale provoacă ischemie termică în timpul intervenției chirurgicale și/sau tulburări de flux sanguin în perioada postoperatorie.
• Intervenția chirurgicală însoțită de traumatisme tisulare extinse, pierderi de sânge și hemodinamică instabilă, care necesită utilizarea catecolaminelor intraoperator și în perioada postoperatorie timpurie, contribuie la dezvoltarea nefropatiei.
• Utilizarea medicamentelor nefrotoxice (antibiotice, dextrani etc.). Nefropatia se manifestă printr-o creștere a nivelului de creatinină și uree (de 1,5-2 ori), o scădere a ratei diurezei la 25-35 ml/h. Mai rar se observă o creștere moderată a nivelului de K+, care nu depășește 5,5-6 mmol/l.
• Cauzele specifice ale nefropatiei în bolile tumorale sunt cel mai adesea asociate cu obstrucția tractului urinar sau a vaselor renale mari de către tumoră, efectele nefrotoxice ale medicamentelor antitumorale și ale medicamentelor pentru terapia de susținere, tulburările metabolismului electroliților și purinelor în timpul tratamentului antitumoral, înlocuirea parenchimului renal cu țesut tumoral și afectarea rinichilor prin radiații.

Posibile cauze ale insuficienței renale asociate cu prezența unei boli tumorale

	Cauze legate de tumori	Cauze legate de tratamentul antitumoral
Prerenal	Hipovolemie și hipotensiune arterială critică (sângerare, pierdere extrarenală de lichide din cauza vărsăturilor sau diareei, extravazare de lichide din cauza poliserozitei etc.) Obstrucția vaselor pediculului renal de către un nodul tumoral sau un tromb tumoral al venelor renale	Complicații ale perioadei postoperatorii care duc la dezvoltarea șocului Sepsis sever, pierdere de lichide extrarenale din cauza vărsăturilor sau diareei Microangiopatie trombotică Tromboză hepatorenalală
Renal	Nefrită tubulointerstițială (cu hipercalcemie și hiperuricemie) Infiltrarea rinichilor de către o tumoră (cancer renal, limfom, leucemie) Glomerulonefrită Amiloidoză	Nefrectomie sau rezecție a singurului rinichi funcțional. Efect nefrotoxic al medicamentelor chimioterapice (cisplatină, metotrexat etc.), al medicamentelor adjuvante (amfotericină B, aminoglicozide, bifosfonați, agenți de radiocontrast hiperosmolari). Nefropatie cu acid uric în sindromul de liză tumorală rapidă.
Postrenal	Obstrucția tractului urinar de către o tumoră (tumori retroperitoneale și pelvine, cancer de prostată, cancer de vezică urinară) Tamponada vezicii urinare din cauza sângerării provenite de la o tumoră Presiune intraabdominală crescută (ascita)	Nefrolitiază cauzată de hipercalcemie, hiperuricemie, tamponadă vezică

Cauzele IRA sunt de obicei aceleași ca și cele ale nefropatiei, dar acționează într-o măsură mai mare. Necroza tubulară acută este baza majorității cazurilor de IRA, în special în 80% din cazurile bolii care apar în unitățile de terapie intensivă. Cauza insuficienței renale acute în 50% din cazuri este ischemica, iar în 35%, afectarea renală toxică. Principala cauză a necrozei tubulare acute în sepsis este hipoperfuzia renală severă.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cum se dezvoltă insuficiența renală în cancer?

Baza fiziopatologică a insuficienței renale acute în cancer o constituie tulburările hemodinamice și ischemice locale, precum și afectarea toxică a celulelor tubulare. În concordanță cu aceste tulburări, rata de filtrare glomerulară scade ca urmare a vasoconstricției intrarenale cu o scădere a presiunii de filtrare glomerulară, obstrucție tubulară, scurgere transtubulară a filtratului și inflamație interstițială.

În necroza tubulară, de regulă, după 2-3 săptămâni, funcția renală este restabilită, nivelurile de uree și creatinină scad progresiv, iar tabloul clinic se modifică.

Tabloul clinic al insuficienței renale acute se manifestă printr-o creștere a nivelului creatininei și ureei (de peste 2-3 ori), o creștere a nivelului de potasiu din sânge (mai mult de 6 mmol/l) și o scădere a ratei diurezei (mai puțin de 25 ml/h).

Clasificare

Disfuncțiile renale care se dezvoltă în perioada postoperatorie sunt clasificate în două mari grupe, care determină tactici ulterioare de diagnostic și tratament în unitatea de terapie intensivă - nefropatie și insuficiență renală acută în cancer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul insuficienței renale în cancer

Diagnosticul este facilitat nu numai de rezultatele examenului clinic și instrumental, ci și de datele obținute în urma colectării anamnezei și analizei tratamentului anterior.

Tacticile de diagnostic pentru nefropatie includ:

• efectuarea unui test biochimic de sânge (nivelurile de uree și creatinină),
• analiza echilibrului acido-bazic din sânge (pH-ul și nivelurile electroliților),
• analiză generală de urină,
• determinarea clearance-ului creatininei (ca indicator dinamic și pentru calcularea dozelor de medicamente),
• Ecografia renală (cu evaluarea stării fluxului sanguin renal, a parenchimului și a sistemului pelvis renal),
• examen bacteriologic al urinei (pentru a exclude exacerbarea pielonefritei cronice).

[ 10 ], [ 11 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Evaluarea adecvată a cauzei insuficienței renale acute, amploarea examinărilor suplimentare și tratamentul eficient necesită o muncă coordonată a specialiștilor în terapie intensivă, nefrologilor (care stabilesc amploarea îngrijirilor nefrologice și asigură terapia de substituție renală) și oncologilor. Cu toate acestea, mai puțin de jumătate din cazurile de IRA severă sunt asociate cu cauze specifice (tumorale), în 60-70% din cazurile de insuficiență renală acută aceasta se dezvoltă ca urmare a șocului și sepsisului sever.

Tratamentul insuficienței renale în cancer

Principala condiție pentru tratamentul cu succes al nefropatiei și ARF la pacienții operați este eliminarea sau minimizarea numărului maxim posibil de cauze care contribuie la dezvoltarea lor. Atunci când se iau în considerare tactica de tratare a insuficienței renale acute, trebuie acordată atenție ratei de creștere a creatininei și potasiului, cantității totale de urină și prezenței datelor clinice privind supraîncărcarea volemică a pacientului, adică amenințarea cu OL.

Tratament non-medicamentos

Terapia intensivă a insuficienței renale acute, pe lângă metodele conservatoare utilizate în nefropatie, include detoxifierea extracorporală. Alegerea metodei de detoxifiere extracorporală, durata și frecvența acesteia depind de situația clinică:

• OPN izolat - GD,
• ARF ca parte a PON, pe fondul sepsisului, cu adăugarea de ARDS - HDF,
• prevalența supraîncărcării cu lichide la pacient (inclusiv amenințarea emboliei pulmonare acute) - UF izolată.

Alegerea între un regim prelungit sau discret de detoxifiere extracorporală este determinată în primul rând de severitatea insuficienței renale acute, precum și de starea hemostazei (hipocoagulare, trombocitopenie) și a sistemelor hemodinamice (nevoia de catecolamine, aritmie cardiacă).

Tratament medicamentos

Puncte cheie pentru corectarea nefropatiei ca parte a terapiei intensive:

• Menținerea unui flux sanguin renal adecvat, a unui volum sanguin circulant suficient, a unui bloc epidural.
• Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (dezagreganți, heparine cu greutate moleculară mică).
• Prescrierea soluțiilor specifice de aminoacizi și nutriție enterală („-nefro”, „-renal”).
• Administrarea orală a preparatelor cu lactuloză, dacă este posibil.
• Stimularea diurezei, după cum este indicat (furosemid sau diuretice osmotice).

Administrarea dopaminei în așa-numita „doză renală” (1-3 mcg/kg x min) nu duce la o scădere a nivelului creatininei, dar la majoritatea pacienților vârstnici cu ateroscleroză vasculară renală determină o creștere a ratei diurezei (crește funcția de excreție a apei), ceea ce este important în efectuarea terapiei perfuzabile.

Corectarea NP, cum ar fi hipotensiunea arterială, insuficiența respiratorie și hepatică, pancreatita, anemia (mai puțin de 8-8,5 g/dl), deoarece disfuncția organelor agravează nefropatia și duce la dezvoltarea IRA.

Salubritatea focarelor de infecție extrarenale și renale.

Prescrierea medicamentelor nefrotoxice numai atunci când este absolut necesară.

Prognosticul insuficienței renale în cancer

Durata nefropatiei nu depășește de obicei 5-7 zile, evoluția ulterioară a situației clinice ducând fie la rezoluția acesteia, fie la dezvoltarea insuficienței renale acute. Conform unui studiu multicentric francez, insuficiența renală acută este diagnosticată la 48% dintre pacienții septici, cu o rată a mortalității de 73% în acest grup. Sepsisul rămâne una dintre principalele cauze ale insuficienței renale acute, în ciuda progreselor semnificative în terapia intensivă, rata mortalității pacienților cu această patologie nu s-a modificat în ultimele decenii, rămânând foarte ridicată.