Deficitul gonadotropic

Insuficiența gonadotropă este o formă de infertilitate anovulatorie caracterizată prin afectarea legăturilor centrale ale sistemului reproducător, ceea ce duce la o scădere a secreției de hormoni gonadotropi.

Secreția de GnRH de către hipotalamus este esențială în stabilirea și menținerea funcției normale a gonadelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Insuficiența gonadotropă apare la 15-20% dintre femeile cu amenoree.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Etape

În funcție de rezultatele studiului hormonal, se disting următoarele grade de severitate a insuficienței gonadotropice:

• ușoară (LH 3,0–5,0 UI/L, FSH 1,75–3,0 UI/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• medie (LH 1,5–3,0 UI/l, FSH 1,0–1,75 UI/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• severă (LH < 1,5 UI/l, FSH < 1,0 UI/l, estradiol < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulare

Se disting următoarele forme de deficit gonadotrop:

• hipotalamic;
• hipofiză.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostice deficiență gonadotropică

Absența influenței estrogenului asupra corpului feminin provoacă trăsături caracteristice ale fenotipului: tipul corporal eunuchoid - statură înaltă, membre lungi, creștere rară a părului pe pubis și la axile, hipoplazie a glandelor mamare, labiilor, dimensiuni reduse ale uterului și ovarelor. Severitatea simptomelor clinice depinde de gradul de insuficiență gonadotropă.

Clinic, amenoreea este caracteristică pacientelor cu insuficiență gonadotropă: primară în 70% din cazuri, secundară în 30% din cazuri (mai caracteristică formei hipotalamice).

Metode speciale de cercetare

• Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor unui studiu hormonal. De obicei, nivelurile serice de LH (< 5 UI/L), FSH (< 3 UI/L) și estradiol (< 100 pmol/L) sunt scăzute, cu concentrații normale ale altor hormoni.
• Ecografia organelor pelvine (pentru a determina gradul de hipoplazie a uterului și ovarelor).
• Lipidogramă.
• Studiul densității minerale osoase (pentru identificarea și prevenirea posibilelor tulburări sistemice datorate hipoestrogenismului pe termen lung).
• Examinarea spermogramei soțului/soției și a permeabilității trompelor uterine ale femeii pentru a exclude alți factori de infertilitate.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostic diferentiat

Pentru diagnosticul diferențial al formelor hipotalamice și hipofizare de insuficiență gonadotropă, se utilizează un test cu un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (de exemplu, triptorelină intravenoasă 100 mcg o dată). Testul este considerat pozitiv dacă, ca răspuns la administrarea de medicamente (LS), se observă o creștere a concentrațiilor de LH și FSH de cel puțin 3 ori în minutul 30-45 al studiului. Un test negativ indică o formă de insuficiență hipofizară, un test pozitiv indică o funcție hipofizară prezervată și afectarea structurilor hipotalamice.

Tratament deficiență gonadotropică

Tratamentul infertilității cauzate de insuficiența gonadotropă se desfășoară în două etape:

• Etapa 1 - pregătitoare;
• Etapa 2 - inducerea ovulației.

În etapa pregătitoare, se efectuează terapia ciclică de substituție hormonală pentru a forma un fenotip feminin, a crește dimensiunea uterului, a prolifera endometrul, a activa aparatul receptor în organele țintă, ceea ce crește eficacitatea stimulării ulterioare a ovulației. Este preferabilă utilizarea estrogenilor naturali (estradiol, valerat de estradiol) și a gestagenilor (didrogesteron, progesteron). Durata terapiei pregătitoare depinde de severitatea hipogonadismului și este de 3-12 luni.

Medicamente de alegere:

• estradiol oral 2 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 15 zile sau
• valerat de estradiol oral 2 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 15 zile, apoi
• didrogesteronă orală 10 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 10 zile sau
• progesteron oral 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau vaginal 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau intramuscular 250 mg o dată pe zi, cură de 10 zile. Introducerea estrogenilor începe în ziua 3-5 a reacției asemănătoare menstruației.

Medicamente alternative:

Schema 1:

• estradiol 2 mg o dată pe zi, cură de 14 zile, apoi
• estradiol/didrogesteron 2 mg/10 mg o dată pe zi, cură de 14 zile.

Schema 2:

• valerat de estradiol oral 2 mg o dată pe zi, cură de tratament 70 de zile, apoi
• valerat de estradiol/medroxiprogesteron oral 2 mg/20 mg o dată pe zi, cură de tratament 14 zile, apoi
• placebo 1 dată pe zi, cură de 7 zile. Schema 3:
• valerat de estradiol, oral, 2 mg o dată pe zi, cură de 11 zile;
• valerat de estradiol/norgestrel oral 2 mg/500 mcg o dată pe zi, cură de 10 zile, apoi o pauză de 7 zile.

După finalizarea primei etape, se efectuează inducerea ovulației, ale cărei principii principale sunt alegerea adecvată a medicamentului și a dozei inițiale a acestuia și monitorizarea atentă clinică și de laborator a ciclului stimulat.

Medicamentele de elecție în această etapă sunt menotropinele.

• Menotropine IM 150-300 UI o dată pe zi, la aceeași oră, între a 3-a și a 5-a zi a reacției asemănătoare menstruației. Doza inițială depinde de severitatea insuficienței gonadotropice. Adecvarea dozei se evaluează în funcție de dinamica creșterii foliculilor (în mod normal 2 mm/zi). În cazul creșterii foliculilor lente, doza se crește cu 75 UI, iar în cazul creșterii prea rapide, se reduce cu 75 UI. Medicamentul se administrează până la formarea foliculilor maturi cu diametrul de 18-20 mm, apoi se administrează o singură dată gonadotropină corionică umană IM 10.000 UI.

După confirmarea ovulației, faza luteală a ciclului este susținută:

• didrogesteronă orală 10 mg de 1-3 ori pe zi, cură de 10-12 zile sau
• progesteron oral 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau vaginal 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau intramuscular 250 mg o dată pe zi, cură de 10-12 zile.

În absența simptomelor de hiperstimulare ovariană, este posibil să se utilizeze:

• gonadotropină corionică umană intramuscular 1500–2500 UI o dată pe zi în zilele 3, 5 și 7 ale fazei luteale.

Dacă primul curs este ineficient, se efectuează cursuri repetate de inducție a ovulației în absența chisturilor ovariene.

O schemă alternativă pentru inducerea ovulației este utilizarea agoniștilor GnRH (eficienți numai în forma hipotalamică), care se administrează intravenos din a 3-a până în a 5-a zi a reacției asemănătoare menstruației, timp de 20-30 de zile, în mod pulsatil (1 doză timp de 1 minut la fiecare 89 de minute) folosind un dispozitiv special. Dacă primul tratament este ineficient, se efectuează tratamente repetate de inducere a ovulației în absența chisturilor ovariene.

Nu se recomandă utilizarea antiestrogenilor pentru inducerea ovulației în cazurile de insuficiență gonadotropă.

Prognoză

Eficacitatea tratamentului depinde de gradul de insuficiență gonadotropă, de vârsta femeii și de caracterul adecvat al terapiei pregătitoare.

În forma hipofizară a insuficienței gonadotropice, inducerea ovulației cu menotropine duce la sarcină la 70-90% dintre femei.

În forma hipotalamică, inducerea ovulației cu menotropine este eficientă la 70% dintre femei, iar inducerea cu administrare pulsatilă a unui agonist GnRH este eficientă la 70-80% dintre femei.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]