Infecție angiogenică

Infecția angiogenică este o infecție primară a sângelui care își are originea în vasele de sânge sau în cavitățile inimii. Bacteriemia este considerată un indicator de laborator al infecției angiogene, iar un indicator clinic este un complex de simptome ale sepsisului. Infecțiile angiogene includ endocardita infecțioasă, tromboflebita septică și sepsisul cauzat de infecția protezelor vasculare, stentului, șunturilor și altor dispozitive intravasculare. În practica unităților de terapie intensivă, marea majoritate a cazurilor de infecție angiogenică sunt asociate cu utilizarea cateterelor vasculare - arteriale, venoase periferice și, în primul rând, hemoleucogramei complete. Prin urmare, descrierea ulterioară se va referi în mod specific la infecțiile sanguine asociate cateterelor (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Nu există date interne privind incidența infecțiilor angiogenice, inclusiv a infecțiilor sistemice coronariene (ICA), în unitățile de terapie intensivă. Conform Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA, rata medie a ICA asociată cu hemoleucocitul complet (CBC) în ATI este de 5,3 la 1000 de zile de utilizare a cateterului (suma zilelor de utilizare a cateterului). În fiecare an, în SUA, suma zilelor de utilizare a cateterului pentru toți pacienții din ATI este de 15 milioane, respectiv aproximativ 80.000 de cazuri de ICA asociată cu CBC apar pe an. Rata mortalității datorată cazurilor de infecții sistemice intravasculare rămâne incertă.

Dacă evaluăm numărul de cazuri de CAIC nu doar în ATI, ci în toate spitalele, anual se înregistrează 250.000 de astfel de episoade. În aceste cazuri, rata mortalității din cauza acestei complicații este estimată la 12-25%, costurile minime de asistență medicală fiind de 25.000 de dolari pe caz.

Majoritatea cazurilor de infecție sistemică intravasculară sunt asociate cu utilizarea hemoleucogramelor complete (CBC). În rândul pacienților cu CBC, proporția infecțiilor sanguine este semnificativ mai mare decât la pacienții fără catetere. Incidența infecțiilor sistemice sistemice asociate cu CBC variază în funcție de dimensiunea și profilul unităților și variază de la 2,9 (în unitățile de terapie intensivă pentru chirurgie cardiacă) la 11,3 (la sugarii prematuri) cazuri la 1000 de zile-cateter.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ce cauzează infecțiile angiogenice?

Cei mai frecvenți agenți patogeni care cauzează infecții nosocomiale ale țesutului intestinal (BSI) în secția de terapie intensivă (UTI) sunt stafilococii coagulazo-negativi și Staphylococcus aureus. Aceștia reprezintă 27%, respectiv 13-16% din totalul cazurilor de BSI. Peste 50% din izolatele de Staphylococcus aureus obținute de la pacienții din UTI sunt rezistente la oxacilină. În ultimii ani, proporția de enterococi a crescut (de la 8% la 12,5%) și au apărut tulpini rezistente la vancomicină. Ciupercile Candida reprezintă 8% din BSI-urile nosocomiale. Proporția tulpinilor de Candida rezistente la medicamentele antifungice utilizate în mod obișnuit este în creștere. Până la 10% din izolatele de C. albicans obținute din sângele pacienților spitalizați sunt rezistente la fluconazol. În 48% din cazurile de infecție candidozică a sângelui, agenții cauzali sunt C. glabrata și C. krusei, care sunt chiar mai des rezistenți la fluconazol și itraconazol decât C. albicans.

Numărul de cazuri de infecție cutanată cronică (ICA) cauzate de bacterii gram-negative reprezintă 14-19% din numărul total de ICA. În același timp, printre agenții patogeni gram-negativi, a crescut procentul de izolate obținute de la pacienții din unitatea de terapie intensivă. Această creștere s-a datorat bacteriilor din genul Enterobactenaceae care produc beta-lactamaze cu spectru extins, în special Klebsiella pneumoniae. Astfel de microorganisme sunt rezistente nu numai la cefalosporinele cu spectru extins, ci și la antibioticele cu spectru larg.

Patogeneză

Infecția cateterului poate apărea în trei moduri. Prima este migrarea microorganismelor de pe piele prin locul de ieșire al cateterului de-a lungul suprafeței sale exterioare în direcția segmentului distal. Acest mecanism este cel mai relevant în primele 10 zile după plasarea cateterului. În etapele ulterioare, prioritatea este ca microorganismele să pătrundă în fluxul sanguin prin lumenul cateterului, principalele surse de infecție fiind canulele cateterului contaminate, sistemele de perfuzie și soluțiile. A treia cale este endogenă, când microorganismele care intră în fluxul sanguin din alte surse se așează pe segmentul intravascular al cateterului. În această situație, cateterul poate deveni o sursă secundară de bacteriemie.

Patogeneza CABG se bazează pe o interacțiune complexă a mai multor factori. Cateterul se comportă ca un corp străin, ca răspuns la care organismul gazdă produce o peliculă de fibrină care acoperă suprafața segmentului intravascular al cateterului. Această peliculă este bogată în fibrină și fibronectină, față de care Staphylococcus aureus și Candida spp. au o afinitate. Ambele specii produc coagulază, obținând un avantaj în procesul trombogenic care are loc pe suprafața cateterului și aderând strâns la peliculă. Stafilococii coagulazo-negativi pot adera la fibronectină. Aceștia produc o substanță lipicioasă, glicocalix, care facilitează atașarea și protejează împotriva efectelor complementului, fagocitelor și antibioticelor. Acest fapt poate explica de ce stafilococii coagulazo-negativi predomină în CABG. Alte microorganisme, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa și Candida spp., pot sintetiza substanțe similare, în special atunci când cresc pe un mediu bogat în glucoză. Microorganismele atașate se înmulțesc, formează microcolonii, secretă o matrice polizaharidă extracelulară care formează structura arhitecturală a biofilmului. Creșterea masei biofilmului și fragmentarea acestuia duc la pătrunderea microorganismelor în fluxul sanguin (forme planctonice), manifestată clinic prin bacteriemie și un complex de simptome de sepsis.

Clasificarea infecțiilor angiogenice

În prezent, în practica mondială este utilizată clasificarea infecțiilor asociate cateterului, elaborată de Comitetul pentru Ghiduri de Practică pentru Controlul Infecțiilor Spitalicești din SUA.

• Colonizarea cateterului cu o creștere >15 UFC prin examinare microbiologică semicantitativă sau >102 UFC prin examinare cantitativă a segmentului distal al cateterului îndepărtat în absența simptomelor clinice concomitente.
• Infecția la locul de ieșire al cateterului, eritemul, durerea, infiltratul, supurația în raza de 2 cm în jurul locului extern al cateterului, secreția purulentă și apariția febrei sunt adesea combinate cu bacteriemie.
• Eritemul și necroza pielii de deasupra rezervorului unui port implantat sau exudatul purulent în buzunarul subcutanat care conține portul pot fi însoțite de bacteriemie.
• Eritemul din infecția tunelului, durerea și infiltrarea țesuturilor din jurul cateterului, care se extind dincolo de 2 cm de la locul de ieșire al cateterului, răspândindu-se de-a lungul tunelului subcutanat, pot fi însoțite de bacteriemie.
• Izolarea KAIK a aceluiași microorganism (adică aceeași specie și antibiogramă) prin metoda semicantitativă sau cantitativă de studiere a segmentului cateterului îndepărtat și a sângelui periferic la un pacient cu simptome concomitente de infecție a sângelui și în absența unei alte surse de infecție, în absența confirmării de laborator, o scădere a temperaturii după îndepărtarea cateterului poate fi o dovadă indirectă a KAIK.
• Infecție sanguină asociată cu infuzatul (un tip rar de infecție care apare atunci când soluțiile perfuzabile contaminate sau componentele sanguine sunt administrate intravenos printr-un cateter și este determinată prin izolarea aceluiași microorganism din infuzat și într-o cultură de sânge dintr-o venă periferică în absența unei alte surse de infecție).

Complicațiile CAIC includ endocardita infecțioasă, osteomielita, artrita septică și secrețiile purulente metastatice din alte locații.

Luând în considerare diferitele perioade de utilizare a cateterului, evaluarea și compararea frecvenței diferitelor variante de infecție asociată cateterului se efectuează nu doar prin numărul de cazuri la 100 de infecții asociate cateterului funcționale (în %), ci și prin numărul de cazuri la 1000 de zile-cateter (suma zilelor de utilizare a cateterului).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticul infecțiilor angiogenice

Diagnosticul de CAIC se stabilește pe baza testelor clinice și microbiologice.

Simptomele clinice ale infecției asociate cateterului sunt împărțite în locale și generale. Simptomele locale includ durere, hiperemie, infiltrare, necroză cutanată, secreții purulentă în zona de ieșire a cateterului, tunel subcutanat sau „port” implantat, precum și durere și indurație de-a lungul venei (flebită). Manifestările generale ale infecției asociate cateterului (ICA) sunt caracterizate printr-un complex de simptome de sepsis, acestea fiind clasificate în funcție de severitate. Tabloul clinic al ICA depinde de gradul de colonizare a cateterului și de natura microflorei și variază de la febră subfebrilă și frisoane ușoare după introducerea soluțiilor prin cateter (cu colonizare cu stafilococi coagulazo-negativi, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) până la sepsis sever și șoc septic (cu colonizare cu Staphylococcus aureus și bacterii gram-negative). ICA fungică se caracterizează printr-o evoluție prelungită cu febră mare. Infecția locală, în special purulentă, este adesea combinată cu ICA, dar absența acesteia nu exclude infecția secțiunii intravasculare distale a cateterului.

Datele clinice sunt insuficiente pentru diagnosticarea infecției coronariene coronariene (ICA) din cauza specificității scăzute a celor mai sensibile simptome (cum ar fi febra, frisoanele) sau a sensibilității scăzute a simptomelor specifice (cum ar fi inflamația sau supurația la locul cateterului). Prin urmare, apariția simptomelor de infecție sistemică la un pacient cu un cateter vascular timp de 72 de ore sau mai mult și fără alte focare de infecție trebuie considerată ca ICA probabilă. Izolarea stafilococilor coagulazo-negativi, Staphylococcus aureus sau Candida spp. din hemoculturi obținute prin puncția unei vene periferice crește probabilitatea diagnosticării ICA. Pentru un diagnostic mai precis, trebuie efectuate studii microbiologice cantitative.

La scoaterea cateterului, se efectuează un studiu microbiologic semicantitativ sau cantitativ al segmentului distal (intravascular) al cateterului. În condiții aseptice, după tratarea succesivă a pielii din zona cateterului cu o soluție antiseptică și o soluție de alcool etilic 70%, cateterul este scos, capătul său distal, lung de 5-6 cm, este tăiat cu o foarfecă sterilă și plasat într-o placă Petri sterilă. Pentru analiza semicantitativă, segmentul de cateter este rulat peste suprafața agar-sânge. O creștere > 15 UFC indică colonizarea cateterului și o probabilitate mare de CAI. O creștere < 15 UFC trebuie evaluată ca contaminare a cateterului cu o probabilitate scăzută ca aceasta să fi servit drept sursă de infecție sistemică (sensibilitatea metodei este de aproximativ 60%). Această metodă permite identificarea colonizării externe a cateterului și este mai informativă cu o durată de cateterizare de până la două săptămâni, când calea externă de infecție este mai probabilă. În analiza cantitativă, segmentul cateterului îndepărtat este procesat în diverse moduri (clătire cu jet a lumenului, agitare sau expunere la ultrasunete), permițând spălarea microorganismelor într-un mediu nutritiv lichid nu numai de pe suprafața exterioară, ci și din lumenul cateterului. După diluare, soluția de spălare rezultată este însămânțată pe agar-sânge și incubată. O creștere >102 CFU este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic.

În combinație cu hemocultura efectuată simultan dintr-o venă periferică, rezultatele studiului bacteriologic sunt interpretate după cum urmează. În prezența simptomelor clinice de infecție sistemică, microorganismele izolate din hemocultura obținută prin puncția unei vene periferice și colonizarea cateterului (>15 UFC cu metoda semicantitativă și >102 UFC cu metoda cantitativă), aceasta din urmă este considerată sursa de bacteriemie. Dacă microorganismele sunt izolate din hemocultura obținută prin puncția unei vene periferice și cateterul este contaminat (<15 UFC cu metoda semicantitativă sau <102 UFC cu metoda cantitativă de cultură), cateterul este cel mai probabil contaminat din fluxul sanguin și nu servește drept sursă de bacteriemie. În absența creșterii în hemocultura și a colonizării cateterului dovedite (>15 UFC cu metoda semicantitativă și >102 UFC cu metoda cantitativă), bacteriemia mediată de cateter este intermitentă.

Pentru cazurile în care îndepărtarea cateterului sau înlocuirea acestuia prin intermediul unui fir ghid este imposibilă sau nedorită, au fost propuse metode cantitative care nu necesită îndepărtarea cateterului. Volume egale de sânge sunt prelevate simultan din cateter și din vena periferică, apoi se însămânțează pe agar-sânge topit și se incubează timp de 24-48 de ore, după care se numără numărul de colonii. Dacă numărul de colonii din cultura de pe cateter depășește numărul de colonii însămânțate din vena periferică cu un factor de cinci sau mai mult, boala coronariană (CAD) se consideră dovedită. Sistemele moderne de diagnostic automat permit efectuarea unui test cantitativ similar prin compararea timpului de apariție a unui răspuns pozitiv în hemoculturile obținute simultan din hemoleucograma completă (CBC) și din vena periferică. Apariția creșterii aceluiași microorganism în proba CBC mai devreme decât în sângele periferic, cu o diferență de peste 120 de minute, indică CAD (sensibilitatea metodei este de 91%, specificitatea este de 94%).

Dacă se suspectează o infecție asociată cu prezența unui cateter în artera pulmonară, este necesar să se efectueze un examen bacteriologic al segmentului intravascular al introducetorului, deoarece acesta este mult mai susceptibil la infecții decât segmentul cateterului situat în artera pulmonară.

Un cateter venos periferic infectat este îndepărtat cu testare microbiologică semicantitativă ulterioară obligatorie. În același timp, este necesară efectuarea unei hemoculturi dintr-o venă periferică intactă înainte de începerea tratamentului cu antibiotice.

În caz de infecție locală, este necesară cultivarea exudatului de la locul de ieșire al cateterului pentru examinarea frotiului Gram și cultivarea pe medii nutritive.

Hemoculturile din cateter sau dintr-un segment al cateterului îndepărtat trebuie efectuate numai dacă se suspectează o infecție asociată cateterului (ICA). Studiile cantitative sau semicantitative sunt adecvate, în timp ce culturile calitative nu sunt recomandate din cauza conținutului lor informațional scăzut. Pentru a detecta bacteriemia, trebuie efectuate două hemoculturi, una din hemoleucograma completă (CBC) și una dintr-o venă periferică. Dacă cultura este izolată din sânge recoltat doar din cateter, este dificil de determinat dacă este prezentă însămânțarea cateterului, colonizarea cateterului sau bacteriemia. Cu toate acestea, o hemocultură negativă din cateter sugerează puternic absența infecției asociate cateterului. Dacă cultura din segmentul cateterului îndepărtat sau hemocultura recoltată din cateter este negativă, trebuie căutată o sursă suplimentară de infecție.

La pacienții din secția de terapie intensivă cu alte focare de infecție (pneumonie, peritonită, plăgi purulente), infecția cutanată cronică (ICA) are propriile caracteristici. Tratamentul antibiotic sistemic previne dezvoltarea ICA sau întârzie dezvoltarea acesteia, dar promovează selecția tulpinilor bacteriene rezistente (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) și crește probabilitatea infecției fungice. Infecția de fond maschează manifestările clinice ale ICA, așa că este necesar să existe o anumită vigilență în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării ICA și, la cea mai mică suspiciune, să se efectueze un studiu microbiologic. Cu fiecare nou episod de creștere a febrei, leucocitoză și alte semne de inflamație sistemică, pe lângă evaluarea stării principalelor focare de infecție, este necesară repetarea studiilor microbiologice cantitative ale sângelui provenit dintr-un cateter și o venă periferică.

Persistența febrei și a bacteriemiei după îndepărtarea cateterului și inițierea terapiei cu antibiotice indică o probabilitate ridicată de apariție a complicațiilor. Combinația dintre simptomele de inflamație sistemică și semnele de insuficiență venoasă sau durere de-a lungul venei cateterizate indică dezvoltarea tromboflebitei septice, care poate fi confirmată prin ecografie (scanare duplex), flebografie sau tomografie computerizată cu contrast vascular. Dacă în hemoculturi se izolează S. aureus sau Candida spp., trebuie efectuată ecocardiografie transesofagiană sau transtoracică pentru a evalua starea cuspizilor valvei mitrale și a identifica vegetațiile tipice endocarditei septice. Semințele purulente metastatice ale altor localizări (osteomielită, artrită septică) sunt diagnosticate pe baza simptomelor clinice locale și confirmate prin metode radiografice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tratamentul infecțiilor angiogenice

La alegerea tratamentului pentru CAI, este necesar să se ia în considerare o serie de circumstanțe: severitatea manifestărilor clinice ale infecției (febră subfebrilă, febră febrilă, sepsis sever, șoc septic), natura agentului patogen, prezența inflamației locale la locul inserției cateterului (infiltrat, secreții purulentă, durere), necesitatea unui hemogram complet și posibilitatea unui acces venos alternativ, tipul de hemogram complet („port” implantat, tunelat, detașabil, netunnelat).

Tratamentul CAIC include o serie de măsuri:

Îndepărtarea cateterului

Locul de inserție a cateterului trebuie examinat cu atenție. Dacă se eliberează puroi din locul de inserție a cateterului sau dacă sunt prezente alte semne de inflamație, cateterul trebuie îndepărtat. La pacienții cu șoc septic, în absența unei alte surse de infecție, cateterul trebuie îndepărtat și un cateter nou introdus într-un alt loc. O hemoleucogramă tunelizată sau un „port” implantat se îndepărtează în cazul unei infecții de tunel sau de buzunar. În absența semnelor de inflamație locală și a hemoleucogramei necomplicate, se poate încerca igienizarea hemoleucogramei tunelizate sau a „portului” implantat fără îndepărtare. Dacă natura microorganismului izolat (tulpini bacteriene rezistente sau fungi) și severitatea stării pacientului (șoc septic, MOF) nu permit igienizarea cateterului și gestionarea infecției, cateterul trebuie îndepărtat.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prescrierea antibioticelor

În infecțiile severe (sepsis sever, șoc septic) sau imunitate scăzută (neutropenie, utilizarea de glucocorticoizi, uremie, diabet zaharat), terapia antibiotică empirică trebuie inițiată imediat și ajustată după obținerea datelor analizelor microbiologice. Tratamentul empiric include de obicei medicamente eficiente împotriva Staphylococcus epidermidis sau S. aureus. Antibioticele active împotriva microorganismelor gram-negative trebuie prescrise pacienților cu imunosupresie, neutropenie sau alți factori de risc pentru dezvoltarea infecțiilor gram-negative. În infecțiile moderate până la ușoare, trebuie luat în considerare tratamentul antibiotic, dar dacă simptomele infecției dispar după îndepărtarea hemoleucogramei complete, terapia antibiotică nu este necesară.

Alegerea medicamentului și calea de administrare a antibioticului sunt determinate de proprietățile microorganismului izolat, severitatea manifestărilor clinice ale infecției și designul hemoleucogramei complete (CBC). Se utilizează trei căi de administrare a antibioticelor:

• Terapia sistemică prin administrare intravenoasă este utilizată în prima fază și în cursul clinic sever al infecției,
• Administrarea orală de antibiotice este recomandabilă atunci când starea pacientului se stabilizează și este necesară continuarea tratamentului antibiotic sistemic,
• „Blocarea antibacteriană” (similară cu „blocarea” heparinei) este introducerea unor volume mici de soluții de antibiotice în concentrații mari în lumenul hemoleucogramei complete (CBC), cu expunere ulterioară timp de câteva ore (de exemplu, 8-12 ore noaptea, când CBC nu este utilizat).

Ultima metodă este utilizată independent sau în combinație cu terapia antibiotică sistemică în cazurile de infecție intraluminală a hemoleucogramei complete (CBC), a cărei îndepărtare nu este în întregime de dorit (de exemplu, un CBC tunel sau un „port” implantat). Ca „blocator” se poate utiliza vancomicina la o concentrație de 1-5 mg/ml, gentamicina sau amikacina la o concentrație de 1-2 mg/ml, ciprofloxacina la o concentrație de 1-2 mg/ml. Antibioticele sunt dizolvate în 2-5 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu cu adăugarea a 50-100 U de heparină. Înainte de utilizarea ulterioară a cateterului, „blocatorul” antibiotic este îndepărtat.

Dacă se detectează stafilococi coagulazo-negativi, dacă tulpina izolată este sensibilă la meticilină, se administrează oxacilina intravenos în doză de 2 g la intervale de 4 ore. Medicamentele alternative sunt cefalosporinele de primă generație (cefazolină la 2 g la fiecare 8 ore), vancomicina în doză de 1 g la intervale de 12 ore sau co-trimoxazolul la 3-5 mg/kg la fiecare 8 ore. Vancomicina prezintă avantaje față de oxacilină și cefalosporinele de primă generație, dar acestea din urmă sunt preferabile datorită creșterii rezistenței la vancomicină. Dacă se detectează tulpini de stafilococi coagulazo-negativi rezistenți la meticilină, medicamentul de elecție este vancomicina în doză de 1 g la fiecare 12 ore intravenos. Medicamentul de linia a doua este linezolid (Zyvox) în doză de 600 mg la fiecare 12 ore intravenos (pentru adulții cu greutatea <40 kg, doza de linezolid este de 10 mg/kg). Durata tratamentului este de 7 zile. Dacă cateterul nu este îndepărtat, terapia sistemică este suplimentată de o „blocare antibiotică” timp de până la 10-14 zile.

Dacă se detectează prezența S. aureus sensibil la meticilină, se administrează oxacilina intravenos în doză de 2 g la intervale de 4 ore. Medicamentele alternative includ cefalosporinele de primă generație (cefazolină 2 g la fiecare 8 ore). Dacă se izolează tulpini de S. aureus rezistente la meticilină, medicamentul de elecție este vancomicina în doză de 1 g intravenos la fiecare 12 ore. Este posibilă o sensibilitate scăzută a S. aureus la vancomicină. În acest caz, se adaugă la rețetă gentamicina sau rifampicina. Medicamentul de linia a doua este linezolid, care se administrează în doză de 600 mg la fiecare 12 ore intravenos sau co-trimoxazol în doză de 3-5 mg/kg la fiecare 8 ore (în caz de sensibilitate). Când se izolează tulpini de S. aureus rezistente la vancomicină, medicamentul de elecție este linezolid, administrat intravenos în doză de 600 mg la intervale de 12 ore (pentru adulții cu greutatea <40 kg, doza de linezolid este de 10 mg/kg). Durata tratamentului este de 14 zile. Dacă hemoleucocitul sanguin (CBC) de tunel sau portul nu este îndepărtat, se efectuează o „blocare antibiotică”. În caz de endocardită, bacteriemie persistentă sau recurentă, CBC este îndepărtat, iar tratamentul antibiotic sistemic este continuat timp de 4-6 săptămâni.

Pentru tratamentul infecțiilor cronice de origine enterococică (ICA) cauzate de enterococi (E. faecalis sau E. faecium), dacă aceștia sunt sensibili la ampicilină, se prescrie ampicilina în doză de 2 g la fiecare 4-6 ore, în monoterapie sau în combinație cu gentamicină, în doză de 1 mg/kg la fiecare 8 ore. Vancomicina nu se prescrie în această situație din cauza posibilei dezvoltări a rezistenței. Dacă enterococii sunt rezistenți la ampicilină, tratamentul se efectuează cu vancomicină în monoterapie sau în combinație cu gentamicină. Medicamentul de linia a doua este linezolid. Dacă se detectează rezistență la vancomicină, medicamentul de elecție este linezolid. Durata tratamentului este de 14 zile. Pentru a păstra ICA, se efectuează o „blocare antibiotică” timp de până la 14 zile.

Pentru tratamentul infecțiilor cauzate de bacterii gram-negative, antibioticele sunt prescrise în funcție de sensibilitatea microorganismului izolat. Dacă se detectează E. coli sau Klebsiella spp., se prescriu cefalosporine de generația a treia (ceftriaxonă 1-2 g pe zi). Medicamente alternative sunt fluorochinolonele (ciprofloxacină, levofloxacină) sau aztreonam. Pentru CAIC cauzată de Enterobacter spp. sau S. marcescens, medicamentele de primă linie sunt carbapenemele (imipenem + cilastatină 500 mg la fiecare 6 ore sau meropenem 1 g la fiecare 8 ore), medicamentele de a doua linie sunt fluorochinolonele (ciprofloxacină, levofloxacină). Pentru tratamentul infecției cauzate de Acinetobacter spp., se prescriu ampicilină + sulbactam în doză de 3 g la fiecare 6 ore sau carbapenemele (imipenem + cilastatină în doză de 500 mg la fiecare 6 ore sau meropenem 1 g la fiecare 8 ore). Dacă se detectează S Maltophilia, se prescrie co-trimoxazol în doză de 3-5 mg/kg la fiecare 8 ore, un medicament alternativ fiind ticarcilina + acid clavulanic. Pentru tratarea infecției cauzate de P. aeruginosa se utilizează cefalosporine de generația a treia (ceftazidimă 2 g la fiecare 8 ore) sau a patra (cefepimă 2 g la fiecare 12 ore), carbapenemuri (imipenem + cilastatină 500 mg la fiecare 6 ore sau meropenem 1 g la fiecare 8 ore), antibiotice β-lactamice antipseudomonale (ticarcilina + acid clavulanic în doză de 3 g la fiecare 4 ore) în combinație cu aminoglicozide (amikacină 15 mg/kg la fiecare 24 de ore). Pentru a păstra hemoleucocitul complet, se efectuează o „blocare antibiotică” timp de până la 14 zile. Dacă nu există eficacitate, hemoleucocitul complet se îndepărtează, iar administrarea sistemică de antibiotice se continuă timp de 10-14 zile.

Trebuie reținut faptul că schemele de terapie antibiotică recomandate care au demonstrat o eficiență ridicată în date statistice mari în raport cu un anumit tip de microorganism pot fi ineficiente în raport cu o tulpină izolată specifică, deoarece sensibilitatea bacteriilor gram-negative la antibiotice poate varia foarte mult.

În tratamentul infecțiilor fungice cronice (CAI) cauzate de microflora fungică (C albicans sau Candida spp), rolul principal revine amfotericinei B (intravenos în doză de 0,3-1 mg/kg zilnic). Fluconazolul în doză de 400-600 mg la fiecare 24 de ore trebuie prescris numai în cazurile de sensibilitate dovedită a tulpinii fungice izolate la aceasta. În caz de infecție fungică, CAI de orice tip trebuie îndepărtat din cauza ineficienței igienizării. Tratamentul cu medicamente antifungice trebuie continuat timp de 14 zile după ultimul rezultat pozitiv al hemoculturii.

Tratamentul hemoleucogramei complete (CBC) cauzate de microorganisme rare trebuie efectuat ținând cont de sensibilitatea acestora la antibiotice. Dacă se izolează Corynebactenum spp sau Flavobacterium spp, se prescrie vancomicină, dacă se izolează B. cepacia, co-trimoxazol sau carbapeneme, O. anthropi - co-trimoxazol sau fluorochinolone, T. beigelii - ketoconazol, M. futfur - amfotericină B. În toate cazurile, CBC trebuie îndepărtată. Dacă se detectează M. futfur, administrarea intravenoasă de emulsii lipidice trebuie oprită.

În caz de disfuncție organică (insuficiență renală sau hepatică), este necesară ajustarea corespunzătoare a dozelor de antibiotic.

CAIC complicată necesită tratament antibiotic prelungit pentru endocardită - până la 4-6 săptămâni, pentru osteomielită - până la 6-8 săptămâni. Dacă tratamentul antibiotic este ineficient, este indicată intervenția chirurgicală.

Tratamentul complicațiilor

Legătura patogenă dintre coagulare și procesele infecțioase duce adesea la tromboza venei centrale cateterizate. În acest caz, trebuie prescrisă terapia anticoagulantă cu heparină sodică.

Tratament chirurgical

Tratamentul tromboflebitei septice include îndepărtarea obligatorie a cateterului, deschiderea și drenajul sau excizia venei periferice infectate. Debridarea chirurgicală este indicată pentru flegmonul subcutanat, artrita purulentă, osteomielită și leziunile septice ale altor localizări.

Prevenirea infecțiilor angiogenice

Prevenirea infecțiilor asociate cateterului este de mare importanță datorită eficienței sale ridicate. Sistemul de măsuri preventive se bazează pe identificarea factorilor de risc și reducerea impactului acestora prin utilizarea diverselor metode de prevenție.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor angiogene pot fi împărțiți în trei grupe principale.

• factori legați de pacient
  • o - grupe de vârstă extreme (copii cu vârsta de 1 an și mai mici, adulți cu vârsta de 60 de ani și peste),
  • granulocitopenie (<1,5x109 ^/ l cu risc crescut la <0,5x109 ^/ l),
  • imunosupresie legată de boală sau tratament,
  • leziuni cutanate (psoriazis, arsuri),
  • gravitatea afecțiunii,
  • prezența bolilor infecțioase sau a complicațiilor,
• Factorii asociați cu cateterele vasculare
  • materialul și designul cateterului,
  • opțiune de acces vascular,
  • durata cateterismului (>72 h),
• Factorii asociați cu plasarea și utilizarea cateterelor
  • asigurarea asepsiei în timpul instalării și utilizării cateterului,
  • varietate de manipulări

Primul grup de factori este practic imposibil de corectat, prin urmare, recomandările pentru prevenirea CAIC se referă la factorii din al doilea și al treilea grup.

Rolul principal în prevenție îl joacă instruirea profesională a personalului și respectarea strictă a regulilor de antisepsie și asepsie la instalarea și lucrul cu catetere vasculare. În acest scop, fiecare spital ar trebui să elaboreze instrucțiuni care să permită standardizarea muncii personalului și asigurarea unei baze materiale pentru muncă. Este necesar să se efectueze instruirea personalului și să se controleze cunoștințele și abilitățile în prevenirea infecțiilor nosocomiale în secția de terapie intensivă. Crearea unor grupuri specializate care se ocupă doar de programări intravenoase permite reducerea frecvenței KAIK de 5-8 ori. Îndeplinirea cerințelor aseptice la instalarea unui CBC, similare cu cele din timpul intervențiilor chirurgicale (tratarea pielii pacientului în zona puncției, căptușirea câmpului operat, tratarea mâinilor medicului, utilizarea mănușilor sterile, halatului, măștii și bonetei) reduce riscul de infecție de 4-6 ori. Pentru tratarea pielii pacientului înainte de cateterizare și în timpul îngrijirii cateterului, este necesar să se utilizeze o soluție de iodopironă 10%, o soluție de etanol 70% și o soluție apoasă sau alcoolică de clorhexidină 2%. Acesta din urmă este probabil cel mai eficient pentru prevenirea CAI.

Cateterizarea venei subclaviculare este asociată cu o incidență mai mică a CABG decât cateterizarea venei jugulare interne sau femurale, care este asociată cu un număr mai mic de microorganisme pe suprafața pielii în zona plasării hemoleucogramei complete (CBC). Cateterele din poliuretan sau teflon sunt mai puțin susceptibile la infecții decât cateterele din polietilenă sau clorură de polivinil. Utilizarea cateterelor cu un înveliș antimicrobian de sulfadiazină de argint și clorhexidină reduce riscul de CABG în decurs de 14 zile de la cateterizare la un grup de pacienți cu risc crescut de dezvoltare a CABG. Cateterele tunelizate cu manșon din Dacron sau argint, care previne infectarea suprafeței exterioare a cateterului, pot reduce incidența CABG în primele 10-14 zile.

Utilizarea profilactică sistemică sau locală („blocare antibiotică” sau tratament zilnic al zonei de ieșire a cateterului) a antibioticelor sau antisepticelor reduce incidența și prelungește dezvoltarea CAI, dar crește riscul apariției bacteriilor rezistente la antibiotice și al colonizării cateterelor cu floră fungică.

Nu s-au constatat diferențe în incidența CAIC la utilizarea hemoleucogramelor complete (CBC) cu un singur lumen sau cu mai multe lumene (cu două sau trei lumene). Cu toate acestea, pentru cateterizare, trebuie utilizat un cateter cu numărul minim de lumeni care să asigure implementarea programului de tratament.

Este necesar să se respecte cu strictețe perioadele de înlocuire pentru sistemele de perfuzie, conectori, robinete de oprire și alte piese conectate la catetere. De obicei, sistemul se înlocuiește după 72 de ore. La perfuzarea emulsiilor de grăsime, perioada de înlocuire trebuie redusă la 12-24 de ore. La transfuzia de componente sanguine, sistemul trebuie înlocuit la fiecare 12 ore.

Înlocuirea planificată a CVC prin intermediul unui fir ghid sau cu o modificare a abordului nu reduce riscul de CVC.

O măsură eficientă pentru prevenirea CAI este inspecția și evaluarea regulată a stării cateterului, tratamentul la timp al pielii și înlocuirea pansamentului în conformitate cu instrucțiunile instituției medicale și pe măsură ce aceasta se contaminează.

Analiza actuală și etapizată a complicațiilor infecțioase asociate cu CVC este extrem de importantă. Aceasta ne permite să stabilim sursele de infecție și natura microflorei nosocomiale într-un anumit departament, să identificăm și să eliminăm erorile în activitatea personalului și să îmbunătățim măsurile preventive.