Infecția cu HIV și SIDA - Complicații

Complicațiile infecției cu HIV sunt boli secundare care se dezvoltă pe fondul imunodeficienței. Mecanismul apariției lor este asociat fie cu suprimarea imunității celulare și umorale (boli infecțioase și tumori), fie cu impactul direct al virusului imunodeficienței umane (de exemplu, unele tulburări neurologice).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Micobacterioză

Aproximativ 65% dintre pacienții infectați cu HIV sunt diagnosticați cu tuberculoză ca o boală nou dezvoltată, în timp ce restul pacienților prezintă o reactivare a procesului. HIV afectează semnificativ starea sistemului imunitar (și imunoreactivitatea) în tuberculoză, perturbă diferențierea macrofagelor și previne formarea granuloamelor specifice. În timp ce în stadiile incipiente ale infecției cu HIV morfologia inflamației specifice nu se modifică semnificativ, în stadiul de SIDA granuloamele pur și simplu nu se formează. O caracteristică a tuberculozei pulmonare la pacienții infectați cu HIV este evoluția severă a bolii, cu afectarea bronhiilor și formarea de fistule ale pleurei, pericardului și ganglionilor limfatici. De regulă, în 75-100% din cazuri, tuberculoza pulmonară apare la pacienții infectați cu HIV, însă, pe măsură ce imunodeficiența crește, diseminarea și dezvoltarea formelor extrapulmonare ale bolii se observă la 25-70% dintre pacienți. Tuberculoza este una dintre principalele cauze de deces ale pacienților (în stadiul de SIDA) în Ucraina. Procesele care au loc în plămânii persoanelor cu SIDA sunt formarea adenopatiei radiculare și a erupțiilor miliare; apariția unor modificări predominant interstițiale și formarea revărsatului pleural. În același timp, se observă o scădere a numărului de cazuri însoțite de dezintegrarea țesutului pulmonar și, în consecință, a numărului de pacienți în a căror spută sunt detectate micobacterii în timpul microscopiei și culturii. Dezvoltarea frecventă a micobacteriemiei tuberculoase la pacienții cu SIDA este considerată a fi destul de tipică, de obicei complicată de șoc septic și disfuncții ale diferitelor organe. Adesea, se observă leziuni ale ganglionilor limfatici (în special cervicali), oaselor, sistemului nervos central, meningelui și organelor digestive: au fost descrise abcese ale prostatei și ficatului. La aproximativ 60-80% dintre pacienții infectați cu HIV, tuberculoza apare doar cu leziuni pulmonare; la 30-40%, se detectează modificări ale altor organe.

Grupul de agenți patogeni ai micobacteriozelor „non-tuberculoase” este format din reprezentanți ai diferitelor specii de micobacterii (peste patruzeci). Optsprezece varietăți de micobacterii provoacă boli la om. Patru specii de microorganisme au o patogenitate relativ ridicată pentru om, iar paisprezece specii sunt considerate oportuniste. Micobacterioza atipică cauzată de M.avium (parte a complexului M.avium - MAC) este o suprainfecție. Este o componentă a grupului de infecții oportuniste asociate cu SIDA. Înainte de pandemia de HIV, micobacterioza atipică era diagnosticată extrem de rar, de obicei la persoanele cu imunosupresie severă (de exemplu, în timpul transplantului de organe și țesuturi, după terapia pe termen lung cu corticosteroizi, la pacienții cu cancer). Pacienții care suferă de infecție cu HIV dezvoltă uneori o formă diseminată de infecție MAC. În stadiul terminal, se înregistrează forme localizate sau generalizate ale bolii. În infecția MAC localizată, se detectează abcese cutanate și leziuni ale ganglionilor limfatici, iar în infecția generalizată, se detectează intoxicație generală și sindroame gastrointestinale, precum și sindromul de obstrucție extrabiliară. Semnele sindromului de intoxicație generală sunt febra, astenia, pierderea în greutate, anemia severă, leucopenia și creșterea activității alanin transaminazei în serul sanguin. În sindromul gastrointestinal, apar diaree cronică și dureri abdominale: se observă hepatosplenomegalie, mesadenită și sindrom de malabsorbție. Obstrucția extrabiliară este cauzată de limfadenita periportală și peripancreatică, ducând la bloc biliar și hepatită toxică. Baza diagnosticării micobacteriozelor atipice este izolarea hemoculturii de micobacterii.

Pneumonia cu Pneumocystis

Anterior, agentul cauzator al acestei boli a fost clasificat drept protozoar, dar analiza genetică și biochimică a P. carinii a arătat afilierea sa taxonomică cu ciupercile de drojdie. Există trei forme morfologice de P. carinii - sporozoit (un corp intracistic cu un diametru de 1-2 μm). trofozoit (formă vegetativă), un chist cu un perete gros cu un diametru de 7-10 μm (constă din opt sporozoiți în formă de pară).

În natură, pneumochisturile se găsesc la șobolani, șoareci, câini, pisici, porci, iepuri și alte mamifere, dar infecția umană este posibilă doar prin contactul cu oamenii. Infecția are loc pe cale aeriană, aerogenă, prin inhalare și transplacentară (rare). Pneumochisturile au o afinitate mare pentru țesutul pulmonar, astfel încât chiar și în cazuri fatale procesul patologic rareori depășește plămânii (acest lucru este asociat cu virulența extrem de scăzută a agentului patogen). Microorganismele se atașează de pneumocite, provocând descuamarea acestora. Principalele semne clinice ale pneumocistozei sunt pneumonia interstițială și alveolita reactivă. Simptomele sunt nespecifice. Perioada de incubație a pneumoniei cu pneumocystis variază de la 8-10 zile la 5 săptămâni. Debutul bolii nu poate fi distins de infecțiile comune ale tractului respirator. Simptomele clinice la pacienții cu SIDA se dezvoltă mai lent decât la pacienții cu hemoblastoze. Dificultatea de respirație apare foarte rapid (frecvență respiratorie de până la 30-50 pe minut) și este însoțită de o tuse seacă sau umedă cu spută superficială, vâscoasă (uneori spumoasă), cianoză și o creștere a temperaturii corporale. Durerea pleurală și hemoptizia apar rar. În timpul auscultării, se aud respirație greoaie sau slăbită (locală sau pe întreaga suprafață a plămânilor) și respirație șuierătoare uscată. Pe măsură ce pneumonia progresează, pot crește simptomele insuficienței respiratorii și cardiovasculare. Imaginea radiografică este inițial nespecifică, apoi se detectează o scădere hilară a pneumatizării țesutului pulmonar și o creștere a modelului interstițial. În mai mult de jumătate din cazuri, se vizualizează infiltrate bilaterale de tip nor (simptomul „fluture”), iar în punctul culminant al bolii - umbre focale abundente (plămân „vată”). La debutul bolii, o imagine radiografică normală se găsește la o treime dintre pacienți. Afectarea precoce a acinilor creează pe radiografii o imagine a așa-numitei bronhograme aeriene (adesea asociată în mod eronat cu afectarea interstițială). Cu toate acestea, ulterior, radiografiile determină natura predominant parenchimatoasă a pneumoniei. În 10-30% din cazuri, se observă infiltrate asimetrice, de obicei în lobii superiori. La efectuarea CT, se detectează infiltrate periferice (uneori cu focare de carie), scăderea transparenței („sticlă măcinată”) și zone emfizematoase. Pneumotoraxul este cea mai frecventă complicație.

Analizele de sânge relevă anemie hipocromă, leucocitoză (până la 50x109 ^/ l) și eozinofilie. Analizele biochimice ale sângelui relevă o activitate crescută a LDH până la 700-800 UI/l. Determinarea PaO2 _relevă hipoxemie arterială. Depistarea anticorpilor împotriva P. carinii este un test nespecific; nu există metode de cultură. Prin urmare, diagnosticul se bazează pe vizualizarea morfologică directă a pneumochisturilor în materialul biologic folosind diverse metode (imunofluorescență, metode de colorare Romanovsky-Giemsa și Gram, utilizarea reactivului Schiff etc.), fiind efectuate și diagnostice PCR.

Biopsia pulmonară deschisă se efectuează în cazul evoluției progresive a bolii. Macroscopic, în timpul operației, plămânul pacientului arată mărit, compactat, consistența sa seamănă cu cea a cauciucului; se observă modificări buloase și emfizematoase, se detectează cavități de degradare. Exudatul spumos intraalveolar, leziunile alveolare difuze, granuloamele epitelioide, pneumonita interstițială descuamativă, infiltratele limfoide interstițiale sunt modificări histologice ale țesutului pulmonar în cazul pneumoniei cu pneumonie cu pneumonie. Rata de supraviețuire a pacienților cu SIDA în cazul pneumoniei cu pneumonie cu pneumonie nu depășește 55%. Prognosticul se agravează semnificativ dacă tratamentul este început pe fondul insuficienței respiratorii acute, hipoxiei severe sau leucopeniei. Mortalitatea prin pneumonie și insuficiență respiratorie acută la pacienții cu SIDA, conform diverselor surse, variază de la 52,5 la 100%, iar în cazul ventilației mecanice - 58-100%.

Infecția cu citomegalovirus

Infecția cu citomegalovirus este de obicei latentă. Cu toate acestea, uneori sunt diagnosticate forme ale bolii exprimate clinic, cauzate de infecția primară cu citomegalovirus, precum și de reinfectarea sau reactivarea virusului în organismul infectat. Infecția generalizată cu citomegalovirus, însoțită de apariția simptomelor clinice, ocupă un loc important în structura bolilor oportuniste la pacienții infectați cu HIV. Această patologie este înregistrată la 20-40% dintre pacienții cu SIDA care nu iau medicamente antiretrovirale. Infecția cu citomegalovirus este cauza imediată a decesului la 10-20% dintre pacienții infectați cu HIV. Probabilitatea de apariție și severitatea infecției cu citomegalovirus sunt asociate cu gradul de imunosupresie. Dacă numărul de limfocite CD4+ din sânge este de 100-200 de celule la 1 μl, atunci infecția manifestă cu citomegalovirus este diagnosticată la 1,5% dintre persoanele infectate cu HIV. Odată cu scăderea numărului de limfocite CD4+ la 50-100 celule per 1 μl, probabilitatea dezvoltării infecției cu citomegalovirus crește de aproape patru ori. Odată cu dispariția totală a limfocitelor CD4+ (mai puțin de 50 de celule per 1 μl), boala este înregistrată la aproape jumătate dintre pacienții infectați.

Dacă conținutul de limfocite CD4+ din sânge este suficient de ridicat (mai mult de 200 de celule în 1 μl), atunci manifestarea infecției cu citomegalovirus este rară. Această boală, de regulă, se dezvoltă treptat, în timp ce se detectează simptome precursoare, precedând formarea unor tulburări pronunțate ale organelor. La adulți, se observă o febră asemănătoare valurilor pe termen lung, de tip neregulat, cu creșteri ale temperaturii corporale peste 38,5 °C: slăbiciune, oboseală rapidă, pierderea poftei de mâncare, pierdere semnificativă în greutate; mai rar - transpirații (în principal noaptea), artralgie sau mialgie. Dacă plămânii sunt afectați, aceste simptome sunt completate de o tuse seacă sau tuse cu spută insuficientă, care crește treptat. În timpul autopsiei pacienților decedați care suferă de leziuni ale organelor respiratorii cauzate de citomegalovirus, se constată adesea fibroatelectazia plămânilor cu chisturi și abcese încapsulate. Cel mai sever simptom al infecției cu citomegalovirus este retinita (diagnosticată la 25-30% dintre pacienți). Pacienții se plâng de pete plutitoare în fața ochilor, apoi există o scădere a acuității vizuale. Pierderea vederii este ireversibilă, deoarece acest proces se dezvoltă ca urmare a inflamației și necrozei retinei. Oftalmoscopia relevă exudate și infiltrate perivasculare pe retină. În cazul esofagitei cu citomegalovirus, pacientul simte durere în spatele sternului la înghițire. Endoscopia vizualizează de obicei un ulcer superficial extins al membranei mucoase a esofagului sau stomacului. Metodele histologice permit detectarea celulelor citomegalovirusului într-o biopsie: metoda PCR poate determina ADN-ul virusului. Infecția cu citomegalovirus poate afecta diverse organe ale sistemului digestiv, dar cel mai adesea se dezvoltă colita. Pacientul este deranjat de dureri abdominale, scaune moi, pierdere în greutate și pierderea poftei de mâncare. Perforația intestinală este cea mai formidabilă complicație. Ca posibile simptome clinice ale infecției cu citomegalovirus sunt diagnosticate și mielita ascendentă și polineuropatia (curs subacut): encefalită, caracterizată prin demență; hepatită cu citomegalovirus cu afectarea simultană a căilor biliare și dezvoltarea colangitei sclerozante; adrenalită. manifestată prin slăbiciune severă și scăderea tensiunii arteriale. Uneori există epididimită, cervicită, pancreatită.

Leziunile vasculare specifice, în principal ale patului microcirculator și ale vaselor de calibru mic, reprezintă o caracteristică morfologică a procesului patologic în infecția cu citomegalovirus. Sunt necesare teste de laborator pentru a stabili un diagnostic clinic al infecției cu citomegalovirus. Studiile au arătat că prezența anticorpilor IgM (sau titruri ridicate de anticorpi IgG) în sângele pacientului, precum și prezența virionilor în salivă, urină, spermă și secreții vaginale, sunt insuficiente pentru a stabili faptul replicării active a virusului sau pentru a confirma diagnosticul de infecție manifestă cu citomegalovirus. Detectarea virusului (antigenelor sau ADN-ului său) în sânge are valoare diagnostică. Titrul ADN-ului citomegalovirus servește drept criteriu fiabil pentru activitatea ridicată a citomegalovirusului, dovedind rolul său etiologic în dezvoltarea anumitor simptome clinice. Cu o creștere de 10 ori a concentrației de ADN viral în plasmă, probabilitatea de a dezvolta boala citomegalovirusului crește de trei ori. Detectarea unei concentrații mari de ADN viral în leucocitele din sânge și plasmă necesită inițierea imediată a terapiei etiotropice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplasmoză

Toxoplasmoza este o boală cauzată de T.gondii, care apare cel mai adesea la pacienții infectați cu HIV pe fondul SIDA. Când toxoplasma pătrunde în corpul uman, aceasta duce la formarea de leziuni ocupante de spațiu în sistemul nervos central (în 50-60% din cazuri) și la dezvoltarea de crize epileptice primare (în 28% din cazuri). Toxoplasma este un parazit intracelular; oamenii se infectează atunci când consumă alimente (carne și legume) care conțin oochisturi sau chisturi tisulare. Se crede că dezvoltarea toxoplasmozei este o reactivare a unei infecții latente, deoarece prezența anticorpilor împotriva toxoplasmei în serul sanguin crește probabilitatea de toxoplasmoză de zece ori. Cu toate acestea, aproximativ 5% dintre pacienții infectați cu HIV nu au anticorpi împotriva T. gondii în momentul diagnosticării toxoplasmozei. Infecția apare de obicei în copilărie. Chisturile sunt focare de infecție mocnită, a cărei agravare sau recidivă poate apărea la câțiva ani sau chiar decenii după infecția cu HIV. Sub formă de chisturi, toxoplasma persistă până la 10-15 ani, în principal în țesuturile creierului și ale organului vizual, precum și în organele interne. Modificările patomorfologice ale toxoplasmozei sunt de natură fazată. În faza parazitemică, toxoplasma pătrunde în ganglionii limfatici regionali, apoi pătrunde în fluxul sanguin și se răspândește în toate organele și țesuturile. În a doua fază, toxoplasma se fixează în organele viscerale, ducând la dezvoltarea unor modificări necrotice și inflamatorii și la formarea de granuloame mici. În timpul celei de-a treia etape (finale), toxoplasma formează chisturi adevărate în țesuturi; reacția inflamatorie dispare, iar focarele de necroză suferă calcifiere. Deși toxoplasma poate afecta toate organele și țesuturile, de regulă, forma cerebrală a bolii este înregistrată la pacienții infectați cu HIV. Se observă febră, dureri de cap, apariția diferitelor simptome neurologice focale în 90% din cazuri (hemipareză, afazie, tulburări mentale și alte tulburări). În absența unui tratament adecvat, se observă confuzie, stupoare și comă ca urmare a edemului cerebral. La efectuarea RMN sau CT cu substanță de contrast, se detectează focare multiple cu amplificare inelară și edem perifocal, mai rar - un singur focar. Diagnosticul diferențial se efectuează cu limfomul cerebral, tumorile altor etiologii, sindromul SIDA-demență, leucoencefalopatia multifocală și tuberculoamele. În aproape fiecare caz, se diagnostichează o leziune predominantă a anumitor organe și sisteme. Uneori, toxoplasmoza apare fără formarea de formațiuni volumetrice în creier (cum ar fi encefalita herpetică sau meningoencefalita). Localizări extracerebrale ale toxoplasmozei (de exemplu, pneumonia interstițială), miocardită, corioretinită și leziuni ale sistemului digestiv) la pacienții cu SIDA sunt înregistrate în 1,5-2% din cazuri. Numărul maxim de focare de localizări extracerebrale este detectat în timpul examinării aparatului vizual al ochiului (aproximativ 50% din cazuri). Diseminarea (cel puțin două localizări) apare în 11,5% din cazuri. Diagnosticarea toxoplasmozei este extrem de dificilă. Lichidul cefalorahidian în timpul puncției spinale poate fi intact. Diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic, a datelor RMN sau CT, precum și a prezenței anticorpilor împotriva toxoplasmei în serul sanguin. O biopsie cerebrală se efectuează dacă este imposibil să se stabilească un diagnostic corect. În timpul biopsiei, se observă inflamație cu o zonă necrotică situată în centru în zonele afectate.

Sarcomul lui Kaposi

Sarcomul Kaposi este o tumoră vasculară multifocală care afectează pielea, membranele mucoase și organele interne. Dezvoltarea sarcomului Kaposi este asociată cu virusul herpes uman tip 8, care a fost descoperit pentru prima dată pe pielea unui pacient cu această tumoră. Spre deosebire de variantele endemice și clasice ale bolii, forma epidemică de sarcom este înregistrată doar la pacienții infectați cu HIV (în principal la homosexuali). În patogeneza sarcomului Kaposi, rolul principal nu este atribuit degenerării maligne a celulelor, ci perturbării producției de citokine care controlează proliferarea celulară. Creșterea invazivă nu este tipică pentru această tumoră.

Examinarea histologică a sarcomului Kaposi relevă o proliferare crescută a celulelor fusiforme, similare celulelor endoteliale și musculare netede ale vaselor de sânge. Sarcomul la pacienții infectați cu HIV evoluează diferit. Unii pacienți sunt diagnosticați cu o formă ușoară a bolii, în timp ce alții au o formă mai severă. Semnele clinice ale sarcomului Kaposi sunt variate. Cel mai adesea, leziunile se dezvoltă la nivelul pielii, ganglionilor limfatici, organelor sistemului digestiv și plămânilor. Creșterea tumorii poate duce la edeme limfatice ale țesuturilor înconjurătoare. În 80% din cazuri, afectarea organelor interne este combinată cu implicarea pielii în procesul patologic. În stadiile inițiale ale bolii, pe piele sau pe membrana mucoasă se formează mici ganglioni roșu-violet, ridicați, care apar adesea la locul leziunii. Uneori, în jurul elementelor nodulare se găsesc mici pete întunecate sau o margine gălbuie (asemănătoare vânătăilor). Diagnosticul sarcomului Kaposi se pune ținând cont de datele histologice. Biopsia zonelor afectate relevă proliferarea celulelor fusiforme, diapedeză eritrocitară, macrofage care conțin hemosiderină și infiltrate inflamatorii. Dispneea este primul semn de afectare pulmonară în sarcomul Kaposi. Uneori se observă hemoptizie. Radiografiile toracice relevă o înnegrire bilaterală a lobilor inferiori ai plămânilor, care se contopește cu marginile mediastinului și conturul diafragmei; adesea se detectează mărirea ganglionilor limfatici hilari. Sarcomul Kaposi trebuie diferențiat de limfoame și infecția micobacteriană, care apare în cazul leziunilor cutanate. La 50% dintre pacienți, se diagnostichează afectarea sistemului digestiv, iar în cazuri severe, apare obstrucție intestinală sau sângerare. Implicarea căilor biliare în procesul patologic duce la dezvoltarea icterului mecanic.

Mortalitatea și cauzele decesului în infecția cu HIV

Decesul pacienților infectați cu HIV survine fie din cauza progresiei bolilor secundare, fie din cauza oricăror alte boli concomitente care nu au legătură cu HIV. Tuberculoza generalizată este principala cauză de deces la pacienții cu SIDA. În plus, patologia pulmonară (cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței respiratorii) și infecția manifestă cu citomegalovirus sunt considerate a fi cauza decesului. Recent, s-a înregistrat o creștere a mortalității datorată cirozei hepatice, cauzată de dezvoltarea hepatitei virale C pe fondul intoxicației cronice cu alcool. Progresia hepatitei cronice către ciroză la acești pacienți are loc în decurs de 2-3 ani.