
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Pericardită cronică
Expert medical al articolului
Ultima examinare: 04.07.2025
Pericardita cronică este o boală inflamatorie a pericardului cu o durată mai mare de 6 luni, care apare ca procese cronice primare sau ca urmare a cronicizării sau recurenței pericarditei acute; include forme exudative, adezive, exudativ-constrictive și constrictive.
Codul ICD-10
- 131.0. Pericardită adezivă cronică,
- 131.1 Pericardită constrictivă cronică,
- 131.8. Alte boli specificate ale pericardului,
- 131.9. Boli ale pericardului, nespecificate.
Cauzele pericarditei cronice
Constricția pericardică apare de obicei ca urmare a unei inflamații de lungă durată, ducând la fibroză, îngroșare și calcificare a pericardului. Pericardita de orice etiologie poate duce în cele din urmă la constricție cardiacă.
Cauze tipice ale pericarditei constrictive:
- Idiopatică: în 50-60% din cazurile de pancreatită cronică, nu se constată nicio boală subiacentă (se poate presupune că a existat anterior o pericardită virală nerecunoscută).
- Infecțioase (bacteriene): pericardită tuberculoasă, infecții bacteriene care duc la pericardită purulentă (3-6%).
- Radiații: efecte tardive (după 5-10 ani) ale iradierii mediastinului și toracelui (10-30%).
- Postchirurgical: orice intervenții chirurgicale sau invazive care au afectat pericardul (11-37%).
Cauze mai puțin frecvente ale pericarditei cronice:
- Infecții fungice (Aspergillus, Candida, Coccidioides) la pacienți imunocompromiși.
- Tumori: Răspândirea malignă (cele mai tipice metastaze din cancerul pulmonar, mamar și limfom) se poate manifesta ca o inimă blindată cu îngroșarea pericardului visceral și parietal.
- Boli ale țesutului conjunctiv (artrita reumatoidă, LES, sclerodermie sistemică, dermatomiozită) (3-7%).
- Medicament: procainamidă, hidralazină (sindromul lupusului indus medicamentos), metisergidă, cabergolină.
- Traumatisme ale peretelui toracic (contondente și penetrante).
- Insuficiență renală cronică.
Cauze rare ale pericarditei cronice:
- Sarcoidoză.
- Infarct miocardic: Au fost descrise cazuri de pancreatită cronică (PC) după infarct miocardic la pacienți cu antecedente de sindrom Dressler sau hemopericard după tratament trombolitic.
- Intervenții coronariene percutanate și stimulatoare cardiace.
- Pericardita familială ereditară (nanismul Malibrey).
- Boala hipertensivă-IgG4 (cazuri izolate sunt descrise în literatura de specialitate).
În țările dezvoltate, majoritatea cazurilor de pericardită constrictivă sunt idiopatice sau probabil virale sau legate de chirurgia toracică. În țările în curs de dezvoltare, predomină cauzele infecțioase, în special tuberculoza.
Patogeneza pericarditei cronice
Constricția pericardică apare de obicei atunci când pericardul dens, sclerotic, îngroșat și adesea calcificat restricționează umplerea cardiacă, provocând o scădere a volumului cardiac. Umplerea diastolică timpurie este rapidă din cauza presiunii venoase ridicate, dar odată ce se atinge volumul limitat de pericard, umplerea diastolică ulterioară încetează. Restricția fazei de umplere tardive are ca rezultat o „valvă și platou” diastolic caracteristică în curba de presiune a ventriculului drept și/sau stâng și o scădere a volumului telediastolic ventricular. Markerul fiziopatologic al constricției cardiace de către pericard este egalizarea presiunii telediastolice în toate camerele cardiace (inclusiv presiunea în atriile drepte și stângi, astfel încât congestia venoasă rezultată în circulația sistemică este mult mai pronunțată decât congestia din circulația pulmonară). Un pericard dens reduce efectul fluctuațiilor de presiune intratoracică asociate cu respirația asupra umplerii camerelor inimii, ducând la semnul Kussmaul (lipsa scăderii presiunii venoase sistemice în timpul inspirului) și la o scădere a umplerii camerelor stângi ale inimii în timpul inspirului. Toate acestea duc la congestie venoasă cronică și la scăderea debitului cardiac.
Constricția pericardică poate apărea fără depunere de calciu în ea și, în unele cazuri, chiar fără îngroșarea pericardului (până la 25% din cazuri).
Pericardită exudativă cronică
Pericardita exudativă cronică este o efuziune pericardică inflamatorie care persistă timp de câteva luni până la câțiva ani. Etiologia este similară cu pericardita acută, dar cu o frecvență mai mare a tuberculozei, tumorilor și bolilor asociate cu inflamația imună. Simptomele clinice și diagnosticul efuziunii pericardice sunt descrise mai sus; efuziunile cronice cu creștere lentă sunt de obicei asimptomatice. În cazul efuziunilor pericardice cronice asimptomatice mari, este adesea posibilă o deteriorare neașteptată cu dezvoltarea tamponadei cardiace. Hipovolemia, paroxismele de tahiaritmie și recăderile pericarditei acute predispun la aceasta. Este important să se diagnosticheze formele potențial curabile ale bolii sau cele care necesită tratament etiotrop specific (tuberculoză, boli autoimune și difuze ale țesutului conjunctiv, toxoplasmoză). Tratamentul simptomatic și indicațiile pentru pericardiocenteză și drenaj pericardic sunt aceleași ca în cazul pericarditei acute. În cazul recurenței frecvente a efuziunii cu tamponadă cardiacă, poate fi indicat tratamentul chirurgical (pericardiotomie, pericardiectomie).
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Pericardită exudativ-constrictivă cronică
Acesta este un sindrom clinic rar, caracterizat printr-o combinație de revărsat pericardic și constricție pericardică, cu conservarea structurii după îndepărtarea revărsatului. Orice formă de revărsat pericardic cronic se poate organiza într-o afecțiune constrictiv-exudativă, cea mai frecventă cauză a pericarditei exudativ-constrictive fiind tuberculoza. Revărsatul pericardic în această boală se diferențiază prin dimensiune și durata existenței, dacă se detectează revărsat, acesta trebuie evaluat pentru a determina etiologia și semnificația hemodinamică. Mecanismul constricției cardiace este compresia de către pericardul visceral. Îngroșarea pericardului parietal și visceral poate fi stabilită folosind ecocardiografia sau RMN-ul. Caracteristică hemodinamică - creșterea prelungită a presiunii telediastolice în ventriculele drept și stâng după îndepărtarea lichidului pericardic readuce presiunea în pericard la zero sau aproape de zero. Nu toate cazurile de pericardită efuziv-constrictivă progresează spre pericardită constrictivă cronică. Tratamentul cu pericardiocenteză poate să nu fie suficient; Pericardiectomia viscerală este indicată atunci când se confirmă constricția pericardică viscerală persistentă.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Pericardită constrictivă cronică
Pericardita constrictivă cronică este o sechelă tardivă a pericarditei acute sau cronice în care îngroșarea fibroasă, indurația și/sau calcificarea pericardului parietal și, mai rar, a celui visceral interferează cu umplerea diastolică normală a inimii, ducând la congestie venoasă cronică și scăderea debitului cardiac, precum și la retenție compensatorie de sodiu și lichide.
Simptomele pericarditei cronice
Pericardita cronică constrictivă se prezintă cu o varietate de simptome datorate creșterii presiunii venoase sistemice și debitului cardiac scăzut, care progresează de obicei pe parcursul mai multor ani. Cea mai caracteristică este triada Beck - presiune venoasă crescută, ascită, „inimă mică și liniștită”. Diagnosticul de „pericardită constrictivă” trebuie suspectat la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă dreaptă cu funcție sistolică ventriculară normală, cu distensie a venei jugulare, revărsat pleural, hepatosplenomegalie, ascită, neexplicate prin alte cauze. Analizele de sânge de laborator la pacienții cu PC relevă adesea anemie și creșterea activității enzimelor hepatice.
Pentru a evalua etiologia bolii, datele anamnezice (boli anterioare, intervenții chirurgicale, traumatisme cardiace, expunere la radiații) sunt importante.
Îngroșarea pericardului nu este echivalentă cu patologia constrictivă; cu o combinație de simptome clinice, semne ecocardiografice și hemodinamice de constricție cardiacă, grosimea pericardică normală nu exclude pancreatita cerebrală.
Simptome clinice ale pericarditei constrictive cronice
Reclamațiile și istoricul medical al pacientului:
- dificultăți de respirație în timpul efortului, tuse (nu se agravează în poziție culcată);
- mărirea abdomenului, ulterior - umflarea extremităților inferioare;
- slăbiciune în timpul efortului fizic;
- durere în piept (rară);
- greață, vărsături, diaree, balonare, durere și greutate în hipocondrul drept (manifestări ale circulației venoase afectate în ficat și intestine);
- adesea - diagnosticul inițial greșit al cirozei hepatice criptogene.
Date din metode de examinare și cercetare fizică.
Inspecție generală:
- acrocianoză, cianoză a feței, care se accentuează în poziția culcat, umflarea feței și a gâtului (guler Stokes);
- edem periferic;
- În stadiile avansate pot apărea pierdere a masei musculare, cașexie și icter.
Sistemul cardiovascular:
- umflarea venelor jugulare (examinați pacienții în poziție verticală și culcată), presiune venoasă crescută, simptom Kussmaul (creșterea sau absența scăderii presiunii venoase sistemice în timpul inhalării), umflarea venelor jugulare crește odată cu presiunea asupra hipocondrului drept, pulsația venelor, colapsul lor diastolic (simptom Friedreich);
- bătaia apexiană nu este de obicei palpabilă;
- limitele matității cardiace sunt de obicei puțin modificate;
- tahicardie în timpul efortului și în repaus;
- Zgomotele cardiace pot fi înăbușite, „sunetul pericardic” - un ton suplimentar în protodiastolă cu timbru înalt (corespunzător unei încetări bruște a umplerii ventriculelor în diastola timpurie) - apare la aproape jumătate dintre pacienți. Acesta este un semn specific, dar nu sensibil, al pancreatitei cranio-cerebrale; la începutul inspirației, se aude o bifurcație a celui de-al doilea ton peste artera pulmonară; uneori - zgomot de insuficiență tricuspidiană;
- puls paradoxal (rareori depășește 10 mm Hg, dacă nu există revărsat pericardic concomitent cu presiune anormal de mare), pulsul este slab, poate dispărea în timpul inspirului profund (cu semnul Riegel);
- tensiunea arterială este normală sau scăzută, tensiunea pulsului poate scădea.
Sisteme digestive, respiratorii etc.:
- hepatomegalie cu pulsații hepatice poate fi întâlnită la 70% dintre pacienți; splenomegalie, pseudociroză hepatică Pick;
- alte simptome cauzate de congestia cronică a ficatului; ascită, vene păianjen, eritem al palmelor;
- revărsat pleural (de obicei pe partea stângă sau bilateral).
Diagnosticul instrumental al pericarditei constrictive (Ghidul pentru diagnosticul și tratamentul bolilor pericardice ale Societății Europene de Cardiologie, 2004)
Metodologie |
Rezultate caracteristice |
ECG |
Poate fi normal sau voltaj QRS scăzut, inversiune generalizată sau aplatizare a undelor T, undă P lărgită și înaltă (unda P înaltă contrastează cu voltajul QRS scăzut), fibrilație atrială (la o treime dintre pacienți), flutter atrial, bloc atrioventricular, se diagnostichează anomalii de conducere intraventriculară. |
Radiografie toracică |
Inimă mică, uneori malformată, calcificare pericardică, inimă „fixă” la schimbarea poziției, adesea revărsat pleural sau aderențe pleurale, hipertensiune venoasă pulmonară |
EchoCG |
Îngroșarea (mai mult de 2 mm) și calcificările pericardului, precum și semne indirecte: constricție, mărirea atriilor cu aspect normal și funcție sistolică normală a ventriculelor (conform FE); |
Ecocardiografie Doppler |
Limitarea umplerii biventriculare (cu diferențe de viteză de umplere transmitrală legate de respirație mai mari de 25%) |
|
Evaluarea grosimii pericardice |
Tomografie computerizată sau RMN |
Îngroșare (>4 mm) și/sau calcificare a pericardului, configurație îngustată a ventriculelor drepte sau ambelor, mărire a unuia sau ambelor atrii. Distensie a venei cave. |
Cateterizare cardiacă |
„Scădere diastolică și llago” (sau „rădăcină pătrată”) pe curba de presiune în ventriculele drept și/sau stâng, egalizarea presiunii diastolice finale în camerele inimii (diferența dintre presiunea diastolică finală în ventriculele stâng și drept nu depășește 5 mm Hg); scăderea pe axul X este păstrată, iar scăderea pe axul Y este pronunțată pe curba de presiune în atriul drept |
Angiografie ventriculară |
Diminuarea ventriculelor și mărirea atriilor; umplere rapidă în faza incipientă a diastolei cu încetarea măririi ulterioare |
Coroparagrafism |
Indicat pacienților cu vârsta peste 35 de ani |
Indicații pentru consultarea altor specialiști
Cardiolog (interpretarea rezultatelor ecocardiografiei, pericardiocentezei și studiilor hemodinamice invazive).
Chirurg cardiac (evaluarea indicațiilor pentru tratament chirurgical).
Diagnosticul diferențial al pericarditei cronice
Include:
- cardiomiopatie restrictivă (cu arc dosa, amiloidoză, hemocromatoză, endocardită Loeffler);
- insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă congestivă de alte etiologii, inclusiv cardiopatie pulmonară, infarct ventricular drept, defecte ale valvei tricuspide;
- tamponadă cardiacă (cu tamponadă, pulsul paradoxal este detectat mai des decât cu constricție, scăderea în Y a presiunii venoase sistemice care se manifestă cu constricție este absentă. Presiunea venoasă sistemică cu tamponadă scade la inspirație, în timp ce cu constricție presiunea venoasă cu inspirație nu scade sau crește);
- tumori cardiace - mixom al atriului drept, tumori cardiace primare (limfom, sarcom);
- tumori mediastinale;
- pericardită exudativ-constrictivă;
- ciroză hepatică (presiunea venoasă sistemică nu este crescută);
- sindromul venei cave inferioare, sindromul nefrotic și alte afecțiuni hipooncotice care provoacă edeme severe și ascită (de exemplu, hipoalbuminemie în limfangiectazia intestinală primară, limfom intestinal, boala Whipple);
- Carcinomul ovarian trebuie suspectat la pacientele cu ascită și edeme;
- Calcificarea izolată a apexului sau a peretelui posterior al ventriculului stâng este mai probabil să fie datorată anevrismului ventricular stâng decât calcificării pericardice.
Tratamentul pericarditei cronice
Obiectivele tratamentului pericarditei cronice sunt corectarea chirurgicală a constricției cardiace și tratamentul insuficienței cardiace congestive.
Indicații pentru spitalizare
Spitalizarea este indicată atunci când sunt necesare examinări invazive și tratament chirurgical.
Tratamentul conservator al pericarditei cronice
Tratamentul conservator al pericarditei cronice se efectuează în cazurile de constricție ușoară, în timpul pregătirii pentru intervenția chirurgicală sau la pacienții inoperabili. În plus, la pacienții individuali cu constricție pericardică recentă și relativ acută, a fost descrisă dispariția sau reducerea simptomelor și semnelor de constricție prin tratament cu medicamente antiinflamatoare, colchicină și/sau glucocorticoizi.
Tratamentul non-medicamentos al pericarditei cronice
- limitarea stresului fizic și emoțional;
- limitarea consumului de sare (optim sub 100 mg/zi) și lichide din dietă, consumul de alcool;
- vaccinarea anuală antigripală;
- Se recomandă evitarea utilizării medicamentelor care favorizează retenția de sodiu (AINS, glucocorticoizi, preparate din lemn dulce).
Tratamentul medicamentos al pericarditei cronice
Diureticele (de ansă) pentru edeme și ascită trebuie utilizate, de preferință, în doze minim eficiente. Este necesar să se evite hipovolemia, hipotensiunea arterială și hipoperfuzia renală. Suplimentar, se utilizează diuretice care economisesc potasiu (sub controlul funcției renale și al nivelurilor plasmatice de potasiu). Ultrafiltrarea plasmei poate îmbunătăți starea pacienților cu supraîncărcare volemică severă.
Este necesar să se evite prescrierea beta-blocantelor sau a blocantelor lente ale canalelor de calciu care reduc tahicardia sinusală compensatorie. Este recomandabil să nu se reducă ritmul cardiac sub 80-90 pe minut.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor de angiotensină, care pot scădea tensiunea arterială și pot provoca hipoperfuzie renală, trebuie utilizați cu precauție și sub monitorizarea funcției renale.
[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]
Tratamentul chirurgical al pericarditei cronice
Pericardiectomia cu îndepărtarea largă a pericardului visceral și parietal este principala metodă de tratament pentru constricția cronică severă. Dispariția completă a tulburărilor hemodinamice constrictive după această operație este descrisă la aproximativ 60% dintre pacienți. Operația este indicată pentru pacienții cu PC cu insuficiență circulatorie de clasa funcțională a II-a sau a III-a (MUNA). Operația se efectuează de obicei printr-un abord sternotomic median, în unele cazuri fiind potrivit un abord toracoscopic. În pericardita purulentă, abordul preferat este prin toracotomie laterală. Această operație cu un risc chirurgical semnificativ nu este indicată pentru manifestări ușoare de constricție, calcificarea severă a pericardului sau afectarea severă a acestuia, fibroza miocardică severă. Riscul chirurgical este cel mai mare la pacienții vârstnici, în cazurile de boală asociată cu radiații, cu manifestări severe de constricție, disfuncție renală severă, prezența disfuncției miocardice.
Perioade aproximative de incapacitate de muncă
În pericardita cronică constrictivă, capacitatea de muncă este de obicei redusă persistent.
Prognosticul pericarditei cronice
Mortalitatea chirurgicală în timpul pericardiectomiei pentru PC atinge 5-19% chiar și în instituțiile specializate. Prognosticul la distanță după pericardiectomie depinde de etiologia PC (prognostic mai bun în pericardita cronică constrictivă idiopatică). Dacă indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost stabilite precoce, mortalitatea la distanță după pericardiectomie corespunde mortalității în populația generală. Mortalitatea în timpul pericardiectomiei este cel mai adesea asociată cu fibroza miocardică care nu a fost recunoscută înainte de intervenția chirurgicală.