Holera

Holera este o boală infecțioasă acută a intestinului subțire cauzată de Vibrio cholerae. Acest microorganism secretă o toxină care provoacă diaree apoasă (secretorie) profumă, ducând la deshidratare, oligurie și colaps. Infecția apare de obicei prin intermediul apei și fructelor de mare contaminate. Diagnosticul holerei se bazează pe cultură sau teste serologice. Tratamentul holerei include rehidratare intensivă și înlocuirea pierderilor de electroliți cu terapie cu doxiciclină.

Codurile ICD-10

• A00. Holeră.
• A00.0. Holeră cauzată de Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Holera cauzată de Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Holeră nespecificată.

Cauzele holerei

Holera este cauzată de serogrupurile 01 și 0139 ale Vibrio cholerae.

Acest organism este un bacil aerob scurt, curbat și labil, care produce o enterotoxină. Enterotoxina este o proteină ce provoacă hipersecreția unei soluții electrolitice izotonice de către mucoasa intestinală subțire. Atât biotipurile El Tor, cât și cele clasice de Vibrio cholerae pot provoca o boală acută. Cu toate acestea, infecția ușoară sau asimptomatică este mult mai frecventă în cazul biotipului El Tor.

Holera se răspândește prin consumul de apă, fructe de mare și alte alimente contaminate cu fecalele persoanelor cu sau fără simptome ale infecției. Holera este endemică în anumite părți ale Asiei, Orientului Mijlociu, Africii, Americii de Sud și Centrale și pe coasta Golfului Statelor Unite. Infecțiile s-au răspândit în Europa, Japonia și Australia, provocând focare locale. În zonele endemice, focarele de holeră apar de obicei în lunile mai calde. Boala este cel mai frecventă la copii. În zonele cu tineri, epidemiile de holeră pot apărea în orice perioadă a anului, iar susceptibilitatea la agentul patogen este similară la copii și adulți. O formă ușoară de gastroenterită este cauzată de vibrioni non-holerici.

Sensibilitatea la infecție poate varia. Este mai mare la persoanele cu grupa sanguină I (ABO). Deoarece vibrionul este sensibil la acidul gastric, hipoclorhidria și aclorhidria sunt factori predispozanți pentru dezvoltarea bolii. Persoanele care trăiesc în regiuni endemice dobândesc treptat imunitate naturală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Care sunt simptomele holerei?

Holera are o perioadă de incubație de 1-3 zile. Holera poate fi subclinică, ușoară, cu episoade diareice necomplicate sau fulminantă, potențial fatală. De obicei, simptomele inițiale ale holerei sunt diaree apoasă, bruscă, nedureroasă și vărsături. Greața severă este de obicei absentă. Pierderile de scaun pot ajunge la 1 litru pe oră la adulți, dar sunt de obicei mult mai mici. Aceasta duce la pierderi acute de apă și electroliți, provocând sete intensă, oligurie, crampe musculare, slăbiciune și scăderea marcată a turgorului țesuturilor, însoțită de globi oculari adânciți și riduri la nivelul vârfurilor degetelor. Apar hipovolemie, hemoconcentrație, oligurie și anurie, precum și acidoză metabolică acută cu o scădere a nivelului de potasiu ionizat (concentrația de sodiu din sânge rămâne normală). Dacă holera nu este tratată, poate urma colaps circulator cu cianoză și stupoare. Hipovolemia prelungită poate provoca necroză tubulară.

Cum se diagnostichează holera?

Diagnosticul holerei se pune prin cultură de scaun și serotipizare ulterioară. Holera se diferențiază de boli similare cauzate de tulpini de E. coli producătoare de enterotoxine și, ocazional, de salmonella și shigella. Trebuie măsurate nivelurile de electroliți, azotul ureic rezidual și creatinina.

Cum se tratează holera?

Holera se tratează folosind principiul de bază al înlocuirii fluidelor. Cazurile moderate pot fi tratate cu soluții orale standard de înlocuire a fluidelor. Corectarea rapidă a hipovolemiei este vitală. Prevenirea și corectarea acidozei metabolice și a hipokaliemiei sunt foarte importante. Soluțiile izotonice intravenoase sunt indicate la pacienții cu hipovolemie și deshidratare acută (vezi Terapia de substituție pentru detalii). De asemenea, apa trebuie administrată liber pe cale orală. La soluția intravenoasă se poate adăuga KCL 10-15 mEq/L sau KHCO3 1 mL/kg oral într-o soluție de 100 g/L de patru ori pe zi pentru a înlocui pierderile de potasiu. Înlocuirea cu potasiu este deosebit de importantă la copii, deoarece aceștia tolerează foarte slab hipokaliemia.

Când este necesară înlocuirea volumului, volumul pentru a înlocui pierderile continue trebuie evaluat cu atenție pe baza pierderilor din scaun. Adecvarea hidratării este confirmată prin evaluări clinice frecvente (frecvența și forța pulsului, turgorul țesuturilor, debitul urinar). Plasma, extensoarea plasmatică și vasopresoarele nu trebuie utilizate în locul apei și electroliților. Soluțiile orale de glucoză-saline sunt eficiente în înlocuirea pierderilor din scaun. Acestea pot fi utilizate după rehidratarea intravenoasă inițială și, în zonele endemice unde fluidele intravenoase sunt limitate, acestea pot fi singura sursă de rehidratare. Pacienții care sunt ușor sau moderat deshidratați și capabili să bea pot fi rehidratați exclusiv cu soluții de glucoză-saline (aproximativ 75 ml/kg pe parcursul a 4 ore). Pacienții cu deshidratare mai severă necesită volume mai mari de soluții, iar plasarea unui tub nazogastric poate fi necesară. Soluția orală recomandată de OMS trebuie să conțină 20 g glucoză, 3,5 g NaCl, 2,9 g citrat triplu dihidrat (sau 2,5 g NaHCO3) și 1,5 g clorură de potasiu la 1 litru de apă potabilă. Aceste prescripții trebuie continuate atât timp cât este necesar (ad libitum) după rehidratare, în volume adecvate pierderilor din scaun și vărsături. Pacientului i se pot administra alimente solide numai după ce vărsăturile au încetat și pofta de mâncare a fost restabilită.

Tratamentul precoce al holerei cu un antibiotic oral eficient eradică vibrionul, reduce pierderile fecale cu 50% și oprește diareea în 48 de ore. Alegerea antibioticului se bazează pe testarea sensibilității vibrionului holeric, cu condiția ca acesta din urmă să fi fost izolat din comunitatea microbiană. Medicamentele eficiente împotriva tulpinilor sensibile includ doxiciclină (o singură doză de 300 mg oral pentru adulți), furazolidonă (100 mg oral de 4 ori pe zi timp de 72 de ore pentru adulți, 1,5 mg/kg de 4 ori pe zi timp de 72 de ore pentru copii), trimetoprim-sulfametoxazol (2 comprimate de 2 ori pe zi pentru adulți, 5 mg/kg de 2 ori pe zi (trimetoprim) pentru copii timp de 72 de ore).

Majoritatea pacienților dispar de V. cholerae în decurs de 2 săptămâni de la încetarea diareei, dar unii devin purtători biliari cronici.

Cum se previne holera?

Holera se previne prin eliminarea corectă a excrementelor umane și asigurarea faptului că sursele de apă sunt curate. Apa potabilă trebuie fiartă sau clorurată, iar legumele și peștele trebuie gătite complet.

Vaccinul oral împotriva holerei cu subunitate B, cu celule întregi inactivate (nu este disponibil în Statele Unite) oferă o protecție de 85% împotriva serogrupului B timp de 4 până la 6 luni. Protecția durează până la 3 ani la adulți, dar dispare rapid la copii. Această protecție este mai mare împotriva biotipului clasic decât împotriva El Tor. Protecția încrucișată nu are loc între serogrupurile 01 și 0139. Vaccinurile cu eficacitate dovedită împotriva ambelor grupuri reprezintă speranța viitorului. Vaccinul parenteral împotriva holerei oferă doar protecție parțială pe termen scurt și, prin urmare, nu este recomandat pentru utilizare. Profilaxia necesară cu doxiciclină 100 mg administrată oral la fiecare 12 ore la adulți (la copiii sub 9 ani, se poate utiliza trimetoprim-sulfametoxazol pentru profilaxie) poate reduce incidența cazurilor secundare în gospodăriile cu contact cu un pacient cu holeră, dar profilaxia în masă a holerei nu este practică, iar unele tulpini sunt rezistente la aceste antibiotice.