Heroină: dependența de heroină, simptome, supradozaj și tratament

Opioidele sunt utilizate în principal pentru tratarea sindroamelor dureroase. Unele dintre mecanismele cerebrale care reglează percepția durerii sunt, de asemenea, capabile să provoace o stare de complăcere sau euforie. În acest sens, opioidele sunt utilizate și în afara medicinei - pentru a produce o stare de euforie sau „euforie”. Capacitatea de a provoca euforie se transformă într-un pericol de abuz, în legătură cu care s-au făcut numeroase încercări de a separa mecanismul analgeziei de mecanismul dezvoltării euforiei. Cu toate acestea, nu a fost încă posibilă crearea unui opioid care să provoace analgezie fără euforie. Cu toate acestea, căutarea unui astfel de medicament ne-a permis să înțelegem mai bine mecanismele fiziologice ale durerii. Medicamentele create după imaginea și asemănarea peptidelor opioide endogene au un efect mai specific, dar în prezent nu sunt disponibile pentru practica clinică. Medicamentele care nu acționează asupra receptorilor opioizi, de exemplu, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, ibuprofen etc.) joacă un rol important în tratamentul unor tipuri de sindrom dureros, în special al durerii cronice. Cu toate acestea, opioidele rămân cel mai eficient tratament pentru durerea severă.

Opioidele sunt utilizate deosebit de frecvent în tratamentul durerii acute. Unii pacienți simt plăcere atunci când medicamentul este administrat nu doar datorită ameliorării durerii, ci și datorită efectelor sale relaxante, anxiolitice și euforizante. Acest lucru este frecvent întâlnit mai ales în situațiile cu anxietate crescută, cum ar fi durerea toracică intensă la pacienții cu infarct miocardic. Voluntarii sănătoși care nu resimt durere raportează senzații neplăcute asociate cu efectele secundare ale medicamentului - greață, vărsături sau sedare - atunci când li se administrează opioide. Pacienții cu durere dezvoltă rareori abuz sau dependență de opioide. Desigur, toleranța se dezvoltă inevitabil odată cu administrarea continuă de opioide, iar dacă medicamentul este oprit brusc, se va dezvolta un sindrom de sevraj. Aceasta înseamnă „dependență fizică”, dar nu dependență (adică „dependență” conform definițiilor psihiatrice oficiale).

Opioidele nu trebuie reținute de pacienții cu cancer de teama de a dezvolta dependență. Dacă este indicată terapia opioidă pe termen lung, sunt preferabile medicamentele cu acțiune lentă, dar cu acțiune prelungită, administrate pe cale orală. Acest lucru reduce probabilitatea euforiei precoce sau a simptomelor de sevraj atunci când administrarea medicamentului este întreruptă brusc. În acest sens, metadona este medicamentul de elecție pentru durerea cronică severă. Se poate utiliza și morfina orală cu eliberare lentă (MS-Contin). Opioidele cu acțiune rapidă, dar cu acțiune scurtă (de exemplu, hidromorfonă sau oxicodonă) sunt indicate în principal pentru tratamentul pe termen scurt al durerii acute (de exemplu, postoperatorie). Pe măsură ce se dezvoltă toleranța și dependența fizică, pacienții pot prezenta simptome de sevraj între doze, cu un prag al durerii mai scăzut pentru această perioadă. Astfel, atunci când este necesară administrarea cronică, medicamentele cu acțiune prelungită ar trebui preferate la majoritatea pacienților.

Riscul de abuz sau dependență de opioide este deosebit de mare la pacienții care se plâng de dureri fără o cauză fizică clară sau care sunt asociate cu o afecțiune cronică, care nu pune viața în pericol. Exemplele includ dureri de cap cronice, dureri de spate, dureri abdominale sau dureri cauzate de neuropatii periferice. În aceste cazuri, opioidele pot fi utilizate pentru tratamentul pe termen scurt al durerii severe, dar terapia pe termen lung nu este recomandată. În cazurile relativ rare în care consumul controlat și legal de opioide escaladează spre abuz de opioide, tranziția este adesea semnalată de pacientul care se întoarce la medic mai devreme decât de obicei pentru a-și lua o rețetă sau de mersul la o „cameră de urgență” la un alt spital, plângându-se de dureri severe și solicitând o injecție cu opioide.

Heroina este opioidul cel mai frecvent consumat în abuz. Heroina nu este utilizată clinic în Statele Unite. Unii susțin că heroina are proprietăți analgezice unice și poate fi utilizată pentru a trata durerile severe, dar acest lucru nu a fost niciodată dovedit în studii dublu-orb care compară heroina cu alte opioide administrate parenteral. Cu toate acestea, heroina este distribuită pe scară largă prin canale ilicite, iar prețul său per miligram a scăzut semnificativ în anii 1990. Timp de mulți ani, heroina ilicită a avut o potență scăzută: o doză de 100 mg conținea 0 până la 8 (în medie 4) mg de substanță activă, restul constând în aditivi inerți sau toxici. La mijlocul anilor 1990, puritatea heroinei distribuite în orașele mari a crescut la 45%, iar în unele probe la 85%. În consecință, doza medie pe care consumatorii de heroină și-o injectau a devenit mai mare, ducând la creșterea nivelului de dependență fizică și la simptome de sevraj mai severe atunci când consumul regulat înceta. În timp ce heroina necesita anterior administrare intravenoasă, preparatele cu puritate mai mare puteau fi fumate. Acest lucru a dus la utilizarea heroinei de către persoane care anterior se abținuseră de la utilizarea ei din cauza pericolelor administrării intravenoase.

Deși este imposibil să se estimeze cu exactitate numărul de persoane dependente de heroină în Statele Unite, dacă se iau în considerare decesele cauzate de supradoză, tratamentul și arestările pentru consum de heroină, numărul total de persoane dependente de heroină poate fi estimat între 750.000 și 1.000.000. Nu se știe exact câte alte persoane sunt consumatori de heroină pe termen scurt care nu devin consumatori obișnuiți. Un sondaj efectuat în gospodării a constatat că 1,5% dintre adulții americani au consumat heroină la un moment dat în viață, 23% dintre aceste cazuri îndeplinind criteriile pentru dependență.

[ 1 ], [ 2 ]

Dependența de heroină

După administrarea intravenoasă a unei soluții de heroină, apar o varietate de senzații, cum ar fi o senzație de căldură răspândită, euforie și plăcere extraordinară („goana” sau „euforia”), care au fost comparate cu un orgasm sexual. Există unele diferențe între opioide în ceea ce privește natura efectului lor acut: morfina provoacă un efect de eliberare a histaminei mai pronunțat, iar meperidina provoacă o excitație mai puternică.

Cu toate acestea, nici măcar dependenții experimentați nu au reușit să diferențieze între efectele heroinei și hidromorfonei în studiile dublu-orb. Mai mult, nu există dovezi științifice că heroina este mai eficientă decât hidromorfona în ameliorarea durerilor severe, deși unii medici din țările în care heroina este încă utilizată ca analgezic consideră că este superioară. Popularitatea heroinei în Statele Unite se datorează disponibilității sale pe piața ilegală și debutului rapid al acțiunii sale.

După administrarea intravenoasă de heroină, reacția are loc în decurs de 1 minut. Heroina este foarte solubilă în lipide și, prin urmare, penetrează rapid bariera hematoencefalică, după care este deacetilată pentru a forma metaboliții activi 6-monoacetilmorfină și morfină. După o euforie intensă, care durează de la 45 de secunde la câteva minute, urmează o perioadă de sedare și liniște („hang-up”) care durează aproximativ o oră. În funcție de doză, heroina acționează de la 3 la 5 ore. Persoanele care suferă de o boală precum dependența de heroină se pot injecta de 2 până la 4 ori pe zi, echilibrând astfel euforia și senzațiile neplăcute asociate cu sindromul de sevraj precoce. Aceasta provoacă numeroase tulburări, cel puțin în partea controlată de opioidele endogene.

De exemplu, axa hipotalamo-hipofizo-gonadal sau hipotalamo-hipofizo-adrenală funcționează anormal la persoanele cu dependență de heroină. Femeile dependente de heroină au menstruații neregulate, iar bărbații se confruntă cu diverse probleme sexuale. După injectarea heroinei, libidoul scade, iar în perioadele de abstinență se observă adesea ejaculări precoce și chiar ejaculări spontane. Starea afectivă are și ea de suferit. Persoanele dependente de heroină sunt relativ docile și supuse, dar în perioadele de abstinență devin iritabile și agresive.

Pacienții raportează că toleranța la efectele euforice ale opioidelor se dezvoltă rapid. De asemenea, se dezvoltă toleranță la capacitatea lor de a deprima respirația, de a provoca efecte analgezice și sedative și de a provoca greață. Consumatorii de heroină își cresc de obicei doza zilnică în funcție de disponibilitatea drogului și de posibilitatea de a-l achiziționa. Dacă drogul este disponibil, doza este uneori crescută de 100 de ori. Chiar și cu toleranță ridicată, există încă un risc de supradozaj dacă doza depășește pragul de toleranță. Supradozajul este probabil să apară atunci când efectul dozei dobândite este neașteptat de puternic sau când heroina este amestecată cu un opioid mai puternic, cum ar fi fentanilul.

Cum se manifestă dependența de heroină?

Heroina sau alte dependențe de opioide cu acțiune scurtă provoacă modificări comportamentale și sunt de obicei incompatibile cu o viață deplină și productivă. Există un anumit risc de abuz și dependență de opioide în rândul medicilor și al altor lucrători din domeniul sănătății care au acces zilnic la aceste medicamente. Medicii pornesc adesea de la presupunerea că pot găsi o doză care le va îmbunătăți starea. De exemplu, medicii cu dureri de spate își pot prescrie injecții cu hidromorfonă pentru a-și menține nivelul de activitate și capacitatea de a îngriji pacienții. Cu toate acestea, în timp, se pierde controlul asupra consumului de opioide și apar modificări comportamentale care pot deveni sesizabile pentru familie și colegi. Consumul cronic de opioide implică în primul rând modificări comportamentale și riscul de supradozaj, mai ales dacă se injectează accidental un medicament mai puternic, dar de obicei nu are ca rezultat toxicitate pentru organele sau sistemele interne.

Opioidele sunt adesea folosite în combinație cu alte droguri. O combinație comună este heroina și cocaina („speedball”).

Fanii acestei combinații susțin că produce o euforie mai intensă decât oricare dintre droguri luate separat. Heroina este uneori utilizată de dependenți pentru a „trata” agitația și iritabilitatea care urmează adesea după cocaină. Efectele farmacologice ale opioidelor și psihostimulantelor interferează adesea unele cu altele. Cocaina crește nivelul de dinorfină la șobolani, iar buprenorfina, un agonist parțial al receptorilor mu-opioizi și un antagonist al receptorilor kappa-opioizi, reduce consumul spontan de cocaină la animale. Cocaina reduce, de asemenea, simptomele de sevraj la opioide la șobolani. Semnificația clinică a acestei interacțiuni dintre opioide și cocaină sau alți psihostimulanți rămâne puțin înțeleasă.

Deși opioidele în sine nu sunt toxice, rata mortalității în rândul dependenților de heroină este ridicată. Aceste decese premature sunt adesea atribuite supradozelor accidentale, implicării în activități criminale și expunerii la traficanți de droguri. Multe infecții grave sunt asociate cu utilizarea de droguri nesterile și a echipamentelor de injectare comune. Infecțiile bacteriene, inclusiv cele care cauzează abcese cutanate, infecții pulmonare și endocardită, și infecțiile virale, în special HIV și hepatita C, sunt frecvente în rândul consumatorilor de heroină. Consumul intravenos de droguri a devenit un factor major în răspândirea HIV și a hepatitei C, care pot provoca complicații severe și decese premature.

Supradoza de heroină și tratamentul acesteia

Supradozajul de heroină duce la somnolență sau comă cu depresie respiratorie severă. Este frecvent întâlnit la nou-născuții din mame cărora li s-au administrat analgezice opioide în timpul travaliului. Același tipar se observă și la dependenții de heroină care și-au injectat drogul cu o puritate mai mare decât cea normală sau un opioid mai puternic decât heroina. Acest lucru se întâmplă uneori atunci când traficanții de droguri vând fentanilul drept heroină.

Din fericire, există un antidot eficient împotriva supradozei de heroină. Naloxona are o afinitate mare pentru receptorul mu-opioid, locul de acțiune al morfinei și al altor agoniști opioizi puternici. Naloxona deplasează opioidele din receptor, inversând astfel simptomele supradozei. Administrată intravenos, efectul apare în mai puțin de 1 minut, dar pot fi necesare injecții suplimentare dacă se administrează o doză foarte mare de opioid. Este important de reținut că naloxona are o acțiune foarte scurtă. Dacă supradoza este cauzată de un opioid cu acțiune îndelungată, naloxona va trezi pacientul, dar în 45 de minute simptomele supradozei de heroină vor reveni.

Tratament pentru dependența de heroină

Ca și în cazul altor forme de dependență, prima etapă a tratamentului vizează eliminarea dependenței fizice și constă în detoxifiere. Sevrajul de la heroină este subiectiv extrem de neplăcut, dar rareori pune viața în pericol. Se dezvoltă la 6-12 ore după ultima administrare a unui opioid cu acțiune scurtă sau la 72-84 de ore după administrarea unui opioid cu acțiune lungă. Persoanele dependente de heroină trec adesea printr-o fază incipientă de sevraj, când nu mai pot obține o altă doză. Unele grupuri de sprijin pentru dependența de droguri nu ameliorează în mod deliberat simptomele de sevraj - astfel încât dependentul să le poată experimenta pe fondul sprijinului de grup. Durata și intensitatea sindromului sunt determinate de farmacocinetica drogului utilizat. Sevrajul de la heroină este intens, de scurtă durată și durează 5-10 zile. Sevrajul de la metadonă se dezvoltă mai lent și durează mai mult. A doua etapă a sevrajului, așa-numitul sindrom de sevraj prelungit, este, de asemenea, probabil mai durabil în cazul utilizării metadonei.

Cum să scapi de sevrajul de heroină?

Detoxifierea trebuie efectuată dacă pacientul intenționează să se abțină complet de la consumul de droguri în viitor, prin participarea sa la unul dintre programele de reabilitare psihologică pentru persoanele care au renunțat la droguri (în grupuri de ajutor reciproc sau ca parte a tratamentului ambulatoriu). În absența unui program eficient de prevenire a recăderilor, în majoritatea cazurilor apare o recădere după procedura de detoxifiere. Detoxifierea trebuie efectuată și dacă pacientului i se intenționează să i se prescrie naltrexona, un antagonist al receptorilor opioizi cu acțiune îndelungată. Cu toate acestea, dacă pacientului i se prescrie terapie de întreținere cu opioide și preferă această metodă de tratament, atunci detoxifierea nu se efectuează. În acest caz, pacientul poate fi transferat imediat de la heroină la metadonă sau L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

Cea mai frecvent utilizată metodă de inversare a sevrajului de opioide se bazează pe fenomenul de toleranță încrucișată și constă în trecerea la un drog opioid legal și apoi reducerea treptată a dozei. Principiile detoxifierii pentru opioide sunt aceleași ca și pentru alte substanțe psihoactive care provoacă dependență fizică. Se recomandă înlocuirea unui opioid cu acțiune scurtă, cum ar fi heroina, cu un drog cu acțiune lungă, cum ar fi metadona. Doza inițială de metadonă este de obicei de 20 mg. Aceasta este o doză test care permite prezicerea dozei necesare pentru a inversa sevrajul de heroină. Doza totală din prima zi de tratament poate fi determinată ținând cont de răspunsul la această doză inițială de metadonă. Dacă 20 mg de metadonă nu produce un efect clinic evident, doza poate fi crescută. De obicei, 20 mg de metadonă de două ori pe zi oferă o ameliorare suficientă a simptomelor de sevraj, cu o reducere de 20% pe zi în timpul detoxifierii ulterioare. Dacă doza de heroină a fost mai mare, doza inițială de metadonă ar trebui să fie, de asemenea, mai mare.

O a doua abordare a detoxifierii se bazează pe utilizarea clonidinei, care este frecvent utilizată ca agent antihipertensiv. Clonidina este un agonist al receptorilor alfa2-adrenergic care activează autoreceptorii presinaptici din locus coeruleus, inhibând astfel activitatea sistemelor adrenergice din creier și periferie. Multe dintre simptomele autonome ale sevrajului de opioide (de exemplu, greață, vărsături, spasme musculare dureroase, transpirații, tahicardie, hipertensiune arterială) apar din pierderea efectului inhibitor al opioidelor, inclusiv asupra sistemelor adrenergice. Astfel, clonidina, deși este un medicament non-opioid, poate ameliora multe dintre simptomele sevrajului de heroină. Cu toate acestea, deoarece clonidina nu reduce durerea difuză sau pofta de opioide caracteristică sevrajului, pacienții continuă adesea să experimenteze un anumit disconfort atunci când sunt tratați cu acest medicament. Un dezavantaj al acestei abordări este că doza de clonidină care suprimă simptomele de sevraj provoacă adesea și hipotensiune arterială și amețeli.

Al treilea regim de tratament pentru sindromul de sevraj la opioide are semnificație teoretică, dar nu este utilizat în practică. Se bazează pe activarea sistemului opioid endogen fără utilizarea de medicamente. Această metodă implică utilizarea acupuncturii și a diverselor metode de activare a sistemului nervos central prin stimulare electrică transcutanată. Un experiment a arătat că stimularea electrică poate bloca simptomele de sevraj la șobolani și poate crește activitatea sistemului opioid endogen.

Deși stimularea sistemului opioid endogen pare a fi cea mai naturală modalitate de a trata simptomele de sevraj la opioide, eficacitatea sa este dificil de confirmat în studii controlate. Problema fundamentală este că pacienții cu sevraj la opioide sunt foarte sugestibili, ceea ce face dificilă excluderea unui efect placebo cauzat de plasarea într-o cameră misterioasă sau de introducerea acelor sub piele.

Tratament pe termen lung pentru dependența de heroină

Dacă pacienții sunt pur și simplu externați din spital după ce sindromul de sevraj a fost ameliorat, există o probabilitate mare de recidivă în consumul compulsiv de opioide. Dependența este o boală cronică care necesită tratament pe termen lung. Diverși factori predetermină dezvoltarea unei recidive. Unul dintre acești factori este faptul că sindromul de sevraj nu regresează după 5-7 zile. Manifestările sale ușoare sunt adesea denumite „sindrom de sevraj prelungit” și pot persista până la 6 luni. Aceste modificări persistente tind să fluctueze pe măsură ce se stabilește un nou punct de referință, deși mecanismul acestui proces nu este cunoscut. După procedura de detoxifiere, tratamentul ambulatoriu cu sevraj complet al drogurilor are rareori succes. Chiar și după o procedură intensivă de detoxifiere și cu tratament pe termen lung în grupuri speciale de ajutor reciproc, rata de recidivă este foarte mare.

Cel mai eficient tratament pentru dependența de heroină este stabilizarea cu metadonă. Dacă un pacient care a renunțat complet la droguri recidivează, acesta poate fi transferat imediat la metadonă fără detoxifiere. Doza de metadonă ar trebui să fie suficientă pentru a preveni simptomele de sevraj timp de cel puțin 24 de ore. L-AAM este un alt medicament aprobat de FDA pentru terapia de întreținere și blochează simptomele de sevraj timp de 72 de ore. Astfel, pacienților stabili li se poate prescrie L-AAM de 2-3 ori pe săptămână, eliminând necesitatea monitorizării clinice zilnice, care poate interfera cu procedura de reabilitare. Datorită datelor privind posibilitatea prelungirii intervalului QT în timpul tratamentului cu L-AAM, utilizarea acestui medicament în unele țări europene este în prezent suspendată.

Terapia de întreținere cu agonisți opioizi

Pacienții care iau metadonă sau L-AAM nu experimentează „stilurile de maxim” și „scăderi” care apar odată cu consumul de heroină. Pofta de drog scade și poate dispărea. Ritmurile neuroendocrine sunt restabilite treptat. Din cauza toleranței încrucișate (între metadonă și heroină), pacienții care își injectează heroină în timpul tratamentului raportează o scădere a efectului dozei obișnuite. Această toleranță încrucișată este un efect dependent de doză. Prin urmare, cu cât doza de întreținere de metadonă este mai mare, cu atât este mai eficientă în prevenirea consumului de opioide ilicite, după cum reiese din testele de urină. În timp, pacienții dezvoltă o toleranță la efectul sedativ al metadonei, astfel încât pot merge la școală sau pot face față muncii. În plus, opioidele provoacă și un efect stimulant ușor, dar constant, care devine sesizabil după ce s-a dezvoltat toleranța la efectul sedativ, astfel încât viteza de reacție și activitatea cresc odată cu o doză stabilă de metadonă. Studii recente au arătat că metadona nu este doar un agonist selectiv al receptorilor mu-opioizi, ci și un antagonist moderat al receptorilor NMDA, ceea ce poate explica, cel puțin parțial, lipsa de toleranță la efectele metadonei, care persistă mulți ani.

Tratament cu antagoniști ai receptorilor opioizi

O altă opțiune de tratament este utilizarea antagoniștilor receptorilor opioizi. Naltrexona, la fel ca naloxona, este un antagonist al receptorilor opioizi, dar are o durată de acțiune mai lungă. Are o afinitate mare pentru receptorul mu-opioid și, prin urmare, blochează complet efectele heroinei și ale altor agoniști ai receptorilor mu. Cu toate acestea, naltrexona nu are aproape nicio proprietate agonistă, nu reduce pofta de droguri și nu ameliorează manifestările simptomelor de sevraj prelungite. Din aceste motive, tratamentul cu naltrexonă nu este, în general, atractiv pentru dependenții de droguri. Cu toate acestea, medicamentul poate fi utilizat după detoxifiere la pacienții care sunt foarte motivați să se abțină de la opioide. Această metodă este indicată în special pentru medici, asistente medicale și farmaciști care au acces la medicamente opioide. Deși naltrexona a fost inițial destinată tratării dependenței de opioide, acum este utilizată pe scară mai largă la nivel mondial pentru tratarea alcoolismului.

Noi tratamente pentru dependența de heroină

În prezent, există un mare interes pentru medicamente noi care sunt potențial eficiente în diverse forme de dependență. Un astfel de medicament este buprenorfina, un agonist parțial al receptorilor mu-opioizi. Se caracterizează printr-un debut lent și o durată semnificativă de acțiune, simptome ușoare de sevraj în timpul abandonului și un risc scăzut de supradozaj. În același timp, capacitatea sa de a bloca acțiunea heroinei este comparabilă cu cea a naltrexonei. Buprenorfina este utilizată atât ca monoterapie, cât și în combinație cu naloxona. În terapia combinată, raportul dozelor celor două medicamente trebuie să fie astfel încât naloxona să nu blocheze semnificativ capacitatea buprenorfinei de a stimula receptorii mu-opioizi dacă ambele medicamente sunt administrate sublingual conform prescripției, dar dacă cineva încearcă să injecteze această combinație intravenos pentru a obține euforie, naloxona, care are o activitate mai mare atunci când este administrată intravenos, ar bloca această capacitate. Este posibil ca, din cauza siguranței sale relative și a potențialului scăzut de abuz atunci când este combinată cu naloxona, buprenorfina să fie mai puțin strict reglementată decât alte opioide. Acest lucru ar putea face ca tratamentul dependenței de opioide să fie mai asemănător cu orice altă afecțiune medicală, pacienții având opțiunea de a fi tratați în cabinete private sau în clinici mai mari, mai puțin confortabile, de tip „metadonă”.