Hepatita autoimună - Diagnostic

Diagnosticul de laborator al hepatitei autoimune

1. Hemoleucogramă completă: anemie normocitară, normocromă, leucopenie ușoară, trombocitopenie, VSH crescută. Din cauza hemolizei autoimune severe, este posibil un grad ridicat de anemie.
2. Analiza generală a urinei: pot apărea proteinurie și microhematurie (cu dezvoltarea glomerulonefritei); odată cu dezvoltarea icterului, bilirubina apare în urină.
3. Chimia sângelui: relevă semne de boală foarte activă; hiperbilirubinemie cu creșterea fracțiilor conjugate și neconjugate de bilirubină; creșterea nivelului sanguin al enzimelor hepatice specifice (fructozo-1-fosfat aldolază, arginază); scăderea conținutului de albumină și creșterea semnificativă a y-globulinelor; creșterea timolului și scăderea testelor de sublimare. Pe lângă hiperbilirubinemia de ordinul a 2-10 mg% (35-170 mmol/l), se observă un nivel foarte ridicat de y-globuline în ser, care este de peste 2 ori mai mare decât limita superioară a normalului. Electroforeza relevă gammapatie policlonală, ocazional monoclonală. Activitatea transaminazelor serice este foarte mare și de obicei depășește norma de peste 10 ori. Nivelul albuminei serice rămâne în limite normale până în stadiile avansate ale insuficienței hepatice. Activitatea transaminazelor și nivelul y-globulinelor scad spontan în evoluția bolii.
4. Test imunologic de sânge: scăderea cantității și capacității funcționale a supresoarelor limfocitelor T; apariția complexelor imune circulante și, destul de des, a celulelor lupice, a factorului antinuclear; creșterea conținutului de imunoglobuline. Poate exista o reacție Coombs pozitivă, care relevă anticorpi împotriva eritrocitelor. Cele mai tipice tipuri HLA sunt B8, DR3, DR4.
5. Markeri serologici ai hepatitei autoimune.

Acum s-a stabilit că hepatita autoimună este o boală eterogenă în manifestările sale serologice.

Examinarea morfologică a ficatului în hepatita autoimună

Hepatita autoimună se caracterizează prin infiltrarea pronunțată a zonelor portale și periportale de către limfocite, plasmocite, macrofage, precum și necroză în trepte și în formă de punte în lobulii hepatici.

Criterii de diagnostic pentru hepatita autoimună

1. Hepatită cronică activă cu infiltrare limfocitară și plasmocitară pronunțată a zonelor portale și periportale, necroză în trepte și în punte a lobulilor hepatici (examen morfologic al biopsiilor).
2. Curs progresiv continuu al bolii cu activitate hepatitică crescută.
3. Absența markerilor virusurilor hepatitei B, C și D.
4. Detectarea în sânge a autoanticorpilor împotriva mușchilor netezi și a anticorpilor antinucleari în hepatita autoimună de tip 1; anticorpi împotriva microzomilor hepato-renali în hepatita autoimună de tip 2; anticorpi împotriva antigenului hepatic solubil în hepatita autoimună de tip 3, precum și a celulelor lupice.
5. Manifestări extrahepatice sistemice severe ale bolii.
6. Eficiența terapiei cu glucocorticoizi.
7. În mare parte sunt afectate fetele, femeile tinere și femeile sub 30 de ani, iar mai rar, femeile mai în vârstă după menopauză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Clasificarea hepatitei cronice autoimune pe baza spectrului de autoanticorpi circulanți

Unele tipuri de hepatită autoimună nu au o cauză clar identificată, în timp ce altele sunt asociate cu agenți cunoscuți, cum ar fi acidul tienic (un diuretic), sau cu boli precum hepatita C și D. În general, hepatita autoimună de etiologie necunoscută are un tablou clinic mai dramatic, cu o activitate serică a transaminazelor și niveluri de γ-globuline mai mari, histologia hepatică sugerând o activitate mai mare decât în cazurile de etiologie cunoscută și un răspuns mai bun la terapia cu corticosteroizi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hepatita cronică autoimună de tip I

Hepatita cronică autoimună de tip I (numită anterior lupoidă) este asociată cu titruri ridicate de anticorpi circulanți împotriva ADN-ului și a mușchiului neted (actină).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hepatita cronică autoimună de tip II

Hepatita cronică autoimună de tip II este asociată cu autoanticorpi LKM I. Se împarte în subtipurile IIa și IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Hepatita cronică autoimună de tip IIa

Anticorpii LKM I se găsesc în titruri ridicate. Acest tip este asociat cu hepatită cronică severă. Alți autoanticorpi sunt de obicei absenți. Boala afectează predominant fetele și poate fi asociată cu diabet zaharat de tip 1, vitiligo și tiroidită. La copii, boala poate fi fulminantă. Un răspuns bun a fost obținut prin tratamentul cu corticosteroizi.

Antigenul principal este un citocrom aparținând subgrupului P450-2D6.

În hepatita cronică autoimună de tip IIa, pot fi găsiți anticorpi împotriva antigenului hepatic solubil, dar acest lucru nu oferă motive pentru identificarea unui grup special de pacienți cu hepatită autoimună.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hepatita cronică autoimună de tip IIb

Anticorpii LKM I se găsesc și la unii pacienți cu infecție cronică cu VHC. Acest lucru se poate datora antigenelor comune (mimetism molecular). Cu toate acestea, o analiză mai detaliată a proteinelor microsomale a arătat că autoanticorpii LKM I la pacienții cu hepatită C au fost îndreptați împotriva regiunilor antigenice ale proteinelor P450-11D6 care diferă de cele din hepatita autoimună la pacienții LKM-pozitivi.

Acid tienilic. O altă variantă a LKM (II), detectată prin imunofluorescență, se găsește la pacienții cu hepatită cauzată de diureticul acid tienilic, a cărui utilizare clinică este în prezent interzisă și care se vindecă spontan.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Hepatita cronică D

Unii pacienți cu infecție cronică cu HDV prezintă autoanticorpi LKM HI circulanți. Ținta microsomală este uridin difosfat glutamil transferaza, care joacă un rol important în eliminarea substanțelor toxice. Rolul acestor autoanticorpi în progresia bolii este neclar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ciroza biliară primară și colangiopatia imună

Aceste sindroame colestatice au markeri proprii, care în cazul cirozei biliare primare sunt reprezentați de anticorpi mitocondriali serici, iar în cazul colangiopatiei imune - anticorpi anti-ADN și actină.

Hepatită autoimună cronică (tipul I)

În 1950, Waldenström a descris hepatita cronică care apare predominant la tineri, în special la femei. De atunci, sindromul a primit diverse denumiri, care, însă, s-au dovedit a fi ineficiente. Pentru a nu se baza pe niciunul dintre factori (etiologie, sex, vârstă, modificări morfologice), care nici ei nu sunt caracterizați prin constanță, s-a preferat termenul de „hepatită cronică autoimună”. Frecvența utilizării acestui termen este în scădere, ceea ce se poate datora detectării mai eficiente a altor cauze ale hepatitei cronice, cum ar fi medicația, hepatita B sau C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosticul diferențial al hepatitei autoimune

O biopsie hepatică poate fi necesară pentru a determina dacă există ciroză.

Diferențierea de hepatita cronică B se realizează prin determinarea markerilor hepatitei B.

Pacienții netratați cu hepatită cronică și anticorpi anti-VHC pot avea autoanticorpi circulanți în țesuturi. Unele teste de primă generație dau rezultate fals pozitive din cauza nivelurilor ridicate de globuline serice, dar uneori chiar și testele de a doua generație arată un rezultat pozitiv. Pacienții cu infecție cronică cu VHC pot avea anticorpi LKM II circulanți.

Distincția de boala Wilson este vitală. Un istoric familial de boală hepatică este esențial. Hemoliza și ascita sunt frecvente la debutul bolii Wilson. Examinarea corneei cu lampă cu fantă pentru inelul Kayser-Fleischer este de dorit. Aceasta trebuie efectuată la toți pacienții sub 30 de ani cu hepatită cronică. Scăderea cuprului seric și a ceruloplasminei și creșterea cuprului urinar susțin diagnosticul. Cuprul hepatic este crescut.

Este necesar să se excludă natura medicamentoasă a bolii (administrarea de nitrofurantoină, metildopă sau izoniazidă).

Hepatita cronică poate fi asociată cu colită ulcerativă nespecifică. Această combinație trebuie diferențiată de colangita sclerozantă, care de obicei prezintă o activitate crescută a fosfatazei alcaline și absența anticorpilor serici împotriva mușchilor netezi. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică are valoare diagnostică.

Boala hepatică alcoolică. Anamneza, prezența stigmatelor alcoolismului cronic și a ficatului mare și dureros sunt importante pentru diagnostic. Examenul histologic relevă steatoză hepatică (rareori asociată cu hepatita cronică), hialinitate alcoolică (corpi Mallory), infiltrare focală de leucocite polimorfonucleare și afectare maximă a zonei 3.

Hemocromatoza trebuie exclusă prin măsurarea fierului seric.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]