Glucocorticosteroizi: acțiune, indicații, forme, efecte secundare și retragere în siguranță

Glucocorticosteroizii sunt un grup de medicamente hormonale naturale și sintetice care imită sau amplifică efectele cortizolului, principalul hormon glucocorticoid produs de cortexul suprarenal. Organismul are nevoie de cortizol pentru a răspunde la stres, a menține metabolismul, tonusul vascular, răspunsul imun și a controla inflamația. Glucocorticosteroizii sunt utilizați atunci când este necesară suprimarea rapidă și puternică a unui răspuns inflamator sau imun. [1]

Acest grup include hidrocortizon, prednisolon, metilprednisolon, dexametazonă, betametazonă, budesonidă, fluticazonă, mometazonă, clobetasol și alte medicamente. Acestea variază în ceea ce privește potența, durata efectului, retenția de sodiu și apă, calea de administrare și riscul de efecte secundare sistemice. [2]

Termenul „steroizi” în medicină cauzează adesea confuzie. Glucocorticosteroizii nu sunt steroizi anabolizanți pentru creșterea masei musculare; sunt medicamente antiinflamatorii, imunomodulatoare și de substituție utilizate pentru afecțiuni autoimune, alergice, inflamatorii, endocrine, pulmonare, dermatologice, oftalmologice, neurologice și oncologice. [3]

Caracteristica cheie a glucocorticosteroizilor este combinația dintre eficacitatea ridicată și gama largă de riscuri. În situațiile potrivite, aceștia pot salva vieți, cum ar fi în timpul crizei suprarenale, exacerbărilor severe de astm, anafilaxiei ca parte a terapiei combinate, inflamației autoimune sau edemului cerebral. Cu toate acestea, atunci când sunt utilizați incorect, pentru perioade lungi de timp sau fără o supraveghere adecvată, aceștia pot provoca complicații grave. [4]

Prin urmare, principiul modern de prescriere este de a utiliza glucocorticosteroizii doar pentru o indicație clară, la doza minimă eficientă, pentru durata minimă necesară, cu un plan de monitorizare și retragere pre-planificat. Această abordare este deosebit de importantă pentru terapia sistemică cu comprimate, injecții sau cure intravenoase, deoarece acesta este tipul cel mai adesea asociat cu complicații metabolice, osoase, infecțioase și endocrine grave. [5]

Grup de medicamente	Exemple	Rolul principal
Acțiune scurtă	Hidrocortizon	Terapie de substituție, situații de stres acut
Durată medie	Prednisolon, prednison, metilprednisolon	Boli inflamatorii și autoimune
Acțiune îndelungată	Dexametazonă, betametazonă	Efect antiinflamator puternic și de lungă durată
Medicamente inhalatorii	Budesonidă, fluticazonă, mometazonă	Controlul inflamației căilor respiratorii
Preparate nazale	Mometazonă, fluticazonă, budesonidă	Rinită alergică, polipoză nazală
Preparate topice pentru piele	Hidrocortizon, mometazonă, clobetasol	Dermatită, eczemă, boli inflamatorii ale pielii

Cum funcționează glucocorticosteroizii?

Glucocorticosteroizii penetrează celulele și se leagă de receptorul glucocorticoid. Interacțiunea receptor-medicament influențează apoi activitatea numeroaselor gene, reducând producția de substanțe proinflamatorii și crescând sinteza anumitor proteine antiinflamatorii. Prin urmare, efectele comprimatelor și injecțiilor se dezvoltă adesea pe parcursul a câteva ore, mai degrabă decât imediat, deși efecte non-genomice mai rapide sunt posibile cu doze mai mari. [6]

Efectul lor antiinflamator este asociat cu o reducere a producției de citokine, prostaglandine, leucotriene, molecule de adeziune și alți mediatori inflamatori. În plus, glucocorticosteroizii reduc migrarea celulelor imune către locul inflamației, reduc umflarea țesuturilor și suprimă activitatea limfocitelor, eozinofilelor, macrofagelor și a altor celule ale sistemului imunitar. [7]

Tocmai datorită acestui mecanism larg de acțiune, glucocorticosteroizii sunt eficienți împotriva unei varietăți de boli: nu tratează o anumită bacterie sau un anumit simptom, ci suprimă întreaga cascadă inflamatorie. Aceasta explică de ce același medicament poate fi utilizat pentru artrita reumatoidă, alergii severe, dermatită, boli inflamatorii intestinale, astm și unele afecțiuni ale sângelui. [8]

Însă acest spectru larg de acțiune are un dezavantaj. Aceleași mecanisme care suprimă inflamația pot reduce și apărarea împotriva infecțiilor, pot crește nivelul de glucoză, pot crește descompunerea proteinelor, pot agrava sănătatea oaselor, pot promova retenția de lichide, pot altera starea de spirit și pot suprima producția de cortizol. Prin urmare, efectele secundare ale glucocorticosteroizilor nu sunt o coincidență: ele sunt direct legate de potența lor biologică. [9]

Doza și durata tratamentului sunt cruciale. Un tratament scurt pentru o boală acută și luni de terapie, chiar și cu o doză relativ mică, reprezintă niveluri diferite de risc, așa că medicul evaluează întotdeauna nu numai denumirea medicamentului, ci și doza zilnică, durata, calea de administrare, vârsta pacientului, bolile concomitente și alte medicamente administrate. [10]

Mecanism	Efect benefic	Preț posibil
Supresia citokinelor	Mai puțină inflamație și durere	Protecție mai slabă împotriva infecțiilor
Activitate limfocitară scăzută	Controlul reacțiilor autoimune	Riscul de reactivare a infecțiilor latente
Reducerea permeabilității vasculare	Mai puțină umflare a țesuturilor	Mascarea simptomelor infecției
Efect asupra metabolismului glucozei	Suport energetic în timpul stresului	Hiperglicemie și agravarea diabetului zaharat
Efect asupra oaselor	Niciun beneficiu direct al terapiei convenționale	Osteoporoza și fracturile
Supresia axei cortizolului	Efect terapeutic în cazurile de inflamație excesivă	Risc de insuficiență suprarenală la întreruperea tratamentului

Principalele forme și metode de aplicare

Glucocorticosteroizii sistemici se administrează oral, intramuscular sau intravenos. Acționează în tot organismul și sunt utilizați pentru afecțiuni care necesită un efect antiinflamator sau imunosupresor general: boli autoimune severe, exacerbări ale bolilor inflamatorii cronice, anumite afecțiuni alergice și hematologice și terapie de substituție pentru insuficiența suprarenală. [11]

Formele topice acționează în principal acolo unde sunt aplicate sau injectate. Acestea includ creme și unguente pentru piele, picături pentru ochi, picături pentru urechi, spray-uri nazale, inhalații, injecții intraarticulare și injecții în țesuturi moi. Avantajul lor este o sarcină sistemică mai mică, dar cu doze mari, utilizare prelungită, aplicare pe suprafețe mari sau utilizarea de medicamente puternice, efectele sistemice sunt încă posibile. [12]

Glucocorticosteroizii inhalatori sunt pilonul principal al tratamentului antiinflamator pentru astm. Actualizarea Inițiativei Globale pentru Astm 2024 subliniază faptul că strategiile moderne de gestionare a astmului se concentrează pe controlul bolilor antiinflamatorii, nu doar pe bronhodilatația rapidă. [13]

Glucocorticosteroizii cutanați variază în potență, de la preparate ușoare pentru față și pliuri până la agenți foarte puternici pentru plăcile dense de pe palme, tălpi sau dermatoze severe. Dacă sunt utilizați incorect, aceștia pot provoca subțierea pielii, vene în păianjen, vergeturi, acnee steroizică, dermatită periorală și absorbție sistemică, în special la copii și atunci când sunt aplicați sub bandaj. [14]

Injecțiile intraarticulare sunt utilizate pentru a suprima local inflamația în zona articulară sau periarticulară. Acestea pot reduce rapid durerea și umflarea, dar nu ar trebui utilizate ca o procedură repetitivă, necontrolată, fără un diagnostic, deoarece există riscul de infecție, afectarea țesuturilor, creșterea nivelului de glucoză și suprimarea temporară a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal. [15]

Instrucțiuni de utilizare	Unde se aplică?	Sarcini tipice
Pastile	Pentru întregul corp	Boli autoimune, alergice, inflamatorii
Intravenos	Rapid și sistematic	Afecțiuni acute severe, terapie cu pulsuri
Inhalare	Căile respiratorii	Astmul bronșic, anumite boli pulmonare cronice
Nazal	Mucoasa nazală	Rinită alergică, polipoză nazală
Extern pe piele	Piele	Eczeme, dermatite, leziuni psoriazice conform indicațiilor
Intraarticulară	O articulație specifică	Inflamație și durere locală

Când sunt cu adevărat necesari glucocorticosteroizii?

Glucocorticosteroizii sunt utilizați atunci când inflamația sau un răspuns imun provoacă mai multe daune decât riscul de imunosupresie temporară. Aceasta poate include o exacerbare severă a astmului bronșic, bolilor reumatice, bolilor vasculare autoimune, bolilor inflamatorii intestinale, anumitor afecțiuni neurologice, unei reacții alergice severe, edemului tisular sau nevoia de a înlocui un deficit de cortizol propriu al organismului. [16]

În reumatologie, glucocorticosteroizii sistemici sunt adesea utilizați ca o „punte” înainte ca medicamentele antireumatice modificatoare de boală (DMARD) să își facă efectul sau ca o modalitate pe termen scurt de a controla rapid inflamația activă. Abordarea actuală în acest domeniu favorizează din ce în ce mai mult cure scurte și doze mai mici, deoarece utilizarea cronică este asociată cu efecte secundare cumulative. [17]

În pneumologie, glucocorticosteroizii inhalatori sunt principalele medicamente antiinflamatoare pentru astmul bronșic, în timp ce tratamentele sistemice sunt utilizate în principal în timpul exacerbărilor sau al cazurilor severe. Aceasta este o distincție importantă: un medicament inhalator pentru controlul zilnic și prednisolonul oral pentru exacerbările severe prezintă riscuri diferite și scopuri diferite. [18]

În dermatologie, glucocorticosteroizii topici rămân un tratament important pentru bolile inflamatorii ale pielii, dar sunt selectați în funcție de zona afectată, vârstă, severitatea inflamației și durata tratamentului. Ghidurile actualizate pentru dermatita atopică susțin utilizarea glucocorticosteroizilor topici ca parte a terapiei, dar în asociere cu creme hidratante, controlul factorilor declanșatori și agenți antiinflamatori alternativi, atunci când este indicat. [19]

În insuficiența suprarenală, glucocorticosteroizii sunt prescriși nu pentru a suprima inflamația, ci ca terapie de substituție pentru a compensa deficitul acestui hormon vital. Acesta este un regim fundamental diferit: scopul este de a atinge nivelurile fiziologice de cortizol, mai degrabă decât de a administra o doză puternică de imunosupresor. [20]

Sarcină clinică	Care formă este folosită mai des?	Comentariu
Suprimă rapid inflamația sistemică	Comprimate sau administrare intravenoasă	Este necesar un plan de reducere a dozei.
Controlul astmului bronșic	Medicamente inhalatorii	Mai puține efecte sistemice cu o tehnică adecvată
Tratamentul dermatitei	Preparate topice pentru piele	Alegerea intensității depinde de zonă și vârstă
Tratamentul rinitei alergice	Preparate nazale	De obicei, mai sigur decât cursurile sistemice
Opriți o exacerbare severă	Curs sistemic scurt	Nu ar trebui să devină un obicei frecvent
Înlocuiți cortizolul	Hidrocortizon sau prednisolon în doză fiziologică	Aceasta nu este o terapie antiinflamatoare.

Doze, echivalenți și durata de acțiune

Diferiți glucocorticosteroizi nu pot fi comparați doar pe baza unor miligrame. Aproximativ 20 de miligrame de hidrocortizon, 5 miligrame de prednison, 4 miligrame de metilprednisolon și 0,75 miligrame de dexametazonă produc efecte antiinflamatorii similare, dar diferă în ceea ce privește durata de acțiune și impactul asupra echilibrului apă-sare. [21]

Hidrocortizonul este mai apropiat de cortizolul natural și are o durată de acțiune mai scurtă, așa că este adesea utilizat în terapia de substituție și pentru criza suprarenală. Dexametazona are o acțiune mai lungă și suprimă mai puternic axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală, ceea ce face mai dificilă reducerea ușoară în timpul terapiei pe termen lung. [22]

Riscul insuficienței suprarenale induse de medicamente nu apare doar în cazul dozelor „masive”. Un ghid comun din 2024 al Societății Europene de Endocrinologie și al Societății de Endocrinologie indică faptul că riscul apare pe o durată de 3-4 săptămâni sau mai mult dacă doza depășește echivalentul fiziologic, adică aproximativ 4-6 miligrame de prednison sau prednisolon pe zi. [23]

Doza zilnică este importantă, dar la fel de importantă este și expunerea totală: câte săptămâni sau luni primește persoana medicamentul, dacă au existat cure repetate, dacă s-au folosit injecții, forme cutanate puternice, inhalări cu doze mari sau o combinație a mai multor căi de administrare. Prin urmare, pacientul trebuie să informeze medicul nu numai despre comprimate, ci și despre spray-uri, unguente, injecții și picături. [24]

Expresia „doză mică” nu înseamnă întotdeauna că nu există niciun risc. De exemplu, chiar și doze zilnice relativ mici de prednison pot fi semnificative pentru țesutul osos atunci când sunt utilizate pe termen lung, iar Colegiul American de Reumatologie ia în considerare prevenirea osteoporozei induse de steroizi la pacienții care primesc 2,5 miligrame de echivalent prednison sau mai mult timp de mai mult de 3 luni. [25]

Pregătire	Echivalența aproximativă a antiinflamatoarelor	Particularități
Hidrocortizon	20 de miligrame	Acțiune scurtă, mai aproape de fiziologie
Prednison	5 miligrame	Adesea utilizat sistemic
Prednisolon	5 miligrame	Formă activă, medicament comun
Metilprednisolon	4 miligrame	Activitate mineralocorticoidă mai mică decât hidrocortizonul
Dexametazonă	0,75 miligrame	Acțiune puternică și de lungă durată
Betametazonă	0,6-0,75 miligrame	Acțiune lungă, activitate ridicată

Efecte secundare pe termen scurt

Chiar și o cură scurtă poate provoca insomnie, creșterea poftei de mâncare, iritabilitate, anxietate, creșterea energiei, schimbări de dispoziție, creșterea tensiunii arteriale, retenție de lichide, arsuri la stomac și niveluri ridicate de glucoză. La majoritatea persoanelor, aceste efecte sunt reversibile după finalizarea curei, dar la pacienții cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, tulburări de anxietate sau insomnie, acestea pot fi semnificative clinic. [26]

Hiperglicemia este unul dintre cele mai importante efecte precoce ale glucocorticosteroizilor sistemici. Aceste medicamente pot crește nivelul de glucoză, pot agrava diabetul existent, pot dezvălui o predispoziție ascunsă la diabet și pot reduce eficacitatea terapiei hipoglicemice. Prin urmare, monitorizarea glicemiei este necesară la pacienții cu risc. [27]

Reacțiile psihologice pot varia de la agitație ușoară și insomnie până la anxietate severă, depresie, hipomanie, manie sau simptome psihotice. Riscul este mai mare la doze mai mari, dar sensibilitatea individuală variază, astfel încât apariția unui comportament neobișnuit, a insomniei severe sau a gândurilor periculoase necesită asistență medicală imediată. [28]

Glucocorticosteroizii pot masca semnele de infecție, reducând febra, durerea, roșeața și răspunsul inflamator. Prin urmare, un pacient care primește steroizi sistemici poate părea „mai bun” decât severitatea reală a infecției, iar medicul trebuie să fie conștient de riscul de deteriorare ascunsă. [29]

Terapia pe termen scurt este în general mai sigură decât terapia pe termen lung, dar curele scurte repetate reprezintă, de asemenea, o povară semnificativă. Dacă unei persoane i se prescrie în mod regulat o „cure scurtă” de mai multe ori pe an, acesta este un motiv pentru a reconsidera tratamentul de bază pentru afecțiunea subiacentă, cum ar fi astmul, dermatita sau boala reumatică. [30]

Efect secundar	Când se întâmplă mai des?	Ce să controlezi
Insomnie	În primele zile, mai ales când sunt luate seara	Timpul de recepție și somnul
Glicemie crescută	Pentru diabet și prediabet	Glucoză, hemoglobină glicată, în funcție de situație
Presiune crescută	La persoanele cu hipertensiune arterială	Presiunea de acasă
Iritabilitate și anxietate	La doze sistemice	Stare de spirit și comportament
Retenție de lichide	În caz de sensibilitate la efectul mineralocorticoid	Greutate, umflare, presiune
Mascarea infecției	Cu orice terapie sistemică	Simptome noi și stare generală

Complicații pe termen lung

Terapia sistemică pe termen lung poate duce la osteoporoză, fracturi, slăbiciune musculară, creșterea nivelului de glucoză, diabet, hipertensiune arterială, creștere în greutate, redistribuirea grăsimilor, subțierea pielii, vânătăi, cataractă, glaucom, infecții, tulburări de somn și tulburări de dispoziție. Riscul depinde de doză, durată, vârstă, boli concomitente și alte medicamente administrate. [31]

Osteoporoza indusă de steroizi este una dintre cele mai bine studiate complicații. Glucocorticosteroizii cresc pierderea osoasă, reduc formarea de os nou, afectează absorbția calciului și pot crește riscul de fracturi încă din primele luni de terapie cronică. [32]

Pielea și mușchii suferă, de asemenea, de efectele catabolice. O persoană poate prezenta piele subțire, ușor de învinețit, vergeturi purpurii, vindecare lentă a rănilor, vânătăi, slăbiciune musculară proximală și dificultăți la urcatul scărilor sau la ridicarea de pe scaun. [33]

Ochii necesită o atenție specială. Terapia pe termen lung cu glucocorticoizi poate crește riscul de cataractă și glaucom, iar steroizii oculari topici fără supravegherea oftalmologului sunt deosebit de periculoși, deoarece pot crește presiunea intraoculară și pot agrava anumite infecții corneene. [34]

Riscurile pe termen lung nu înseamnă că medicamentul este întotdeauna dăunător. Acestea înseamnă că, dacă este necesară o terapie pe termen lung, trebuie aleasă în prealabil o strategie de atenuare a efectelor negative: evaluarea oaselor, tensiunii arteriale, glicemiei, infecțiilor, vederii, greutății corporale, stării de spirit, pielii, mușchilor și posibilitatea trecerii la tratamente cu economie de steroizi. [35]

Sistem	Posibile complicații	Ce să urmăriți
Oase	Osteoporoză, fracturi, osteonecroză	Densitometrie, risc de cădere, vitamina D
Metabolism	Hiperglicemie, diabet zaharat, creștere în greutate	Glucoză, hemoglobină glicată, greutate
Sistemul cardiovascular	Creșterea presiunii, retenție de lichide	Presiune, umflare, lipide
Piele	Subțiere, vânătăi, vergeturi	Examinarea pielii, vindecarea rănilor
Ochi	Cataractă, glaucom	Examen oftalmologic
Sistemul nervos și psihicul	Insomnie, anxietate, depresie, manie	Somn, dispoziție, comportament

Insuficiență suprarenală și sevraj

În cazul utilizării pe termen lung a glucocorticosteroizilor, organismul își poate reduce propria producție de cortizol. Acest lucru se întâmplă deoarece doza externă a medicamentului suprimă axa hipotalamo-hipofizo-adrenală, iar glandele suprarenale se „adaptă” temporar la o activitate mai redusă. [36]

Dacă un astfel de medicament este întrerupt brusc, mai ales după săptămâni sau luni de tratament, nivelurile proprii de cortizol ale organismului pot să nu aibă timp să se refacă. Acest lucru poate duce la slăbiciune, greață, tensiune arterială scăzută, amețeli, dureri musculare și articulare, pierderea poftei de mâncare, hipoglicemie și, în cazuri severe, criză suprarenală, care poate pune viața în pericol. [37]

Ghidurile comune din 2024 ale Societății Europene de Endocrinologie și Societății de Endocrinologie consideră că riscul de insuficiență suprarenală este semnificativ în cazul terapiei care durează 3-4 săptămâni sau mai mult, dacă doza este peste echivalentul fiziologic. Acesta este un prag practic important: un tratament pe termen lung nu trebuie întrerupt brusc doar pentru că „simptomele bolii s-au remis”. [38]

În ghidul său din 2024, NICE recomandă ca, la reducerea treptată a terapiei pe termen lung la adulții care au luat glucocorticosteroizi timp de mai mult de 4 săptămâni, doza să fie inițial redusă la un echivalent fiziologic și apoi redusă treptat în funcție de controlul simptomelor. NICE subliniază, de asemenea, că persoanelor cu risc de insuficiență suprarenală ar trebui să li se furnizeze informații despre situațiile stresante, fișe de terapie cu steroizi și măsuri de urmat în caz de boală. [39]

Planul de retragere este întotdeauna individualizat. Depinde de boala de bază, doză, durată, medicație, ritmul reducerii anterioare a dozei, simptomele de sevraj, nivelurile de cortizol matinal și riscul de exacerbare a bolii de bază. Prin urmare, „reducerea” independentă a dozei sau trecerea la administrarea la două zile fără recomandarea medicului poate fi periculoasă. [40]

Situaţie	Riscul de a suprima propria producție de cortizol
Cursul durează mai puțin de 1-2 săptămâni	De obicei mai mică, dar depinde de doză și afecțiune
Cursul durează 3-4 săptămâni sau mai mult	Riscul devine semnificativ clinic
Doza este mai mare decât cea fiziologică	Riscul este mai mare
Dexametazonă pe termen lung	Riscul este mai mare din cauza duratei lungi de acțiune.
Cursuri de perfecționare	Riscul general crește
Preparate topice puternice pentru suprafețe extinse	Un efect sistemic este posibil
Întreruperea bruscă a unui tratament pe termen lung	Riscul simptomelor de sevraj și al crizei suprarenale

Infecții și vaccinări

Glucocorticosteroizii suprimă răspunsul imun într-o manieră dependentă de doză, astfel încât riscul de infecție crește în special în cazul dozelor mari, al terapiei pe termen lung și al asocierii cu alte imunosupresoare. În timpul tratamentului, infecțiile latente se pot reactiva, infecțiile bacteriene și virale pot deveni mai severe, iar simptomele inflamatorii pot fi uneori ameliorate. [41]

Înainte de terapia pe termen lung sau în doze mari, un medic poate evalua riscul de tuberculoză, hepatită virală, virus imunodeficienței umane, varicelă, herpes zoster, pneumonie cu Pneumocystis și alte infecții. Domeniul specific de testare depinde de boală, doză, durată, regiune, vârstă și terapia imunosupresoare concomitentă. [42]

Vaccinurile cu virusuri vii necesită prudență. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) notează că terapia sistemică cu corticosteroizi în doze mari este considerată o afecțiune în care o persoană poate fi considerată imunocompromisă moderat sau sever; în astfel de situații, vaccinurile cu virusuri vii sunt în general contraindicate sau amânate. [43]

De obicei, terapia cu steroizi imunosupresori în doze mari constă în 20 de miligrame sau mai mult de prednison pe zi sau o doză echivalentă, timp de mai mult de 14 zile; pentru terapia de substituție cu doze mici, cu tratament topic, inhalator sau intraarticular, ghidurile de vaccinare pot fi diferite. Cel mai bine este să se ia decizia înainte de a iniția imunosupresia planificată. [44]

Vaccinurile inactivate sunt în general mai sigure decât vaccinurile cu virusuri vii, dar răspunsul imun la acestea poate fi mai slab în cazul dozelor mari de glucocorticosteroizi. Prin urmare, atunci când se planifică terapia pe termen lung, este recomandabil să se actualizeze vaccinările în avans, în special împotriva gripei, infecției pneumococice, infecției cu coronavirus și herpesului zoster, în funcție de vârstă și indicații. [45]

Întrebare	Sens practic
Doze mari de steroizi sistemici	Crește riscul de infecții severe și oportuniste
Terapie pe termen lung	Necesită evaluarea riscului de infecție
Vaccinuri vii	Adesea contraindicat în cazurile de imunosupresie semnificativă
Vaccinuri inactivate	De obicei sigur, dar răspunsul poate fi mai slab
Infecții ascunse	Uneori este necesară identificarea înainte de tratament
Febră cauzată de steroizi	Poate fi mai puțin pronunțat decât de obicei

Protecția osoasă în timpul terapiei pe termen lung

Osteoporoza indusă de glucocorticosteroizi este una dintre cele mai frecvente și importante complicații clinic ale terapiei pe termen lung. Ghidurile Colegiului American de Reumatologie din 2022 abordează prevenirea și tratamentul adulților și copiilor care primesc glucocorticosteroizi timp de mai mult de 3 luni, într-o doză de 2,5 miligrame de echivalent prednison pe zi sau mai mare. [46]

Evaluarea riscului de fractură ar trebui să înceapă devreme, nu după prima fractură. Aceasta include vârsta, sexul, doza și durata terapiei, fracturile anterioare, menopauza, greutatea corporală, fumatul, consumul de alcool, antecedentele familiale, riscul de căderi, comorbiditățile și datele privind densitatea osoasă. [47]

Prevenirea non-farmacologică include aportul alimentar adecvat de calciu, corectarea deficitului de vitamina D, exerciții fizice regulate de forță și aerobă, după caz, prevenirea căderilor, renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool. Aceste măsuri sunt utile, dar la persoanele cu risc moderat, ridicat sau foarte ridicat de fractură, acestea sunt adesea insuficiente fără profilaxie medicamentoasă. [48]

Opțiunile medicamentoase includ bifosfonați, denosumab, teriparatidă, abaloparatidă și romosozumab, în funcție de situația clinică, vârstă, sex, planuri de reproducere, funcție renală și nivelul de risc. Alegerea specifică trebuie făcută de către un medic, deoarece aceste medicamente diferă în ceea ce privește mecanismul de acțiune, durata, contraindicațiile și ghidurile de terapie secvențială. [49]

Este deosebit de important să se țină cont de copii și tineri, pentru care terapia pe termen lung poate afecta creșterea, densitatea minerală osoasă și pubertatea. NICE recomandă monitorizarea regulată a înălțimii, greutății, dezvoltării pubertale și, acolo unde este cazul, a vârstei osoase la copiii cu insuficiență suprarenală. [50]

Măsură de protecție osoasă	Pentru cine este deosebit de important?
Evaluarea riscului de fractură	Toate cu terapie sistemică pe termen lung
Densitometrie	Adulți cu risc pe termen lung, conform indicațiilor pentru copii
Vitamina D	În caz de deficiență sau risc de deficiență
Calciu din alimente	În caz de consum insuficient
Activitatea fizică	Pentru mușchi, echilibru și oase
Profilaxia medicamentoasă	Cu risc moderat, ridicat sau foarte ridicat de fracturi
Prevenirea căderilor	Pentru vârstnici și pacienți cu slăbiciune

Monitorizarea securității

Un pacient care urmează terapie sistemică pe termen lung necesită un plan de monitorizare. De obicei, greutatea corporală, tensiunea arterială, edemul, nivelurile de glucoză, hemoglobina glicată, profilul lipidic, semnele de infecție, afecțiunea pielii, forța musculară, starea de spirit, somnul, vederea, riscul de fractură și necesitatea protecției gastrointestinale sunt evaluate pe baza indicațiilor individuale. [51]

NICE recomandă monitorizarea tensiunii arteriale (culcat și în picioare), a electroliților, a hemoglobinei glicate, a densității osoase la adulți în primii 5 ani de la diagnosticare și a profilului lipidic pentru persoanele cu insuficiență suprarenală. Deși acest ghid abordează în mod specific insuficiența suprarenală, lista ilustrează clar care sisteme sunt deosebit de sensibile la excesul sau deficitul de glucocorticosteroizi. [52]

Pentru persoanele cu diabet zaharat sau cu risc crescut de diabet, monitorizarea glicemiei trebuie să fie mai atentă, în special după inițierea tratamentului medicamentos, creșterea dozei sau terapia cu puls. Ajustările temporare ale tratamentului hipoglicemiant sunt uneori necesare, deoarece glucocorticosteroizii pot crește semnificativ nivelurile de glucoză din timpul zilei. [53]

Pentru pacienții cu factori de risc ocular, este necesară monitorizarea oftalmologică. Acest lucru este deosebit de important în cazul terapiei sistemice pe termen lung, steroizilor oculari topici, antecedentelor de glaucom, diabetului zaharat, miopiei crescute și simptome precum vedere încețoșată, dureri oculare sau apariția halourilor. [54]

Monitorizarea ar trebui să fie practică. Pacientul trebuie să știe doza, denumirea medicamentului, durata planificată a tratamentului, când este vizita de urmărire, ce teste sunt necesare, ce simptome periculoase sunt prezente și de ce terapia pe termen lung nu trebuie întreruptă fără aprobare prealabilă. [55]

Ce să controlezi	Pentru ce
Tensiunea arterială	Riscul de hipertensiune arterială și retenție de lichide
Glucoză și hemoglobină glicată	Riscul de diabet zaharat steroidian
Greutate și circumferință a taliei	Modificări metabolice
Profilul lipidic	Riscul cardiovascular
Densitometrie	Riscul de osteoporoză
Viziune	Cataracta și glaucomul
Stare de spirit și somn	Reacții mentale și neurologice
Infecții	Mascarea simptomelor și imunosupresia

Cum să reduci daunele cauzate de tratament

Prima modalitate de a reduce riscul este de a determina dacă o medicație sistemică este cu adevărat necesară. Dacă boala poate fi controlată cu terapie inhalatorie, nazală, topică, intraarticulară, biologică sau altă terapie care economisește steroizii, medicul caută adesea să reducă povara sistemică. [56]

A doua abordare este utilizarea dozei minime eficiente și planificarea reducerii treptate a dozelor în avans. În multe boli inflamatorii, glucocorticosteroizii ar trebui să fie o punte temporară sau o terapie de salvare, nu singurul tratament pe termen lung pentru controlul bolii. [57]

A treia abordare este alegerea momentului potrivit de administrare. Dacă medicamentul este prescris o dată pe zi, acesta se administrează adesea dimineața pentru a se potrivi mai bine ritmului natural de cortizol și pentru a minimiza perturbarea somnului; cu toate acestea, regimul specific depinde de boală, de medicament și de scopul tratamentului. [58]

A patra modalitate este să nu uitați să vă protejați oasele, să vă vaccinați și să vă gestionați glicemia, tensiunea arterială și infecțiile înainte de apariția complicațiilor. Glucocorticosteroizii necesită nu doar o rețetă, ci și sprijin: fără un plan preventiv, chiar și o terapie eficientă poate provoca daune pe termen lung. [59]

A cincea metodă este educarea pacientului cu privire la zilele de boală și situațiile stresante, dacă există riscul de insuficiență suprarenală. NICE recomandă ca persoanele cu risc de insuficiență suprarenală să primească informații despre creșterea dozei în timpul stresului fiziologic, dosarele medicale și procedurile de urgență. [60]

Principiul siguranței	Ce înseamnă acest lucru?
Doza minimă eficientă	Nu creșteți doza fără motiv.
Durata minimă necesară	Nu prelungi cursul „pentru orice eventualitate”
Strategia de economisire a steroizilor	Folosiți alternative, dacă este cazul
Plan de anulare	Nu opri brusc cursul lung
Monitorizare	Tensiune arterială, glucoză, oase, ochi, infecții
Educația pacientului	Înțelegerea semnelor de pericol și a regulilor din situațiile stresante

Copii, sarcină și bătrânețe

La copii, glucocorticosteroizii necesită o precauție specială deoarece tratamentul sistemic pe termen lung poate afecta creșterea, greutatea corporală, pubertatea, oasele, starea de spirit și riscul de infecții. Chiar și medicamentele topice la copiii mici pot fi absorbite sistemic atunci când sunt aplicate pe suprafețe mari, sub scutec sau pe pielea lezată. [61]

La copiii cu astm, glucocorticosteroizii inhalatori sunt adesea necesari pentru a controla inflamația căilor respiratorii și a preveni exacerbările, dar doza este ajustată pentru a obține controlul bolii cu doza minimă eficientă. Controlul deficitar al astmului este periculos în sine, așadar teama de cuvântul „steroid” nu ar trebui să ducă la abandonarea terapiei antiinflamatorii dovedite. [62]

În timpul sarcinii, glucocorticosteroizii sunt utilizați atunci când beneficiul așteptat depășește riscul, cum ar fi în anumite boli autoimune, astm sau insuficiență suprarenală. Ghidurile actualizate EULAR privind medicamentele antireumatice precizează că glucocorticosteroizii pot fi utilizați dacă este necesar pentru a controla boala activă în timpul sarcinii, dar tratamentul trebuie individualizat. [63]

Femeile însărcinate cu insuficiență suprarenală nu ar trebui să întrerupă singure terapia de substituție cu glucocorticoizi. NICE subliniază în mod clar siguranța și importanța continuării terapiei de substituție cu glucocorticoizi în timpul sarcinii la persoanele cu insuficiență suprarenală, iar monitorizarea trebuie efectuată de o echipă cu experiență în această situație. [64]

Adulții în vârstă prezintă un risc mai mare de osteoporoză, fracturi, diabet, hipertensiune arterială, cataractă, glaucom, infecții, sarcopenie și interacțiuni medicamentoase. Prin urmare, chiar și o doză moderată timp de câteva luni la un pacient în vârstă necesită o monitorizare mai activă decât același tratament la o persoană mai tânără, fără factori de risc. [65]

Grup	Riscuri speciale	Ce este important
Copii	Creștere, oase, absorbție sistemică a formelor locale	Doza minimă eficientă și controlul creșterii
Adolescenți	Angajament, greutate corporală, piele, dispoziție	Explicarea beneficiilor și riscurilor
Femeile însărcinate	Echilibrul dintre activitatea bolii și siguranța acesteia	Conducerea comenzii
Persoanele cu diabet zaharat	Hiperglicemie	Plan de control al glicemiei
Vârstnici	Fracturi, infecții, glaucom, slăbiciune	Prevenirea activă a complicațiilor
Pacienți care iau mai multe medicamente	Interacțiuni	Verificarea tuturor medicamentelor

Greșeli frecvente la utilizarea

Prima greșeală este inițierea tratamentului cu glucocorticoizi sistemici fără un diagnostic clar. Medicamentul poate îmbunătăți rapid starea de bine, dar în același timp poate masca infecția, poate altera rezultatele testelor, poate complica diagnosticul și poate crea riscul de dependență de cure repetate. [66]

A doua greșeală este folosirea tabletelor sau injecțiilor vechi din dulapul cu medicamente de acasă pentru orice durere, tuse, erupție cutanată sau alergie. Glucocorticosteroizii au indicații și contraindicații specifice, iar același simptom poate fi o manifestare a unei infecții, a unei boli autoimune, a unei alergii, a unei tumori sau a unei reacții adverse la medicamente. [67]

A treia greșeală este întreruperea bruscă a unui tratament lung. Dacă o persoană a luat un medicament sistemic timp de mai multe săptămâni sau luni, întreruperea trebuie să țină cont de riscul de supresie a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale și de riscul de exacerbare a bolii de bază. [68]

A patra greșeală este de a considera medicamentele topice complet sigure. Glucocorticosteroizii cutanați puternici, în special în cazul utilizării prelungite pe față, în pliuri, sub pansamente sau la copii, pot provoca complicații locale și absorbție sistemică. [69]

A cincea greșeală este tratarea efectelor secundare fără a reevalua încărcătura de steroizi în sine. Dacă în timpul terapiei apar hiperglicemie severă, fracturi, infecții frecvente, simptome mentale sau slăbiciune severă, este necesar nu numai să se adauge medicamente noi, ci și să se discute reducerea dozei, alternativele și o strategie de economisire a steroizilor. [70]

Eroare	Ce este periculos?	Abordarea corectă
Automedicație cu pastile	Mascarea bolii și a complicațiilor	Numai cu programare
Anulare bruscă	Insuficiență adrenală	Plan de reducere
Utilizarea pe termen lung a unui unguent puternic pe față	Subțierea pielii și dermatită	Curs limitat și forță corectă
Cursuri scurte de perfecționare	Acumularea de riscuri	Revizia tratamentului de bază
Fără control osos	Fracturi	Evaluarea și prevenirea riscurilor
Fără control al glicemiei	Hiperglicemie steroizică	Monitorizarea și ajustarea terapiei

FAQ

Sunt glucocorticosteroizii hormoni? Da. Sunt medicamente care imită sau amplifică efectele cortizolului, un hormon natural produs de cortexul suprarenal. În practica medicală, aceștia sunt utilizați nu numai ca terapie de substituție, ci și ca agenți antiinflamatori și imunomodulatori puternici. [71]

Sunt benefice sau periculoase? Pot fi atât extrem de benefice, cât și periculoase dacă sunt utilizate incorect. Beneficiile sunt de obicei cele mai mari în cazul indicațiilor precise, al curelor scurte, al dozei minime eficiente și al monitorizării, în timp ce riscurile cresc în cazul dozelor mari, al utilizării pe termen lung și al automedicației. [72]

De ce nu ar trebui întreruptă brusc administrarea de prednisolon după o cură lungă de tratament? Deoarece terapia pe termen lung poate suprima producția proprie de cortizol a organismului, iar întreruperea bruscă poate provoca simptome de insuficiență suprarenală sau chiar criză suprarenală. [73]

După ce perioadă întreruperea tratamentului devine riscantă? Ghidurile comune din 2024 ale Societății Europene de Endocrinologie și Societății de Endocrinologie consideră că riscul este semnificativ la o durată de 3-4 săptămâni sau mai mult, dacă doza este mai mare decât echivalentul fiziologic. [74]

Ce efecte secundare apar rapid? În primele zile, sunt posibile insomnie, creșterea poftei de mâncare, iritabilitate, creșterea tensiunii arteriale, retenție de lichide, arsuri la stomac și creșterea nivelului de glucoză, în special la persoanele cu diabet zaharat sau prediabet. [75]

Care sunt cele mai importante complicații ale utilizării pe termen lung? Cele mai semnificative sunt osteoporoza și fracturile, diabetul zaharat sau agravarea controlului acestuia, hipertensiunea arterială, infecțiile, cataracta, glaucomul, modificările pielii, slăbiciunea musculară, creșterea în greutate și supresia suprarenală. [76]

Ar trebui luată în considerare protecția osoasă la toți pacienții tratați cu steroizi? În cazul terapiei sistemice pe termen lung, riscul complicațiilor osoase trebuie aproape întotdeauna evaluat, iar Colegiul American de Reumatologie ia în considerare profilaxia la pacienții care primesc 2,5 miligrame de prednison echivalent sau mai mult timp de mai mult de 3 luni. [77]

Se pot administra vaccinuri în timpul tratamentului? Vaccinurile inactivate sunt în general acceptabile, dar răspunsul poate fi mai slab la persoanele cu imunosupresie ridicată. Vaccinurile cu virusuri vii sunt de obicei contraindicate sau amânate în timpul terapiei sistemice cu doze mari, așa că este recomandat să se programeze vaccinările înainte de tratamentul pe termen lung. [78]

Sunt glucocorticosteroizii inhalatori mai siguri decât comprimatele orale? În general, da, deoarece acționează în principal la nivelul căilor respiratorii și au o sarcină sistemică mai mică, dar efectele sistemice sunt încă posibile la doze mari și pe perioade lungi de timp. [79]

Pot fi utilizate unguentele cu steroizi topici pe termen lung? Durata depinde de concentrația medicamentului, de zona de aplicare, de vârstă și de diagnostic. Medicamentele puternice aplicate pe față, în pliuri, la copii și pe suprafețe mari, fără supraveghere, cresc riscul de subțiere a pielii și de absorbție sistemică. [80]

Ce este o doză fiziologică? Aceasta este o doză care corespunde aproximativ producției zilnice normale de cortizol: la adulți, NICE listează 15-25 miligrame de hidrocortizon, 3-5 miligrame de prednisolon sau 0,5 miligrame de dexametazonă pe zi ca echivalent fiziologic. [81]

Ce trebuie să faceți dacă în timpul sevrajului apar slăbiciune, greață și amețeli? Trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră, deoarece aceste simptome pot indica insuficiență suprarenală sau agravarea unei afecțiuni preexistente. Dacă afecțiunea dumneavoastră este severă, inclusiv vărsături, tensiune arterială scăzută sau confuzie, solicitați imediat asistență medicală. [82]

Puncte cheie de la experți

Felix Beuschlein, profesor de endocrinologie, și autorii ghidului comun din 2024 al Societății Europene de Endocrinologie și al Societății de Endocrinologie subliniază faptul că riscul de insuficiență suprarenală indusă de glucocorticoizi depinde de doză, durată și expunere cumulativă și că recuperarea funcției suprarenale variază foarte mult între pacienți. Concluzia practică: curele pe termen lung necesită un plan de reducere treptată și monitorizare, mai degrabă decât o întrerupere bruscă. [83]

Dr. Mary Beth Humphrey și experții Colegiului American de Reumatologie în osteoporoza indusă de glucocorticoizi subliniază faptul că prevenirea fracturilor ar trebui să înceapă devreme la pacienții care primesc terapie pe termen lung, chiar și la doze relativ mici. Concluzia: oasele trebuie protejate înainte de o fractură, nu după. [84]

Experții NICE, care au pregătit ghidul din 2024 privind insuficiența suprarenală, subliniază importanța testării cortizolului matinal, a cardurilor de terapie cu steroizi, a planurilor de boală și a educației pentru pacienții cu risc de insuficiență suprarenală. Concluzia practică: siguranța tratamentului depinde nu numai de doză, ci și de faptul dacă pacientul știe ce să facă în caz de infecție, intervenție chirurgicală, vărsături sau leziuni. [85]

Inițiativa Globală pentru Astm, în raportul său din 2024, subliniază rolul terapiei antiinflamatorii în astm, inclusiv al glucocorticosteroizilor inhalatori. Concluzia practică: în astm, este important să nu se confunde tratamentul antiinflamator de control cu cure sistemice repetate, care au o povară globală mult mai mare. [86]

Daniel Liu, medic și autor al unei analize practice privind monitorizarea complicațiilor terapiei sistemice cu glucocorticoizi, subliniază faptul că efectele secundare sunt previzibile și necesită o monitorizare preventivă activă. Concluzia practică: în timpul tratamentului pe termen lung, este necesară monitorizarea prealabilă a oaselor, metabolismului, tensiunii arteriale, infecțiilor, ochilor, pielii și stării mentale. [87]