Ghiduri clinice pentru boala de reflux gastroesofagian: diagnostic, tratament și monitorizare

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o afecțiune în care conținutul stomacului refluxează în esofag, provocând simptome sau complicații neplăcute. În practica clinică, cele mai frecvent raportate simptome includ arsuri la stomac, regurgitație acidă sau amară, durere sau arsură în spatele sternului, gust acru în gură, tulburări de somn datorate refluxului nocturn, precum și complicații precum esofagita de reflux, strictura esofagiană și esofagul Barrett. [1]

Ghidurile actuale subliniază faptul că boala de reflux gastroesofagian nu este întotdeauna confirmată doar prin simptome. Simptomele tipice ajută la inițierea tratamentului, dar în cazurile de manifestări atipice, lipsă de răspuns la terapie, semne alarmante sau înainte de tratamentul chirurgical, este necesară confirmarea obiectivă a refluxului prin endoscopie și studii funcționale ale esofagului. [2]

Un principiu cheie al celor mai recente ghiduri este de a nu trata toți pacienții la fel. Arsurile la stomac ale unei persoane se pot remite rapid după o scurtă cură de inhibitori ai pompei de protoni, alta are esofagită erozivă, alta are arsuri la stomac funcționale fără reflux patologic, iar o a patra are regurgitare severă din cauza unei hernii hiatale. Prin urmare, tratamentul trebuie să se bazeze pe fenotipul bolii, nu doar pe cuvântul „reflux” în sine. [3]

În ghidurile sale din 2022, Colegiul American de Gastroenterologie recomandă începerea unui studiu clinic de 8 săptămâni cu un inhibitor al pompei de protoni, administrat o dată pe zi înainte de mese, pentru pacienții cu simptome clasice de arsuri la stomac și regurgitație, fără semne de avertizare. Dacă simptomele răspund la tratament, se face de obicei o încercare ulterioară de a reduce doza, de a trece la regimul minim eficient sau de a întrerupe administrarea medicamentului la pacienții fără complicații. [4]

Consensul Lyon 2.0 din 2023 a clarificat diagnosticele actuale: esofagita erozivă semnificativă, un segment lung al esofagului Barrett, strictura peptică și timpul anormal de expunere la acid în timpul monitorizării refluxului sunt considerate semne fiabile ale bolii de reflux gastroesofagian. Acest lucru este important deoarece unii pacienți au simptome similare cu cele ale refluxului, dar nu există un reflux acid patologic real. [5]

Sarcină clinică	Ce recomandă ghidurile moderne?	Sens practic
Arsuri la stomac tipice fără semne de avertizare	Studiu privind inhibitorii pompei de protoni	Începere rapidă a tratamentului fără cercetări inutile
Disfagie, pierdere în greutate, sângerare, anemie, vărsături	Esofagogastroduodenoscopie	Excluderea tumorii, stricturii și esofagitei severe
Niciun răspuns la tratament	Verificați corectitudinea admisiei și clarificați diagnosticul	Nu creșteți terapia orbește
Suspiciunea de arsuri la stomac funcționale	Monitorizarea zilnică a refluxului	Diferențierea refluxului de hipersensibilitatea esofagiană
Planificarea operațiunii	Confirmarea obiectivă a evaluării refluxului și a motilității	Reduceți riscul unei intervenții chirurgicale nereușite
Terapie pe termen lung	Doza minimă eficientă pentru o indicație dovedită	Echilibrul dintre beneficii și siguranță

Sursa tabelului: Punctele cheie sunt în concordanță cu ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie, actualizarea Asociației Americane de Gastroenterologie și Consensul Lyon 2.0. [6]

Când se poate trage concluzii clinice despre un diagnostic și când este necesară cercetarea

Dacă un pacient prezintă arsuri la stomac tipice și regurgitație fără semne de avertizare, ghidurile clinice recomandă tratamentul empiric cu un inhibitor al pompei de protoni. Acest lucru nu stabilește neapărat diagnosticul: această abordare este un punct de plecare rezonabil, deoarece simptomele tipice sunt adesea asociate cu refluxul și răspund bine la supresia acidității. [7]

Semnele de avertizare schimbă tactica. Dificultățile la înghițire, durerea la înghițire, pierderea neintenționată în greutate, sângerările gastrointestinale, anemia feriprivă, vărsăturile frecvente sau suspiciunile de complicații necesită esofagogastroduodenoscopie, mai degrabă decât un tratament de probă prelungit fără evaluarea vizuală a mucoasei. [8]

Esofagogastroduodenoscopia este necesară și dacă se suspectează o boală complicată, cum ar fi esofagita erozivă severă, strictura esofagiană, esofagul Barrett, leziunea ulcerativă sau tumora. În timpul endoscopiei, medicul evaluează mucoasa esofagului, stomacului și duodenului și, dacă este necesar, efectuează o biopsie. [9]

Dacă endoscopia nu relevă semne convingătoare de boală de reflux, dar simptomele persistă, următorul pas poate fi monitorizarea ambulatorie a refluxului. Aceasta ajută la determinarea dacă simptomele sunt într-adevăr datorate refluxului acid sau ușor acid sau dacă sunt datorate arsurilor la stomac funcționale, hipersensibilității esofagiene sau altei cauze. [10]

Înainte de intervenția chirurgicală antireflux sau de intervenția endoscopică antireflux, confirmarea obiectivă a refluxului este deosebit de importantă. Chirurgia este mai eficientă la pacienții cu reflux patologic dovedit, dar la pacienții cu pirozis funcțional fără reflux, întărirea chirurgicală a barierei dintre stomac și esofag poate să nu elimine simptomele. [11]

Situaţie	Acțiune recomandată	De ce este important acest lucru?
Arsuri la stomac și regurgitare fără semne de avertizare	Studiu privind inhibitorii pompei de protoni	Inițierea rapidă și rațională a terapiei
Disfagie	Evaluare endoscopică urgentă	Excluderea stricturii, tumorii și inflamației severe
Anemie sau sângerare	Esofagogastroduodenoscopie	Găsirea sursei pierderii de sânge
Niciun răspuns la tratament	Verificarea admisiei, endoscopia sau monitorizarea refluxului	Clarificarea diagnosticului
Simptome atipice	Nu vă bazați doar pe terapia de probă	Tusea, laringita și durerile în piept au adesea și alte cauze.
Plan de operațiuni	Monitorizarea refluxului și evaluarea motilității	Confirmarea indicațiilor și reducerea riscului de complicații

Sursa tabelului: indicațiile pentru endoscopie și diagnostic funcțional sunt reflectate în recomandările Colegiului American de Gastroenterologie și ale Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală. [12]

Recomandări non-medicamentoase

Modificările stilului de viață nu înlocuiesc terapia medicamentoasă pentru esofagita severă sau complicații, dar pot ajuta la reducerea simptomelor și la scăderea nevoii de medicamente la unii pacienți. Cele mai dovedite măsuri includ pierderea în greutate în cazul supraponderalității, evitarea meselor târzii, ridicarea tăbliei patului dacă apar simptome nocturne și evitarea consumului de alimente cu câteva ore înainte de culcare. [13]

Pierderea în greutate este deosebit de importantă deoarece obezitatea abdominală crește presiunea intraabdominală și amplifică refluxul conținutului stomacal în esofag. La pacienții supraponderali, chiar și o pierdere moderată în greutate poate reduce frecvența arsurilor la stomac și a regurgitărilor, în special atunci când este combinată cu activitate fizică regulată și reducerea supraalimentării nocturne. [14]

Recomandarea de a „elimina toate alimentele iritante” este depășită ca sfat universal. O abordare modernă este mai precisă: pacienții sunt rugați să identifice factorii declanșatori personali, cum ar fi alimentele grase, ciocolata, menta, cafeaua, alcoolul, alimentele picante, băuturile acide sau porțiile mari, dar nu să interzică complet întreaga listă dacă un anumit aliment nu provoacă simptome. [15]

O cină târzie este o cauză frecventă a arsurilor la stomac nocturne. Mersul la culcare la scurt timp după masă facilitează pătrunderea conținutului stomacului în esofag, așa că o recomandare practică este să evitați să mâncați cu 2-3 ore înainte de culcare, să reduceți cantitatea mesei de seară și să evitați alimentele grase seara, deoarece acestea rămân mai mult timp în stomac. [16]

Pentru simptomele nocturne, este utilă ridicarea capului patului, în loc să se folosească doar o pernă înaltă. O pernă înaltă flexează gâtul și trunchiul, dar nu reduce întotdeauna refluxul; este mai logic să se ridice partea superioară a corpului sau să se folosească o pernă tip pană pentru a reduce refluxul atunci când se culcă. [17]

Măsură	Pentru cine este în mod special util?	Comentariu
Pierdere în greutate	Pacienți supraponderali	Una dintre cele mai dovedite măsuri non-medicamentoase
Nu mâncați cu 2-3 ore înainte de culcare	Arsuri la stomac nocturne și regurgitare	Deosebit de important pentru cinele târzii
Ridicarea capului patului	Simptome nocturne	Mai bine decât o simplă pernă înaltă
Excluderea declanșatorilor individuali	Simptome după anumite alimente	Nu este nevoie de o interdicție completă a tuturor produselor pentru toți pacienții.
Porții mai mici	Simptome după supraalimentare	Reduce distensia gastrică
Limitarea consumului de alcool	Simptome după alcool și reflux nocturn	Deosebit de important atunci când este combinat cu mese târzii
Renunțarea la fumat	Profilaxie vasculară și digestivă generală	Poate reduce refluxul și riscul general de boală

Sursa tabelului: Recomandările non-medicamentoase se bazează pe ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie și pe abordarea personalizată a Asociației Americane de Gastroenterologie.[18]

Tratament medicamentos de primă linie

Inhibitorii pompei de protoni rămân principalul tratament pentru boala de reflux gastroesofagian tipică, deoarece suprimă aciditatea mai puternic decât blocanții receptorilor histaminei H2 și sunt mai eficienți în vindecarea esofagitei erozive. Medicamentul se administrează de obicei cu 30-60 de minute înainte de mese, cel mai adesea înainte de micul dejun, deoarece acest lucru se potrivește mai bine cu activitatea pompelor de protoni din stomac. [19]

Pentru simptomele clasice fără semne alarmante, tratamentul inițial standard este de 8 săptămâni cu un inhibitor al pompei de protoni, administrat o dată pe zi. Dacă simptomele se rezolvă complet și nu există esofagită severă endoscopic sau esofag Barrett, recomandările sugerează încercarea de a întrerupe terapia sau trecerea la regimul minim eficient. [20]

Dacă simptomele persistă, primul pas nu ar trebui să fie trecerea automată la cel mai „puternic” medicament, ci verificarea faptului că îl luați corect. O greșeală frecventă este administrarea unui inhibitor al pompei de protoni după mese sau înainte de culcare pentru arsurile la stomac din timpul zilei; în astfel de situații, efectul poate fi mai slab decât era de așteptat, iar medicamentul poate părea că „nu funcționează”. [21]

Antiacidele și alginatele pot fi utilizate pentru ameliorarea rapidă a simptomelor episodice, în special după mese. Acestea nu înlocuiesc inhibitorii pompei de protoni în esofagita erozivă, dar pot fi utile ca adjuvant pentru arsurile la stomac ocazionale, regurgitația postprandială sau în timpul reducerii dozei terapiei principale. [22]

Antagoniștii receptorilor histaminei H2 pot fi utili pentru simptomele ușoare sau nocturne, dar cu utilizarea regulată pe termen lung, eficacitatea lor poate diminua. Prin urmare, aceștia sunt mai des considerați ca o opțiune de tratament adjuvantă sau alternativă la pacienții selectați, mai degrabă decât ca tratament primar pentru esofagita erozivă severă. [23]

Grupul de tratament	Când se aplică?	Note importante
Inhibitorii pompei de protoni	Terapia primară pentru simptomele tipice și esofagita erozivă	De obicei, se administrează cu 30-60 de minute înainte de mese
Antiacide	Ameliorare rapidă, pe termen scurt	Esofagita severă nu se vindecă
Alginați	Simptome post-mâncare și regurgitare	Creați o barieră mecanică peste conținutul stomacului
Blocante ale receptorilor histaminei H2	Simptome ușoare sau nocturne la unii pacienți	Cu utilizare continuă, efectul poate scădea.
Prokinetică	Numai pentru indicații speciale	Nu este prescris tuturor pacienților cu reflux.
Sucralfat	Rol limitat în afara sarcinii și a anumitor situații	Nu este terapia standard pentru majoritatea pacienților

Sursa tabelului: abordările medicamentoase sunt în concordanță cu recomandările Colegiului American de Gastroenterologie, NICE și Asociației Americane de Gastroenterologie. [24]

Ce trebuie făcut dacă tratamentul nu ajută

Dacă simptomele persistă în timpul administrării unui inhibitor al pompei de protoni, este important să se confirme mai întâi dacă medicamentul este administrat corect. Medicul va analiza momentul, frecvența, doza, relația simptomelor cu alimentele și somnul, prezența regurgitării, durerii în piept, disfagiei, semnelor de avertizare și medicamentelor care pot agrava refluxul sau pot afecta esofagul. [25]

Dacă se observă un răspuns parțial, medicul poate crește temporar doza la două doze pe zi, de obicei înainte de micul dejun și înainte de cină. Cu toate acestea, dacă simptomele persistă în ciuda terapiei adecvate, ghidurile actuale recomandă evitarea creșterii pe termen nelimitat a supresiei acidității, ci mai degrabă confirmarea diagnosticului și determinarea mecanismului simptomelor. [26]

Dacă boala de reflux gastroesofagian nu a fost anterior dovedită obiectiv, monitorizarea refluxului se efectuează de obicei fără un inhibitor al pompei de protoni. Acest lucru ajută la determinarea dacă există o expunere patologică la acid esofagian în condiții naturale, fără a fi nevoie de medicație pentru supresia acidității. [27]

Dacă afecțiunea a fost deja dovedită, cum ar fi esofagita severă sau esofagul Barrett, dar simptomele persistă în ciuda terapiei, monitorizarea poate fi efectuată în timpul tratamentului. Scopul este atunci diferit: de a determina dacă refluxul patologic persistă în ciuda medicației, dacă simptomele sunt legate de refluxul non-acid sau dacă cauza simptomelor nu este legată de reflux. [28]

Un diagnostic important în absența unui răspuns este arsurile la stomac funcționale. Acestea implică o senzație de arsură similară refluxului, dar nu există semne obiective de reflux patologic. În această situație, creșterea dozei de inhibitor al pompei de protoni este de obicei ineficientă, iar tratamentul poate include explicarea diagnosticului, abordarea anxietății, administrarea de neuromodulatori ai durerii și intervenții comportamentale. [29]

Problemă	Cauză posibilă	Pasul recomandat
Simptomele persistă	Momentul incorect de administrare a medicamentului	Luați cu 30-60 de minute înainte de mese
Răspuns parțial	Supresie insuficientă a acidității	Luați în considerare administrarea de două ori pe zi pentru o perioadă limitată.
Nu există un diagnostic obiectiv	Simptomele pot să nu fie cauzate de reflux	Monitorizarea refluxului fără terapie
Boală dovedită, dar simptomele sunt sub tratament	Reflux acid, ușor acid sau non-acid	pH-impedanțămetrie în timpul tratamentului
Principala plângere este regurgitarea.	Defect de barieră mecanică sau hernie	Evaluează anatomia și opțiunile chirurgicale
Toate testele sunt normale	Arsuri la stomac funcționale sau hipersensibilitate	Nu creșteți orbește supresia acidității

Sursa tabelului: Managementul simptomelor refractare se bazează pe abordarea personalizată a Asociației Americane de Gastroenterologie, pe ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie și pe Consensul Lyon 2.0. [30]

Endoscopie, pH-impedanțămetrie și manometrie

Esofagogastroduodenoscopia evidențiază cel mai bine leziunile mucoasei: esofagita erozivă, ulcere, stricturi, esofag Barrett și modificări tumorale. Cu toate acestea, o endoscopie normală nu exclude boala de reflux gastroesofagian, deoarece unii pacienți prezintă simptome asociate cu refluxul patologic fără eroziuni vizibile. [31]

Consensul Lyon 2.0 a clarificat faptul că esofagita erozivă de gradul B, C sau D conform clasificării Los Angeles, un segment lung al esofagului Barrett și strictura peptică sunt dovezi convingătoare ale bolii de reflux gastroesofagian. Cu toate acestea, modificările minime ale mucoasei nu sunt întotdeauna suficient de fiabile, așa că, în caz de dubiu, sunt necesare teste funcționale. [32]

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului, sau monitorizarea impedanței pH-ului, măsoară durata expusă esofagul la acid și dacă simptomele coincid cu episoadele de reflux. Monitorizarea impedanței pH-ului poate detecta, de asemenea, refluxul slab acid și neacid, ceea ce este util în special la pacienții care continuă să se plângă de simptome în timp ce iau inhibitori ai pompei de protoni. [33]

Manometria esofagiană singură nu diagnostichează boala de reflux gastroesofagian, dar ajută la evaluarea motilității esofagiene. Acest lucru este deosebit de important înainte de intervențiile chirurgicale antireflux, deoarece deficiențele semnificative de motilitate pot modifica alegerea intervenției și pot reduce riscul de disfagie postoperatorie. [34]

Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală, în ghidurile sale din 2025, subliniază necesitatea unei evaluări endoscopice atente și a documentării fotografice a semnelor obiective ale bolii de reflux, inclusiv repere ale joncțiunii esofago-gastrice și starea barierei antireflux. Acest lucru face ca rezultatele endoscopiei să fie mai utile pentru gestionarea ulterioară. [35]

Metodă	Ce arată?	Când este nevoie în mod special
Esofagogastroduodenoscopie	Esofagită, strictură, esofag Barrett, modificări tumorale	Simptome alarmante, complicații, lipsă de răspuns
Biopsie	Modificări microscopice ale mucoasei	Suspiciunea de esofag Barrett, esofagită eozinofilică sau altă boală
Monitorizarea zilnică a pH-ului	Expunerea esofagiană la acid	Confirmarea diagnosticului prin endoscopie normală
Impedanțimetrie zilnică a pH-ului	Reflux acid, ușor acid și non-acid	Simptome în timpul terapiei
Manometria esofagiană	Motilitatea esofagiană	Înainte de intervenția chirurgicală și dacă se suspectează o tulburare motorie
Radiografie cu bariu	Anatomie, hernie mare, stricturi	Nu este principalul test pentru diagnosticarea refluxului.

Sursa tabelului: Rolul diagnostic al endoscopiei, monitorizării refluxului și manometriei este descris în ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie, Consensul Lyon 2.0 și ghidurile Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală. [36]

Terapia pe termen lung și întreruperea administrării inhibitorilor pompei de protoni

Tratamentul pe termen lung cu inhibitori ai pompei de protoni nu este justificat pentru toți pacienții. De obicei, este necesar în cazurile de esofagită erozivă severă, esofag Barrett, strictură peptică, risc ridicat de complicații recurente sau simptome care recidivează după întreruperea tratamentului și afectează semnificativ calitatea vieții. [37]

În actualizarea sa privind întreruperea tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, Asociația Americană de Gastroenterologie recomandă reevaluarea regulată a indicațiilor pentru utilizarea pe termen lung. Dacă pacientul nu are o indicație cronică convingătoare, medicul poate sugera o reducere a dozei, trecerea la administrare la cerere sau întreruperea tratamentului cu observație. [38]

Este important să nu se întrerupă tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni pur și simplu din cauza fricii generale de potențiale efecte secundare. Ghidurile de întrerupere subliniază faptul că decizia trebuie luată pe baza absenței unei indicații, nu doar a riscurilor teoretice; la pacienții cu complicații dovedite, beneficiile terapiei pe termen lung pot depăși riscurile potențiale. [39]

După întreruperea administrării medicației, poate apărea o „revenire” temporară a secreției acide, cu intensificarea arsurilor la stomac timp de câteva zile sau săptămâni. Prin urmare, unii pacienți consideră că este mai convenabil să reducă treptat doza, să utilizeze antiacide, alginați sau blocante ale receptorilor histaminici H2 pentru perioade scurte de timp și să respecte cu strictețe măsurile non-medicamentoase. [40]

Dacă simptomele reapar rapid și persistent, acest lucru nu înseamnă că pacientul este „dependent” de medicație. Acest lucru poate indica faptul că boala de reflux gastroesofagian necesită terapie de întreținere; în acest caz, sarcina medicului este de a selecta doza minimă eficientă și de a se asigura că diagnosticul și indicațiile pentru tratamentul pe termen lung sunt corecte. [41]

Situaţie	Tactici	Comentariu
Esofagită erozivă severă	Terapia de întreținere pe termen lung este adesea necesară.	Risc ridicat de recidivă
Esofagul lui Barrett	Terapia pe termen lung este adesea justificată.	Riscul complicațiilor este luat în considerare
Simptomele au dispărut după 8 săptămâni	Încercați sevrajul sau o doză minimă	Dacă nu există complicații
Simptomele sunt rare	Admitere la cerere	Nu este potrivit pentru toată lumea
Nu există indicații pentru terapie pe termen lung	Luați în considerare anularea	Un plan de monitorizare este de dorit
Recidivă după întreruperea tratamentului	Revenirea la schema cu eficiență minimă	Este important să confirmați diagnosticul dacă există îndoieli.

Sursa tabelului: Abordarea terapiei pe termen lung și a întreruperii administrării inhibitorilor pompei de protoni se bazează pe recomandările Colegiului American de Gastroenterologie și ale Asociației Americane de Gastroenterologie. [42]

Complicații și esofagul Barrett

Boala de reflux gastroesofagian complicată include esofagita erozivă severă, ulcere, sângerări, strictură esofagiană, esofag Barrett și, mai rar, adenocarcinom esofagian. Prezența complicațiilor modifică tratamentul: pacientul necesită de obicei evaluare endoscopică, tratament pe termen lung și observație în funcție de modificările constatate. [43]

Esofagul Barrett este o afecțiune în care mucoasa normală a esofagului inferior este înlocuită de metaplazie intestinală specializată. Este considerată o complicație a refluxului cronic și un factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian, deși riscul absolut de cancer la mulți pacienți rămâne scăzut și depinde de lungimea segmentului, de prezența displaziei și de alți factori. [44]

În actualizarea ghidului său din 2022, Colegiul American de Gastroenterologie recomandă luarea în considerare a screeningului pentru esofagul Barrett la pacienții cu simptome de reflux cronic și mai mulți factori de risc. Acești factori includ sexul masculin, vârsta peste 50 de ani, rasa albă, obezitatea, fumatul și antecedentele familiale de esofag Barrett sau adenocarcinom esofagian.[45]

Dacă se diagnostichează esofag Barrett, strategia de tratament depinde de prezența displaziei. În absența displaziei, supravegherea endoscopică se efectuează de obicei la intervale regulate, în timp ce, dacă se confirmă displazia de grad scăzut sau înalt, se pot lua în considerare metode endoscopice pentru eradicarea mucoasei alterate, într-un centru specializat. [46]

Este important ca pacienții să înțeleagă că prezența arsurilor la stomac nu înseamnă neapărat că au esofag Barrett, iar absența arsurilor la stomac nu exclude întotdeauna această ipoteză. Prin urmare, decizia de a efectua screening nu se ia pe baza severității simptomelor, ci mai degrabă pe baza unei combinații de reflux cronic, factori de risc și evaluarea clinică a medicului. [47]

Complicaţie	Cum se manifestă?	Ceea ce este de obicei necesar
Esofagită erozivă	Arsuri la stomac, durere, uneori sângerare	Inhibitorul pompei de protoni și evaluarea severității
Strictura esofagiană	Dificultăți la înghițire	Endoscopie, tratamentul inflamației, uneori dilatație
Ulcer esofagian	Durere, sângerare, anemie	Diagnostic și tratament endoscopic
Esofagul lui Barrett	Adesea asimptomatic sau asociat cu reflux cronic	Biopsie și observație
Displazie în esofagul Barrett	Schimbare precanceroasă	Confirmare de către un medic patolog expert și tratament endoscopic
Adenocarcinom esofagian	Disfagie, pierdere în greutate, anemie, simptome tardive	Diagnostic specializat urgent

Sursa tabelului: Complicațiile și abordarea esofagului Barrett sunt descrise în ghidurile Colegiului American de Gastroenterologie privind boala de reflux gastroesofagian și esofagul Barrett.[48]

Tratament chirurgical și endoscopic

Chirurgia antireflux poate fi luată în considerare la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian dovedită, în special dacă există regurgitare semnificativă, o hernie hiatală mare, necesitatea unui tratament pe termen lung sau reticența la administrarea de medicamente cu reflux confirmat obiectiv. Cheia este de a demonstra că simptomele sunt cu adevărat legate de reflux. [49]

Cea mai cunoscută metodă chirurgicală este fundoplicatura, care implică formarea unui manșet în jurul esofagului inferior din partea superioară a stomacului, întărind bariera antireflux. Această intervenție chirurgicală poate fi eficientă, dar necesită o selecție atentă a pacienților, deoarece poate duce la disfagie, balonare cu gaze, eructații și recurența simptomelor. [50]

Endoscopia, monitorizarea refluxului și manometria esofagiană sunt de obicei necesare înainte de intervenția chirurgicală. Aceste teste ajută la confirmarea diagnosticului, evaluarea herniei, excluderea altor afecțiuni și stabilirea dacă esofagul va putea mișca alimentele în mod normal după întărirea barierei antireflux. [51]

Tehnicile endoscopice antireflux ocupă un loc mai limitat. Ghidurile din 2025 ale Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală discută strategii endoscopice, inclusiv fundoplicatura transorală fără incizie, tehnici de radiofrecvență și combinarea fundoplicaturii endoscopice cu repararea herniei la pacienți selectați. [52]

Tratamentul chirurgical sau endoscopic nu trebuie utilizat ca modalitate de „verificare a diagnosticului”. Dacă refluxul nu este dovedit și simptomele sunt cauzate de arsuri la stomac funcționale, hipersensibilitate esofagiană, esofagită eozinofilică, dismotilitate sau o cauză cardiopulmonară, intervenția poate să nu ajute și poate chiar să agraveze calitatea vieții. [53]

Metodă	Pentru cine ar putea fi potrivit?	Ce este important înainte de a alege
Fundoplicatură laparoscopică	Reflux dovedit, regurgitare, hernie	Endoscopie, monitorizare reflux, manometrie
Întărirea magnetică a sfincterului esofagian inferior	Pacienți selectați cu reflux dovedit	Evaluarea anatomiei și a abilităților motorii
Fundoplicatură transorală fără incizie	Pacienți selectați fără hernie mare	Sunt necesare indicații stricte
Corectarea herniei esofagiene a diafragmei	Hernie semnificativă și reflux dovedit	Evaluarea dimensiunii și simptomelor herniei
Metode endoscopice cu radiofrecvență	Indicații limitate	Efectul și disponibilitatea depind de selecție
Refuzul de a interveni	Fără reflux obiectiv	Trebuie căutată o altă cauză a simptomelor.

Sursa tabelului: Abordările chirurgicale și endoscopice necesită boală de reflux gastroesofagian dovedită și o selecție adecvată a pacienților. [54]

Întrebări frecvente

Poate fi diagnosticată boala de reflux gastroesofagian doar pe baza arsurilor la stomac? Pentru arsurile la stomac și regurgitația tipice fără semne de avertizare, un medic poate iniția un tratament de probă cu un inhibitor al pompei de protoni, dar aceasta nu este întotdeauna o dovadă definitivă a diagnosticului. Dacă simptomele sunt atipice, tratamentul este ineficient sau este planificată o intervenție chirurgicală, este nevoie de teste obiective. [55]

Când este absolut necesară o esofagogastroduodenoscopie? Este necesară în cazurile de dificultăți la înghițire, durere la înghițire, pierdere în greutate, sângerare, anemie, vărsături frecvente, suspiciune de strictură, esofag Barrett, tumoră sau lipsă de răspuns la tratamentul adecvat. [56]

Care este momentul corect de administrare a unui inhibitor al pompei de protoni? De obicei, se administrează cu 30-60 de minute înainte de mese, cel mai frecvent înainte de micul dejun; în cazul unei scheme de administrare de două ori pe zi, se administrează înainte de micul dejun și înainte de cină. Momentul incorect al administrării este o cauză frecventă a eșecului aparent al tratamentului. [57]

Cât durează un tratament standard de probă? Pentru simptomele clasice fără semne de avertizare, un tratament standard de probă cu inhibitor al pompei de protoni este de obicei de 8 săptămâni. După un răspuns la tratament la pacienții fără complicații, se ia în considerare întreruperea tratamentului sau administrarea celei mai mici doze eficiente. [58]

Ar trebui ca toată lumea să ia inhibitori ai pompei de protoni pe viață? Nu. Terapia pe termen lung este necesară pentru indicații dovedite, cum ar fi esofagita erozivă severă, esofagul Barrett, strictura sau recurența persistentă a simptomelor după întreruperea tratamentului. Dacă nu există nicio indicație, tratamentul trebuie revizuit periodic. [59]

Ce ar trebui să faceți dacă medicamentul nu vă ajută? Mai întâi, trebuie să verificați dacă îl luați corect, apoi să confirmați diagnosticul. În absența unei boli dovedite obiectiv, poate fi necesară monitorizarea refluxului fără terapie, iar dacă boala este deja dovedită, poate fi necesară monitorizarea pH-ului și a impedanței în timpul tratamentului. [60]

De ce pot apărea arsurile la stomac, dar refluxul nu? La unii pacienți, simptomele sunt explicate prin arsuri la stomac funcționale sau hipersensibilitate esofagiană, unde stimulii normali sau chiar fiziologici sunt percepuți ca durere sau arsură. În astfel de cazuri, încercările nesfârșite de suprimare a acidității sunt de obicei ineficiente. [61]

Ce alimente sunt interzise pentru boala de reflux? Nu există o interdicție universală pentru toată lumea. Este mai bine să se identifice factorii declanșatori individuali: alimente grase, ciocolată, menta, cafea, alcool, alimente picante, băuturi acide sau porții mari, dacă acestea sunt cele care declanșează simptomele la o anumită persoană. [62]

Când se ia în considerare intervenția chirurgicală? Intervenția chirurgicală este luată în considerare în cazurile de boală de reflux gastroesofagian dovedită, în special în cazurile de regurgitare severă, hernie hiatală, necesitatea unui tratament pe termen lung sau dorința pacientului de a evita medicația pe tot parcursul vieții, cu reflux confirmat obiectiv. [63]

Care este pericolul esofagului Barrett? Esofagul Barrett crește riscul de adenocarcinom esofagian, dar riscul depinde de lungimea segmentului și de prezența displaziei. Prin urmare, atunci când este detectată, panica nu este necesară. În schimb, sunt necesare o biopsie adecvată, evaluarea displaziei și observație endoscopică sau tratament, după cum este indicat. [64]

Puncte cheie de la experți

Philip O. Katz, MD, MACG, autorul principal al ghidului din 2022 al Colegiului American de Gastroenterologie privind boala de reflux gastroesofagian, pune accent pe o abordare practică: simptomele tipice fără simptome de alarmă permit o încercare a terapiei, dar în cazul simptomelor de alarmă, refractarității sau înainte de intervenție, este necesară o evaluare obiectivă. [65]

Rena Yadlapati, MD, MSHS, autoarea principală a actualizării expertului din 2022 a Asociației Americane de Gastroenterologie, promovează un model personalizat pentru gestionarea bolii de reflux gastroesofagian. Ideea sa principală: tratamentul ar trebui să ia în considerare fenotipul bolii, probabilitatea refluxului real, mecanismul simptomelor și rezultatele testelor obiective. [66]

C. Prakash Gyawali, doctor în medicină, profesor de gastroenterologie și unul dintre autorii principali ai studiului Lyon Consensus 2.0, a subliniat dovezile care susțin „boala de reflux gastroesofagian acționabilă”, adică refluxul în care rezultatele testelor justifică de fapt schimbarea, intensificarea sau personalizarea tratamentului. [67]

Nicholas J. Shaheen, MD, MPH, autorul principal al actualizării din 2022 a ghidului Colegiului American de Gastroenterologie privind esofagul Barrett, pune accentul pe o abordare bazată pe risc a screeningului și supravegherii. Aceasta înseamnă că screeningul endoscopic nu este necesar pentru toți pacienții cu arsuri la stomac, ci mai degrabă pentru cei cu reflux cronic și factori de risc suplimentari. [68]

Mouen A. Khashab și Manikandan Desai și colab., în ghidurile din 2025 ale Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală, au subliniat rolul evaluării endoscopice de calitate în boala de reflux: endoscopista trebuie să descrie cu atenție semnele obiective, reperele joncțiunii esofago-gastrice și starea barierei antireflux. [69]

Dr. Laura E. Targownik, autoarea principală a actualizării Asociației Americane de Gastroenterologie privind întreruperea administrării inhibitorilor pompei de protoni, subliniază necesitatea revizuirii regulate a indicațiilor pentru terapia pe termen lung. Concluzia practică: întreruperea administrării medicamentului trebuie făcută atunci când nu există nicio indicație, dar nu la pacienții care au nevoie de aceasta pentru a preveni recurența complicațiilor. [70]

Rezultat

Ghidurile clinice pentru boala de reflux gastroesofagian se bazează pe trei principii: în primul rând, evaluarea tipicității simptomelor și a semnelor de avertizare, apoi prescrierea unui tratament sau a unei examinări adecvate și, dacă terapia este ineficientă, confirmarea mecanismului simptomelor cu teste obiective. Această abordare protejează pacienții atât de refluxul subtratat, cât și de utilizarea inutilă, pe termen lung, a medicamentelor, fără un diagnostic dovedit. [71]

Inhibitorii pompei de protoni rămân pilonul principal al tratamentului pentru boala tipică și esofagita erozivă, dar trebuie administrați corect, indicațiile pentru terapia pe termen lung trebuie revizuite și trebuie utilizat regimul minim eficient dacă nu există complicații. În esofagita severă, esofagul Barrett, strictura sau simptomele recurente, poate fi necesară terapia de întreținere. [72]

Dacă simptomele persistă, tactica modernă nu este de a crește la nesfârșit supresia acidă, ci de a clarifica diagnosticul: endoscopia, pH-metria, pH-impedancemetria și manometria ajută la distingerea refluxului adevărat de arsurile la stomac funcționale, sensibilitatea crescută a esofagului, tulburările motorii și alte boli. [73]