Managementul sarcinii și tacticile de repetare a nașterii la o pacientă cu o valvă cardiacă protetică

În ultimele două decenii, s-a observat o tendință de creștere a numărului de femei însărcinate cu proteze valvulare cardiace. Medicii obstetricieni, terapeuți și cardiologi întâmpină probleme în gestionarea acestor paciente, din cauza caracteristicilor fiziologice ale sarcinii (tendința la hipercoagulare), a posibilității de sângerare uterină în timpul travaliului și a dificultăților în corectarea terapiei anticoagulante pe fondul unei cezariene. Pacientele cu proteze valvulare cardiace prezintă riscul de a dezvolta complicații tromboembolice, endocardită bacteriană și disfuncție a protezei din cauza formării de fistule în jurul protezei din cauza eșecului suturii sau a trombozei valvei artificiale. Conform statisticilor mondiale, mortalitatea maternă la femeile cu proteze valvulare cardiace artificiale este de 2,9%.

Multă vreme nu au existat standarde uniforme sau ghiduri clinice pentru gestionarea femeilor însărcinate cu valve cardiace artificiale. În 2003, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii au emis ghiduri pentru gestionarea pacienților cu defecte cardiace dobândite, revizuite în 2006 și 2008, care includ un capitol separat privind gestionarea femeilor însărcinate și recomandări ale Societății Europene de Cardiologie pentru tratamentul bolilor cardiovasculare la femeile însărcinate. În 2010, țara noastră a emis ghiduri naționale pentru „Diagnosticul și tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii”, elaborate de un comitet de experți al Societății Științifice All-Russiane de Cardiologi. Aceste ghiduri oferă o discuție detaliată a posibilelor protocoale pentru gestionarea femeilor însărcinate cu valve cardiace protetice, în funcție de tipul de valvă instalată, poziția acesteia și factorii de risc suplimentari, cum ar fi tromboembolismul anterior sau tulburările de ritm cardiac, beneficiile și posibilele complicații ale utilizării unui anumit protocol de gestionare.

Literatura de specialitate privind gestionarea sarcinii cu valve cardiace artificiale subliniază necesitatea planificării sarcinii, a explicării detaliate a alternativelor de gestionare a sarcinii pentru femeie și partenerul acesteia și a furnizării de informații despre beneficiile și riscurile fiecărui protocol de terapie anticoagulantă atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Riscul de sarcină cu valve cardiace artificiale depinde de tipul protezei și de poziția acesteia, precum și de prezența patologiei concomitente. Astfel, sarcina cu proteză de valvă aortică prezintă un risc trombogenic mai mic decât cu o proteză de valvă mitrală, pulmonară sau tricuspidă sau cu proteze multivalvulare. Trombogenitatea inițială a protezei depinde de tipul acesteia. Proteze precum Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals au trombogenitate scăzută, în timp ce protezele Starr-Edwards sunt extrem de trombogene. Riscul complicațiilor în timpul sarcinii crește, de asemenea, odată cu antecedentele de tromboembolism, fibrilație atrială, stenoză mitrală, hipercoagulare. Multe probleme rămân controversate astăzi. Nu există un consens cu privire la tipul de valvă cel mai preferabil dacă aceasta trebuie instalată la femeile care planifică o sarcină. Bioprotezele au un risc trombogenic scăzut, dar se degenerează rapid. Valvele mecanice sunt durabile, dar necesită terapie anticoagulantă pe tot parcursul vieții și prezintă un risc crescut de complicații atât trombotice, cât și hemoragice. Alegerea valvei trebuie decisă individual, în fiecare caz în parte.

În prezent, warfarina și alți antagoniști ai vitaminei K, heparinele (heparine nefracționate și cu greutate moleculară mică) sunt utilizate pentru terapia anticoagulantă în valvele cardiace artificiale. Utilizarea warfarinei asigură o anticoagulare fiabilă, dar duce adesea la complicații pentru făt (cum ar fi embriopatii, avorturi spontane în stadiile incipiente ale sarcinii și naștere prematură). Riscul total de embriopatii cumarinice este de aproximativ 5-10% la pacienții care iau warfarină în săptămâna 5-12 de sarcină. Este indicată o posibilă relație între frecvența embriopatiilor și doza medicamentului. Astfel, o doză de warfarină mai mare de 5 mg pe zi duce la dezvoltarea embriopatiilor în aproape 50% din cazuri. Monitorizarea sistemului de coagulare a sângelui în timpul administrării de warfarină se efectuează prin monitorizarea INR-ului (nivel țintă 2,0-3,5, în funcție de poziția protezei valvulare).

Heparina nu prezintă un risc pentru făt, dar nu este la fel de eficientă în ceea ce privește anticoagularea. Incidența complicațiilor tromboembolice cu utilizarea heparinei pe tot parcursul sarcinii este de 33% (comparativ cu 3,9% cu warfarină). Cu toate acestea, există complicații grave ale utilizării heparinei din partea maternă - sângerări, osteoporoză, trombocitopenie indusă de heparină, complicații tromboembolice, ceea ce limitează utilizarea acesteia în practica obstetrică. Managementul unei femei însărcinate cu heparină nefracționată este problematic, deoarece este dificil să se monitorizeze constant APTT și să se mențină nivelul constant al acestuia. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în astfel de cazuri rămâne o problemă controversată - utilizarea lor în timpul sarcinii cu proteze valvulare cardiace nu a fost încă suficient studiată.

Există mai multe protocoale pentru gestionarea sarcinii cu o valvă cardiacă artificială: o alternativă la gestionarea sarcinii cu warfarină este întreruperea administrării warfarinei înainte de concepție și înlocuirea acesteia cu heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică înainte de săptămâna a 13-a pentru a reduce riscul de embriopatii. Apoi, warfarina este prescrisă din nou până în săptămâna a 34-a de sarcină, urmată de transferul pacientei la heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică până la naștere. De asemenea, este posibilă înlocuirea warfarinei cu heparină nefracționată în perioada de la săptămâna a 5-a până la săptămâna a 12-a, urmată de reluarea warfarinei până în săptămâna a 35-a. De la săptămâna a 36-a până la naștere, warfarina este înlocuită din nou cu heparină. Există un protocol pentru gestionarea cu o doză terapeutică de heparină cu greutate moleculară mică pe tot parcursul sarcinii sub controlul anti Xa (se recomandă atingerea valorii maxime anti Xa recomandate de producător la 4 ore după injectarea subcutanată). În final, este posibilă gestionarea întregii sarcini cu heparină nefracționată, menținând nivelul APTT la un nivel de 1,5-2 ori mai mare decât valorile sale normale (în mod normal 24-34 secunde). Administrarea de heparină se întrerupe cu 8 ore înainte de cezariană și se reia după naștere în 24 de ore împreună cu warfarină, până când nivelul INR ajunge la 2,0. Apoi, administrarea de heparină se întrerupe.

În cazul unei situații obstetricale care necesită naștere de urgență în timpul tratamentului cu warfarină, trebuie utilizată plasmă proaspătă congelată pentru a reduce pierderea de sânge, deoarece efectul administrării vitaminei K se obține numai în decurs de 24 de ore. Decizia privind metoda de terapie anticoagulantă în timpul sarcinii trebuie să includă o evaluare a riscurilor de tromboembolism, inclusiv tipul și poziția valvei, antecedentele de tulburări tromboembolice, precum și preferințele pacientei ar trebui să influențeze, de asemenea, alegerea terapiei.

În literatura de specialitate există descrieri ale nașterilor la pacientele cu proteze valvulare cardiace. Din 1981, 13 paciente cu proteze valvulare cardiace au fost aduse pe lume la Instituția Autonomă de Stat pentru Asistență Medicală din Republica Tatarstan. Cu toate acestea, în literatura de specialitate de care dispunem, nu am întâlnit descrieri ale nașterilor repetate la o pacientă cu proteză valvulară cardiacă. Având în vedere relevanța și natura insuficient studiată a acestei probleme, prezentăm propria noastră observație clinică.

În octombrie 2007, femeia însărcinată A., în vârstă de 24 de ani, a fost internată în Secția de Patologie a Sarcinii a Spitalului Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan cu diagnosticul: sarcină 37-38 săptămâni, stare după înlocuirea valvei aortice din cauza insuficienței aortice severe cu valvă aortică bicuspidă în 1996, antecedente de tulburări de ritm cardiac (tahicardie ventriculară), dilatarea aortei ascendente, CHC0, FC1.

Din anamneză: în 1996, a fost supusă unei intervenții chirurgicale pentru insuficiență valvulară aortică cu o valvă aortică bicuspidă (înlocuire valvulară aortică cu proteză Carbomedics). În perioada postoperatorie, a luat fenilină 1,5 comprimate pe zi, menținând nivelul INR de 63-65%. În timpul sarcinii (2007), a luat fenilină până la 14-15 săptămâni, apoi a trecut la warfarină 2,5 mg (ajustarea dozei sub controlul INR la nivelul de 2,25-2,5, INR - 40-50%).

Evoluția sarcinii: primul și al treilea trimestru de sarcină sunt normale. În al doilea trimestru, ecografia a relevat tulburări de flux sanguin fetoplacentar de gradul IA. Tratamentul a fost efectuat pentru îmbunătățirea fluxului sanguin fetoplacentar în spital de zi. EchoCS: proteza AV funcționează normal. Dimensiunile cavităților cardiace sunt în limite normale. Dilatarea aortei ascendente. Regurgitare mitrală și tricuspidiană moderată. Valva arterei pulmonare nu prezintă semne de insuficiență.

Având în vedere patologia extragenitală, s-a decis întreruperea sarcinii prin cezariană planificată.

A fost prescrisă warfarină 2,5 mg. O dată pe zi, cu ajustarea dozei pentru a menține nivelurile țintă INR în intervalul 2,0-3,0 și PTI în intervalul 50-70% (normal 80-100%). Cu nouă zile înainte de naștere, administrarea de warfarină a fost întreruptă și heparină a fost prescrisă în doză de 5000 UI subcutanat de 3 ori pe zi, sub controlul APTT (nivel țintă 45 de secunde). La 38-39 săptămâni de sarcină, pacienta a fost supusă unei cezariene programate, s-a născut o fetiță cu greutatea de 2890 g, cu 8-9 puncte pe scala Apgar. Durata intervenției chirurgicale a fost de 51 de minute. Pierderea de sânge a fost de 700 ml. Intervenția chirurgicală nu a decurs fără complicații. Terapia antibacteriană a fost inițiată intraoperator (după clamparea cordonului ombilical) și continuată în perioada postoperatorie. La zece ore după operație, administrarea de heparină a fost reluată în doză de 5.000 U subcutanat de 3 ori pe zi, sub controlul APTT, pentru a atinge nivelul țintă APTT. În a treia zi după naștere, administrarea de warfarină a fost reluată la o doză de 2,5 mg o dată pe zi. În același timp, doza de heparină a fost redusă la 2.500 U de 3 ori pe zi. În a 5-a zi după naștere, administrarea de heparină a fost oprită. Doza de warfarină a fost ajustată pe parcursul a două zile, cu monitorizarea zilnică a INR și PTI. Perioada postpartum a decurs fără complicații. În a 12-a zi după operație, în timp ce se administra warfarină la o doză de 5 mg pe zi, coagulograma s-a stabilizat.

Pacienta a fost externată în a 13-a zi după naștere, în stare satisfăcătoare, sub supravegherea unui cardiolog. S-a recomandat monitorizarea PTI și INR de 3 ori în prima săptămână, de 2 ori în a doua săptămână, o dată în a treia săptămână și o dată la 2 săptămâni în următoarele săptămâni. Nu s-au observat complicații în perioada postpartum târzie nici la mamă, nici la copil. Fetița are în prezent 4 ani, crește și se dezvoltă normal. Nu este în urma colegilor săi în ceea ce privește dezvoltarea.

În februarie 2011, în timp ce lua o doză mare de warfarină (5 mg pe zi), a avut loc o a doua sarcină neplanificată, care s-a încheiat cu un avort spontan complet la 11 săptămâni. În august același an, la vârsta de 29 de ani, a avut loc o a treia sarcină, tot neplanificată, pe care pacienta a decis să o continue.

În mai 2012, a fost internată în Secția de Patologie a Sarcinii a Spitalului Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan cu diagnosticul: 36 de săptămâni de sarcină, cicatrice pe uter; stare după înlocuirea valvei aortice în 1996 din cauza insuficienței severe a valvei aortice cu bicuspidă, dilatare moderată a aortei ascendente. ICC 0. FC 1. Anomalie cromozomială fetală (conform datelor ecografice). Formă asimetrică de retard de creștere intrauterină a fătului. Antecedente familiale împovărate.

Evoluția acestei sarcini: sarcina a apărut neplanificat la o doză de warfarină de 5 mg pe zi. După ce a fost detectată sarcina, doza de warfarină a fost redusă la 3,125 mg (INR țintă 2,5-3,5) pentru a reduce efectul teratogen al medicamentului asupra fătului. În al doilea trimestru, o ecografie a relevat o tulburare a fluxului sanguin fetoplacentar în stadiul IA, s-a efectuat tratament pentru îmbunătățirea fluxului sanguin fetoplacentar. La 33 de săptămâni de sarcină, o ecografie a relevat markeri ai anomaliei cromozomiale - ventriculomegalie, scurtarea oaselor tubulare (IUGR asimetric). Istoricul familial este încărcat - al doilea soț al pacientei are hipocondroplazie, un tip de moștenire autosomal dominant cu un risc pentru urmași de 50%. Femeia însărcinată a refuzat cordocenteza care i-a fost oferită.

În ajunul nașterii, s-a efectuat o ecografie a fătului, care a relevat: dimensiunea capului fetal 37-38 săptămâni, abdomenul 35-36 săptămâni, oasele tubulare 31-32 săptămâni, ventriculele laterale - 7 mm. Greutatea fetală 2620 g. Încurcarea unei singure bucăți de cordon ombilical în jurul gâtului fetal. Miometru în proiecția cicatricei 3,4-3,8 mm.

În timpul ecocardiografiei, nu s-a detectat nicio disfuncție a protezei valvulare aortice. S-a observat o dilatare moderată a aortei ascendente.

Tratament: doza de warfarină a fost redusă la 2,5 mg pe zi. Cu nouă zile înainte de naștere, femeia însărcinată a fost trecută la heparină 5000 UI de 3 ori pe zi, apoi doza de heparină a fost crescută la 5000 UI de 4 ori pe zi sub controlul APTT după fiecare injecție. Administrarea de heparină a fost întreruptă cu 8 ore înainte de naștere.

La 38 de săptămâni de sarcină, s-a efectuat o cezariană planificată, născându-se o fetiță vie cu o greutate de 2450 g, o înălțime de 47 cm, cu scor Apgar de 8-9 puncte. Durata operației a fost de 40 de minute. Pierderea de sânge a fost de 500 ml. Nu au existat complicații. Pentru a preveni endocardita bacteriană, s-a prescris terapie antibacteriană intraoperator și în perioada postoperatorie. Copilul a fost examinat de un neonatolog, iar diagnosticul a fost: hipotrofie intrauterină de gradul I. Nu s-a evidențiat nicio altă patologie.

Administrarea de heparină a fost reluată la 12 ore după naștere, la o doză de 5000 U de 3 ori pe zi. La o zi după cezariană, administrarea de heparină a fost întreruptă, fiind prescrisă fraxiparină 0,6 mg de 2 ori pe zi, subcutanat (sub controlul D-dimerului), în aceeași zi, administrarea de warfarină a fost reluată la o doză de 2,5 mg, urmată de ajustarea dozei la 5 mg și apoi la 6,5 mg (pentru atingerea INR-ului țintă). În a 5-a zi după operație, INR 2,3; PTI 50%. Perioada postpartum este fără evenimente.

Pacienta a fost externată în a 9-a zi după operație, copilul fiind în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog pentru ajustarea dozei de terapie anticoagulantă, ținând cont de parametrii coagulării sângelui.

Conform literaturii de specialitate, debutul și prelungirea sarcinii la femeile cu valvă cardiacă artificială nu sunt recomandate. Interesul observației clinice constă în faptul că pacienta cu valvă cardiacă protetică a născut din nou cu un rezultat favorabil, cu terapie anticoagulantă selectată adecvat.

Candidată la Științe Medicale, Asistentă a Catedrei de Obstetrică și Ginecologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Gestionarea sarcinii și tactici pentru nașterile repetate la o pacientă cu proteză valvulară cardiacă // Medicină Practică. 8 (64) Decembrie 2012 / Volumul 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]