Flebită a sinusului sigmoid: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Conform lui VT Palchun și colab. (1977), sinusurile sigmoid și transvers sunt cel mai frecvent afectate (79%), apoi bulbul jugular (12,5%), restul cazurilor apar la nivelul sinusurilor cavernoase și petrosale.

Anatomie patologică. Procesul inflamator din sinus poate începe cu periflebită sau endoflebită, în funcție de calea de infectare.

Periflebita apare atunci când infecția pătrunde direct din zona afectată a urechii medii. În acest caz, culoarea sinusului se schimbă de la albăstruie la galben-gri, peretele său exterior poate fi acoperit cu granulații și plăci fibrinoase, iar în apropiere se poate forma un abces. Periflebita poate fi limitată sau extinsă. În acest ultim caz, procesul inflamator se extinde la bulbul venei jugulare și în jos, și în sus - de-a lungul sinusului transvers până la dura mater care acoperă cerebelul, dând naștere la pahimeningita fosei craniene posterioare. Uneori, periflebita se extinde de-a lungul colateralelor sinusurilor transverse și sigmoide (sinusurile petros și sagital, venele emisare ale procesului mamilar) și, ca urmare a perforării necrotice a durei mater, apare atrofia cranio-spinală (ADS).

Endoflebita apare cel mai adesea atunci când infecția pătrunde în cavitatea sinusală printr-un emisar, de exemplu, prin vena mastoidă, care intră direct în sinusul sigmoid. Endoflebita poate apărea ca urmare a deteriorării peretelui sinusal cauzată de periflebită. Condiția pentru apariția endoflebitei este deteriorarea peretelui sinusal pe întreaga sa grosime, ceea ce creează condiții pentru formarea mai întâi a unui tromb parietal (endoflebită parietală), iar apoi a unui tromb total (endoflebită obliterantă). Odată format, trombul continuă să crească în ambele direcții, ajungând uneori la sinusul lateral opus, pe de o parte, și, după ce a pătruns în bulbul venei jugulare și vena jugulară internă, coboară în vena anonimă. Trombul se poate transforma într-un dop fibros, strâns fuzionat cu peretele sinusal (obliterare sinusală), care este adesea descoperit în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul procesului mastoid cu expunerea sinusului. Cu toate acestea, mai des trombul se infectează și supură, ceea ce duce adesea la complicații foarte periculoase (meningită, abces cerebral, septicopiemie, abcese pulmonare). Emboliile purulente, care ajung în circulația sistemică, pot provoca inflamații purulentă în diferite părți ale corpului și organelor interne. Conform diverșilor autori, frecvența abceselor metastatice în tromboflebita sinusului sigmoid variază de la 30 la 50%.

Patogenia flebitei sinusului sigmoid. Cea mai frecventă cauză a flebitei sinusului sigmoid și a bulbului jugular este inflamația purulentă cronică a urechii medii (carii, colesteatom, mastoidită). În cazuri mai rare, otita medie purulentă acută și mastoidita acută pot provoca flebită sinusoidal. Traumatismele intraoperatorii și domestice în prezența otitei medii purulente cronice pot contribui la flebita sinusului sigmoid.

Simptomele tromboflebitei sinusului sigmoid (lateral) constau în simptome locale și generale. Simptomele locale sunt slab exprimate: umflare ușoară în regiunea parotidă (simptom Griesinger), durere la palparea profundă a marginii posterioare a procesului mastoid și a locului de ieșire al emisarelor sale, durere, umflare și hiperemie a pielii de-a lungul venei jugulare comune atunci când flebita se extinde la această venă; când flebita și trombul se extind la sinusul longitudinal superior, există o revărsare a sângelui din emisare către suprafața convexală a capului și o revărsare a venelor de la suprafața capului, expansiunea lor și creșterea tortuozității (simptomul capului Medusei). Simptomele generale sunt tipice pentru flebita oricărui sinus intracranian și reflectă starea septică generală a organismului.

Debutul bolii este de obicei brusc: pe fondul otitei purulente acute sau a exacerbării unei otite purulente cronice, apar frisoane severe cu creșterea temperaturii până la 40°C. Uneori, intensitatea frisoanelor crește treptat, odată cu creșterea temperaturii corpului, de la atac la atac, atingând un vârf la temperatura de 40°C. Uneori, frisoanele sunt precedate de hemicranie crescândă pe partea urechii afectate, ceea ce poate servi ca semn precoce al debutului flebitei sinusului cerebral. După debut, se stabilește un tablou clinic caracteristic, care pentru flebita sinusului lateral (sigmoid) poate apărea sub mai multe forme - de la latentă și cea mai ușoară până la septică severă.

Forma latentă apare fără septicemie, cu simptome foarte rare. Adesea este detectată doar în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul procesului mastoid. Uneori, apar semne ușoare ale simptomului Griesinger, Quekenstedt (un semn al circulației deficitare a lichidului cefalorahidian în sinusurile sigmoid și transvers: la persoanele sănătoase, compresia venei jugulare crește presiunea intracraniană, ceea ce se observă prin creșterea frecvenței picurării în timpul puncției lombare; în prezența ocluziei sinusului sigmoid cauzată de tromboză, tumoră, acest lucru nu se observă) cu un test Stacky pozitiv (simptom Stacky - la apăsarea prin peretele abdominal pe vena cavă inferioară, presiunea lichidului cefalorahidian crește). În această formă, dimensiunea trombului în sinusul sigmoid este limitată la locul osteitei peretelui osos al canalului sinusal, iar capătul său proximal rămâne neinfectat.

Forma piemică se caracterizează prin febră septică, frisoane severe și semne de sepsis.

Forma tifoidă diferă de cele anterioare printr-o temperatură corporală constantă ridicată, fără fluctuații pronunțate. Pacientul dezvoltă o stare generală severă cu pierderea periodică a conștienței, insomnie, tulburări toxice ale activității cardiovasculare și respiratorii, splină mărită și se detectează hemoragii intradermice multiple.

Forma meningeală este caracterizată prin semne de meningită și modificări inflamatorii ale lichidului cefalorahidian.

Tromboza bulbului venei jugulare apare cel mai adesea în otita acută la copii. Se manifestă prin umflare dureroasă și hiperemie a pielii în zona vârfului procesului mastoid, în spatele unghiului maxilarului inferior, la capătul superior al mușchiului sternocleidomastoidian. Aceste fenomene pot fi ușor confundate cu apariția mastoiditei, ceea ce întârzie diagnosticul real al tromboflebitei bulbului venei jugulare. Când infecția se răspândește în direcția orificiului lacerat, nervii localizați aici (glosofaringian, vag, hipoglos) pot fi implicați în procesul inflamator, care se manifestă prin semne parțiale ale sindromului Berne (paralizie alternantă care se dezvoltă din cauza deteriorării tractului piramidal în medula oblongata, manifestată prin hemipareză spastică contralaterală, paralizie homolaterală a palatului moale, a mușchilor deglutiției și a mușchilor laringelui). Uneori, tromboflebita bulbului jugular nu se manifestă cu simptome locale; prezența sa poate fi suspectată doar pe baza septicopiemiei și detectată în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul procesului mastoid.

Tromboza venei jugulare se manifestă prin durere în gât pe partea inflamată la întoarcerea capului, precum și prin umflarea țesutului de-a lungul venei jugulare, răspândindu-se de-a lungul marginii exterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, prezența unui cordon dens și mobil în această zonă (compactarea venei și a țesutului înconjurător). Dacă trombul venei jugulare se extinde până la confluența cu vena subclaviculară, atunci pot fi detectate semne ale dezvoltării circulației colaterale, manifestate printr-o creștere a modelului venos pe jumătatea corespunzătoare a gâtului, precum și prin absența unui sunet de suflare în timpul auscultării venei jugulare.

Diagnosticul tromboflebitei sinusale laterale nu cauzează dificultăți deosebite dacă se dezvoltă ca o consecință a inflamației urechii medii, mastoiditei și se manifestă prin simptomele descrise mai sus. Diagnosticul diferențial se efectuează cu alte complicații intracraniene otogene, mastoiditei și complicațiilor acesteia cervicale.

Tratamentul trombozei sinusale otogene este determinat de starea sursei principale de infecție, severitatea sindromului septic general și prezența sau absența complicațiilor piemice la distanță. În aproape toate cazurile, după o pregătire preoperatorie adecvată pentru reabilitare, tratamentul începe cu eliminarea de urgență a sursei principale de infecție. O parte integrantă a tratamentului sunt măsurile nechirurgicale, inclusiv terapia antibiotică masivă (intravenoasă sau intraarterială), normalizarea parametrilor reologici ai sângelui și a conținutului de electroliți, detoxifierea organismului, saturarea cu vitamine și întărirea sistemului imunitar. În cazurile severe, se recurge la producerea și utilizarea de seruri antitoxice și antimicrobiene specifice microbiotei patogene.

Tratamentul chirurgical al trombozei sinusului sigmoid. Acest tratament este urgent chiar și la cea mai mică suspiciune de apariție a acestei boli. În orice tip de intervenție asupra urechii medii și a procesului mastoid, este necesară îndepărtarea cât mai completă posibil a tuturor celulelor procesului mastoid, a întregului os modificat patologic, expunerea și deschiderea sinusului sigmoid în limitele modificărilor sale patologice. După deschiderea sinusului, cursul ulterior al intervenției chirurgicale este dictat de modificările patologice ale sinusului și de starea generală a pacientului. Aici, sunt posibile diverse opțiuni.

1. Sinusul este normal la exterior: pulsația sa este determinată, culoarea sa este albăstruie, nu există depozite fibrinoase sau granulații pe suprafața sa. În acest caz, sunt posibile două căi:
   1. intervenția ulterioară asupra sinusului este oprită și operația este finalizată cu RO extinsă; cu această alternativă există riscul dezvoltării ulterioare a trombozei sinusale;
   2. Se efectuează o puncție sinusală, după spălarea plăgii cu o soluție antiseptică sterilă (furacilină, rivanol) și o soluție de antibiotic adecvat și tratarea suprafeței sinusale cu o soluție slabă de alcool iodat. Dacă în puncția sinusală se găsește sânge venos normal, sinusul nu se deschide.
2. Suprafața sinusală este hiperemică, acoperită cu granulație sau placă fibrinoasă, nu există pulsații, puncția sinusală fiind obligatorie. Apariția sângelui proaspăt în seringă indică faptul că procesul patologic este limitat la flebită parietală și, eventual, tromb parietal. În acest caz, sinusul nu este deschis, iar plaga este tratată deschis. Dacă nu este posibilă extragerea conținutului sinusal prin aspirație sau puroiul este eliberat prin ac, atunci intervenția chirurgicală ulterioară depinde de semnele clinice generale ale tromboflebitei sinusale:
   1. în absența septicemiei, unii autori recomandă să nu se deschidă sinusul și să nu se îndepărteze trombusul, care în acest caz joacă inițial un rol biologic protector, fiind o barieră în calea infecției, ci să se adopte o atitudine de așteptare; în cazul topirii purulente doar a părții centrale a trombului (în absența semnelor de septicemie), această tactică implică îndepărtarea focarului purulent prin aspirație prin puncție;
   2. În prezența septicemiei, sinusul este deschis sau o parte din peretele său este îndepărtată (fereastră) cu trombul îndepărtat pe întreaga sa lungime, până când apare sânge proaspăt în partea sa proximală; dacă trombul este suficient de mare pentru a împiedica îndepărtarea completă a acestuia, atunci se îndepărtează doar partea centrală cea mai infectată; trombul este îndepărtat numai după ce sinusul este exclus din circulație prin tamponarea capetelor sale superioare și inferioare, limitată de dimensiunea inciziei longitudinale din peretele sinusului; pentru aceasta, se introduce o turundă de tifon auricular între sinus și peretele osos exterior până când sinusul este complet comprimat; operația se finalizează cu tamponarea lejeră a plăgii chirurgicale cu iodoform; de obicei, după o astfel de intervenție chirurgicală, sinusul devine gol și sclerotic; dacă semnele de septicemie nu dispar în câteva zile, atunci vena jugulară internă alterată patologic este ligaturată și îndepărtată.

Prognosticul pentru tromboflebita limitată a sinusului sigmoid și intervenția chirurgicală la timp, precum și tratamentul medicamentos complex eficient, este favorabil pe viață. Prognosticul este precaut și chiar discutabil în septicemie și septicopiemie, în special atunci când apar focare de infecție la distanță în organele interne. Adesea, astfel de focare de infecție duc la sepsis cronic, al cărui tratament poate dura mai multe luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]