Fistule ale glandelor salivare și ale conductelor lor excretoare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fistulele glandei salivare submandibulare sunt extrem de rare în timp de pace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Care sunt cauzele fistulelor glandelor salivare submandibulare?

Fistulele glandelor salivare submandibulare apar de obicei ca urmare a rănilor prin împușcare în regiunea submandibulară.

Fistulele glandelor parotide și ale canalelor acestora sunt observate relativ des chiar și în timp de pace din cauza supurației glandei, a flegmonului regiunii parotido-masticatorii, a procesului canceros sau nomatos, a deteriorării accidentale a glandei, inclusiv în timpul deschiderii abceselor și infiltratelor.

Fistulele glandei parotide apar mai ales atunci când o plagă prin împușcare este complicată de flegmoane recurente. Consecința tratamentului prelungit al unei astfel de plăgi în zona glandei este epitelizarea canalului plăgii, în care crește epiteliul pielii feței și glanda însăși. În acest caz, se formează un tract fistulos ferm epitelizat, asociat cu glanda sau cu canalul acesteia.

Simptomele fistulelor glandelor salivare

În prezența unei fistule a glandelor salivare, pacienții se plâng de o secreție mai mult sau mai puțin intensă de salivă din fistulă, în special atunci când consumă alimente acre, sărate sau amare.

În afara meselor, secreția de salivă scade sau se oprește complet.

Deranjează pacienții în special iarna (saliva răcorește pielea, umezește gulerul). Aceștia sunt obligați să poarte un bandaj tot anul sau să șteargă la nesfârșit saliva secretată cu o batistă. Dermatita cronică se observă pe pielea din jurul gurii fistulei.

Obiectiv, în zona pielii cicatrizate, se găsește o fistulă punctiformă, din care se eliberează un lichid transparent, ușor lipicios; uneori se amestecă cu acesta mici fulgi.

Dacă procesul inflamator din glandă nu s-a încheiat încă, saliva are o nuanță tulbure.

Fistulele sunt localizate pe obraz sau în zona de mestecat, uneori în spatele unghiului maxilarului inferior sau în zona submandibulară. Lungimea tractului fistulei este de 10-18 mm.

Există fistule ale glandei salivare parotide și ale canalului său excretor. Lezarea canalului excretor duce la formarea celor mai persistente fistule, care sunt dificil de tratat.

Fistulele canalului parotidian pot fi complete sau incomplete. O fistulă completă se caracterizează prin obliterarea completă a capătului periferic al canalului, drept urmare nici cea mai subțire sondă sau mandrină cu o măslină la capăt nu poate fi trecută prin ea (din gură în fistulă). Drept urmare, toată saliva este eliminată.

Dacă este afectat doar peretele canalului parotidian, apare o fistulă incompletă, în care o parte din salivă este eliberată în exterior (pe piele), iar o parte în gură. În acest caz, este posibil să se sondeze capătul periferic al canalului și să se aducă capătul sondei în orificiul extern al fistulei.

Pentru a determina natura fistulei (parte glandulară sau canal, completă sau incompletă), puteți utiliza una dintre următoarele metode.

1. Examinarea orificiului de scurgere al canalului parotidian sau al canalului glandei submandibulare din cavitatea bucală: dacă prin acesta curge puțină salivă, atunci fistula este incompletă și invers.
2. Sondarea tractului fistulei în direcția orificiului canalului parotidian sau prin gură în direcția fistulei folosind cea mai subțire sondă oculară, un fir de poliamidă (0,2 mm în diametru) sau o bucată de sfoară de balalaică cu o măslină de staniu lipită la capăt.
3. Sialografie cu substanță de contrast a tractului fistular și a canalului parotidian: dacă partea periferică a canalului este conectată la fistulă, o bandă de substanță de contrast va fi vizibilă între ele pe imagine. Dacă fistula este conectată doar la unul dintre lobii glandei, atunci sialograma va arăta rețeaua ramificată de canale doar a acestui lob.
4. Introducerea unei soluții de albastru de metilen (1-1,5 ml) în fistulă: dacă fistula este incompletă, colorantul va apărea în gură.
5. Studiu funcțional bilateral al salivației reflexe ca răspuns la un stimul alimentar (hrană uscată) sau injectarea subcutanată a 1 ml de soluție de pilocarpină 1%. În cazul unei fistule incomplete, cantitatea de salivă colectată în capsula Krasnogorsky va fi mai mare pe partea sănătoasă decât pe partea bolnavă. În cazul unei fistule complete, saliva de pe partea bolnavă nu va pătrunde deloc în capsulă.

Diagnosticul fistulelor glandelor salivare

Dacă fistula este localizată în fața auriculei, este necesar să o diferențiem de canalul auditiv extern rudimentar, care, de regulă, se termină orbește la o adâncime de 3-5 mm; saliva nu este secretată din acesta.

Dacă fistula glandei salivare este localizată în partea inferioară a regiunii parotido-masticatorii, aceasta se diferențiază de fistula laterală congenitală a fisurii branhiale. Nici din această fistulă nu se secretă saliva.

Cu ajutorul radiografiei cu substanță de contrast, se relevă absența unei legături între anomaliile congenitale enumerate și glanda salivară.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul fistulelor glandelor salivare

Tratamentul fistulelor glandelor salivare este o sarcină dificilă. Numărul mare de metode de tratament existente (peste 60) se explică prin diversitatea naturii și localizării tracturilor fistuloase, precum și prin dificultățile efectuării unui număr de intervenții chirurgicale radicale din cauza posibilului pericol de deteriorare a trunchiului sau ramurilor nervului facial.

Clasificarea metodelor de tratare a fistulelor glandelor salivare

Grupa I - metode „conservatoare” capabile să provoace suprimarea sau încetarea pe termen lung sau permanentă a funcției glandei salivare parotide. Acestea includ:

1. metode care duc la distrugerea țesutului glandular sau la atrofierea acestuia (creșterea presiunii asupra glandei; injectarea de ulei steril, acid sulfuric, alcool în glandă; ligatura arterei carotide externe; ligatura capătului central al canalului parotidian; iradierea cu raze X a glandei);
2. metode de oprire permanentă a funcției glandei (răsucirea nervului auriculotemporal; injectarea de alcool în a treia ramură a nervului trigemen la nivelul foramenului oval; îndepărtarea ganglionului simpatic cervical superior; o combinație de denervare și iradiere cu raze X a glandei);
3. metode de îndepărtare a glandei (extirpare completă sau parțială);
4. metode de suprimare farmacologică a salivației înainte de fiecare masă.

Grupa II - metode care vizează eliminarea fistulei, dar care nu asigură scurgerea salivei în gură. Acestea includ:

1. metode de închidere mecanică fără sânge a deschiderii fistulei cu o placă de aur, plasture adeziv; sigilarea fistulei cu colodiu; injectarea de parafină în țesuturile din jurul fistulei;
2. metode de acțiune termică sau chimică asupra canalului fistulei, care duc la închiderea lumenului tractului fistular (utilizarea aerului cald în combinație cu masaj profund; cauterizarea fistulei cu un diatermocoagulator, un ac fierbinte sau un termocauter, acid monobromoacetic, alcool, cristale de lapis lazuli; o combinație de tratament medicamentos cu radioterapie etc.);
3. Metode de închidere oarbă a canalului fistulei prin mijloace chirurgicale:
   • răzuirea fistulei urmată de aplicarea unei suturi cutanate;
   • excizia fistulei cu sutura ulterioară a glandei, fasciei și pielii;
   • închiderea defectului canalului sau glandei cu o bucată de fascie prin aplicarea de suturi oarbe peste fascia și pe piele;
   • excizia tractului fistulei, aplicarea unei suturi tip șnur pungă pe zona afectată a glandei, închiderea acesteia cu o clapă fascială pe un picior cu aplicarea unei suturi oarbe pe piele;
   • excizia tractului fistulei și închiderea în trei straturi a deschiderii fistulei cu lambouri fasciale cu suturi metalice detașabile imersate;
   • aplicarea unei suturi cu șnur de imersie în jurul fistulei și a unei suturi oarbe pe pielea de deasupra fistulei (conform KP Sapozhkov);
   • Ligatura canalului fistulei cu ligaturi de imersie:
   • disecția fistulei și a plasticului cu o clapă cu sutură oarbă;
   • excizia tractului fistulei folosind o sutură cu placă și lambouri cutanate contratriunghiulare conform Serre-AA Limberg sau chirurgie plastică conform Burov.

Grupa III - metode de închidere a fistulelor care asigură păstrarea funcției glandei și asigurarea fluxului de salivă în gură.

Printre acestea, se pot distinge mai multe subgrupuri:

1. crearea unei noi căi (pasaj) pentru scurgerea salivei în cavitatea bucală:
   • puncția obrazului cu un fier fierbinte sau un trocar, lăsând un tub de cauciuc în canal;
   • puncția obrazului cu un fir de mătase lăsat în canal;
   • dublă puncție a obrazului cu presarea punții (din țesuturile moi ale obrazului) cu o buclă de sârmă, fir de mătase, bandă de cauciuc;
   • formarea unui canal în grosimea țesuturilor moi ale obrazului pentru drenarea salivei din fistula externă spre gură și ureche;
   • drenarea canalului cu drenaj de mătase pe mai multe rânduri, armat cu o sutură în placă;
   • drenajul canalului plăgii din cavitatea bucală cu un tub metalic sau subțire de cauciuc (mamelon) (conform AV Klementov);
2. restaurarea integrității canalului parotidian deteriorat:
   • suturarea capetelor canalului peste un cateter din polietilenă;
   • suturarea fragmentelor de canal după expansiunea preliminară a capetelor acestora folosind o sfoară sau bețe;
   • suturarea părților conductei peste firul de argint;
   • mobilizarea părții periferice a canalului și suturarea acesteia la partea centrală folosind un fir de catgut;
   • suturarea capetelor canalului cu o sutură vasculară;
3. restaurarea părții periferice a canalului prin mijloace plastice:
   • înlocuirea părții lipsă a canalului cu o secțiune a venei faciale;
   • înlocuirea secțiunii lipsă a canalului prin grefă liberă de piele conform AS Yatsenko-Tiersch;
   • restabilirea fluxului de salivă în cavitatea bucală prin perforarea obrazului și introducerea în canalul plăgii a unui tub elastic de cauciuc înfășurat într-un transplant epidermic, conform lui Yu. I. Vernadsky;
   • înlocuirea părții lipsă a canalului cu piele de pe obraz;
   • restaurarea părții lipsă a canalului cu clape de diferite forme, decupate din membrana mucoasă a obrazului, conform lui GA Vasiliev;
4. scoaterea secțiunii centrale a canalului deteriorat pe suprafața interioară a obrazului prin suturarea acestuia:
   • în incizia de pe membrana mucoasă a obrazului;
   • prin crestătura din zona marginii anterioare a mușchiului maseter și în fața ramurii maxilarului inferior;
   • în membrana mucoasă a obrazului între marginea posterioară a mușchiului maseter și ramura maxilarului inferior;
   • formarea unui pasaj bont în mușchiul bucal și suturarea secțiunii centrale a canalului în spațiul acestui mușchi;
   • suturarea capătului proximal al canalului în membrana mucoasă a obrazului cu divizarea preliminară a acestuia în două lambouri semilunare;
5. metode de aducere a fistulei la suprafața interioară a obrazului sau la podeaua cavității bucale:
   • transplantul fistulei mobile care se deschide pe suprafața interioară a obrazului și fixarea acesteia în această poziție cu suturi la nivelul mucoasei;
   • suturarea deschiderii fistulei cu canalul submandibular.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul fistulei cronice incomplete a canalului sau a unui lob separat al glandei parotide

În cazul acestei forme de fistulă, se poate utiliza atât tratamentul conservator, cât și cel chirurgical.

Metode conservatoare

Suprimarea funcției secretorii a glandei se realizează prin administrarea subcutanată a unei soluții de sulfat de atropină 0,1% (0,5 ml de 2-3 ori pe zi) sau a tincturii de belladonă pe cale orală (5-8 picături cu 30 de minute înainte de mese). În același timp, se prescrie o dietă blândă.

Injecții cu alcool, soluție alcoolică de iod 5% sau diatermocoagulare a fistulei în fistulă. Drept urmare, epiteliul canalului se stinge, se dezvoltă inflamație aseptică în jurul fistulei și, prin urmare, pereții acesteia se aglomerează. Cauterizarea fistulei trebuie combinată cu introducerea de tinctură de atropină sau belladonna.

Cauterizarea fistulei. Capătul unei sonde oculare subțiri, înfășurată în vată, este umezită într-o soluție de nitrat de argint 30% și introdusă în canalul fistulei de 2-3 ori în timpul unei sesiuni, repetând acestea o dată la două zile, timp de o săptămână. Dacă canalul fistulei este foarte îngust și este imposibil să se introducă sonda cu vată în el, capătul sondei este încălzit la o lampă cu alcool și scufundat într-un bețișor de nitrat de argint. Apoi, se aplică o sutură tip pungă în jurul deschiderii aponevrotice a fistulei, trecând un fir de mătase (nr. 7 sau nr. 8) prin crestături. Apoi, capătul roșu-încins al sondei, acoperit cu un strat subțire de argint, este introdus (o dată) în canal. Electrodul subțire de sârmă al diatermocoagulatorului este introdus în canalul fistulei cât mai adânc posibil și curentul electric este pornit timp de 2-3 secunde.

Metoda chirurgicală a lui KP Sapozhkov

Sub anestezie prin infiltrare cu soluție de novocaină sau trimecaină 0,5%, se face o incizie ovală în pielea din jurul orificiului fistulei, se introduce o sondă subțire tip buton în aceasta și, folosind-o ca ghid, se izolează tractul fistulei la adâncimea maximă, după care țesuturile pregătite ale tractului fistulei sunt secționate împreună cu marginea ovală a pielii formată în timpul disecției acesteia la începutul operației.

Depărtându-vă de marginile plăgii oblonge rezultate în sus și în jos cu 2-3 cm, faceți incizii în piele până la aponevroză.

Folosind un ac curbat ascuțit, o sutură circulară (în formă de pungă) cu fir de mătase (nr. 7 sau nr. 8) este trecută prin crestăturile din jurul deschiderii aponevrotice a sinusului și legată strâns; pe rană se aplică suturi de imersie cu catgut, iar pe piele se aplică suturi oarbe cu o venă (fir subțire). Pentru suturile în formă de pungă și de imersie, se poate utiliza catgut cromic neabsorbabil pe termen lung, deoarece în cazul supurației suturii de mătase, întregul efect al operației este redus la zero.

Tratamentul fistulei incomplete proaspete

În cazul fistulelor incomplete traumatice recente ale canalului sau ale lobilor individuali ai glandei, se pot recomanda două metode ale lui AA Limberg (1938) sau metoda Serre-AA Limberg-Burov:

1. Dacă fistula este inclusă într-o cicatrice relativ mică și din aceasta se eliberează o cantitate mică de salivă, se utilizează cea mai simplă opțiune: excizia cicatricei împreună cu tractul fistulei, mobilizarea marginilor plăgii, aplicarea unei suturi din plastic și a unor suturi obișnuite întrerupte pe piele; o zonă nesuturată este lăsată în partea inferioară a plăgii pentru scurgerea temporară a salivei.
2. Dacă fistula este situată sub lobul urechii, în zona unei cicatrici largi, unde este imposibil să miști fără dificultate lambourile triunghiulare, zona cicatricială excizată cu fistula seamănă cu un triunghi. Suprafața plăgii rezultată este acoperită cu piele amestecată folosind metoda Burov; se lasă un spațiu în colțul plăgii pentru scurgerea salivei.
3. Când fistula este localizată în zona unei cicatrici extinse, canalul acesteia este excizat împreună cu țesutul cicatricial, se formează două lambouri triunghiulare opuse de piele la un unghi de 45° și se lasă un mic spațiu în partea inferioară a plăgii pentru scurgerea temporară a salivei.

Astfel, cu ajutorul operației conform metodei AA Limberg sau Serre-AA Limberg, se încearcă crearea unor condiții biologice care să promoveze vindecarea favorabilă a rănilor: în primul rând, asigurarea posibilității de scurgere temporară a salivei spre exterior în perioada postoperatorie, ceea ce previne separarea (acumularea de salivă) de suprafețele plăgii; în al doilea rând, excizia țesutului cicatricial la adâncimea maximă cu deplasarea țesuturilor normale din jur, în special a pielii, în zona părții afectate a glandei; în al treilea rând, excluderea în perioada postoperatorie a medicamentelor care suprimă salivația.

Metodele descrise sunt cele mai eficiente pentru fistulele traumatice proaspete, în cazul unui flux semnificativ de salivă în gură și în absența fenomenelor inflamatorii acute în zona operației.

În cazul fistulelor de lungă durată, operația se finalizează prin aplicarea de suturi de catgut prin imersie și suturi oarbe cu o venă pe piele. În perioada postoperatorie, este necesară prescrierea de medicamente care reduc secreția de salivă.

Tratamentul fistulelor cronice complete ale canalului parotidian

În acest tip de fistulă salivară, mai ales dacă sunt situate în zona cicatricilor mari, este necesară utilizarea metodelor de reconstrucție plastică a canalului conform lui G.A. Vasiliev, A.V. Klementov, I.I. Vernadsky, S.M. Solomenny și colab.

Metoda lui G.A. Vasiliev

Sub anestezie prin infiltrare, se fac incizii în formă de arc pe direcție orizontală, încadrând deschiderea canalului fistulei în conformitate cu traiectul canalului parotidian, astfel încât polul anterior al plăgii chirurgicale să fie situat la 1 cm în fața marginii anterioare a mușchiului maseter. Cel mai bine este să se disece țesuturile prin introducerea unor sonde oculare subțiri în tractul fistulei și în canalul parotidian.

Secțiunea centrală a canalului este disecată de țesuturile înconjurătoare, iar secțiunea adiacentă de piele prin care trece tractul fistulos este tăiată.

Din cavitatea bucală, printr-o incizie arcuată se formează o lambă în formă de limbă, cu lățimea de aproximativ 1 cm, din membrana mucoasă a obrazului. Baza acestei lambe trebuie să fie la nivelul marginii anterioare a mușchiului masticator, deasupra liniei de ocluzie a dinților. Lungimea lambei depinde de localizarea fistulei.

Se face o incizie (puncție) între marginea anterioară a mușchiului maseter și nodulul adipos al obrazului, iar prin aceasta se scoate lamboul tăiat în rana de pe obraz.

Capătul central al canalului preparat este disecat longitudinal pe o lungime de 35 mm și i se suturează (cu catgut subțire) o lambă de mucoasă (P). De-a lungul suprafeței epitelizate a acestei lambe se lasă o bandă îngustă de cauciuc (de la o mănușă), care este suturată cu catgut la mucoasa obrazului.

Defectul de pe membrana mucoasă a obrazului (la locul unde este decupată lamboul) se închide prin aducerea marginilor plăgii împreună și aplicarea de suturi de catgut astfel încât lamboul inversat să nu fie prea strâns la bază (unde se află banda de cauciuc).

Rana externă este suturată strâns în straturi, iar în țesuturile înconjurătoare se introduce o soluție de antibiotice la care microflora cavității bucale a pacientului operat este sensibilă (sensibilitatea este determinată în perioada preoperatorie).

Pentru a crește funcția secretorie a glandei salivare după intervenția chirurgicală, se recomandă administrarea orală a 8-10 picături de soluție de pilocarpină 1% de 3 ori pe zi, iar înainte de mese, în primele 3 zile, se efectuează un masaj ușor al glandei parotide pentru a o elibera de secreții.

Banda de cauciuc se îndepărtează după 12-14 zile, când în jurul ei s-a format deja un tract epitelial.

Metoda lui AV Klementov

Tractul fistulei cu țesutul cicatricial adiacent este excizat prin incizii ovale. Se face o puncție în cavitatea bucală în profunzimea plăgii cu un bisturiu îngust (ocular). Un tub de drenaj din cauciuc (mamelon) este introdus în perforație.

Rana externă se închide prin mișcarea lamelor triunghiulare opuse de piele.

Tubul de cauciuc este fixat în cavitatea bucală la marginile inciziei membranei mucoase cu două suturi de mătase și lăsat în rană timp de 2 săptămâni. În acest timp, fistula internă artificială se epitelizează, după care tubul este îndepărtat.

În primele zile după operație, saliva se poate acumula sub lambele de piele deplasate în timpul meselor. Pentru a preveni acest lucru, se recomandă aplicarea unui bandaj compresiv după operație și prescrierea a 8-10 picături de tinctură de belladonă sau soluție de sulfat de atropină 0,1% pe cale orală, cu 15-20 de minute înainte de masă. Dacă se acumulează salivă, se efectuează un masaj ușor peste un șervețel așezat pe zona operată.

Metoda lui Y.I. Vernadsky

Metoda lui YI Vernadsky este similară cu metoda lui A.V. Klementov. Diferența constă, în primul rând, în faptul că o lambă epidermică subțire, prelevată din abdomenul sau brațul pacientului, este lipită (cu lipici) de un tub de drenaj din cauciuc. În acest caz, suprafața exterioară (epitelială) a lambei este orientată spre cauciuc. În al doilea rând, în acest scop, nu se folosește un tub mamelon subțire, ci un tub mai gros și mai rigid, al cărui lumen intern este de 4-5 mm. Acest lucru asigură trecerea nestingherită a salivei în gură și o aderență strânsă a suprafeței plăgii a lambei de piele lipite de tub la canalul plăgii-puncție. În al treilea rând, pentru a observa trecerea salivei din glandă, capătul tubului este scos din cavitatea bucală. Pentru a preveni pătrunderea salivei pe gât și piept, la capătul tubului se poate atașa o compresă de tifon din bumbac, în care saliva este absorbită și din care se evaporă treptat.

După 14-16 zile, tubul este îndepărtat. În acest timp, canalul nou creat se epiteliază și va permite trecerea liberă a salivei.

După o astfel de operație, nu este nevoie să se prescrie medicamente care stimulează secreția de salivă sau, dimpotrivă, o suprimă. Administrarea preventivă de antibiotice (intramuscular) este obligatorie.

Metoda lui SM Solomennyi și a coautorilor

Aceasta diferă de metoda lui Yu. I. Vernadsky prin faptul că, în loc de autogrefă epidermică, se utilizează o autogrefă venoasă pentru restaurarea canalului, care este suturat cap la cap cu bontul capătului proximal al canalului excretor al glandei (folosind material de sutură neabsorbabil și un ac atraumatic).

Tratamentul rănilor proaspăt tăiate ale canalului parotidian

În cazul plăgilor tăiate ale canalului parotidian, capetele acestuia pot fi suturate folosind metoda Kazanjan-Converse. Pentru a face acest lucru, după oprirea sângerării din rană, un cateter subțire din polietilenă (nr. 24) este introdus prin gura canalului parotidian. Capătul cateterului care apare în rană este introdus în fragmentul proximal al canalului excretor, fragmentele canalului sunt reunite și suturate folosind mătase subțire pe un ac atraumatic. După aceasta, rana de pe față este suturată strat cu strat.