Febra hemoragică virală

Febrele hemoragice virale sunt un grup de boli infecțioase focale naturale speciale, înregistrate pe toate continentele lumii, cu excepția Australiei.

Bolile se caracterizează prin afectarea specifică a sistemului hemostatic (legături vasculare, plachetare și plasmatice) al unei persoane, patologie multiplă de organe cu dezvoltarea de sindroame hemoragice și de intoxicație severe și mortalitate ridicată.

Epidemiologia febrelor hemoragice virale

Majoritatea febrelor hemoragice virale sunt transmise de artropode (țânțari, țânțari, căpușe) și sunt infecții cu arbovirusuri. Cu toate acestea, este posibilă și transmiterea directă de la persoană la persoană (virusurile Lassa, Sabii, Crimeea-Congo, Marburg, Ebola). Secrețiile animalelor (rozătoarelor) sunt, de asemenea, importante în răspândirea febrelor hemoragice virale (virusurile Lassa, Hantavirusuri). Rozătoarele (șobolani, șoareci) cu purtător asimptomatic joacă adesea un rol special în menținerea infecției în natură. Este posibilă menținerea circulației virusului în condiții sălbatice la maimuțe și primate (febră galbenă, dengue). Rezervorul natural al bolii nu este întotdeauna stabilit ( virusurile Ebola, Marburg, Sabik ).

Riscul transmiterii febrelor hemoragice virale prin contact direct între persoane

Arenavirusuri: virusuri Junin, Machupo, Guanarito, Sabia

Virus	Boală	Transmiterea de la om la om
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa	Febra hemoragică Lassa	Da
		Cazurile nosocomiale sunt rare.
Febre hemoragice sud-americane (argentiniene, boliviene, venezuelene, braziliene)	Da, rar
	Cazurile nosocomiale sunt rare.
BUNYAVIRIDAE
Febra flebovirusă a Văii Riftului	Febra hemoragică din Valea Riftului	Nu
Nairovirusul Crimeea-Congo	Febra hemoragică Crimeea-Congo	De obicei, cazuri nosocomiale
Hantavirusuri: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seul și altele	Febră hemoragică cu sindrom renal	Nu
Hantavirus Sin Nombre și alții	Sindromul pulmonar cu hantavirus	Nu
FILOVIRIDAE
Filovirusuri: Marburg, Ebola	Marburg și Ebola GL	Da, în 5-25% din cazuri
FLAVIVIRIDAE
Febră galbenă cauzată de flavivirus	Febră galbenă	Nu
Flavivirus Dengue	Dengue și Dengue GL	Nu
Flavivirus Omsk febră hemoragică	Febra hemoragică Omsk	Nu
Flavivirusuri: Boala Pădurii Kyasanur, Febra hemoragică Alkhurma	Boala pădurii Kyasanur și febra hemoragică Alkhurma	Nu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează febra hemoragică virală?

Febrele hemoragice virale sunt cauzate de virusuri care conțin ARN și aparțin la patru familii diferite: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae și Flaviviridae. În prezent, acest grup include aproximativ 20 de virusuri. Având în vedere severitatea febrelor hemoragice virale, capacitatea de a se răspândi rapid, în conformitate cu Regulile Sanitare Internaționale (OMS, 2005), acestea sunt clasificate drept boli infecțioase periculoase și deosebit de periculoase pentru oameni. În cazul multor febre hemoragice virale, există un risc semnificativ de transmitere a infecției prin contact direct cu pacientul, care se poate realiza, în special, prin răspândirea bolilor în mediile spitalicești. Agenții cauzali ai febrelor hemoragice virale sunt considerați potențiali agenți ai bioterorismului.

Patogeneza febrelor hemoragice virale

Patogeneza febrelor hemoragice virale rămâne puțin înțeleasă până în prezent. În același timp, au fost stabilite similarități în principalele aspecte patogenetice și clinice ale acestor boli, ceea ce a permis combinarea lor într-un singur grup, în ciuda faptului că agenții patogeni aparțin unor familii diferite de virusuri care conțin ARN. Atunci când se studiază procesele patologice asociate cu agenții patogeni ai febrelor hemoragice virale, se utilizează modele experimentale (maimuțe, șobolani); există puține observații clinice ale pacienților.

Toate virusurile care cauzează febre hemoragice se caracterizează prin deteriorarea diferitelor celule și țesuturi ale organismului pacientului. De o importanță deosebită este capacitatea virusurilor de a deteriora celulele imunocompetente care joacă un rol important în imunitatea antiinfecțioasă, în urma căreia pacienții dezvoltă imunosupresie severă și viremie ridicată. Cea mai severă imunosupresie și viremie se observă la pacienții cu o evoluție fatală a bolii, cu dezvoltarea șocului toxic fulminant, în patogeneza căruia citokinele proinflamatorii joacă rolul principal. Titrurile scăzute de anticorpi specifici sunt, de asemenea, asociate cu imunosupresia în febrele hemoragice virale, în special în stadiile incipiente ale bolilor severe.

Ca multe virusuri care conțin ARN, agenții cauzatori ai febrelor hemoragice au mulți factori de patogenitate care asigură aderența, invazia și replicarea în diverse celule. Un aspect patogenetic important al introducerii virusurilor în diverse celule ale corpului uman este prezența diferitelor molecule pe suprafața acestor celule (integrine, lectine, glicoproteine etc.), care joacă rolul de receptori specifici de suprafață. Virusurile se replică în monocite, macrofage, celule dendritice, celule endoteliale, hepatocite și în celulele cortexului suprarenal. Studiile experimentale efectuate pe maimuțe infectate cu virusul Ebola au arătat că agentul patogen afectează în principal monocitele, macrofagele și celulele dendritice în stadiile incipiente; în același timp, celulele endoteliale sunt afectate ulterior. În același timp, deteriorarea timpurie a endoteliului este caracteristică febrelor hemoragice cu hantavirus, deși se crede că aceasta se datorează deteriorării indirecte cauzate de virusuri. Aspectele imunologice ale replicării febrelor hemoragice virale în corpul uman sunt în prezent doar studiate.

Mecanismele deteriorării endoteliale în febrele hemoragice virale rămân puțin înțelese și discutabile. Au fost stabilite două mecanisme: imunomediate (acțiunea complexelor imune, componente ale sistemului complement, citokine) și afectarea directă (citotoxică) a endoteliului ca urmare a replicării virale. Starea funcțională redusă a endoteliului în febrele hemoragice virale contribuie la dezvoltarea unei game largi de leziuni - de la creșterea permeabilității vasculare până la sângerări masive. În febra Ebola, s-a demonstrat experimental că afectarea endotelială este asociată în principal cu reacții imunopatologice, iar replicarea virală în endoteliu este înregistrată doar în stadiile tardive ale procesului infecțios. În același timp, în febra Lassa, s-a constatat că replicarea virală în endoteliu are loc în cele mai timpurii stadii ale bolii, dar fără leziuni celulare structurale pronunțate.

Alături de țesuturile limfoide ale corpului uman, care conțin un număr mare de macrofage, celulele ficatului, rinichilor și glandelor suprarenale sunt ținte importante pentru afectarea cauzată de virusurile febrei hemoragice. În dezvoltarea febrelor hemoragice virale la maimuțe în condiții experimentale, au fost relevate diferite grade de afectare hepatică, dar aceste leziuni sunt rareori fatale. O excepție este febra galbenă, în care afectarea hepatică este un aspect patogenetic important al bolii. Febra galbenă se caracterizează printr-o corelație directă între nivelurile serice de ALT și AST cu gradul de afectare hepatică, ceea ce are semnificație prognostică în această boală. Toate febrele hemoragice virale se caracterizează printr-o scădere a funcției proteico-sintetice a ficatului, care se manifestă printr-o scădere a nivelurilor factorilor de coagulare plasmatică, ceea ce contribuie la dezvoltarea sindromului hemoragic. În plus, sinteza redusă a albuminei duce la o scădere a presiunii osmotice a plasmei, rezultând dezvoltarea edemului periferic, care este caracteristic în special febrei Lassa.

Afectarea renală este asociată în principal cu dezvoltarea edemului seros-hemoragic al substanței interstițiale a piramidelor, necrozei tubulare și, ca urmare, a dezvoltării insuficienței renale acute.

Deteriorarea celulelor cortexului suprarenal este însoțită de dezvoltarea hipotensiunii arteriale, hiponatremiei și hipovolemiei. Funcția redusă a cortexului suprarenal joacă un rol important în dezvoltarea șocului toxic la pacienții cu febră hemoragică virală.

Studiile experimentale au arătat că febrele hemoragice virale sunt caracterizate prin dezvoltarea proceselor necrotice în splină și ganglionii limfatici, cu fenomene minim exprimate ale reacției inflamatorii a țesuturilor. Drept urmare, majoritatea febrelor hemoragice virale sunt caracterizate prin limfopenie cu progresie rapidă (în febrele hemoragice cu hantavirus - mai des limfocitoză). În ciuda dezvoltării unei limfopenii semnificative, s-a stabilit o replicare virală minimă în limfocite. Într-un experiment cu febre hemoragice Ebola, Marburg și Argentina, s-a demonstrat că limfopenia este asociată în principal cu apoptoza pronunțată a limfocitelor datorită sintezei semnificative de TNF, oxid nitric, citokine proinflamatorii. Există puține date despre dezvoltarea neutrofiliei cu o schimbare de bandă în perioada inițială a febrei hemoragice virale.

Virusurile febrei hemoragice la oameni și primate induc expresia mai multor mediatori inflamatori și antiinflamatori, inclusiv interferoni, interleukine (Ib, 6, 10, 12), TNF-a, precum și oxid nitric și specii reactive de oxigen. Studiile in vitro pe diverse celule umane au arătat că virusurile febrei hemoragice stimulează eliberarea a numeroși mediatori reglatori. Expresia ridicată a mediatorilor biologic activi în sânge duce la dezechilibru imunologic și progresia bolii. A fost stabilită o relație directă între nivelul citokinelor (IL-Ib, 6, TNF-a) și severitatea febrelor hemoragice virale.

În ultimii ani, a fost demonstrat rolul important al oxidului nitric în geneza proceselor patologice din febrele hemoragice virale. Creșterea sintezei de oxid nitric duce, pe de o parte, la activarea apoptozei țesutului limfoid, iar pe de altă parte, la dezvoltarea unei dilatări pronunțate a patului microcirculator cu hipotensiune arterială, ceea ce joacă un rol important în dezvoltarea mecanismelor patogenetice ale șocului toxic.

Rolul interferonilor de diferite tipuri în patogeneza febrelor hemoragice virale nu a fost pe deplin studiat. În multe febre hemoragice virale, în sângele pacienților se observă niveluri ridicate de interferon de tipurile 1 și 2.

Tulburările sistemului hemostatic sunt caracterizate prin dezvoltarea sindromului hemoragic: sângerări, prezența peteșiilor pe piele și mucoase. În același timp, pierderea masivă de sânge în febrele hemoragice virale este rară, dar chiar și în aceste cazuri, scăderea volumului sanguin nu este principala cauză de deces. Erupțiile hemoragice pe piele, ca manifestări ale afectării patului microcirculator, sunt de obicei localizate la axile, în zona inghinală, în piept și pe față, ceea ce se observă mai des în febrele Ebola și Marburg. Toate febrele hemoragice virale sunt caracterizate prin dezvoltarea de microhemoragii în multe organe interne.

Trombocitopenia este un simptom comun al multor febre hemoragice virale (mai puțin pronunțată în febra Lassa); în același timp, în absolut toate febrele se observă o scădere bruscă a activității funcționale a trombocitelor. Aceasta este asociată cu o inhibare pronunțată a sintezei megacariocitelor - precursori plachetari. Ca urmare a scăderii numărului de trombocite și a activității lor funcționale, starea funcțională a endoteliului este semnificativ afectată, ceea ce agravează dezvoltarea sindromului hemoragic.

Problema genezei dezvoltării sindromului CID în febrele hemoragice virale nu a fost rezolvată până în prezent. Majoritatea cercetătorilor consideră tulburările sistemului de hemostază în febrele hemoragice virale ca un dezechilibru în activarea sistemelor de coagulare și anticoagulare. Mulți markeri ai sindromului CID sunt determinați în serul sanguin: niveluri crescute de fibrinogen, fibrină și produși de degradare a fibrinogenului (FDP), D-dimeri, activatori plasmatici ai fibrinolizei, scăderea proteinei C, modificări ale timpului parțial de trombină activat (APTT). Dezvoltarea sindromului CID la pacienții cu febră hemoragică virală, observată în special în cazurile de Ebola, Marburg, Crimeea-Congo, Valea Riftului, febra Argentina și sindromul pulmonar cu hantavirus, este un semn extrem de nefavorabil.

Simptomele febrelor hemoragice virale

Perioada de incubație a febrei hemoragice virale variază de la 4 la 21 de zile, cel mai adesea 4-7 zile. Simptomele febrei hemoragice virale sunt caracterizate prin:

1. debut acut al bolii, febră febrilă, simptome severe de intoxicație (dureri de cap, mialgie, dureri articulare), adesea dureri abdominale, posibilă diaree;
2. semne de afectare a endoteliului vascular (rețeaua postcapilară) cu apariția unei erupții hemoragice pe piele și mucoase, dezvoltarea sângerărilor (gastrointestinale, pulmonare, uterine etc.), sindromul CID;
3. dezvoltarea frecventă a insuficienței hepatice și renale cu necroză focală și masivă în țesutul hepatic și renal (necroză tubulară), patologie multiorganală - afectare caracteristică a plămânilor și a altor organe (miocardită, encefalită etc.);
4. trombocitopenie, leucopenie (mai rar leucocitoză), hemoconcentrație, hipoalbuminemie, creșterea AST, ALT, albuminurie;
5. posibilitatea dezvoltării formelor latente și a evoluției subclinice a bolii cu seroconversie pronunțată în toate febrele hemoragice virale.

Diagnosticul febrelor hemoragice virale

Diagnosticul de laborator al febrei hemoragice virale se bazează pe determinarea anticorpilor specifici (anti-IgM și IgG) prin ELISA și determinarea ARN-ului viral specific prin PCR; studiile virologice sunt efectuate mai rar. În cazurile diagnostice complexe cu rezultat fatal, neconfirmate de rezultatele studiilor serologice, virusul poate fi izolat din materialul de autopsie. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că, dacă nu se respectă măsurile de siguranță, lucrul cu material infectat poate provoca cazuri ulterioare de laborator și nosocomiale de febre hemoragice virale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul febrelor hemoragice virale

Tratamentul patogenetic al febrei hemoragice virale, care vizează detoxifierea, rehidratarea și corectarea sindromului hemoragic, este principalul tratament în majoritatea cazurilor de febre hemoragice virale. Tratamentul antiviral al febrei hemoragice virale cu ribavirină este eficient în febrele hemoragice virale cauzate doar de unele virusuri din familiile Arenaviridae și Bunyaviridae.

Cum se previn febrele hemoragice virale?

Se impun următoarele: spitalizarea urgentă a pacientului într-o cabină specială cu presiune atmosferică redusă, izolarea probelor de material biologic infectat obținute de la acesta, notificarea la timp a autorităților sanitare despre cazul bolii. Îngrijirea pacientului și lucrul cu materialul infectat se efectuează cu respectarea strictă a precauțiilor universale individuale pentru personal. Tot personalul este, de asemenea, supus izolării. Unele febre hemoragice virale (febra galbenă, Crimeea-Congo etc.) pot fi prevenite cu ajutorul unei posibile vaccinări profilactice specifice a personalului medical.

În contactul cu un pacient la o distanță mai mică de 1 metru, personalul medical lucrează în îmbrăcăminte specială, cu ochelari și mănuși și folosește, de asemenea, aparate de respirat dacă pacientul are vărsături, diaree, tuse, sângerări. Excrețiile pacientului sunt procesate și nu sunt deversate în sistemul general de canalizare decât după 6 săptămâni de la perioada de convalescență sau până când se obțin rezultate negative ale testelor de laborator pentru o suspiciune de febră hemoragică virală. Lenjeria folosită este arsă sau procesată într-o autoclavă (fără conectare la sistemul general de canalizare).