Epidemiologia tuberculozei

Epidemiologia tuberculozei este o secțiune a tiziologiei care studiază sursele infecției cu tuberculoză, căile de transmitere a infecției, prevalența tuberculozei ca boală infecțioasă în rândul populației, factorii exogeni și endogeni nefavorabili care influențează procesul epidemic și grupurile de populație cel mai expuse riscului de a dezvolta tuberculoză.

O epidemie este o răspândire în masă a unei boli infecțioase umane într-o localitate, care depășește semnificativ nivelul obișnuit de morbiditate (de 5-6 ori). În funcție de rata de creștere a morbidității, se disting epidemii explozive și procese epidemice de lungă durată, cu o creștere lentă (pe parcursul mai multor ani), respectiv un declin lent. Aceasta din urmă include tuberculoza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Căile de transmitere a tuberculozei

Părți integrante ale procesului epidemic sunt rezervorul infecției cu tuberculoză, sursa acesteia, populația susceptibilă și căile de transmitere a infecției.

Rezervorul de infecție cu tuberculoză este format din persoane infectate cu micobacterii tuberculosis, dintre care unele se îmbolnăvesc în timpul vieții. Unele animale sunt, de asemenea, considerate rezervor de tuberculoză. Rezervorul este format din două părți: potențial (persoane infectate, dar nu bolnave) și activ (pacienți identificați și nedepistați cu tuberculoză activă).

Sursa tuberculozei sunt oamenii și animalele bolnave de tuberculoză, care eliberează Mycobacterium tuberculosis în mediu.

Populație susceptibilă - persoane infectate cu Mycobacterium tuberculosis, susceptibile la tuberculoză.

Deoarece micobacteriile tuberculoase sunt rezistente la efectele multor factori de mediu și persistă mult timp în diverse substanțe (spută lichidă și uscată, alte secreții ale pacienților, produse alimentare etc.), infecția cu tuberculoză apare în diferite moduri.

• Principala cale de infecție este cea a aerului. În acest caz, cele mai mici picături de spută care conțin micobacterii tuberculoase pătrund în alveole. Cei mai periculoși sunt pacienții cu excreție bacteriană masivă, care chiar și în timpul unei conversații normale dispersează picături infectate de spută. Aerosolul se răspândește și prin tuse puternică, strănut și vorbit zgomotos. Aerosolul pulverizat (cele mai mici picături infectate de spută cu dimensiunea de până la 5 microni) rămâne în aerul unei încăperi închise până la 60 de minute, apoi se așează pe mobilier, podele, pereți, haine, lenjerie de pat, produse alimentare etc. Cele mai bune condiții pentru infecție sunt încăperile închise slab ventilate, unde se află un pacient care tușește.
• Infecția cu praf din aer apare la inhalarea particulelor de praf care conțin micobacterii, de exemplu la scuturarea hainelor, lenjeriei de pat și a așternuturilor persoanelor purtătoare de bacterii dintr-o cameră.
• Calea alimentară de infecție este posibilă prin consumul de produse contaminate cu micobacterii. Printre animale, peste 50 de specii de mamifere și tot atâtea specii de păsări sunt cunoscute ca fiind susceptibile la tuberculoză. Printre aceste animale, vacile și caprele pot fi implicate în infectarea oamenilor. Infecția apare atunci când micobacteriile bovine sunt transmise prin lapte și produse lactate, mult mai rar prin consumul de carne sau prin contact direct cu animalele. Tuberculoza la câini, pisici, oi și porci nu are o semnificație epidemiologică serioasă.
• Calea de contact a infecției prin piele și membranele mucoase poate fi observată la persoanele care lucrează direct cu culturi de Mycobacterium tuberculosis sau cu material infecțios (de exemplu, patologi, lucrători de laborator). Lucrătorii care lucrează cu animale se pot infecta și ei în acest mod atunci când intră în contact cu un animal bolnav.
• Infecția intrauterină (extrem de rară) este posibilă atunci când bariera placentară este deteriorată sau ca urmare a înghițirii lichidului amniotic care conține micobacterii. În prezent, această cale de transmitere a infecției nu are o semnificație epidemiologică serioasă.

Infecția și boala tuberculoasă

Tuberculoza este o boală infecțioasă cu o perioadă lungă de timp între infectare (contaminare) și dezvoltarea bolii. După ce o persoană intră în contact cu un purtător de bacterii sau cu material infectat, există posibilitatea infectării unei persoane sănătoase, ceea ce depinde de proprietățile agentului patogen, precum și de susceptibilitatea organismului uman. Un purtător de bacterii poate infecta în medie 10 persoane pe an. Probabilitatea de infectare crește în următoarele situații:

• la contactul cu un pacient cu tuberculoză cu excreție bacteriană masivă;
• în caz de contact prelungit cu un purtător de bacterii (locuință în familie, internare într-o instituție închisă, contact profesional etc.);
• în contact strâns cu un purtător de bacterii (a fi în aceeași cameră cu o persoană bolnavă, într-un grup închis).

După infecția cu micobacterii, se poate dezvolta boala cu manifestări clinice. Probabilitatea dezvoltării bolii la o persoană sănătoasă infectată pe tot parcursul vieții este de aproximativ 10%. Dezvoltarea tuberculozei depinde în primul rând de starea sistemului imunitar uman (factori endogeni), precum și de contactul repetat cu micobacteriile tuberculozei (suprainfecție exogenă). Probabilitatea dezvoltării bolii crește în următoarele situații:

• în primii ani după infecție:
• în timpul pubertății;
• În caz de reinfectare cu Mycobacterium tuberculosis:
• în prezența infecției cu HIV (probabilitatea crește la 8-10% pe an);
• în prezența unor boli concomitente (diabet zaharat etc.):
• în timpul terapiei cu glucocorticoizi și imunosupresoare.

Tuberculoza nu este doar o problemă medicală și biologică, ci și una socială. Confortul psihologic, stabilitatea socio-politică, nivelul de trai material, alfabetizarea sanitară, cultura generală a populației, condițiile de locuit, disponibilitatea asistenței medicale calificate etc. sunt de mare importanță în dezvoltarea bolii.

Rolul infecției primare, al reactivării endogene și al suprainfecției exogene

Infecția primară cu tuberculoză apare atunci când o persoană este infectată inițial. De regulă, aceasta provoacă o imunitate specifică adecvată și nu duce la dezvoltarea bolii.

În cazul suprainfecției exogene, este posibilă pătrunderea repetată a micobacteriilor tuberculoase în organism și reproducerea acestora.

În cazul unui contact strâns și prelungit cu un purtător de bacterii, micobacteriile tuberculoase pătrund în organism în mod repetat și în cantități mari. În absența imunității specifice, suprainfecția masivă precoce (sau reinfecția constantă) provoacă adesea dezvoltarea unei tuberculoze generalizate acute progresive.

Chiar și în prezența unei imunități specifice dezvoltate după infecția primară, suprainfecția tardivă poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolii. În plus, suprainfecția exogenă poate contribui la exacerbarea și progresia procesului la un pacient cu tuberculoză.

Reactivarea endogenă a tuberculozei apare din focare primare sau secundare în organe care au rămas active sau s-au agravat. Cauzele posibile sunt scăderea imunității din cauza unor boli concomitente de fond sau agravate. Infecții cu HIV, situații stresante, malnutriție, schimbări ale condițiilor de viață etc. Reactivarea endogenă este posibilă la următoarele categorii de persoane:

• la o persoană infectată care nu a prezentat anterior niciun semn de tuberculoză activă:
• la o persoană care a avut tuberculoză activă și este vindecată clinic (odată infectată, o persoană păstrează micobacteriile tuberculoase în organism pe viață, adică vindecarea biologică este imposibilă);
• la un pacient cu un proces de tuberculoză în declin.

Posibilitatea reactivării endogene la persoanele infectate permite tuberculozei să mențină un rezervor de infecție chiar și cu vindecarea clinică a tuturor pacienților contagioși și necontagioși.

Controlul procesului epidemic de tuberculoză

Prezența pacienților cu tuberculoză cu excreție bacteriană (atât identificată, cât și nedetectată) permite continuarea reproducerii de noi cazuri ale bolii. Chiar dacă excretorii bacterieni sunt vindecați, rezervorul de infecție tuberculoasă va persista atâta timp cât există un număr semnificativ de persoane infectate în populație care au potențialul de a se îmbolnăvi de tuberculoză din cauza reactivării endogene. Prin urmare, se va putea vorbi despre înfrângerea tuberculozei doar atunci când va crește o nouă generație de oameni neinfectați. În acest sens, măsurile preventive de îmbunătățire a sănătății în rândul întregii populații, cu accent pe grupurile de risc, sunt deosebit de importante.

Scopul activității antituberculoase este de a stabili controlul asupra procesului epidemic de tuberculoză, ceea ce va duce la scăderea incidenței reale, a mortalității și a prevalenței tuberculozei. Pentru a realiza acest lucru, este necesar să se ia în considerare un set de măsuri care vizează reducerea numărului de surse de infecție, blocarea căilor de transmitere, reducerea rezervorului și creșterea imunității populației la infecție.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Măsuri de reducere a numărului de surse de tuberculoză

• Identificarea pacienților cu tuberculoză prin toate metodele disponibile - cu ajutorul examinărilor preventive în masă ale populației, precum și examinarea la consultarea unui medic de orice specialitate a pacienților cu simptome suspecte de tuberculoză. Creșterea acoperirii și îmbunătățirea calității examinărilor preventive, de regulă, duce la o creștere pe termen scurt a ratei de incidență.
• Vindecarea clinică a majorității covârșitoare a pacienților cu tuberculoză (persoane nou diagnosticate și pacienți din contingentele instituțiilor antituberculoase). Acest lucru este posibil numai prin utilizarea unei abordări complete a tratamentului (chimioterapie controlată, terapie patogenetică, terapie de colaps, tratament chirurgical, tratament sanatoriu etc., dacă este indicat), precum și prin stabilirea unui regim sanitar și igienic adecvat.

Măsuri de prevenire a transmiterii tuberculozei

• Spitalizarea excretorilor de bacterii într-un spital antituberculos până la încetarea excreției bacteriene masive.
• Implementarea măsurilor de limitare a răspândirii infecției în instituțiile antituberculoase (măsuri administrative, monitorizarea mediului, utilizarea echipamentului individual de protecție).
• Efectuarea măsurilor antiepidemice (dezinfecție curentă și finală, chimioprofilaxia contacților etc.) în focarele de infecție tuberculoasă (în locurile în care se află pacienții, în orice instituții medicale unde a fost identificat un pacient cu tuberculoză, în instituțiile de servicii antituberculoase).

Măsuri de reducere a rezervorului de tuberculoză și de creștere a imunității populației la boală

Trimiși să lucreze cu populații infectate și neinfectate.

• Prevenirea recurențelor de tuberculoză în rândul persoanelor vindecate printr-o serie de măsuri preventive (proceduri de îmbunătățire a stării de sănătate, tratamente balneare, terapii antirecidive).
• Efectuarea imunizării preventive antituberculoase a populației.
• Îmbunătățirea nivelului de trai al populației, îmbunătățirea locuințelor și a condițiilor de viață, creșterea alfabetizării în domeniul sănătății, a culturii generale etc.

Indicatori care caracterizează procesul epidemic

Obiectivul principal al analizei procesului epidemic este de a clarifica natura și intensitatea răspândirii infecției cu tuberculoză, de a identifica sursele de infecție, căile de transmitere a agentului patogen și de a determina domeniile prioritare ale unui set de măsuri antiepidemice.

Analiza situației epidemice se efectuează conform unor indicatori intensivi care descriu răspândirea fenomenului. Principalii indicatori intensivi care caracterizează procesul epidemic de tuberculoză sunt mortalitatea, morbiditatea, morbiditatea (prevalența) și infecția.

Indicatori extinși sunt utilizați pentru a caracteriza structura fenomenului studiat (de exemplu, proporția unei anumite forme clinice de tuberculoză printre toate formele).

Valorile absolute trebuie luate în considerare la planificarea volumului măsurilor antituberculoase (volumul de muncă al medicilor, calcularea necesarului de medicamente, planificarea numărului și profilului paturilor etc.).

Indicatorii de vizibilitate reflectă schimbările situației epidemiologice. Indicatorul anului inițial (sau de bază) este considerat 100%, iar indicatorii anilor următori sunt calculați în raport cu aceștia.

Este important să înțelegem că numai interacțiunea dintre indicatori poate caracteriza mai probabil o anumită situație epidemică într-o regiune și poate fi o reflectare indirectă a nivelului de organizare a îngrijirii antituberculoase a populației.

Mortalitatea prin tuberculoză este un indicator statistic exprimat ca raportul dintre numărul de decese prin tuberculoză și populația medie anuală dintr-un anumit teritoriu administrativ pentru o anumită perioadă de timp (de exemplu, în anul de raportare).

Atunci când se analizează rata mortalității prin tuberculoză, este important să se determine proporția pacienților identificați postum și proporția pacienților care au decedat în primul an de observație. Creșterea ratei mortalității prin tuberculoză este criteriul cel mai obiectiv pentru starea nefavorabilă a procesului epidemic.

Rata de incidență a tuberculozei, sau rata de detectare, reprezintă numărul de pacienți cu tuberculoză identificați și înregistrați recent într-un anumit teritoriu administrativ pe o anumită perioadă de timp (de exemplu, în cursul anului de raportare). Rata de incidență include și numărul de persoane diagnosticate postum cu tuberculoză.

Este necesar să se facă distincția între rata de incidență a tuberculozei și rata reală de incidență într-un teritoriu administrativ.

Rata de incidență reflectă doar cazurile bolii identificate și înregistrate oficial și depinde direct de următorii factori:

• acoperirea și calitatea examinărilor preventive ale populației pentru tuberculoză;
• organizarea și calitatea examinării unui pacient la consultarea unui medic cu simptome suspecte de tuberculoză;
• nivelul de înregistrare a cazurilor identificate;
• nivelul incidenței reale a tuberculozei.

În activitatea practică, un ftiziolog-organizator de asistență medicală trebuie să evalueze calitatea rețelei medicale generale în identificarea pacienților cu tuberculoză. Dacă acoperirea populației cu examene preventive într-un teritoriu administrativ este scăzută, este posibil să se calculeze aproximativ numărul de pacienți subidentificați în anul precedent. Pentru a face acest lucru, este necesar să se cunoască numărul de persoane la care boala a fost identificată extrem de târziu, care, de regulă, includ următoarele cazuri:

• pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză fibrocavernoasă;
• persoane identificate postum;
• persoane care au decedat din cauza tuberculozei în primul an de la depistare.

La calcularea ratei mortalității cauzate de tuberculoză în Federația Rusă, se ia în considerare și mortalitatea cauzată de consecințele tuberculozei. Cu toate acestea, numărul total al acestor persoane este mic și nu are un impact semnificativ asupra ratei mortalității.

Calculul ratei de incidență în Federația Rusă diferă de calculul efectuat de OMS. OMS calculează rata de incidență pentru toate țările, inclusiv numărul de pacienți noi diagnosticați și recidivele de tuberculoză. Biroul European al OMS include în rata de incidență și un grup de pacienți cu anamneză necunoscută.

Morbiditatea (prevalența, cohortele de pacienți) este un indicator statistic care reflectă numărul relativ de pacienți cu tuberculoză activă (nou diagnosticați, recidive, după întreruperea prematură a chimioterapiei, după o cură de chimioterapie ineficientă, pacienți cronici etc.) înregistrați în UGD-urile I și II la sfârșitul anului de raportare din teritoriul administrativ.

Rata de infectare a populației cu Mycobacterium tuberculosis este determinată de raportul procentual dintre numărul de persoane cu test Mantoux pozitiv cu 2 TE (excluzând persoanele cu alergii postvaccinale) și numărul celor examinați.

În condițiile vaccinării totale a nou-născuților și revaccinării (ținând cont de dificultățile diagnosticului diferențial între alergia infecțioasă și cea postvaccinală), utilizarea indicatorului ratei de infecție poate fi dificilă. Prin urmare, se utilizează un indicator care caracterizează riscul anual de infecție - procentul din populație expusă la infecția primară cu micobacterii tuberculoase.

Pentru a evalua situația epidemiei de tuberculoză, se utilizează și indicatori care caracterizează nivelul de organizare a îngrijirii antituberculoase a populației. Principalii sunt acoperirea populației cu examene preventive pentru tuberculoză, eficacitatea tratării pacienților, precum și indicatori care caracterizează eficacitatea măsurilor preventive în focarul infecției.

Lista persoanelor enumerate și abordarea calculării indicatorului nu sunt definitive și incontestabile. De exemplu, pacienții cu tuberculoză cirotică sunt, de asemenea, clasificați ca pacienți diagnosticați tardiv. În plus, unii pacienți care au decedat în primul an de observație și au fost identificați postum pot deceda nu din cauza detectării tardive a tuberculozei avansate, ci din cauza progresiei acute a procesului. Cu toate acestea, informațiile despre persoanele enumerate în text sunt disponibile, acestea sunt calculate și monitorizate anual și pot fi obținute din formularele de raportare statistică aprobate.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta tuberculoză

Fenomenul „selectivității” tuberculozei la persoanele infectate cu Mycobacterium tuberculosis a atras de mult timp interesul cercetătorilor și i-a determinat să caute cauzele care contribuie la dezvoltarea bolii. Analiza retrospectivă a răspândirii infecției tuberculoase duce inevitabil la concluzia că cei mai „timpurii” ca origine și cei mai semnificativi ca impact sunt factorii migratori, demografici și sociali. Acest lucru poate fi confirmat prin:

• caracterul epidemic al răspândirii tuberculozei în timpul dezvoltării proceselor de urbanizare (începând cu Evul Mediu în Europa);
• răspândirea predominantă a tuberculozei în rândul celor mai sărace straturi ale populației urbane care trăiesc în condiții aglomerate și insalubre;
• o creștere a prevalenței tuberculozei în perioadele de acțiune militară, tulburări socio-economice și demografice.

Mecanismul general de răspândire rapidă a tuberculozei în aceste condiții poate fi considerat a fi creșterea numărului de contacte strânse ale persoanelor sănătoase cu pacienții cu tuberculoză (adică cu surse de infecție tuberculoasă). Un factor important este, de asemenea, scăderea rezistenței generale a organismului la majoritatea persoanelor care se află în condiții de stres prelungit, malnutriție și condiții de viață nefavorabile. În același timp, chiar și în condiții de viață extrem de nefavorabile și în prezența contactului strâns cu pacienți care excretă micobacterii tuberculoase, tuberculoza nu s-a dezvoltat la o anumită categorie de indivizi pentru o perioadă lungă de timp. Aceasta indică un grad diferit de rezistență individuală determinată genetic la tuberculoză. Trebuie recunoscut faptul că materialul factual disponibil în prezent nu permite formarea grupurilor de risc pentru tuberculoză pe baza studiului caracteristicilor genetice ale diferiților indivizi.

Un număr imens de studii (majoritatea realizate în a doua jumătate a secolului XX) sunt dedicate analizei factorilor endogeni și exogeni sau a combinațiilor acestora care cresc riscul de tuberculoză. Metodologia și ideologia acestor studii sunt atât de diferite, iar rezultatele obținute sunt atât de contradictorii (și uneori diametral opuse) încât în prezent, cu un grad suficient de certitudine, putem vorbi doar despre prezența a trei grupuri principale de factori care determină riscul crescut de tuberculoză:

• contact strâns cu persoane bolnave de tuberculoză (gospodăresc și industrial);
• diverse boli și afecțiuni care reduc rezistența organismului și creează condiții pentru dezvoltarea tuberculozei;
• factori socio-economici, cotidieni, de mediu, industriali și de altă natură.

Factorii de mai sus pot influența atât diferitele faze ale procesului epidemiologic, cât și patogeneza dezvoltării formelor clinice de tuberculoză la un individ, o micro-, o macro-societate sau o populație (societate).

Această influență se realizează într-o anumită secvență:

• infecţie;
• infecție latentă (subclinică);
• Forma clinică manifestă a bolii:
• vindecare, deces sau formă cronică continuă a bolii.

Majoritatea studiilor privind identificarea grupurilor de risc pentru tuberculoză s-au bazat pe studii retrospective ale cazurilor. Nicăieri nu a fost urmărită probabilitatea ca o persoană cu unul sau mai mulți factori de risc să fie diagnosticată pe parcursul vieții. De asemenea, rolul unui anumit grup de risc în incidența generală a tuberculozei a fost evaluat insuficient. În unele cazuri, acesta nu este atât de semnificativ. De exemplu, contactele pacienților cu tuberculoză în 2005 au reprezentat doar 2,8% din totalul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză. În plus, sunt posibile diverse combinații ale mai multor factori de risc, ceea ce este extrem de dificil de luat în considerare în studiile statistice. Aceeași boală are un efect diferit asupra rezistenței generale a organismului nu numai la persoane diferite, ci și la un singur individ, în funcție de prezența și combinarea multor factori endogeni și exogeni.

În Rusia, grupurile cu risc crescut de tuberculoză sunt identificate pe baza caracteristicilor medicale și sociale, ceea ce se reflectă în documentele de reglementare și instrucțiuni actuale. Cu toate acestea, combinarea acestor factori și semnificația fiecăruia dintre ei sunt foarte dinamice și inegale chiar și în entități teritoriale stabile. Având în vedere diversitatea socială, etnică și demografică a Rusiei, definirea caracteristicilor generale ale „grupurilor de risc” pentru tuberculoză este o problemă științifică, organizațională și practică serioasă. Experiența în teritoriile individuale arată că prin formarea „grupurilor de risc” ținând cont de specificul regional, este posibilă creșterea semnificativă a eficacității examinării și a eficienței prevenirii tuberculozei în rândul acestor grupuri populaționale. Astfel, un studiu realizat în regiunea Tula în anii 1990 a permis dezvoltarea și implementarea unei scheme diferențiate de examinare a grupurilor populaționale cu grade diferite de risc pentru tuberculoză. Ca urmare, a devenit posibilă identificarea a 87,9% dintre pacienții cu tuberculoză prin reducerea volumului examinărilor fluorografice la 58,7%. Rezultatele altor studii indică faptul că creșterea acoperirii grupurilor de risc cu examinări preventive cu 10% permite identificarea a 1,6 ori mai multor pacienți în rândul acestora. Prin urmare, în condițiile moderne, examinările preventive pentru tuberculoză nu ar trebui să fie atât în masă, cât de grup și diferențiate, în funcție de riscul bolii sau de pericolul epidemic al fiecărui grup.

De asemenea, nu există nicio îndoială că persoanele fără adăpost, imigranții și refugiații sunt incluși în grupul cu risc ridicat de tuberculoză. Obținerea de informații fiabile privind rata de incidență a acestor grupuri este complicată de complexitatea contabilizării, înregistrării și examinărilor preventive ale acestora. Prin urmare, odată cu identificarea acestui grup de risc, este necesară și dezvoltarea unor măsuri interdepartamentale (cu participarea rețelei medicale generale, a Ministerului Afacerilor Interne și a altor departamente) pentru a-i implica în examinare.

Timp de câteva decenii, diverse afecțiuni patologice, boli infecțioase și somatice acute și cronice au fost considerate factori de risc crescut de tuberculoză. Structura și numărul acestor „grupuri de risc” în regiuni individuale pot prezenta diferențe semnificative, ceea ce este asociat atât cu caracteristicile regionale reale, cât și cu calitatea muncii instituțiilor medicale în identificarea persoanelor cu diverse boli, examinarea, tratamentul și observarea lor dispensară. Tendința generală a ultimilor ani este o creștere semnificativă a numărului de persoane infectate cu HIV; aceste contingente reprezintă grupul cu cel mai mare risc de tuberculoză. Metodologia de monitorizare, identificare și prevenire a tuberculozei în rândul persoanelor infectate cu HIV necesită foarte multă muncă și diferă în multe privințe de măsurile efectuate în cazul altor grupuri de risc.

Astfel, există un număr destul de mare de factori (sociali, industriali, somatici etc.), al căror impact negativ crește riscul de tuberculoză atât pentru indivizi, cât și pentru grupurile de populație (adesea prea numeroase). Gradul de impact negativ al fiecăruia dintre acești factori variază în funcție de regiune și se modifică dinamic în timp. Această circumstanță face relevantă analiza și monitorizarea incidenței tuberculozei în diverse grupuri de populație, identificând factorii de risc caracteristici unei anumite regiuni într-o anumită perioadă de timp.

În prezent, Rezoluția Guvernului Federației Ruse nr. 892 din 25.12.2001 „Privind implementarea Legii federale «Privind prevenirea răspândirii tuberculozei în Federația Rusă» definește grupurile de populație care sunt supuse examinării și monitorizării suplimentare în vederea depistării tuberculozei. Acestea includ atât persoanele din grupurile de risc pentru tuberculoză sau recidivă a acesteia, cât și pe cele a căror tuberculoză poate duce la contactul masiv cu infecția unui grup mare de persoane, inclusiv a celor deosebit de susceptibili la tuberculoză (nou-născuți, copii etc.). Trebuie menționat că identificarea și examinarea grupurilor de risc nu înseamnă încetarea examinărilor preventive în masă ale populației - un alt lucru este că examinarea grupurilor de risc ar trebui să fie aproape de 100% cu respectarea deplină a frecvenței examinării, ceea ce, din păcate, nu se face peste tot.

În prezent, nu s-a stabilit în ce situație epidemică este necesară examinarea întregii populații și în care - în principal grupurile de risc. În acele subiecți ai Federației Ruse unde rata de incidență a tuberculozei în ultimii ani este mai mare de 100 la 100 mii de locuitori, iar acoperirea examinărilor preventive ale populației este mai mică de 50%, unde rata mortalității prin tuberculoză este, de asemenea, în creștere, este necesar să se opteze pentru examinarea preventivă a întregii populații cu o frecvență de cel puțin o dată pe an.

În condiții epidemiologice mai favorabile, cu o acoperire constantă și bună a populației cu examene preventive, cu scăderea ratelor mortalității prin tuberculoză, unde și rata incidenței tinde să scadă, este posibilă trecerea la examinarea preventivă în principal a grupelor de risc pentru tuberculoză.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidemia globală de tuberculoză

Tuberculoza este cea mai „veche” dintre bolile infecțioase cunoscute omenirii. Se poate afirma cu un grad ridicat de probabilitate că Mycobacterium tuberculosis, ca specie biologică, este semnificativ mai veche decât specia Homo sapiens. Cel mai probabil, Mycobacterium tuberculosis a fost inițial distribuit predominant în sudul Europei, Asia și nordul Africii.

Descoperirea Americii și a Australiei de către europeni, avansarea lor în Africa și extinderea contactelor cu europenii din Japonia au dus la răspândirea pe scară largă a micobacteriilor tuberculoase și, ca o consecință, la tuberculoza în masă în rândul populației indigene din aceste teritorii. Analiza retrospectivă sugerează că grupurile etnice care au avut o interacțiune pe termen lung cu micobacteriile tuberculoase cresc treptat numărul de persoane rezistente (sau relativ rezistente) la tuberculoză în populația lor. Acesta este motivul pentru care, pentru o parte semnificativă a superetnismului european, care are o istorie seculară în lupta împotriva tuberculozei, micobacteriile tuberculoase sunt în prezent slab patogene, deoarece nu mai mult de 10% din totalul persoanelor infectate se îmbolnăvesc. În același timp, în rândul grupurilor etnice al căror contact cu micobacteriile tuberculoase a început după o întâlnire relativ recentă cu europenii, incidența tuberculozei este extrem de mare și reprezintă încă nu numai o problemă socială, ci și una biologică. Un exemplu în acest sens este prevalența extrem de ridicată a tuberculozei în rândul amerindienilor din America Latină, în rândul populației indigene din Australia și Oceania.

Este destul de dificil să se aprecieze adevărata prevalență a tuberculozei nu doar din cauza datelor statistice inegale (și uneori incomparabile și nesigure). Diferite țări au încă abordări diferite pentru diagnosticarea tuberculozei și verificarea diagnosticului, definirea unui caz de boală, înregistrarea acesteia etc. În legătură cu cele de mai sus, mulți cercetători, atunci când analizează retrospectiv dinamica situației epidemice pentru tuberculoză, acordă preferință ratei mortalității, subliniind pe bună dreptate caracterul informativ și obiectivitatea acesteia în comparație cu alți indicatori.

Primele date statistice privind mortalitatea cauzată de tuberculoză datează de la sfârșitul secolului al XVII-lea și prima jumătate a secolului al XVIII-lea. La acea vreme, acestea priveau doar orașe individuale din Europa. Acest lucru este destul de firesc din cel puțin două motive. În primul rând, problema răspândirii în masă a tuberculozei a devenit una dintre prioritățile umanității tocmai datorită dezvoltării orașelor, unde avea loc contactul strâns (și, în consecință, infecția) între populația sănătoasă și cei bolnavi de tuberculoză. În al doilea rând, în orașe nivelul de dezvoltare al medicinei a făcut posibilă organizarea unor astfel de studii și documentarea rezultatelor acestora.

Datele prezentate arată că în secolele al XVII-lea, al XVIII-lea și în prima jumătate a celui al XIX-lea, tuberculoza a fost o epidemie răspândită și progresivă, care a luat un număr mare de vieți omenești. Nu trebuie uitat că în această perioadă populația Europei a suferit grav și de alte boli infecțioase: variolă, tifos și febră tifoidă, sifilis, difterie, scarlatină etc. „Contribuția” tuberculozei ca și cauză a mortalității populației pare și mai semnificativă. Astfel, la Londra, în 1669, rata extinsă a mortalității prin tuberculoză a fost de 16%, în 1741 - 19%, în 1799 - 26,3%, iar în 1808 - 28%. Proporția tuberculozei printre cauzele decesului în Plymouth a fost apropiată de aceste cifre (23%), iar în Breslau chiar de 40%. La Viena, între 1648 și 1669, tuberculoza a fost cauza decesului pentru 31% din populația evreiască locală.

Secolul XX a fost caracterizat de cea mai rapidă dinamică a prevalenței tuberculozei. Acest lucru se datorează faptului că la cumpăna dintre secolele XIX și XX, omenirea a dobândit pentru prima dată „instrumente” pentru o influență activă asupra tuberculozei. Descoperirea micobacteriei tuberculoase de către R. Koch a făcut posibilă studierea caracteristicilor agentului patogen, care a fost inițial utilizat pentru dezvoltarea metodelor de diagnostic bacteriologic și diagnosticul tuberculinei, iar apoi pentru crearea unui vaccin specific. Utilizarea descoperirii lui V.K. Roentgen și introducerea în masă a metodelor de cercetare a radiațiilor în practică a fost a doua contribuție revoluționară la dezvoltarea tiziologiei. Datorită metodei de cercetare cu raze X, medicii și-au extins semnificativ înțelegerea naturii și caracteristicilor procesului tuberculos și, cel mai important, au reușit pentru prima dată să diagnosticheze boala înainte de apariția manifestărilor sale clinice.

Dezvoltarea progresivă a medicinei, a științelor biologice și a unui număr de specialități conexe, integrarea specialităților și utilizarea realizărilor progresului științific și tehnologic au făcut inevitabilă rezolvarea unei probleme care părea insolubilă pentru multe generații de medici și pacienți - dezvoltarea și implementarea unor medicamente antituberculoase specifice. Nu trebuie subestimată contribuția metodelor chirurgicale de tratament, a căror dezvoltare și aplicare în secolul XX a salvat viețile a sute de mii de pacienți cu tuberculoză. Epidemiologia, dezvoltarea și implementarea unui sistem de măsuri organizatorice, crearea unei metodologii de înregistrare, statistică și apoi monitorizare a tuberculozei au contribuit, de asemenea, la lupta împotriva tuberculozei.

Disponibilitatea unor date factuale suficient de fiabile ne permite să efectuăm o analiză retrospectivă a tiparelor și dinamicii epidemiei de tuberculoză în secolul XX. Până la începutul secolului XX, tuberculoza a rămas o boală răspândită. În 1900, de exemplu, 473 de persoane la 100 de mii de locuitori mureau la Paris, 379 la Viena, 311 la Stockholm etc. Pe fondul creșterii economice de dinaintea Primului Război Mondial, s-a observat o scădere a mortalității cauzate de tuberculoză în unele țări (Anglia, Germania, Danemarca, Olanda, SUA) sau o stabilizare a acestui indicator (Austria, Norvegia, Finlanda, Franța).

Tulburările economice și sociale asociate Primului Război Mondial au provocat o creștere semnificativă a mortalității prin tuberculoză în toate țările europene. Creșterea acesteia fusese deja observată la sfârșitul primului an de război, iar ulterior acest indicator a avut o tendință ascendentă clară în Anglia, Austria, Germania, Italia și Cehoslovacia. În Austria, în 1918, rata mortalității prin tuberculoză a depășit nivelul de dinainte de război cu 56%, iar în Germania cu 62%. Mortalitatea în rândul populației orașelor mari (Londra, Berlin, Viena) a crescut într-un ritm accelerat. La Varșovia, mortalitatea s-a triplat aproape până în 1916.

În timpul Primului Război Mondial, s-au observat unele particularități ale evoluției tuberculozei în diferite grupe de vârstă ale populației. Copiii mici au avut cel mai puțin de suferit, în timp ce copiii mai mari și populația tânără (15-30 de ani) au avut cel mai mult de suferit. În majoritatea țărilor, diferențele de mortalitate între bărbați și femei, tipice timpului de pace, s-au păstrat. Astfel, cifre mai mari în rândul bărbaților din Anglia au fost observate pe tot parcursul războiului. Raportul invers care a avut loc în Elveția și Olanda în timpul timpului de pace nu s-a modificat în perioada 1915-1917. După sfârșitul Primului Război Mondial, pe fondul redresării economice și al stabilizării sferei sociale, mortalitatea cauzată de tuberculoză a scăzut într-o oarecare măsură în majoritatea țărilor europene, Australia, Noua Zeelandă și SUA.

În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, mortalitatea a crescut din nou în țările ocupate de armata germană, în Germania însăși și în Japonia. Mortalitatea cauzată de tuberculoză în multe țări și în orașele mari a crescut constant pe măsură ce acțiunile militare au continuat. În perioada 1941-1945, aceasta a depășit nivelul de dinainte de război în rândul locuitorilor din Amsterdam, Bruxelles, Viena, Roma, Budapesta de 2-2,5 ori, iar în Berlin și Varșovia - de 3-4 ori.

Trebuie menționat că datele furnizate au vizat doar populația civilă; acestea nu au inclus numărul imens de persoane care au murit de tuberculoză în armată, captivitate și lagăre de concentrare. Între timp, printre prizonierii de război eliberați din lagărele de concentrare și trimiși în Suedia, 40 până la 50% erau bolnavi de tuberculoză. În același timp, în majoritatea țărilor care nu au participat la al Doilea Război Mondial (de exemplu, Suedia și Elveția), rata mortalității a continuat să scadă. Acest indicator a fost stabil în Canada și Statele Unite, care nu au participat activ la ostilități. Astfel, consecințele sanitare ale celui de-al Doilea Război Mondial în ceea ce privește tuberculoza nu au fost aceleași în diferite țări. Într-o mare măsură, acest lucru a depins de gradul de distrugere a bazei materiale și tehnice și a legăturilor economice, de supraaglomerarea majorității populației, de intensitatea ridicată și de incontrolabilitatea parțială a proceselor de migrație, de încălcările în masă ale standardelor sanitare, de dezorganizarea serviciului medical și sanitar și a îngrijirii antituberculoase a populației.

În orice moment, a fost foarte dificil să vorbim despre prevalența reală a tuberculozei din cauza datelor statistice inegale provenite din diferite țări. Cu toate acestea, la sfârșitul secolului al XX-lea, activitatea desfășurată de OMS și autoritățile sanitare din diferite țări a permis formarea unei idei generale despre principalii indicatori epidemiologici ai tuberculozei în diferite regiuni ale planetei noastre. Din 1997, a fost publicat un raport anual al OMS privind situația tuberculozei în lume. În 2003, raportul a prezentat informații despre 210 țări.

În prezent, trebuie recunoscut faptul că tuberculoza este răspândită în toate țările lumii. Cea mai mare incidență a tuberculozei este detectată în Africa, în special în țările cu o prevalență ridicată a infecției cu HIV. Aceasta reprezintă aproximativ 1/4 din totalul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză. Jumătate din totalul pacienților nou diagnosticați din lume se află în 6 țări asiatice: India, China, Bangladesh, Indonezia, Pakistan, Filipine.

Trebuie spus că, dacă în 1970 rata de incidență a tuberculozei în lume era de aproximativ 70 la 100 mii, atunci la începutul secolului XXI a atins un nivel de 130 la 100 mii.

Conform OMS, creșterea actuală a ratei de incidență se datorează în principal răspândirii rapide a infecției cu HIV nedetectate pe continentul african, ceea ce a dus la o creștere accentuată a tuberculozei.

În anii 1990, a fost înregistrată cea mai mare rată a mortalității cauzate de tuberculoză din lume. În 1995, potrivit OMS, 3 milioane de pacienți mureau din cauza tuberculozei în fiecare an. În 2003, au murit 1,7 milioane de oameni. În perioada 2002-2003, rata mortalității în rândul tuturor pacienților cu tuberculoză a scăzut cu 2,3%, iar în rândul pacienților HIV-negativi cu tuberculoză - cu 3,5%, însă, în prezent, aproximativ 5.000 de pacienți mor zilnic în întreaga lume. Aproximativ 98% din decese apar în rândul populației tinere, apte de muncă. În Africa, tuberculoza este principala cauză de deces în rândul femeilor tinere.

În 2003, la nivel mondial au fost identificați 8,8 milioane de pacienți cu tuberculoză, dintre care 3,9 milioane au fost pozitivi pentru boală prin microscopia frotiului de spută. În total, au existat 15,4 milioane de pacienți cu tuberculoză, dintre care 6,9 milioane au fost pozitivi pentru boală prin microscopia frotiului de spută. Potrivit OMS, rata globală a incidenței crește în prezent cu 1% anual, în principal datorită creșterii incidenței în Africa. În rândul populației africane cu o rată ridicată de prevalență a HIV, incidența tuberculozei ajunge la 400 la 100.000.

Rata de incidență variază foarte mult în diferite țări și regiuni. Aceasta depinde în mare măsură de dezvoltarea socio-economică, de nivelul de organizare a asistenței medicale și, prin urmare, de metodele de identificare a pacienților, de calitatea examinării populației folosind aceste metode și de caracterul complet al înregistrării. De exemplu, în SUA, pacienții sunt identificați în principal prin diagnosticul tuberculinic al persoanelor care au fost în contact cu un pacient cu tuberculoză. În cazurile în care se știe că o persoană din contact a suferit anterior de tuberculoză, se utilizează metode de diagnostic prin radiații, iar dacă este disponibilă sputa, aceasta este examinată folosind diverse metode. În Rusia și într-o serie de foste țări sovietice, pacienții cu tuberculoză pulmonară sunt identificați pe baza examinărilor fluorografice în masă ale populației adulte, a diagnosticului tuberculinic la copii și adolescenți și a examinării microscopice a sputei la pacienții care tușesc. În India, țările africane și o serie de alte state în care nu există un sistem dezvoltat de asistență medicală pentru populație, tuberculoza este identificată în principal prin examinarea microscopică a sputei la pacienții care tușesc. Din păcate, specialiștii OMS nu oferă în rapoartele lor anuale o analiză a ratei de incidență în regiuni și țări ale lumii, în ceea ce privește metodele de detectare și prezența sau absența screeningului populațional. Prin urmare, informațiile furnizate în rapoartele anuale nu pot fi considerate complet fiabile. Cu toate acestea, OMS a împărțit globul în șase regiuni cu rate de incidență diferite (continentele americane, Europa, Mediterana de Est, Pacificul de Vest, Asia de Sud-Est și Africa).

Dar chiar și într-o regiune din diferite țări, acești indicatori variază semnificativ. Dacă incidența medie în America de Nord și de Sud a fost de 27 la 100 mii de locuitori, atunci răspândirea sa pe continentul american a fluctuat de la 5 la 135. De exemplu, în 2002 în SUA și Canada incidența a fost de 5 la 100 mii de locuitori, în Cuba - 8, în Mexic - 17, în Chile - 35, în Panama - 37, în Argentina - 54, în Haiti - 98, în Peru - 135.

În țările Europei Centrale, ratele de incidență au variat, de asemenea: în Cipru, Islanda - 3 la 100 mii, în Suedia - 4, în Malta - 6, în Italia - 7, în Germania și Israel - 8, în Austria - 11, în Belgia - 12, în Anglia - 14, în Portugalia - 44. În țările Europei de Est, incidența tuberculozei a fost puțin mai mare: în Turcia și Polonia - 26, în Ungaria - 27, în Bosnia și Herțegovina - 41, în Bulgaria - 42, în Estonia - 46, în Armenia - 47, în Belarus -52, în Azerbaidjan - 62, în Tadjikistan - 65, în Lituania - 70, în Turkmenistan și Letonia - 77, în Uzbekistan - 80, în Ucraina - 82, în Georgia - 87, în Moldova - 88, în Kârgâzstan -131, în România -133, în Kazahstan -178. În total, în țările din Europa de Vest și de Est, rata medie a incidenței a fost de 43 la 100 mii.

În total, conform datelor OMS, în 2002, în țările din Regiunea Europeană au fost înregistrați 373.497 de pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză, cei cu tuberculoză recidivantă și alți pacienți. Biroul European al OMS a identificat 18 țări cu rate de incidență relativ ridicate pentru Regiunea Europeană, reprezentând 295.240 de pacienți. Acestea sunt țările fostei URSS, precum și România și Turcia, pe care Biroul European al OMS le-a declarat prioritare pentru activitatea antituberculoasă în cadrul planului „Stop Tuberculozei în Regiunea Europeană” pentru perioada 2007-2015.

În țările est-mediteraneene, rata medie a incidenței este de 37 la 100.000. Cea mai mare rată este în Djibouti, cu o populație de 693.000 de locuitori - 461 la 100.000. Cea mai mică este în Emiratele Arabe Unite - 3 la 100.000. În Iordania este de 6 la 100.000, în Egipt - 16, în Iran - 17, în Pakistan - 35, în Irak - 49, în Afganistan - 60, în Sudan - 75.

În țările din Pacificul de Vest, rata medie a incidenței este de 47 la 100.000 de locuitori, în Australia - 5 la 100.000, în Noua Zeelandă - 9, în China - 36, în Malaezia - 60, în Vietnam - 119, în Mongolia - 150, în Filipine - 151, în Cambodgia - 178.

În țările din Asia de Sud-Est, rata medie a incidenței este de 94 la 100 mii. Cea mai mare rată de incidență, de 374 la 100 mii, a fost înregistrată în mica țară Timorul de Est, cu o populație de 739 mii de locuitori, cea mai mică - 40 la 100 mii - în Maldive. În India, rata de incidență este de aproximativ 101 la 100 mii. În Sri Lanka, rata de incidență este de 47 la 100 mii, în Bangladesh - 57, în Indonezia - 71, în Thailanda - 80, în Nepal - 123, în Republica Coreea - 178.

Ratele oficiale de incidență în 2002 în unele țări ale continentului african: Namibia - 647 la 100 mii, Swaziland - 631, Africa de Sud - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopia - 160, Nigeria - 32.

În 2002, rata medie de incidență în Africa, conform OMS, era de 148 la 100.000. În ultimii 15 ani, numărul pacienților noi diagnosticați în Africa a crescut de patru ori. Rata anuală a mortalității cauzate de tuberculoză este de peste 500.000 de persoane. Epidemia de tuberculoză în curs de dezvoltare pe continent a obligat ministerele sănătății din țările africane să declare o urgență de tuberculoză în regiune în 2005.

Cel mai mare număr de pacienți cu tuberculoză, în cifre absolute, este identificat anual în două țări: India (peste 1 milion) și China (peste 1,3 milioane).

Printre regiunile lumii, cel mai mare număr de pacienți în 2002 a fost identificat în Asia de Sud-Est (1.487.985 de persoane), Africa (992.054 de persoane) și Pacificul de Vest (806.112 persoane). Pentru comparație, un total de 373.497 de persoane au fost identificate în Europa Centrală și de Est, 233.648 de persoane în America de Nord și de Sud și 188.458 de persoane în țările din estul Mediteranei.

Cea mai mare rată de incidență este înregistrată în următoarele țări: Namibia, Swaziland, Africa de Sud, Zimbabwe, Djibouti, Timorul de Est, Kenya. Cea mai mică (până la 4 la 100 mii de locuitori inclusiv) este în Grenada, Barbados, Cipru, Islanda, Jamaica, Dominica, Puerto Rico, Emiratele Arabe Unite. Rata de incidență „zero” a tuberculozei este înregistrată în Monaco (populație 34 mii de locuitori).

Având în vedere că, conform recomandărilor OMS, tuberculoza în majoritatea țărilor lumii (cu excepția SUA, Rusiei și a țărilor fostei URSS) este diagnosticată în principal prin bacterioscopie simplă a sputei, ratele de incidență date ar trebui considerate subestimate - rata reală de incidență în multe țări ale lumii este, fără îndoială, mai mare.

Tuberculoza multirezistentă la medicamente a fost identificată în toate cele 109 țări în care OMS sau partenerii săi țin evidențe. În fiecare an, aproximativ 450.000 de pacienți noi sunt diagnosticați la nivel mondial. În ultimii ani, a început să fie diagnosticată așa-numita „superrezistență la medicamente” sau XDR. Aceasta se caracterizează prin rezistență la HR, precum și la fluorochinolone și la unul dintre medicamentele de a doua linie pentru administrare intramusculară (kanamicină/amikacină/capreomicină). În Statele Unite, XDR reprezintă 4% din totalul pacienților cu tuberculoză multirezistentă la medicamente. În Letonia - 19%, Coreea de Sud - 15%.

La sfârșitul secolului al XX-lea, omenirea a descoperit o nouă boală periculoasă - infecția cu HIV. Atunci când infecția cu HIV se răspândește în rândul unei populații infectate cu micobacterii tuberculoase, există un risc semnificativ ca așa-numita infecție tuberculoasă latentă să se transforme într-o formă activă de tuberculoză. În prezent, tuberculoza a devenit principala cauză de deces în rândul persoanelor infectate cu HIV.

În 2003, în lume au fost identificați 674 de mii de pacienți cu o combinație de tuberculoză și infecție cu HIV. În același an, 229 de mii dintre acești pacienți au decedat. În prezent, creșterea incidenței tuberculozei în lume se datorează în principal țărilor africane cu o prevalență ridicată a infecției cu HIV.

În ciuda creșterii morbidității la nivel mondial, prevalența și ratele mortalității cauzate de tuberculoză au scăzut oarecum. Acest lucru se datorează introducerii chimioterapiei controlate pentru pacienții dintr-o serie de țări în care anterior nu se acorda îngrijire adecvată pacienților, precum și primirii unor cifre mai unificate dintr-un număr mai mare de țări care transmit rapoarte către OMS.

Prevalența tuberculozei în lume în 1990 a fost de aproximativ 309 la 100 mii de locuitori, în 2003 - 245 la 100 mii de locuitori. Pentru perioada 2002-2003, rata de scădere a prevalenței tuberculozei a fost de 5%. Aproximativ 2 miliarde de oameni de pe glob sunt infectați cu Mycobacterium tuberculosis, în principal din cauza prevalenței infecției în țările așa-numitei „lumi a treia”. Populația infectată este un rezervor pasiv al infecției cu tuberculoză.