Caracteristici specifice vârstei în tratamentul intoxicațiilor acute

Caracteristicile terapiei intensive a intoxicației acute la copii

Particularitățile resuscitării și terapiei intensive la copii sunt asociate cu diferențe cantitative și calitative între organismul adultului și cel al copilului. Aceste diferențe sunt cele mai evidente în copilăria timpurie (până la 5 ani) și se datorează caracteristicilor semnificative ale proceselor metabolice (în special, metabolismul apă-sare), permeabilității crescute a membranei (BHE și endoteliul vaselor de sânge), reglării nervoase și umorale a funcțiilor sistemului cardiovascular și ale organelor excretoare (ficat, rinichi).

Opinia comună despre „imperfecțiunea” organismului copilului și toleranța sa scăzută la otrăvuri ca cauză a unei evoluții clinice mai severe a otrăvirii în copilărie este fundamental greșită. Influența factorului vârstă asupra rezistenței și capacităților de adaptare ale organismului în intoxicația acută nu a fost suficient studiată în prezent. Cu toate acestea, pe baza datelor toxicometrice clinice, la compararea principalilor parametri hemodinamici (volumul-bătaie, volumul pe minut, rezistența vasculară periferică totală) la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani și adulții cu aceeași concentrație de barbiturice în sânge, s-a observat că la copii s-a observat o rezistență mai mare a sistemului cardiovascular la acțiunea substanței toxice decât la adulți. Un studiu al sistemului nervos autonom la aceleași grupuri de pacienți a arătat că adulții și copiii prezintă modificări unidirecționale ale homeostaziei autonome sub forma unei hipersimpaticotonii pronunțate cauzate de o creștere a activității diviziunii simpatice a sistemului nervos autonom și de suprimarea parasimpaticului. Cu toate acestea, la copii, gradul de tensiune a mecanismelor compensatori-adaptive a fost mai puțin pronunțat decât la adulți. Acest fenomen poate fi explicat prin caracteristicile anatomice și fiziologice ale sistemului nervos cardiovascular și autonom al copiilor mici.

Este bine cunoscut faptul că organismul prezintă o toleranță crescută în perioada neonatală incipientă la efectele multor otrăvuri care au un efect stimulant asupra sistemului nervos central (stricnina) sau care dobândesc toxicitate ca urmare a „sintezei letale” din cauza dezvoltării insuficiente a anumitor sisteme enzimatice la copii (substanțe organofosforice, alcool metilic, etilen glicol etc.). Se știe că la copii există un clearance renal mai mare al majorității otrăvurilor hidrosolubile.

Opinia despre evoluția mai severă a intoxicației la copii se bazează pe o serie de circumstanțe. În primul rând, 60-73% din totalul intoxicațiilor la copii sunt cauzate de droguri, dintre care mai mult de jumătate sunt substanțe psihotrope care au un efect deprimant asupra funcțiilor vegetative ale sistemului nervos central, toleranța la care este semnificativ redusă la copiii mici. Copiii sunt de obicei lipsiți de toleranța specifică și nespecifică la substanțele narcotice (alcool, droguri etc.) dobândită de adulți și, prin urmare, tabloul clinic al intoxicației se dezvoltă mult mai rapid, cu o predominanță a stării de stupoare și comă.

În al doilea rând, este necesar să se țină cont de natura mai intensă a reacțiilor somatogene la „traumatisme chimice”, care depind de reactivitatea crescută a organismului copilului și de dezvoltarea mai rapidă a unor complicații, cum ar fi edemul cerebral toxic.

Natura măsurilor de tratament pentru intoxicația acută la copii nu diferă fundamental de metoda complexă de combatere a intoxicației la adulți. Atenția principală a medicului, de regulă, este îndreptată spre eliminarea cea mai rapidă și eficientă a toxicului din organism folosind metode de îmbunătățire a detoxifierii naturale, detoxifiere artificială, precum și terapie specifică cu antidoturi și terapie pentru disfuncția organelor și sistemelor vitale.

În literatura străină există discuții despre preferința utilizării ipecacuanului sau apomorfinei pentru inducerea artificială a vărsăturilor la copii. În țara noastră, aceste substanțe nu sunt utilizate din cauza pericolului evident al complicațiilor prin aspirație. În plus, apomorfina suprimă centrul respirator la copiii mici. Prin urmare, printre metodele de curățare a tractului gastrointestinal, cea mai populară este lavajul gastric. Lavajul gastric este considerat potrivit dacă copilul prezintă manifestări clinice de intoxicație caracteristice fazei toxicogene.

Copiii mici trebuie imobilizați (înfășați) înainte de lavaj. La copiii cu reflexe faringiene suprimate și aflați în stare comatoasă, procedura se efectuează după intubația traheală preliminară.

Pentru a spăla stomacul, folosiți apă potabilă la temperatura camerei.

În caz de intoxicație cu lichide caustice, lavajul gastric printr-o sondă este obligatoriu în primele ore după ingerarea otrăvii. Prezența sângelui în apele de lavaj nu constituie o contraindicație pentru această procedură. În aceste cazuri, sonda este lubrifiată generos (pe toată lungimea sa) cu ulei de vaselină înainte de introducerea în stomac, administrându-se subcutanat 0,1 ml pe an de viață dintr-o soluție 1% de trimeperidină sau omnopon. Neutralizarea acidului din stomac cu o soluție alcalină nu este eficientă, iar utilizarea bicarbonatului de sodiu în acest scop agravează semnificativ starea copilului din cauza expansiunii semnificative a stomacului de către dioxidul de carbon format. Laxativele nu se administrează în caz de intoxicație cu otrăvuri caustice, uleiul vegetal se administrează oral de 4-5 ori pe zi (copii sub 3 ani - 1 linguriță, de la 3 la 7 ani - o lingură de desert, peste 7 ani - o lingură).

În caz de intoxicație cu cristale de KMnO4, se utilizează o soluție 1% de acid ascorbic pentru curățarea membranelor mucoase ale buzelor, cavității bucale și limbii de placa maro-neagră.

În caz de otrăvire cu benzină, kerosen și alte produse petroliere, înainte de clătirea stomacului, este necesar să se introducă 20-50 ml de ulei de vaselină (sau 3 ml la 1 kg din greutatea corporală a copilului), apoi să se clătească conform schemei obișnuite.

Pentru adsorbția substanțelor în tractul gastrointestinal înainte și după lavajul gastric, se utilizează cărbune activ (sau alți adsorbanți) în concentrație de 1 g/kg greutate corporală pentru copiii sub 5 ani și 0,5 g/kg pentru copiii peste 5 ani.

Curățarea intestinelor este de mare importanță în tratarea intoxicațiilor la copii. În acest scop, se utilizează laxative - soluție salină în doză de 0,5 g / kg sau, în caz de intoxicație cu substanțe liposolubile, ulei de vaselină (3 ml / kg). În plus, se utilizează clisme de curățare pentru golirea intestinelor.

Metoda diurezei forțate este utilizată pe scară largă pentru eliminarea substanțelor toxice din fluxul sanguin la copii. Ca și la pacienții adulți, această metodă este indicată pentru majoritatea cazurilor de intoxicație cu otrăvuri hidrosolubile, când eliminarea lor se realizează în principal prin rinichi.

În funcție de severitatea afecțiunii, diureza forțată se prezintă sub forma unei încărcături orale de apă sau a administrării intravenoase de soluții.

În caz de intoxicație ușoară, încărcătura orală de apă la copii se efectuează cu o rată de 5-6 ml/(kg h). În caz de intoxicație moderată, cantitatea de lichid se crește la 7,5 ml/(kg h). Încărcarea de apă se efectuează în stadiul toxicogen al intoxicației. Pentru aceasta, se utilizează soluții de glucoză 5-10%, electroliți, precum și apă potabilă, suc, apă minerală etc. Dacă copilul refuză să ia lichide, reacționează negativ la personal etc., încărcătura de apă se efectuează printr-un tub. Pentru aceasta, se introduce în stomac un tub subțire, se fixează cu bandă adezivă și se administrează cantitatea necesară de lichid în porții mici (30-50 ml). Dacă pacientul este internat în stare gravă, se efectuează diureză forțată sub formă de perfuzii intravenoase cu o rată de 8-10 (până la 12) ml/(kg h). Se utilizează hemodiluante cu acțiune scurtă (soluție izotonică de clorură de sodiu 0,9%, soluție Ringer, soluții de glucoză 5-10%). Raportul dintre nonelectroliți și electroliți administrați la copiii sub 1 an este de 3:1, de la 1 an la 5 ani - 2:1, iar peste 5 ani - 11. Dacă hemodiluția aplicată nu asigură o creștere suficientă a diurezei, atunci se utilizează diuretice - furosemid 1-3 mg / kg, manitol - 1-2 g de substanță uscată la 1 kg de greutate corporală. În acest caz, este necesar să se monitorizeze conținutul de electroliți și să se administreze constant o soluție intravenoasă de electroliți într-o cantitate egală cu diureza orară.

În tratamentul intoxicației acute cu barbiturice, salicilați și alte substanțe chimice ale căror soluții au o reacție acidă, precum și în tratamentul intoxicației cu otrăvuri hemolitice, este indicată alcalinizarea plasmei în combinație cu diureza forțată.

Administrarea unei cantități mari de medicament, o creștere rapidă a simptomelor de otrăvire, precum și lipsa unui efect pozitiv din metodele de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere servesc drept indicație pentru utilizarea metodelor artificiale de detoxifiere la copii.

Chirurgia de înlocuire a sângelui (BRS) este una dintre cele mai simple, dar cele mai puțin eficiente, metode de detoxifiere utilizate în practica pediatrică.

Indicațiile pentru utilizarea OZK la copii sunt în principal otrăvirea cu substanțe care provoacă leziuni toxice sângelui - formarea de methemoglobină și hemoliză masivă, precum și otrăvirea severă cu medicamente în absența posibilității de a utiliza metode de detoxifiere mai intensive - hemosorpție și HD.

Pentru înlocuirea sângelui, se utilizează sânge de la donatori selectați individual, compatibili cu grupa Rh unică. Un efect pozitiv se observă după înlocuirea a 25% din CBC (CBC = 70-75 ml x kilogram greutate corporală).

În mod optim, se înlocuiește 1 CBC. Viteza operației ar trebui să fie de 25-30% din CBC pe oră. Când se utilizează sânge de la donator care conține citrat de sodiu, se administrează intravenos 10 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4% și 1-2 ml de soluție de gluconat de calciu 10% pentru fiecare 100 ml de sânge transfuzat. Se prescriu antihistaminice, hormoni și inhalații de oxigen, după cum este indicat. Printre metodele de detoxifiere artificială, cea mai eficientă este hemosorbția, care este utilizată pe scară largă în tratamentul multor tipuri de intoxicații la copii. Principalele contraindicații pentru hemosorbția la copii sunt scăderea tensiunii arteriale, în special odată cu scăderea rezistenței periferice totale.

În ultimii ani, HD folosind un aparat de „rinichi artificiali” a devenit mai frecventă în tratamentul intoxicațiilor cu agenți de dializă la copii. Indicațiile pentru utilizarea sa nu sunt diferite de cele pentru adulți. În plus, o indicație absolută pentru HD este faza anură a insuficienței renale acute rezultate în urma intoxicației.

Pentru a spori efectul general al detoxifierii, este posibil să se utilizeze metodele de mai sus în combinație.

În schema de tratament pentru intoxicația acută medicamentoasă la copii, farmacoterapia specifică cu antidot se efectuează conform acelorași reguli ca la adulți, și anume, diferențiată în funcție de stadiul și severitatea bolii. În stadiul toxicogen al intoxicației, terapia cu antidot se bazează pe indicații general acceptate, cu respectarea strictă a dozajului de medicamente adecvat vârstei.

Terapia perfuzabilă și alte măsuri simptomatice nu au, de asemenea, caracteristici caracteristice, cu excepția unor ajustări evidente în funcție de vârsta și greutatea corporală a pacientului. Tratamentul copiilor cu intoxicație acută trebuie efectuat în unități de terapie intensivă pediatrică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Caracteristicile terapiei intensive a intoxicației acute la vârstnici

La bătrânețe și senilitate, din cauza scăderii capacității de adaptare a organismului, cursul clinic al otrăvirii capătă anumite caracteristici care au un impact vizibil asupra rezultatului bolii și asupra naturii terapiei intensive.

Dezvoltarea lentă și lentă a principalelor sindroame patologice de intoxicație acută, adăugarea frecventă a bolilor intercurente și exacerbarea celor cronice sunt tipice pentru pacienții vârstnici și senili. De exemplu, pneumonia la acești pacienți se observă de 2 ori mai des decât la pacienții tineri, iar insuficiența cardiovasculară acută în stadiul somatogen al intoxicației („colaps somatogen secundar”) - de peste 3 ori mai des. În consecință, perioada de recuperare este mai lentă, iar trecerea la o evoluție cronică a bolii este observată mai des (cu arsuri chimice ale esofagului și stomacului, distrofie hepatică toxică și nefropatie).

În același timp, la persoanele în vârstă și senile, stările de stres acut ca răspuns la traumatisme chimice apar mai rar și mai târziu. De exemplu, dezvoltarea șocului exotoxic în cazul intoxicației cu lichide caustice se observă doar la 10,2% dintre pacienții vârstnici (comparativ cu 17,6% la pacienții tineri).

O atenție deosebită trebuie acordată reducerii toleranței pacienților vârstnici la diverse substanțe toxice, după cum reiese din scăderea bruscă a nivelurilor critice și ireversibile ale substanțelor toxice din sânge, într-o asemenea măsură încât la vârsta de peste 70 de ani acestea scad de 10 sau mai multe ori, iar nivelurile prag de concentrație în sânge ale multor otrăvuri sunt deja puțin diferite de cele critice.

Prin urmare, alegerea metodelor de tratament pentru acești pacienți necesită o abordare strict individuală. În primul rând, aceasta se referă la volumul terapiei perfuzabile. Supraîncărcarea cu fluide a sistemului cardiovascular la pacienții vârstnici este foarte periculoasă din cauza dezvoltării rapide a hiperhidratării, OL, edemului cavitar și periferic și a altor semne de insuficiență circulatorie. Aceasta este cauzată de o scădere a contractilității miocardului, o scădere a funcției de filtrare a rinichilor etc. Drept urmare, este necesară o monitorizare mai atentă a principalilor indicatori ai hemodinamicii centrale și periferice, a stării acido-bazice și osmotice, a conținutului de electroliți bazici din plasmă, a diurezei orare și a greutății corporale.

Terapia perfuzabilă în primele 2-3 ore după intoxicație se efectuează cu o rată de 5-6 ml/min, apoi, odată cu creșterea diurezei și scăderea CVP, aceasta poate fi crescută la 15-20 ml/min, astfel încât CVP să rămână în limitele a 80-90 mm H₂O.

La alegerea diureticelor se acordă preferință furosemidului, care se administrează în doze fracționate de 50-80 mg de 3-4 ori cu un interval de 1 oră, ceea ce permite menținerea unei diureze orare (300-500 ml/h) și zilnice stabile (4-5 l). Compoziția soluției electrolitice utilizate trebuie să includă un amestec de glucoză-potasiu și aspartat de potasiu și magneziu.

Dintre metodele de curățare extrarenală a organismului la persoanele în vârstă, cele mai acceptabile sunt lavajul intestinal, GF veno-venos și PD, care nu provoacă tulburări hemodinamice vizibile dacă sunt efectuate corect. Volumul de dializat introdus simultan în cavitatea abdominală nu trebuie să depășească 1,0-1,5 l, iar pacienții aflați în stare comatoasă trebuie supuși respirației artificiale pe întreaga perioadă a operației. Pentru a preveni retenția de lichide în cavitatea abdominală, conținutul de glucoză din dializat este crescut (cu 20-30%).

Toate celelalte tipuri de detoxifiere artificială sunt utilizate ca metode de elecție atunci când concentrația de otrăvuri din sânge este semnificativ mai mică (de aproximativ 10 ori mai mică).

Efectuarea terapiei medicamentoase la pacienții vârstnici necesită o atenție specială și luarea în considerare a toleranței individuale la medicament.

[ 8 ], [ 9 ]