Mutism electiv

Mulți cercetători numesc mutismul electiv un sindrom-boală. Studiul insuficient și complexitatea acestei anomalii de dezvoltare duc adesea la erori de diagnostic (de exemplu, diagnosticarea schizofreniei sau a retardului mintal) sau la evaluarea afecțiunii ca încăpățânare și simulare și, în consecință, la alegerea unui tratament, a unor abordări psihologice și pedagogice inadecvate. În multe cazuri, o încălcare a contactului verbal în anumite situații sociale este evaluată ca fiind temporară și ameliorată spontan. În cazul mutismului electiv prelungit sau cronic, tratamentul necorespunzător sau absența acestuia duc adesea la forme severe de inadaptare școlară și socială, inclusiv atunci când o persoană ajunge la vârsta adultă. În acest sens, pentru a prescrie un tratament complet, este deosebit de important ca un psihiatru să stabilească un diagnostic precis în timp util. Psihologii din instituțiile pentru copii, educatorii și profesorii, care sunt primul punct de contact pe calea unui copil „tăcut”, ar trebui să fie conștienți de manifestările clinice ale acestei patologii și de pericolele consecințelor sale sociale.

Sinonime

• Mutism selectiv.
• Mutism selectiv.
• Mutism parțial.
• Mutism voluntar.
• Mutism psihogen.
• Mutism determinat situațional.
• Mutism caracterologic.
• Fobie de vorbire.
• Muțenie cu auz intact.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Mutismul electiv este considerat un fenomen relativ rar, a cărui prevalență în rândul copiilor și adolescenților, conform datelor oficiale, este de 0,02-0,2%. Există informații conform cărora la copiii care au început școala, mutismul electiv de scurtă durată apare semnificativ mai des (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ce cauzează mutismul electiv?

Mutismul electiv, de regulă, are o origine psihogenă, este asociat cu o atitudine supraevaluată față de o anumită situație și se exprimă printr-o reacție regresivă la separarea de rude, resentimente, un sentiment al propriului eșec, care cel mai adesea ia forma protestului pasiv. O astfel de abatere poate fi caracterizată printr-un mecanism isteric, permițând dezvoltarea unei reacții precum „moartea imaginară”. Mutismul electiv poate lua și forma unei frici obsesive de a descoperi propria vorbire sau a insuficienței intelectuale.

Mecanismul de dezvoltare

Semnele mutismului selectiv apar deja la vârsta preșcolară, dar nu sunt considerate de rude ca un fenomen dureros, deoarece copilul își petrece cea mai mare parte a timpului în familie, iar tăcerea sa cu străinii și în afara casei este interpretată ca o timiditate excesivă. Manifestările mutismului electiv devin evidente la începutul educației școlare, când tăcerea în anumite situații creează rapid premisele pentru inadaptare. Mutismul electiv tinde să fie de lungă durată, durând de la câteva luni la câțiva ani. Dispariția spontană a mutismului electiv este un fenomen extrem de rar. În majoritatea cazurilor, în absența unui tratament țintit, manifestările dureroase se extind pe parcursul tuturor anilor școlari, sunt însoțite de teama de contacte interpersonale, logo- și sociofobie și dispar - complet sau parțial - atunci când situația socială se schimbă, cel mai adesea într-un climat psihologic favorabil în echipă (la locul de muncă, într-o instituție de învățământ profesional). Între timp, majoritatea autorilor observă în urmărirea persoanelor susceptibile la sindromul menționat, dificultăți de adaptare socială asociate cu insecuritate și temeri sociale. În cazul mutismului electiv pe termen lung, apar adesea reacții psihogene secundare la propria afecțiune, ceea ce duce de-a lungul anilor la formarea patologică a personalității, în principal de tip inhibat și pseudo-schizoid.

Clasificarea mutismului electiv

În funcție de factorul etiologic, se disting următoarele variante de mutism electiv.

• Mutism electiv al unui comportament supraevaluat asociat cu atitudinea negativă a unui copil față de o anumită persoană semnificativă (de exemplu, un profesor, îngrijitor, tată vitreg, mamă vitregă, medic) sau un loc neplăcut (grădiniță, școală, clinică).
• Mutism electiv sociofob, cauzat de teama copilului de a-și descoperi insuficiența intelectuală și de vorbire sau asociat cu hipersensibilitate constituțională, inclusiv intoleranță față de situații noi și medii nefamiliare.
• Mutism electiv isteric, bazat pe dorința inconștientă a copilului de a atrage atenția asupra sa, de a realiza împlinirea dorințelor sale și eliberarea de stresul psihic excesiv.
• Mutism electiv depresiv, exprimat printr-o scădere a tonusului vital, inhibiție în sferele ideaționale și motorii.
• Mutism electiv cu mecanisme mixte.

Pe baza diverselor caracteristici, mutismul electiv se clasifică în situațional, permanent, electiv și total, iar pe baza duratei - tranzitoriu și continuu.

De asemenea, merită menționate următoarele variante de mutism electiv.

• Mutism electiv simbiotic, în care copilul este caracterizat printr-o relație simbiotică cu o anumită persoană și relații subordonate-manipulative cu alți participanți la mediul social.
• Mutism electiv cu fobie de vorbire, cu frică de a-și auzi propria voce și comportament ritualic.
• Mutism electiv reactiv cu sevraj datorat depresiei reactive.
• Mutism electiv pasiv-agresiv, care poate fi caracterizat ca utilizarea ostilă a muțeniei ca armă psihologică.

Tabloul clinic al mutismului electiv se caracterizează prin absența contactului verbal într-o anumită situație, cel mai adesea în condițiile instituțiilor de învățământ (la școală, grădiniță, internat). Muțenia completă se observă în interiorul pereților școlii sau se limitează la sala de clasă, când copilul nu vorbește nici cu profesorii, nici cu colegii de clasă. Uneori, copilul tace doar în prezența unor profesori sau a unui profesor/educator, vorbind liber și tare cu copiii. În aceste cazuri, calitatea cunoștințelor se verifică în scris prin teme, răspunsuri la întrebări, eseuri. Adesea, copiii cu mutism electiv, evitând contactul verbal, folosesc de bunăvoie expresii faciale și pantomimă pentru comunicare. În alte cazuri, copiii se blochează în prezența anumitor persoane sau a tuturor străinilor, nu se lasă atinși, nu se uită în ochii interlocutorului, se țin încordați, stau cu capul plecat și tras pe umeri. Există cazuri în care un copil refuză să vorbească în prezența străinilor, deoarece își consideră propria voce „amuzantă”, „ciudată”, „neplăcută”. Mult mai rar, mutismul electiv se extinde nu la instituțiile de învățământ, ci, dimpotrivă, la familie: comunicând ușor între ei, precum și cu adulții de pe stradă și la școală, copiii nu vorbesc deloc acasă cu niciunul dintre membrii familiei (cu tatăl vitreg, mama vitregă, tată, bunicul).

Comportamentul unui copil deviant, comparativ cu cel al colegilor normali, este atât de neobișnuit și absurd încât cei din jurul său încep să suspecteze o tulburare mintală sau o dizabilitate intelectuală. Cu toate acestea, rezultatele examinărilor psihologice, defectologice și medicale indică o inteligență normală și absența bolilor mintale la un copil predispus la fobie de vorbire. În același timp, anamneza multor copii cu o astfel de abatere relevă o întârziere în dezvoltarea vorbirii, tulburări de articulație sau dizartrie. Copiii pot manifesta timiditate, anxietate, pasivitate, încăpățânare excesivă și dorința de a-i manipula pe ceilalți. De obicei, sunt excesiv de atașați de mama lor și se simt nefericiți atunci când sunt separați de ea. Într-un cadru familial și într-un grup de copii, unii dintre acești copii sunt timizi și taciturni, în timp ce alții, dimpotrivă, sunt foarte sociabili, vorbăreți și gălăgioși.

Mutismul electiv este adesea însoțit de tulburări nevrotice distincte (enurezis, encoprezis, fobii, ticuri), precum și de semne de depresie, în principal de tip astenodinamic.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cum să recunoști mutismul electiv?

Diagnosticul de mutism electiv poate fi stabilit în următoarele condiții:

• înțelegere normală a vorbirii adresate;
• un nivel de vorbire expresivă suficient pentru comunicarea socială:
• capacitatea copilului de a vorbi normal în anumite situații și utilizarea acestei abilități.

Mutismul electiv trebuie distins de autismul din copilăria timpurie, schizofrenia din copilăria timpurie cu tulburări regresive-catatonice și schizofrenia cu debut tardiv (în prepubertate și adolescență) cu simptome predominant catatonice, maniacale și halucinatorii-delirante, stări depresive de nivel psihotic, boli organice ale creierului, mutism reactiv și isteric.

Spre deosebire de autismul din copilăria timpurie, care se caracterizează prin absența contactului verbal cu ceilalți, mutismul electiv se caracterizează printr-o încălcare a comunicării verbale după o perioadă de comunicare verbală normală, selectivă prin natura sa, asociată cu o anumită situație, cameră sau persoană. În cazul mutismului electiv, nu există o introversiune profundă și o dizarmonie a dezvoltării mentale, fiind excluse și simptome tipice autismului, precum stereotipurile, hobby-urile și jocurile absurde supraevaluate, fricile fanteziste, tulburările de comportament generale, de expresie facială și de abilități motorii.

Trebuie menționat că, în unele cazuri, odată cu manifestarea timpurie a procesului schizofrenic la un copil, vorbirea dispare în cadrul unor zgomote regresive sau catatonico-regresive după o perioadă de dezvoltare psihofizică normală. În acest caz, spre deosebire de mutismul electiv, există o simptomatologie psihopatologică productivă polimorfă pronunțată, iar tulburările regresive sunt reprezentate nu numai de pierderea completă sau parțială a vorbirii, de dezvoltarea lentă și neobișnuită a acesteia după sfârșitul atacului, ci și de alte tulburări regresive: pierderea abilităților de autoservire, curățenia, simplificarea extremă și stereotipizarea jocului, apariția simptomelor arhaice.

În schizofrenia cu debut tardiv și în atacurile depresive severe, absența sau pierderea parțială a vorbirii nu este un simptom obligatoriu, ci însoțește doar simptome psihopatologice productive pronunțate, ceea ce nu permite în marea majoritate a cazurilor să se confunde boala endogenă cu mutismul nevrotic.

Pierderea vorbirii în bolile neurologice este cauzată de leziuni organice ale ganglionilor bazali, lobilor frontali sau sistemului limbic al creierului, se agravează treptat, este însoțită de simptome tipice unui proces organic și nu prezintă dificultăți pentru diagnosticul diferențial.

În cadrul reacției de șoc afectiv, trăsăturile specifice ale mutismului sunt apariția sa acută imediat după trauma psihologică, totalitatea, durata relativ scurtă, precum și absența selectivității, severitatea fricii de panică, inhibiția motorie și tulburările somatovegetative.

Cea mai mare dificultate constă în a distinge între mutismul electiv și cel isteric. Trăsăturile comune ale acestor două variante sunt mecanismele de apariție bazate pe principiul „dezirabilității condiționate”, infantilismul mental, comportamentul demonstrativ și educația excesiv de protectoare. Diferențele rezidă în trăsăturile de personalitate. Un copil cu mutism electiv încearcă să fie invizibil, este caracterizat de indecizie, dificultăți în contactele interpersonale, timiditate, stimă de sine scăzută și imaginație primitivă. Copiii cu mutism isteric, dimpotrivă, se străduiesc să fie în centrul atenției, sunt predispuși la fantezii luxuriante, au o stimă de sine insuficient de ridicată și se străduiesc să-i manipuleze pe ceilalți. În nevroza isterică, mutismul este de obicei total, dar se reduce rapid dacă se aplică abordarea psihoterapeutică corectă.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul se bazează în principal pe manifestările clinice ale afecțiunii și, în general, nu necesită examen fizic suplimentar, studii de laborator sau instrumentale, cu excepția suspiciunii de boli cerebrale organice și a pierderii auzului. În astfel de cazuri, este necesară o examinare aprofundată:

• pediatru;
• neurolog; 
• psiholog;
• logoped;
• psihoterapeut;
• oftalmolog;
• otorinolaringolog;
• neuropsiholog;
• audiolog;
• neurochirurg.

De asemenea, se efectuează următoarele studii:

• craniografie;
• ECG;
• Radiografie (scopie) a organelor toracice;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• RMN.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratamentul mutismului selectiv

Tratamentul este ambulatoriu. Excepțiile sunt cazurile care necesită observație și studii de laborator și instrumentale într-un spital de psihiatrie pentru a identifica diferențele specifice dintre mutismul electiv și boala organică endogenă sau în curs de desfășurare. Este la fel de important să se facă distincția între copiii cu inadaptare școlară profundă care necesită o educație blândă într-un departament de semi-internare al unui spital de psihiatrie.

Metode de tratament pentru mutismul selectiv

Psihoterapie: familială, individuală, training de comunicare, terapie prin joc, terapie prin artă, psihoterapie integrativă (cognitiv-analitică, sugestiv-comportamentală).

Tratament medicamentos (dacă este necesar, nu este obligatoriu și este prescris ținând cont de severitatea tabloului clinic și de profunzimea adaptării școlare și sociale):

• tranchilizante - clordiazepoxid, diazepam, oxazepam și în doze mici fenazepam;
• nootropice: piracetam, acid hopantenic, acid acetilaminosuccinic, acid aminofenilbutiric, piritinol, polipeptide ale cortexului cerebral al bovinelor etc.;
• timoanaleptice: sulpiridă până la 100 mg/zi, alimemazină până la 10 mg/zi;
• neuroleptice anxiolitice ușoare: tioridazină până la 20 mg/zi;
• antidepresive: pipofezină până la 50 mg/zi, amitriptilină până la 37,5 mg/zi, pirlindol până la 37,5 mg/zi, maprotilină până la 50 mg/zi, clomipramină până la 30 mg/zi, imipramină până la 50 mg/zi.

Obiectivele tratamentului

Ameliorarea tulburărilor nevrotice și depresive, îmbunătățirea contactelor interpersonale.

Exclus

• Tulburări pervazive de dezvoltare (B84).
• Schizofrenie (P20).
• Tulburări specifice de dezvoltare a vorbirii (P80).
• Mutism electiv tranzitoriu ca parte a tulburării de anxietate de separare la copiii mici (P93.0).