Efectul profilaxiei complicațiilor tromboembolice asupra cursului perioadei postoperatorii la pacienții gerontologici cu politraumatisme

Se știe că aproximativ 75% dintre pacienții din grupele de vârstă mai înaintate în perioada postoperatorie prezintă tulburări ale sistemelor de coagulare-anticoagulare a sângelui de diferite grade, iar natura acestora este determinată de volumul pierderii de sânge, amploarea afectării tisulare și tipul de tratament. Ignorarea factorilor care provoacă formarea trombozei sau pur și simplu neluarea în considerare a algoritmilor de prevenire a acesteia sunt adesea cauza unei evoluții fatale a perioadei postoperatorii, în special la pacienții gerontologici, ceea ce se datorează modificărilor anatomice și fiziologice legate de vârstă. S-a stabilit că frecvența complicațiilor tromboembolice se corelează cu severitatea afecțiunii, evaluată prin scala APACHE II. În același timp, probabilitatea și momentul apariției trombozei depind direct de metodele de tratare a leziunilor existente. Cea mai frecventă tulburare de hemocoagulare la pacienții gerontologici în perioada postoperatorie este hipercoagularea, care se observă de obicei odată cu prevalența toxicozei endogene și este o afecțiune în care, ca urmare a anumitor modificări patologice, există o acumulare inadecvată de trombocite sau fibrină, ceea ce poate duce în cele din urmă la tromboză vasculară. Acest lucru este agravat de factori nefavorabili precum hipodinamia forțată, absența efectului de aspirație a toracelui în timpul ventilației mecanice pe fondul introducerii relaxantelor musculare și o poziție nefiziologică (rotație excesivă) a membrului într-o stare de relaxare musculară.

În ultimii ani, în practica clinică s-a preferat heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM), care au un efect antitrombotic pronunțat și un efect anticoagulant slab și a căror siguranță a fost confirmată de numeroase studii. Cu toate acestea, este relevantă căutarea unor metode determinate patogenetic de prevenire și tratament a complicațiilor hemocoagulării la pacienții vârstnici, vizând posibilitatea monoterapiei treptate, necesară în prezența unei patologii somatice concomitente care agravează cursul perioadei postoperatorii. De aceea, în abordarea diferențiată a prevenirii complicațiilor tromboembolice, s-a luat în considerare profilul farmacologic al medicamentelor incluse în analiza noastră comparativă.

La rândul său, polisulfatul de pentosan SP 54, pe care îl considerăm și o variantă a unui agent anticoagulant profilactic la pacienții gerontologici, inhibă formarea factorului Xa în sistemul de coagulare endogen, prevenind formarea excesului de trombină. Principala diferență față de HGMM și HNF constă în mecanismul său de acțiune independent de AT-III asupra factorului X. Acest lucru permite utilizarea polisulfatului de pentosan pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice pentru o perioadă mai lungă (până la 25 de zile sub formă de injecție), spre deosebire de heparina nefracționată și HGMM. Prezența formelor de eliberare în fiole și tablete permite transferul la forma enterală conform principiului prevenirii treptate a posibilelor complicații tromboembolice. Medicamentul activează fibrinoliza endogenă prin eliberarea activatorului tisular al plasminogenului din endoteliu în sânge. În plus, polisulfatul de pentosan activează kalicreina și factorul XII de coagulare, care reprezintă o altă cale de activare a fibrinolizei; inhibă activarea factorului VIII plasmatic, împiedicând trecerea acestuia la forma activă și participarea la activarea factorului X plasmatic; reduce activitatea factorului V plasmatic cu mai mult de 50%; inhibă agregarea intravasculară a eritrocitelor, prevenind astfel staza eritrocitară; ajută la reducerea vâscozității sângelui și îmbunătățește microcirculația. Polisulfatul de pentosan reduce agregarea plachetară indusă de colagen, dar mai puțin decât heparina nefracționată, ceea ce provoacă mai puține sângerări de la suprafața plăgii. Reduce agregarea eritrocitelor în vasele terminale prin îmbunătățirea elasticității membranelor acestora.

Am realizat un studiu care a avut ca scop studierea eficacității prevenției specifice a complicațiilor trombotice la pacienții gerontologici cu politraumatisme, utilizând utilizarea diferențiată a medicamentelor cu proprietăți anticoagulante.

Studiul a inclus o analiză a examenelor complete de laborator și instrumentale, precum și a terapiei intensive a 62 de pacienți gerontologici cu politraumatisme, internați în Departamentul de Anesteziologie și Terapie Intensivă pentru Politraumatisme al Spitalului Clinic de Urgență și Asistență Medicală Urgentă din Harkov, numit după prof. A. I. Meșchaninov, în perioada 2006-2011. Toți pacienții cu vârsta cuprinsă între 65,19 ± 4,74 ani au fost stratificați în funcție de natura și severitatea leziunilor (APACHE II 17,5 ± 3,2 puncte) și de anticoagulantul utilizat. Corecția chirurgicală a fost efectuată în decurs de 12 ore de la internarea în spital. Evaluarea factorilor de risc pentru complicații tromboembolice conform lui Tibiana Duprarc (1961) și a gradului de risc pentru complicații tromboembolice venoase postoperatorii conform lui S. Samama și M. Samama în modificare (1999) a arătat că toți pacienții au aparținut grupului cu risc crescut. În funcție de medicamentul administrat, pacienții au fost împărțiți în 4 grupe. În grupul I (n = 18), enoxaparina a fost utilizată pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice, în grupul II (n = 14) - dalteparină, în grupul III (n = 16) - nadroparină, în grupul IV (n = 14) - pentosan polisulfat. Conform schemei, administrarea profilactică de anticoagulante directe a fost începută la 4 ore după operație în următoarele doze: enoxaparină - 40 mg, dalteparină - 5000 UI, nadroparină - 0,6 ml, pentosan polisulfat - în doză de 100 mg intramuscular de 2 ori pe zi în primele 5 zile după operație, apoi din a 5-a până în a 10-a zi, 100 mg o dată pe zi, cu trecerea la administrarea de comprimate de pentosan polisulfat la 50 mg de medicament de 2 ori pe zi timp de 20 de zile, apoi o trecere la 50 mg o dată pe zi. Pe lângă studiile clinice și biochimice generale, sistemul de hemostază a fost studiat prin determinarea numărului de trombocite și a proprietăților lor de agregare, a timpului de tromboplastină parțială activată și a indicelui de protrombină. Studiile au fost efectuate în 1, 3, 5, 7 și 10 zile după leziune. Calculele statistice au fost efectuate folosind pachetul software Statistica 6.O. Fiabilitatea diferențelor dintre grupuri a fost evaluată folosind testul t parametric Student cu corecție Bonferroni pentru comparații multiple.

Studiul a relevat că cel mai mare număr de complicații trombotice sub formă de tromboză proximală a venelor extremităților inferioare (conform datelor ecografice) a fost determinat în grupul în care s-a utilizat nadroparina - 9 (19,6%). Și numai în acest grup, tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare a fost diagnosticat în perioada postoperatorie precoce la 3 (6,5%) pacienți. În grupurile în care s-au utilizat enoxaparina, dalteparina și pentosan polisulfatul, complicațiile trombotice au fost detectate în 5 (17,2%), 6 (17,2%) și respectiv 2 (6,7%) cazuri.

O analiză a numărului de complicații hemoragice, manifestate prin sângerarea plăgii postoperatorii, a arătat că în Grupa I aceasta a fost maximă - 10,3% (3 cazuri). În Grupele II, III și IV aceasta a fost de 5,7% (2 cazuri), 6,5% (3 cazuri) și, respectiv, 4% (1 caz).

Astfel, pe baza observațiilor clinice, se poate afirma că cele mai mari proprietăți antitrombotice în prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții gerontologici cu politraumatisme au fost observate în cazul polisulfatului de pentosan. În același timp, pe fondul utilizării sale, numărul complicațiilor hemoragice nu a diferit semnificativ. Dinamica proprietăților de coagulare a sângelui la utilizarea HGMM a reflectat o creștere moderată a timpului parțial de tromboplastină activată și o scădere a indicelui de protrombină, care au fost mai pronunțate în grupul tratat cu enoxaparină, dar nu au fost semnificative statistic.

Rezultatele obținute în studiile noastre au confirmat încă o dată opinia altor autori conform căreia, din cauza efectului nesemnificativ asupra parametrilor coagulogramei, utilizarea HGMM nu necesită monitorizare constantă de laborator. La rândul său, analiza parametrilor hemostazei vasculare-plachetare a arătat că HGMM la victimele gerontologice cu patologie chirurgicală acută poate provoca trombocitopenie tranzitorie moderat exprimată, însoțită de o scădere a capacității de agregare a trombocitelor (diferențele în parametrii numărului de trombocite și proprietățile lor de agregare între grupuri sunt nesigure).

Rezumând rezultatele prevenirii specifice a complicațiilor trombotice la pacienții gerontologici cu patologie chirurgicală acută, se pot trage următoarele concluzii.

Perioada postoperatorie la pacienții gerontologici cu politraumatisme este caracterizată de un risc ridicat de complicații tromboembolice, care pot fi fatale. Acest lucru se datorează nu numai volumului intervenției chirurgicale și patologiei concomitente, ci și sindromului de hipercoagulare.

Având în vedere diferența dintre spectrul antitrombotic al anticoagulantelor directe și probabilitatea potențială a complicațiilor hemoragice, utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică la pacienții cu traumatisme combinate necesită o abordare diferențiată și monitorizare de laborator a tuturor verigilor hemostazei.

La pacienții gerontologici cu politraumatisme, utilizarea formei injectabile de sare de sodiu polisulfat de pentosan pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice în perioada postoperatorie cu trecerea ulterioară la forma de comprimate este justificată patogenetic.

Polisulfatul de pentosan este singurul anticoagulant direct, un medicament pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice, care are două forme de eliberare, ceea ce determină cea mai eficientă terapie pas cu pas pe termen lung a complicațiilor postoperatorii asociate cu tulburări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Conform standardelor general acceptate pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice, un grup de anticoagulante directe este obligatoriu pentru administrare în perioada postoperatorie a tratamentului pacientului. Apariția în arsenalul medicului a unor noi preparate injectabile și tabletate pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice permite extinderea posibilităților de efectuare a terapiei necesare.

Conf. univ. Iu. V. Volkova. Impactul prevenirii complicațiilor tromboembolice asupra evoluției perioadei postoperatorii la pacienții gerontologici cu politraumatisme // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]