Efectele ramiprilului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială

Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai frecvente boli din lumea modernă, diabetul de tip 2 predominând în structura sa, cu aproximativ 250 de milioane de pacienți. Hipertensiunea arterială (AH) apare la aproximativ 80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Comorbiditatea acestor două boli interconectate crește semnificativ incidența dizabilității premature și a mortalității cauzate de complicații cardiovasculare. În consecință, corectarea tensiunii arteriale (TA) este o prioritate în tratamentul pacienților cu diabet. Printre agenții antihipertensivi moderni, probabil cea mai studiată clasă de medicamente sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).

Într-adevăr, în prezent, rolul principal în patogeneza hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este atribuit activării sistemelor simpatico-adrenal și renină-angiotensină (RAS). Hormonul efector cheie al RAS este angiotensina, care are un puternic efect vasoconstrictor, crește reabsorbția sodiului și a apei, activitatea simpatică și adrenală și reglează nu numai modificările funcționale, ci și cele structurale ale țesuturilor miocardice și vasculare.

Acțiunea farmacologică a IECA constă în capacitatea de a suprima activitatea enzimei de conversie a angiotensinei I (sau kininazei II) și, prin urmare, de a influența activitatea funcțională a sistemelor RAS și kalicreină-kinină. Prin inhibarea activității enzimei de conversie a angiotensinei I, inhibitorii ECA reduc formarea de angiotensină II și, ca urmare, slăbesc principalele efecte cardiovasculare ale RAS, inclusiv vasoconstricția arterială și secreția de aldosteron.

Unul dintre inhibitorii ECA este ramiprilul (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Polonia/Islanda/Malta), care, spre deosebire de alte medicamente din acest grup, reduce semnificativ incidența infarctului miocardic, a accidentului vascular cerebral și a decesului de cauză cardiovasculară la pacienții cu risc cardiovascular crescut din cauza bolilor vasculare (cardiopatie ischemică, accident vascular cerebral anterior sau boală vasculară periferică) sau diabet zaharat, care prezintă cel puțin un factor de risc suplimentar (microalbuminurie, hipertensiune arterială, colesterol total crescut, lipoproteine cu densitate mare scăzută, fumat); reduce mortalitatea generală și necesitatea procedurilor de revascularizare, încetinește apariția și progresia insuficienței cardiace cronice. Atât la pacienții cu, cât și la cei fără diabet zaharat, ramiprilul reduce semnificativ microalbuminuria existentă și riscul de a dezvolta nefropatie.

Scopul studiului a fost de a investiga efectele clinice, hemodinamice și biochimice ale utilizării ramiprilului timp de 12 săptămâni la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială.

Studiul a inclus 40 de pacienți (25 de femei și 15 bărbați) - grupul principal - cu vârsta peste 50 de ani, cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2. Criteriile de excludere au fost hipertensiunea arterială severă necontrolată (TA > 200/110 mm Hg), boala hepatică severă, accidentul vascular cerebral acut sau infarctul miocardic acut în ultimele 6 luni, angină instabilă, insuficiență cardiacă congestivă, prezența stadiilor terminale ale complicațiilor microvasculare ale diabetului zaharat.

Toți pacienții cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2 au primit ramipril ca terapie. Terapia a durat 12 săptămâni. Doza inițială de ramipril a fost de 2,5 mg. Doza medicamentelor a fost titrată la fiecare 2 săptămâni conform schemei standard. Grupul de control a fost format din 25 de persoane practic sănătoase. Diagnosticul de hipertensiune arterială și diabet zaharat a fost verificat în conformitate cu criteriile actuale.

Studiul indicatorilor a fost efectuat înainte și după tratament.

Studiul stării structurale și funcționale a miocardului utilizând ecocardiografia și ecocardiografia Doppler a fost efectuat cu ajutorul aparatului Ultima pro 30 (Holland) în moduri M-modale și bidimensionale, în poziții ecocardiografice standard. Grosimea peretelui și dimensiunile cavității ventriculului stâng (VS) au fost determinate din poziția parasternală a axei VS în modul M, cu un fascicul de ultrasunete paralel cu axa scurtă a VS. Au fost determinați următorii parametri: fracția de ejecție (FE, %), dimensiunile telediastolice și telesistolice (EDS și EDS) ale VS în cm, volumele telediastolice și telesistolice (EDV și ESV) ale VS. Masa miocardului VS a fost calculată folosind formula:

MMVS = 1,04 [(VSV + DSVS + EDR)3 -- (EDR)3] - 13,6,

Unde 1,04 este densitatea miocardică (în g/cm2) și 13,6 este factorul de corecție în grame.

Toți pacienții au fost supuși monitorizării tensiunii arteriale pe 24 de ore (ABPM) (Meditech, CardioTens). În funcție de valoarea indicelui pe 24 de ore, s-au distins următoarele grupuri de pacienți: „dipper” - 10-22%, „non-dipper” - < 10%, „over-dipper” -> 22%, „night-peaker” - valoare negativă a indicelui pe 24 de ore. Limitele superioare ale normei pentru variabilitatea tensiunii arteriale sistolice diurne și nocturne au fost considerate a fi 15,7 și 15,0 mm Hg, respectiv, diastolică - 13,1 și 12,7 mm Hg.

Determinarea conținutului de hemoglobină glicozilată (HbAlc) în sângele integral a fost efectuată printr-o metodă fotometrică utilizând o reacție cu acid tiobarbituric folosind un sistem de testare comercial de la compania Reagent (Ucraina), în conformitate cu instrucțiunile atașate.

Nivelul de glucoză a fost determinat prin metoda oxidativă a glucozei în sânge capilar prelevat pe stomacul gol. Nivelul normal de glucoză a fost considerat a fi 3,3-5,5 mmol/l.

Nivelul de insulină din serul sanguin a fost determinat prin test imunoenzimatic utilizând kitul ELISA (SUA). Intervalul așteptat al valorilor de insulină este în mod normal 2,0-25,0 μU/ml.

Determinarea nivelului colesterolului total (CT), trigliceridelor (TG), colesterolului lipoproteinic cu densitate mare (HDL-C), colesterolului lipoproteinic cu densitate mică (LDL-C), colesterolului lipoproteinic cu densitate foarte mică (VLDL-C) și a indicelui aterogen (IA) au fost efectuate în serul sanguin utilizând metoda fotocolorimetrică enzimatică, utilizând kituri de la compania „Human” (Germania).

Conținutul de rezistină și adiponectină din serul sanguin al pacienților a fost determinat prin metoda imunoenzimatică pe analizorul imunoenzimatic „Labline-90” (Austria). Nivelul de rezistină a fost determinat utilizând un sistem de testare comercial fabricat de „BioVendor” (Germania); nivelul de adiponectină - utilizând un sistem de testare comercial fabricat de „ELISA” (SUA).

Pentru prelucrarea statistică a datelor obținute s-a utilizat programul de calculator „Statistics 8.0” (Stat Soft, SUA) și metoda statisticii variației (criteriul Student); relația dintre caracteristici a fost evaluată folosind analiza corelației.

În analiza preliminară, indicii antropometrici (greutatea corporală, IMC, circumferința taliei și a șoldurilor), hemodinamici (TAS și TAD, FC, puls) și biochimici ai metabolismului carbohidraților în grup înainte și după tratament nu au diferit semnificativ (p> 0,05). Pe baza acestui fapt, se poate afirma că efectul metodei studiate de terapie medicamentoasă a fost realizat pe un fundal identic.

Nivelul de HDL-C a crescut semnificativ cu 4,1% (p < 0,05), ceea ce se datorează probabil unei scăderi a catabolismului acestor lipoproteine. S-a observat o scădere a conținutului de TG cu 15,7% (p < 0,05) și LDL cu 17% (p < 0,05), ceea ce se poate datora unei creșteri a sensibilității țesuturilor la insulină și unei scăderi a hiperinsulinemiei, care determină în mare măsură rata de formare și metabolism a acestor lipide în organism. Alți indicatori ai metabolismului lipidic nu s-au modificat semnificativ.

Studiind dinamica metabolismului adipocitoconilor pe fondul terapiei cu ramipril, s-a constatat o scădere sigură a nivelului de rezistine cu 10% și o creștere a nivelului de adiponectină cu 15% (p < 0,05). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că rezistina este considerată un mediator al rezistenței la insulină, iar scăderea acesteia este posibil asociată cu o creștere a sensibilității țesuturilor la insulină.

Terapia cu ramipril a contribuit la o scădere semnificativă a grosimii peretelui, masei și dimensiunii ventriculului stâng (p < 0,05) și la o creștere a contractilității miocardice cu 2,3% (p < 0,05).

Conform datelor ABPM, nivelul mediu inițial al tensiunii arteriale a corespuns hipertensiunii arteriale în stadiul 2. S-a observat o creștere a tensiunii arteriale pulsoase și a variabilității tensiunii arteriale sistolice în timpul zilei, acestea fiind factori de risc independenți pentru complicațiile cardiovasculare. Printre pacienții examinați, au existat 16 pacienți cu scădere bruscă a tensiunii arteriale (dippers), 14 pacienți fără scădere bruscă a tensiunii arteriale (non-dippers), 6 pacienți cu scădere bruscă a tensiunii arteriale (overdippers) și 4 pacienți cu vârfuri nocturne. Trebuie menționat că reducerea insuficientă a tensiunii arteriale în timpul nopții este un factor de risc confirmat pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare și cerebrovasculare.

În timpul monitorizării abatoriei (MAPA), s-a constatat normalizarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice medii zilnice. Nivelurile țintă ale tensiunii arteriale au fost atinse la 24 (60%) de pacienți. În plus, ca urmare a tratamentului, gradul de încărcare arterială a scăzut, iar variabilitatea tensiunii arteriale sistolice în timpul zilei s-a normalizat. Valoarea tensiunii arteriale pulsului în timpul zilei, reflectând rigiditatea arterelor principale și fiind un factor de risc cardiovascular independent, s-a normalizat după 12 săptămâni.

Terapia cu ramipril a avut, de asemenea, un efect favorabil asupra ritmului circadian al tensiunii arteriale. Numărul pacienților cu un indice circadian normal (dippers) a crescut la 23, iar numărul pacienților cu creșteri predominant nocturne ale tensiunii arteriale (night-peakers) a scăzut la 2. Nu s-au înregistrat cazuri de scăderi excesive ale tensiunii arteriale pe timp de noapte (over-dipper).

Rezultatele obținute confirmă eficacitatea ramiprilului în doză de 10 mg/zi în tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare și moderate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Terapia a fost eficientă, valorile țintă ale tensiunii arteriale fiind atinse în 24 (60%). În plus, ramiprilul a avut un efect favorabil asupra parametrilor tensiunii arteriale pe 24 de ore, considerați factori de risc cardiovascular, în special, a determinat o scădere a indicelui de încărcare arterială și normalizarea variabilității tensiunii arteriale sistolice în timpul zilei. Ultimul parametru crește riscul de afectare a organelor țintă și se corelează pozitiv cu masa miocardică și geometria anormală a ventriculului stâng, precum și cu nivelurile de rezistină. Parametrii ritmului circadian al tensiunii arteriale, a căror perturbare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este asociată cu o creștere de peste 20 de ori a riscului de deces cardiovascular, s-au îmbunătățit semnificativ. Normalizarea tensiunii arteriale în timpul zilei pe fondul terapiei indică o îmbunătățire a proprietăților elastice ale pereților vaselor mari și reflectă efectul pozitiv al medicamentului asupra proceselor de remodelare vasculară.

După 12 săptămâni, s-a constatat o îmbunătățire semnificativă a metabolismului carbohidraților și lipidelor, ceea ce, bineînțeles, contribuie în plus la reducerea riscului cardiovascular.

Astfel, ramiprilul îndeplinește toate cerințele pentru medicamentele antihipertensive și asigură nu numai un control zilnic adecvat al tensiunii arteriale, ci are și un efect metabolic pozitiv, ceea ce duce la o reducere semnificativă a riscului de dezvoltare și progresie a complicațiilor cardiovasculare.

Prin urmare, se pot trage următoarele concluzii.

Pe fondul terapiei cu includerea ramiprilului, s-au observat îmbunătățiri semnificative ale parametrilor metabolismului carbohidraților, lipidelor și adipocitokinelor.
Terapia cu ramipril la pacienții cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2 a dus la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale în timpul zilei, normalizarea indicelui de sarcină arterială în timpul zilei și al nopții, la un profil bifazic perturbat al tensiunii arteriale și la o scădere semnificativă a variabilității tensiunii arteriale sistolice în timpul zilei. Utilizarea ramiprilului este însoțită de o incidență scăzută a efectelor secundare, ceea ce crește respectarea tratamentului și eficacitatea acestuia.

Prof. P.G. Kravchun, O.I. Kadykova. Efectele ramiprilului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]