Scanarea duplex a vaselor capului și gâtului

Unde se face o ecografie a capului și de ce este necesară ecoencefalografia, să luăm în considerare aceste întrebări. Ecografia capului este o metodă de diagnostic care poate fi utilizată pentru a identifica patologiile creierului. Studiul se bazează pe radiații ultrasonice inofensive care pătrund prin țesuturile și oasele craniului în substanța creierului.

Scanarea duplex (ecografie în scară de gri cu codare Doppler color și analiză Doppler spectrală, aplicată părții intracraniene a sistemului vascular cerebral - scanare duplex transcraniană) servește în prezent ca metodă principală pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de patologii ale sistemului vascular cerebral. Scanarea duplex combină capacitatea de a vizualiza lumenul vasului și țesuturile din jurul vasului în modul B (mod de ecografie bidimensională în scară de gri) și analiza simultană a stării hemodinamice folosind tehnologii Doppler. Pe baza rezultatelor examinării în modul B, este posibil să se obțină date despre starea de rigiditate și elasticitate a peretelui vascular (caracteristicile elasto-elastice), starea funcțională a endoteliului (activitatea sa vasomotorie), prezența, natura și prevalența modificărilor în structura și grosimea peretelui vascular, perturbarea integrității peretelui vascular (disecție), prezența formațiunilor intraluminale, localizarea, lungimea, ecogenitatea acestora (caracteristica densității indirecte), gradul de perturbare a permeabilității lumenului vasului, modificările diametrului vasului, geometria vasculară (prezența deformărilor, abaterile traiectoriei vasului de la traiectoria anatomică obișnuită), anomaliile originii, traiectoriei și ramificării vaselor. Informațiile despre fluxurile intraluminale (ca urmare a procesării semnalului Doppler reflectat folosind metoda transformării rapide Fourier) în timpul scanării duplex convenționale și transcraniene pot fi prezentate sub formă de cartograme color (mod Doppler color) și/sau spectre Doppler (mod Doppler spectral). Pe baza datelor studiului în modul Doppler color se obțin informații calitative despre fluxul sanguin [prezență, natură (laminară, turbulentă), defecte de umplere a cartogramelor etc.]. Modul Doppler spectral permite o caracterizare cantitativă a fluxurilor intraluminale, adică obiectivarea prezenței sau absenței tulburărilor hemodinamice, precum și determinarea gradului de severitate a acestora. Informațiile diagnostice obținute în acest caz se bazează pe analiza indicatorilor de viteză și a diverșilor indici calculați care caracterizează indirect nivelul rezistenței periferice și tonusul peretelui vascular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru examinarea secțiunilor extracraniene ale vaselor

• semne clinice de insuficiență cerebrovasculară acută sau cronică, inclusiv sindrom de cefalee;
• factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cerebrovasculare (fumatul, hiperlipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat);
• semne de afectare a altor bazine arteriale în cazul proceselor vasculare sistemice;
• planificarea intervențiilor chirurgicale pentru diverse tipuri de patologii cardiace, în principal cardiopatie ischemică (bypass coronarian, stentare coronariană);
• patologia organelor și țesuturilor înconjurătoare cu potențiale efecte extravasale;
• semne clinice ale patologiei venei jugulare (de obicei tromboză).

Rezoluția înaltă a scanării duplex cu ultrasunete, combinată cu caracterul non-invaziv și posibilitatea efectuării mai multor studii repetate, face ca această metodă să fie un instrument indispensabil nu numai în neurologia clinică, ci și în implementarea unui screening preventiv complet în populația asimptomatică. Spre deosebire de Dopplerografia cu ultrasunete, aceasta poate detecta stenoze mici și medii ale arterelor carotide, extinzând semnificativ posibilitățile diagnosticului diferențial. În acest sens, se poate afirma că scanarea duplex este principala metodă de screening la persoanele fără simptome clinice de tulburări cerebrovasculare.

Indicații pentru scanarea duplex transcraniană

• detectarea patologiei stenotice/ocluzive în secțiunile extracraniene ale arterelor brahiocefalice folosind scanarea duplex (sau Dopplerografia cu ultrasunete) - o sursă potențială de tulburări ale fluxului sanguin cerebral;
• prezența semnelor indirecte de afectare a arterelor intracraniene;
• semne de ischemie cerebrală acută sau cronică fără cauze specifice stabilite ale dezvoltării acesteia;
• sindromul de cefalee;
• Boala vasculară sistemică este o sursă potențială de dezvoltare a tulburărilor cerebrovasculare (hipertensiune arterială, diabet zaharat, vasculită sistemică etc.).
• patologia substanței cerebrale (detectată folosind alte tehnici imagistice - CT, RMN, scintigrafie etc.), însoțită de modificări ale structurii și circulației vasculare cerebrale, semne clinice de hipertensiune intracraniană;
• necesitatea monitorizării dinamice a parametrilor fluxului sanguin cerebral pentru a evalua eficacitatea terapiei în perioada acută a accidentului vascular cerebral ischemic și hemoragic și în insuficiența cerebrovasculară cronică, precum și pentru a determina starea vaselor de sânge în diferite stadii ale revascularizării chirurgicale, indiferent de tipul acesteia din urmă.

Obiectivele examinării ecografice a sistemelor arteriale și venoase ale creierului la nivel extracranian și intracranian:

• diagnosticul patologiei stenotice/ocluzive în sistemele arteriale și venoase ale creierului, evaluarea semnificației patogenetice și hemodinamice a acesteia;
• identificarea unui complex de afecțiuni asociate cu boli vasculare sistemice;
• detectarea anomaliilor de dezvoltare vasculară, anevrismelor arteriale și venoase, malformațiilor arteriovenoase, fistulelor, vasospasmului cerebral, tulburărilor de circulație venoasă;
• identificarea semnelor precoce (preclinice) ale patologiei vasculare sistemice;
• monitorizarea eficacității tratamentului;
• determinarea funcțiilor mecanismelor locale și centrale de reglare a tonusului vascular;
• evaluarea capacității de rezervă a sistemului circulator cerebral;
• stabilirea posibilului rol etiologic al procesului patologic sau complexului de simptome identificat în geneza sindromului (sindroamelor) clinice prezente la un pacient specific.

Domeniul obligatoriu de aplicare al studiului la efectuarea scanării duplex a secțiunilor extracraniene ale arterelor brahiocefalice include secțiunea distală a trunchiului brahiocefalic, arterele carotide comune pe întreaga lor lungime, arterele carotide interne înainte de intrarea în cavitatea craniană prin canalul carotic, arterele carotide externe în secțiunile proximale și arterele vertebrale din segmentele V1 și V2. Dacă se detectează semne indirecte de afectare a segmentului V3, ecolocația poate fi efectuată și în această secțiune a arterei vertebrale.

Când se detectează semne de patologie care amenință potențial dezvoltarea tulburărilor hemodinamice sistemice (intracraniene), se examinează în mod necesar caracteristicile Doppler ale fluxului sanguin în artera supratrohleară (oftalmică).

În arterele carotide la nivel extracranian, diverse stadii ale proceselor patologice pot fi identificate printr-o analiză structurală completă a patologiei intraluminale. Datorită caracteristicilor anatomice ale localizării lor, arterele vertebrale sunt vizualizate fragmentar și sunt accesibile doar prin scanare monoplană. Acest lucru limitează capacitățile metodei în diagnosticarea diferitelor procese patologice. În special, cu o fiabilitate ridicată în condiții de vizualizare de calitate scăzută, este posibil să se identifice doar leziuni stenotice cu o îngustare a lumenului vasului cu mai mult de 40-50% în diametru, situate în zone accesibile locației. Analiza ecostructurală a formațiunilor intraluminale din artera vertebrală nu se efectuează de obicei din cauza capacităților extrem de limitate de vizualizare a pereților vaselor. Testarea la sarcină se efectuează pentru a determina modificările funcționale ale diametrelor vaselor. Nu există semne ecografice obiective specifice de compresie extravasală a arterei vertebrale în canalul proceselor transverse ale vertebrelor cervicale și în zona articulației craniovertebrale. Criteriile de diagnostic Doppler utilizate în aceste scopuri în practica cotidiană sunt de natură indirectă și necesită confirmare obligatorie prin metode care permit vizualizarea zonei de impact extravasal (tehnici angiografice în fundal sau cu teste de stres funcțional).

Studiul venelor jugulare (interne și externe), precum și al venelor plexului venos vertebral, se efectuează dacă se suspectează tromboza acestor vase. Valoarea diagnostică a indicilor de flux sanguin Doppler obținuți în modul Doppler spectral din lumenele colectoarelor venoase menționate mai sus și semnificația acestora în determinarea modificărilor patologice ale hemodinamicii venoase cerebrale în toate celelalte cazuri este discutabilă, având în vedere variabilitatea fluxului venos din cavitatea craniană cu modificările poziției corpului, precum și inconsecvența structurii venelor în sine, sincronizarea fluxului sanguin în acestea cu respirația și ușoara compresibilitate a lumenelor.

Studiul sistemului vascular al creierului prin scanare duplex transcraniană are o serie de caracteristici. Având în vedere prezența unui obstacol în calea fasciculelor de ultrasunete sub formă de oase craniene, se utilizează o frecvență de radiație scăzută (în medie 2-2,5 MHz) pentru a crește capacitatea de penetrare. La astfel de frecvențe, vizualizarea peretelui vascular și determinarea stării lumenelor arterelor și venelor intracraniene sunt fundamental imposibile. Informațiile obținute sunt indirecte și se bazează pe rezultatele analizei cartogramelor color ale fluxurilor arterelor și venelor intracraniene, precum și pe spectrele Doppler corespunzătoare. Prin urmare, prin scanare duplex transcraniană, precum și prin Dopplerografia transcraniană, evaluarea modificărilor vasculare și diagnosticarea proceselor care nu sunt însoțite de formarea tulburărilor hemodinamice locale (și sistemice) sunt imposibile. Datorită grosimii diferite a oaselor craniului, care determină permeabilitatea lor diferită la radiațiile ultrasonice, ecolocația se efectuează în anumite zone numite „ferestre” ecografice, care nu sunt diferite de cele din Dopplerografia transcraniană. Volumul și calitatea informațiilor obținute în timpul scanării duplex transcraniene depind de prezența și severitatea „ferestrelor” ecografice. Principalele limitări în acest caz se datorează unei scăderi semnificative a calității imaginilor ecografice, cu o scădere a „transparenței” acustice a oaselor craniului.

La efectuarea scanării duplex transcraniene, protocolul obligatoriu de cercetare include studiul hărților de flux color, spectrul Doppler și caracteristicile acestuia în arterele cerebrale medii (segmentele M1 și M2), arterele cerebrale anterioare (segmentul A1), arterele cerebrale posterioare (segmentele P1 și P2), sifonul arterei carotide interne și porțiunea sa intracerebrală, arterele vertebrale din segmentul V4, artera bazilară și o serie de trunchiuri venoase (venele Rosenthal, vena Galen, sinusul drept). Pentru a determina capacitatea funcțională a arterelor de legătură ale cercului lui Willis (în cazurile de echilibru hemodinamic), se efectuează teste de compresie (pe termen scurt, timp de 3-5 secunde, compresia lumenului arterei carotide comune deasupra orificiului). O astfel de manipulare duce la modificări caracteristice ale fluxului sanguin în segmentul A1 al arterei cerebrale anterioare (cu competența funcțională a arterei comunicante anterioare) și segmentul P1 al arterei cerebrale posterioare (cu competența funcțională a arterei comunicante posterioare). Competența funcțională a altor macroanastomoze (pericaloase, extracraniene) în absența semnelor de colateralizare a fluxului sanguin în repaus nu este determinată. În prezent, problemele legate de utilizarea metodelor de vizualizare cu ultrasunete în clinica de angioneurologie urgentă sunt în curs de dezvoltare activă. Pe baza capacităților scanării duplex, obiectivele studiului în accidentele vasculare cerebrale acute de tip ischemic sunt următoarele.

• Determinarea posibilelor cauze ale accidentului vascular cerebral ischemic.
• Studiul și evaluarea parametrilor fluxului sanguin de fond în arterele și venele extra- și intracraniene și a stării de reactivitate a patului circulator cerebral.
• Stabilirea surselor de redistribuire colaterală a fluxurilor, viabilitatea și suficiența acestora.
• Monitorizarea nivelului fluxului sanguin într-unul sau mai multe vase pentru a confirma eficacitatea terapiei patogenetice și simptomatice.

Scanarea duplex ne permite să determinăm prezumtiv posibilele cauze ale accidentului vascular cerebral ischemic.

La examinarea secțiunilor extracraniene ale arterelor brahiocefalice, este posibilă identificarea semnelor diferențiale caracteristice aterosclerozei stenozante, trombozei, macroembolismului, angiopatiilor și vasculitei. Scanarea duplex transcraniană permite verificarea leziunilor stenozante/ocluzive prin determinarea gradului de severitate a acestora fără a specifica echivalențele morfologice, precum și identificarea fenomenelor specifice caracteristice unei dereglări a autoreglării fluxului sanguin cerebral, angiospasmului cerebral etc. La detectarea leziunilor aterosclerotice stenozante ale arterelor carotide, se analizează ecostructura plăcii aterosclerotice și gradul de obstrucție a lumenului fiecărui vas afectat. Conform clasificării existente a plăcilor aterosclerotice după ecostructură și ecogenitate, se face distincția între omogene (ecogenitate scăzută, moderată, crescută) și eterogene (cu predominanță a componentelor hipoecogene și hiperecogene, cu prezența unei umbre acustice). Plăcile complicate includ plăci aterosclerotice cu ulcerații, hemoragii și aterotromboză. Aceste din urmă leziuni sunt clasificate drept așa-numite instabile; acestea sunt cele mai periculoase în ceea ce privește dezvoltarea emboliei cerebrale și a trombozei. Dacă se suspectează natura embolică a accidentului vascular cerebral ischemic, este necesar în primul rând să se acorde atenție plăcilor aterosclerotice de tipurile menționate mai sus. Gradul de îngustare a vaselor poate să nu joace un rol semnificativ, deoarece plăcile complicate sunt adesea cele însoțite doar de modificări locale ale hemodinamicii datorate unei reduceri nesemnificative (până la 40-50%) a lumenului arterial. În absența unor cauze evidente ale emboliei arterio-arteriale și, în unele cazuri, chiar dacă acestea sunt prezente, este necesară o examinare ecocardiografică pentru a exclude geneza cardioarterială a accidentului vascular cerebral.

A doua posibilă cauză a ischemiei acute este ocluzia (sau tromboza non-ocluzivă) a arterelor cerebrale la nivel extra- și/sau intracranian. În tromboza secțiunilor extracraniene ale arterelor carotide și/sau vertebrale, se determină o imagine ecografică tipică, incluzând formațiuni intraluminale de ecogenitate și lungime variabile, ceea ce duce la restructurarea hemodinamicii locale și sistemice, determinată în modul Doppler spectral. În unele cazuri, atunci când se analizează ecogenitatea, geometria, gradul de mobilitate și prevalența formațiunii intraluminale, este posibil să se diferențieze un tromb mural primar (asociat cu deteriorarea peretelui vascular) de un embol. Argumente suplimentare în favoarea acestuia din urmă sunt detectarea unei obstrucții localizate atipic (de exemplu, bifurcația arterei carotide comune cu lumene libere ale arterelor carotide interne și externe), peretele vascular neschimbat sau ușor modificat în zona formațiunii și spasmul arterial concomitent. Când stenoza și ocluzia sunt localizate în arterele intracraniene, se determină modificări pronunțate ale fluxului sanguin sub forma îngustării (dispariției) hărții de flux colorat în zona stenozei (ocluziei) arterei, o scădere a indicatorilor de viteză ai fluxului sanguin în combinație cu modificări ale caracteristicilor spectrale ale fluxului sanguin proximal și (eventual) în zona leziunii. În paralel cu aceasta, de regulă, este posibil să se înregistreze semne de colateralizare a fluxului sanguin prin sistemul de anastomoze naturale (cu condiția ca acestea să fie disponibile și competente).

Imaginea ecografică arată diferit în cazul trombozelor non-ocluzive ale arterelor intracraniene. Principala diferență în acest caz va fi absența unei diferențe hemodinamice locale în zona obstacolului, probabil datorită configurației complexe a canalului stenotic. Această circumstanță devine adesea o sursă de erori de diagnostic în scanarea duplex transcraniană și discrepanțe față de datele obținute în timpul angiografiei.

În perioada acută a accidentului vascular cerebral ischemic, este esențial să se studieze indicii fluxului sanguin cerebral în repaus atât în vasele care iriga zonele în care se dezvoltă leziunile focale ale țesutului cerebral, cât și în alte bazine accesibile pentru examinare. Dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic poate fi o consecință a unei defecțiuni a mecanismelor de autoreglare a fluxului sanguin cerebral, în alte cazuri fiind însoțită de o astfel de defecțiune. În acest sens, la majoritatea pacienților se pot înregistra modificări patologice ale fluxului sanguin cerebral într-unul sau mai multe bazine vasculare. Atunci când autoreglarea este perturbată la limita sa inferioară (cu o scădere critică a presiunii intraluminale), se observă o scădere marcată a indicilor vitezei fluxului sanguin, iar hiperperfuzia se dezvoltă la limita superioară, însoțită de o creștere a vitezei fluxurilor intraluminale. Cauzele hipoperfuziei cerebrale sunt cel mai adesea leziunile stenotice/ocluzive sau situațiile cu o scădere acută a presiunii arteriale sistemice. Hiperperfuzia cerebrală se bazează de obicei pe o creștere patologică a presiunii arteriale sistemice. În același timp, în cazul eșecului local al autoreglării la persoanele cu hipertensiune arterială (de obicei în zonele cu alimentare cu sânge adiacentă) cu formarea de infarcte lacunare, indicii fluxului sanguin de fond în arterele aferente principale pot să nu difere semnificativ de cei normativi medii. În același timp, testarea la sarcină care vizează activarea mecanismelor de autoreglare permite înregistrarea tulburărilor locale și/sau generalizate ale reactivității cerebrovasculare. Este la fel de important să se studieze prezența, consistența și gradul de activitate funcțională a sistemului de anastomozele naturale. Obiectivizarea redistribuirii compensatorii adecvate a fluxului sanguin prin acestea în cazul leziunilor stenotice/ocluzive ale vaselor brahiocefalice este un semn prognostic favorabil. În cazurile în care nu se observă colateralizarea fluxului sanguin în repaus, trebuie utilizate teste de compresie pentru a determina potențialele sale surse. Acestea din urmă necesită prudență în cazul leziunilor aterosclerotice extinse ale arterelor carotide.

În cazul accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic și cardioembolic, se poate efectua tratamentul patogenetic - terapia trombolitică. Scanarea duplex permite monitorizarea fluxului sanguin și determinarea reacțiilor vasculare în zona afectată atât în tromboliza sistemică, cât și în cea selectivă. Normalizarea fluxului în vasul afectat sau creșterea vitezei fluxului sanguin în lumenul acestuia, scăderea intensității sau dispariția colateralizării sunt semne obiective ale eficacității terapiei. Absența unei dinamici pozitive a imaginii ecografice poate fi considerată un criteriu pentru ineficacitatea acesteia. Adesea, pot exista discrepanțe între succesul revascularizării și efectul clinic.

Obiectivul principal al metodelor de imagistică cu ultrasunete (precum și USDG și TCDG) în accidentul vascular cerebral hemoragic este monitorizarea fluxului sanguin arterial și venos în arterele și venele intracraniene pentru a determina prezența și severitatea vasospasmului cerebral și a hipertensiunii intracraniene. Diagnosticul ecografic al angiospasmului cerebral se bazează pe înregistrarea creșterilor patologice ale indicilor vitezei liniare a fluxului sanguin în arterele spasmodice (viteza sistolică maximă, viteza maximă a fluxului sanguin medie în timp) și rezultatele determinării indicelui Lindegard (raportul dintre viteza sistolică maximă în artera cerebrală medie și același indice în artera carotidă internă). O modificare a răspunsului la testele de sarcină funcțională metabolică poate fi utilizată ca un semn suplimentar al angiospasmului. Prin monitorizarea parametrilor Doppler ai fluxului sanguin cerebral, este posibilă corectarea medicamentoasă la timp și adecvată a reacțiilor vasospastice.

Diverse tipuri de accidente vasculare cerebrale, precum și alte afecțiuni patologice, pot provoca tulburări critice de perfuzie cerebrală, cu dezvoltarea ulterioară a morții cerebrale. Scanarea duplex este una dintre metodele de bază care oferă informații valoroase în această afecțiune. Baza concluziei privind prezența semnelor de încetare a circulației cerebrale o constituie rezultatele evaluării indicatorilor liniari și volumetrici ai fluxului sanguin în secțiunile extracraniene ale arterelor brahiocefalice, precum și indicatorii liniari ai fluxului sanguin în vasele intracraniene. În secțiunile extracraniene ale arterelor carotide interne și ale arterelor vertebrale, pot fi detectate semne de reverberație a fluxului sanguin. Valoarea fluxului sanguin cerebral emisferic este sub valorile critice de 15-20 ml/100 g/min. În cazul scanării duplex transcraniene, semnele de flux sanguin arterial în arterele intracraniene lipsesc.

În tulburările cronice ale circulației cerebrale de diverse origini (aterosclerotice, cauzate de hipertensiune arterială, angiopatii diabetice, involuție legată de vârstă, vasculită, boli cardiace severe însoțite de insuficiență circulatorie etc.), scanarea duplex a secțiunilor extracraniene ale arterelor brahiocefalice poate releva semne ale diferitelor procese patologice care nu sunt întotdeauna direct legate de dezvoltarea tulburărilor fluxului sanguin cerebral. Spre deosebire de catastrofa cerebrală acută, în tulburările cronice ale circulației cerebrale pe fondul leziunilor aterosclerotice ale ramurilor arcului aortic, gradul de stenoză a arterelor brahiocefalice și prevalența procesului sunt mai importante, având în vedere rolul acestor factori în geneza ischemiei cerebrale cronice și limitarea posibilităților de compensare colaterală adecvată.

Scanarea duplex, ca orice altă tehnică ecografică, este dependentă de operator și, într-o oarecare măsură, subiectivă. Succesul utilizării unui set de metode ecografice de vizualizare în neurologia clinică, pe lângă experiența și abilitățile operatorului, depinde în mare măsură de caracteristicile tehnice ale echipamentului utilizat. În acest sens, în toate cazurile de diagnostic controversate, precum și la planificarea tratamentului chirurgical al vaselor cerebrale, metoda de referință în ceea ce privește ecografia este angiografia cu contrast cu raze X și varietățile sale, recunoscute drept „standardul de aur” în angiologie.

Ecografia este o alternativă excelentă la examinarea RMN sau CT costisitoare. Diagnosticarea nu necesită o pregătire specială și este aprobată pentru pacienții de toate vârstele, atât femei însărcinate, cât și nou-născuți. Procedura durează 20-25 de minute, este nedureroasă și sigură pentru organism.