Dopplerografia vaselor cerebrale

Ecografia cerebrală este considerată una dintre cele mai sigure și, în același timp, eficiente metode. Această procedură este efectuată atât la copii, cât și la adulți. Cu ajutorul diagnosticului cu ultrasunete, este posibil să se identifice boli destul de grave în stadiul inițial de dezvoltare și să se prescrie tratamentul acestora.

Obiectivul principal al examinării vasculare cerebrale utilizând sonografia duplex color este de a determina și cuantifica gradul de stenoză cauzat de modificările aterosclerotice la pacienții cu acuze și antecedente de atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral. Examinarea trebuie să stabilească gradul de stenoză și extinderea segmentului vascular afectat. Sistemul colateral trebuie evaluat pentru determinarea preoperatorie sau preintervențională a riscului de complicații. Examinarea necesită cunoștințe de anatomie vasculară cerebrală și imagistică ecografică normală, care vor fi discutate în acest capitol înainte de a prezenta semiotica bolilor cerebrovasculare în bazinele arterelor carotidă și vertebrală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anatomia ecografică a sistemului arterelor carotide, metode de cercetare

Mulți medici preferă să stea în spatele capului pacientului în timp ce acesta stă întins. Scanarea poate fi începută și anterior, cu traductorul poziționat în apropierea liniei mediane și afișând o secțiune transversală a arterei carotide comune. Acest vas se află posterior și medial față de vena jugulară internă. Diametrul venei jugulare poate fi mărit prin efectuarea unei manevre Valsalva, care are ca rezultat, de obicei, vizualizarea imediată a vasului în modul B. Secțiunea transversală este afișată așa cum se arată mai jos, cu laturile dreaptă și stângă inversate.

Când traductorul este rotit cu 90° de-a lungul axei longitudinale, partea dreaptă a imaginii este în partea de jos, iar partea stângă este în partea de sus, la fel ca în ecografia abdominală. Observați separarea fiziologică a pliurilor oculare care are loc la nivelul bifurcației arterei carotide comune și tranziția către bulbul carotidian al arterei carotide interne. Această lărgire bruscă creează un vârtej rotunjit care nu trebuie confundat cu fluxul poststenotic patologic înapoi, turbulențe sau estompare.

Spectrul Doppler de la artera carotidă comună prezintă de obicei o ușoară creștere a vitezei sistolice de vârf în comparație cu artera carotidă internă, datorită rezistenței periferice intracraniene relativ scăzute. Acest model diferă de cel al arterei carotide externe, care poate prezenta un semnal audio „șuierător” cu viteze sistolice relativ mari și viteze diastolice scăzute. Un spectru trifazic poate fi obținut de la artera carotidă externă, care include o componentă de flux invers. Artera tiroidă superioară este vizibilă aici în mod color.

Orientare anatomică

Când este vizualizată pe axa longitudinală, artera carotidă internă este în mod normal situată posterior și lateral față de traductor, în timp ce artera carotidă externă rămâne aproape de acesta pe o distanță lungă. Dacă există îndoieli cu privire la vasul carotidic, compresia repetată a arterei temporale superficiale duce la oscilații în spectrul arterei carotide externe. Vena jugulară internă se distinge ușor de artera carotidă internă prin direcția fluxului sanguin și o urmă spectrală plată.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leziune stenotică a arterei carotide interne

Depozitele aterosclerotice nu conțin întotdeauna calcificări cu umbrire. „Plăcile moi” apar ca niște goluri hipoecogene, în formă de semilună sau circulară, în lumenul colorat, de-a lungul peretelui vasului. Cu ajutorul sonografiei duplex color, extinderea craniocaudală a plăcii poate fi determinată cu precizie. Adesea se poate observa o creștere excentrică a fluxului sanguin.

Stratificarea peretelui vasului

Disecția peretelui vascular cu sânge între straturi este o afecțiune specială care apare de obicei spontan, dar poate fi asociată și cu traumatisme cervicale sau suprasolicitare fizică la orice vârstă. Se caracterizează prin prezența unui hematom intramural hipoecogen, care provoacă tulburări semnificative ale fluxului sanguin.

Un anevrism de perete se dezvoltă de obicei ca o complicație. Lamboul intimal poate obstrucționa lumenul vascular original, care la ecografie pare să se termine într-un unghi ascuțit. Recanalizarea poate apărea după câteva săptămâni și poate fi documentată cu precizie folosind ecografia duplex color.

Anatomia ecografică a sistemului arterial vertebral, metodologia cercetării

Artera vertebrală este scanată în secțiune longitudinală din abordul anterolateral cu pacientul în decubit dorsal, începând de la originea sa (V0 _{), iar examinarea este continuată până la un punct din regiunea ansei vertebrale C1(} inclusiv segmentul V2 ₎. Cel mai bine este să se utilizeze un traductor liniar cu frecvență variabilă (5,0-7,5 MHz). Segmentul intraforaminal V2 _al foramenelor vertebrale este cel mai accesibil pentru scanarea duplex. Acesta poate fi vizualizat clar împreună cu vena însoțitoare dintre umbrele acustice ale corpurilor vertebrale cervicale.

În artera vertebrală hipoplazică, cel mai adesea una dintre artere (de obicei cea dreaptă) are un diametru mai mic de 2,5 mm, în timp ce cea opusă este mărită la peste 4 mm în diametru (discrepanța este mai mare de 1:1,7). Diametrul normal al arterei vertebrale este de aproximativ 3,8 ± 0,5 mm. Într-o arteră vertebrală hipoplazică, se observă o scădere a componentei telediastolice a fluxului sanguin (Vdiast). Uneori este dificil să se distingă artera vertebrală hipoplazică de stenoza distală sau ocluzie, deoarece în toate cazurile există o scădere a Vdiast. Locațiile preferate pentru stenoză sunt originea arterei vertebrale din artera subclaviculară, precum și zona de la nivelul vertebrei C1, care este scanată dintr-un abord posterior în spatele procesului mastoid. Cel mai bine este să se utilizeze un traductor de 5,0 MHz, plasându-l imediat sub procesul mastoid și posterior, înclinându-l spre orbita opusă cu o ușoară rotire a capului spre cealaltă parte.

Segmentul V4 este scanat cu un traductor sectorial de 2,5 sau 2,0 MHz, poziționat sub protuberanța occipitală și înclinat spre orbită.

Trebuie menționat că nu există criterii semnificative pentru determinarea gradului de stenoză a arterei vertebrale, spre deosebire de artera carotidă.

Cu permeabilitate normală a arterei vertebrale, există un spectru bifazic cu o fereastră spectrală clară, în timp ce stenoza se caracterizează printr-o creștere semnificativă a fluxului sanguin și umplerea ferestrei spectrale.

Disecția arterei vertebrale după un traumatism poate duce la ischemie cerebrală embolică, care se termină cu accident vascular cerebral. Rezultatele sonografiei duplex color pot fi foarte diverse - de la prezența unui hematom intramural până la ocluzia segmentului afectat al arterei. Uneori, se poate observa chiar lamboul intimal detașat.

Porțiunea subțire și scuamoasă a osului temporal oferă cea mai bună fereastră acustică pentru scanarea cercului lui Willis cu un traductor de 2,0 MHz.

Examinarea transcervicală a arterei bazilare

Scanarea transcervicală poate fi efectuată cu pacientul în șezut cu capul înclinat înainte sau cu pacientul în decubit dorsal cu capul întors într-o parte. Aceasta permite vizualizarea ambelor segmente V4 la confluența lor cu artera bazilară.

Anatomia vaselor cerebrale

Cercul lui Willis este format în mod normal de arterele carotidă (bazinul anterior) și vertebrală (bazinul posterior). Plăcile aterosclerotice se formează rareori la locul de origine al arterei carotide comune din arcul aortic în dreapta și din trunchiul brahiocefalic în stânga. Stenoza se dezvoltă de obicei la bifurcația arterei carotide comune în artera carotidă internă și artera carotidă externă. Prima ramură intracraniană a arterei carotide interne este artera oftalmică. Imediat după aceasta, artera carotidă internă se divide în artera cerebrală medie și artera cerebrală anterioară.

Arterele vertebrale iau naștere din arcul aortic în 4% din cazuri, dar sursa lor este de obicei artera subclaviculară. Artera vertebrală stângă începe adesea mai proximal decât cea dreaptă. Fiecare arteră vertebrală este împărțită în 5 segmente. Segmentul proximal de la origine se numește Vo. Segmentul Vi se continuă până la procesul transvers al vertebrei C6, dar uneori artera intră în foramen la nivelul Cs. Segmentul V2 este cel mai accesibil pentru examinare la mijlocul gâtului. Bucla arterei vertebrale de la nivelul primei vertebre cervicale corespunde segmentului V3. Segmentul V4 este situat în interiorul craniului, iar din segmentul său distal ia naștere artera cerebeloasă posterioară inferioară. În anumite segmente sau de-a lungul întregului său traiect, artera vertebrală poate fi hipoplazică. Arterele vertebrale dreaptă și stângă se unesc, formând artera bazilară, care se divide în arterele cerebrale posterioare dreaptă și stângă.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Căi colaterale

1. Stenoză severă sau ocluzie a arterei carotide interne. Prin principala cale colaterală de la artera carotidă externă la bazinul arterei carotide interne, sângele intră în creier retrograd prin arterele supratrohleare și oftalmice. O altă modalitate de a compensa stenoza de grad înalt a arterei carotide interne este fluxul încrucișat prin artera comunicantă anterioară. Pentru a evita riscurile în timpul intervenției chirurgicale, chirurgul trebuie să fie conștient de posibilitatea hipoplaziei sau aplaziei segmentului A1 proximal al arterei cerebrale anterioare. Sistemul arterial vertebral poate primi flux sanguin colateral prin artera comunicantă posterioară dacă segmentul P1 al arterei cerebrale posterioare de pe partea corespunzătoare nu este subdezvoltat.
2. Stenoză severă sau ocluzie a arterei vertebrale. Colateralele în stenoza proximală a arterei vertebrale pot fi artera profundă a gâtului, provenită din trunchiul tirocervical sau ramura arterei occipitale din bazinul arterei carotide externe. În stenoza arterei bazilare, singurele căi colaterale sunt arterele comunicante posterioare sau anastomozele leptomeningeale din bazinul arterei cerebrale medii. În astfel de cazuri, aplazia segmentului P, artera cerebrală posterioară cu origine directă a arterei cerebrale posterioare din artera carotidă internă, au o latură pozitivă.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Evaluarea cantitativă a stenozei arterei carotide interne

Gradul local de stenoză poate fi calculat transversal prin măsurarea lumenului rezidual de culoare intrastenotică (Ag) și raportarea acestuia la diametrul transversal original al vasului din zona afectată (AN) folosind formula de reducere a ariei secțiunii transversale. Modul Doppler de putere, mai sensibil, este utilizat pentru a determina cu precizie aria secțiunii transversale a lumenului perfuzat rezidual.

În ambele imagini, placa hipoecogenă din lumen este clar diferențiată de calcificările hiperecogene.

Gradul de stenoză poate fi evaluat și folosind scanarea longitudinală prin măsurarea vitezelor de vârf ale fluxului cu corecția unghiulară a acestora. Angiografia cu substracție digitală, de exemplu, nu poate evalua viteza fluxului. Metoda utilizată în cel mai mare studiu multicentric de până acum (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) a măsurat stenoza carotidiană prin determinarea raportului dintre diametrul lumenului la cea mai îngustă parte a stenozei (ds) și diametrul carotidian normal distal de stenoză.

Când s-a luat în considerare utilizarea sonografiei duplex color pentru evaluarea stenozei, s-a demonstrat că gradul de stenoză poate fi determinat cu o precizie ridicată utilizând această tehnică. Este important să se diferențieze „pseudo-ocluzia” preocluzivă de ocluzia reală pentru planificarea unui tratament adecvat. Un lumen rezidual filiform, invizibil pe imaginile native, poate fi uneori detectat cu substanță de contrast intravenoasă. Trebuie reținut faptul că uneori se poate determina o viteză maximă a fluxului sanguin după administrarea de substanță de contrast. Sonografia duplex color permite, de asemenea, monitorizarea neinvazivă după tromboendarterectomia carotidiană sau implantarea de stent pentru a exclude stenoza recurentă. Mai multe studii multicentrice au arătat că tromboendarterectomia reduce riscul individual de accident vascular cerebral la pacienții cu stenoză de arteră carotidă internă de grad înalt (>70%) evidentă clinic.

Grosimea intimă-media în sistemul arterelor carotide

Studiile epidemiologice pe termen lung au arătat că grosimea intimă-medie carotidiană este un factor prognostic pentru accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic după ce sunt luați în considerare toți ceilalți factori de risc (hipercolesterolemie, hipertensiune arterială, fumat etc.). Cum se determină aceasta?

Examinarea se efectuează cu un traductor liniar cu o frecvență mai mare de 7,5 MHz, înregistrând imagini cu o compresie de 60 dB și măsurând vasele în sistolă. Nu se utilizează componente armonice și agenți de contrast artefactuali. Dacă examinarea este începută din lumenul arterei carotide, primul strat determinat ecografic este joncțiunea ecogenă a sângelui cu intimă, urmată de imaginea hipoecogenă a intimei-medii și, în final, a mediei și adventitia. Din motive fizice, grosimea intimei-medii poate fi măsurată mai precis la peretele îndepărtat (4=) decât la peretele apropiat, unde tranziția este mai puțin clar definită. Grosimea intimei-medii la peretele îndepărtat se măsoară ca grosime totală a întregului complex, deoarece măsurarea separată și precisă a ambelor straturi este imposibilă.

În studiile de cercetare, este obișnuit să se efectueze 5-10 măsurători în trei segmente ale arterei carotide - artera carotidă comună, regiunea de bifurcație și bulbul carotidian intern - și să se calculeze valoarea medie pentru toate cele trei segmente. Aceste studii utilizează adesea module de procesare semiautomate care înregistrează secvențial mai multe valori IMT folosind o scară de gri, ceea ce îmbunătățește reproductibilitatea măsurătorilor.

Pentru aplicarea practică a acestei tehnici, este necesară limitarea examinării la un segment al arterei carotide comune. Un protocol constă în măsurarea unui segment bine vizualizat de 10 mm lungime, 5 până la 10 măsurători individuale și calcularea valorii medii. Datele rezultate depind de vârstă și se corelează cu factorii de risc stabiliți. S-a constatat că intervenția eficientă a factorilor de risc cardiovascular timp de 1 până la 2 ani reduce grosimea intimă-medie.

Semiotica ecografică a leziunilor vasculare intracraniene

La pacienții cu stenoză de grad înalt a arterei carotide interne sau ocluzie unilaterală, este important să se determine prezența fluxului sanguin colateral retrograd prin artera oftalmică din bazinul arterei carotide externe, opus zero sau normalului. Tabloul colateralizării intracraniene poate fi evaluat prin compararea spectrelor Doppler de la nivelul arterelor.

În ocluzia bilaterală a arterelor carotide interne, fluxul sanguin colateral provine din sistemul arterial vertebral prin cercul intact al lui Willis sau prin colateralele orbitale. Pentru a evita interpretările eronate, este întotdeauna necesar să se examineze toate arterele majore ale cercului lui Willis care sunt accesibile ecografiei Doppler.

Creșterea fluxului sanguin poate apărea din alte motive decât stenoza. De exemplu, anemia poate provoca o creștere funcțională a fluxului sanguin în artera carotidă internă, așa cum se arată la acest pacient cu un nivel de hemoglobină de numai 6,2 g/l. Creșterea fluxului sanguin poate apărea și în cazul anevrismelor, care pot fi detectate prin sonografie duplex color atunci când acestea sunt mai mari de 5-10 mm și sunt situate în zone accesibile scanării.

Evaluare critică

Arterele carotide, datorită localizării lor superficiale și posibilității de scanare cu rezoluție bună la frecvențe înalte, sunt ideale pentru examinare prin sonografie duplex color neinvazivă. Într-o anumită măsură, același lucru este valabil și pentru arterele vertebrale. Este destul de dificil de vizualizat prin sonografie duplex color originea arterei vertebrale stângi, care este adesea situată la un nivel destul de jos. O problemă similară există și în 4% din cazurile de origine a arterei vertebrale din arcul aortic. O tehnică alternativă de examinare neinvazivă atunci când se exclude disecția arterei vertebrale sau carotide este angiografia prin rezonanță magnetică (MRA), care poate fi efectuată în modul timp de zbor sau cu introducerea unui agent de contrast.

O altă metodă, mai invazivă, este angiografia digitală cu substracție. Principalele sale avantaje sunt capacitatea de a detecta fluxul sanguin lent în stenozele cu lumen foarte îngust și de a identifica lumenele vaselor intracraniene mici. În acest caz, a fost detectat un anevrism mic. Angiografia digitală cu substracție poate determina, de asemenea, colateralele și drenajul venos atunci când este exclusă tromboza sinusului venos.

În 15% din cazuri, penetrarea ultrasunetelor în timpul examinării Doppler este atât de dificilă (de exemplu, în cazul oaselor groase ale boltei) încât trebuie utilizate substanțe de contrast.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]