distonie

Distonia este o tulburare de mișcare posturală caracterizată prin posturi patologice (distonice) și mișcări violente, adesea de rotație, într-o parte sau alta a corpului.

Se disting formele primare și secundare de distonie, iar manifestările lor clinice depind de etiologie. Distonia este un sindrom manifestat prin mișcări și posturi deformante care apar ca urmare a contracției involuntare simultane a mușchilor agoniști și antagoniști.

[ 1 ]

Cauzele distoniei

1. Distonie primară.
2. „Distonie plus”
3. Distonie secundară
4. Boli neurodegenerative.
5. Pseudodistonie.

Distonia primară include boli în care distonia este singura manifestare neurologică. Acestea sunt în continuare subdivizate în sporadice și ereditare. Majoritatea formelor de distonie primară sunt sporadice, cu debut la vârsta adultă; majoritatea sunt focale sau segmentare (blefarospasm, distonie oromandibulară, torticolis spasmodic, disfonie spasmodică, crampe ale scriitorului, distonie la nivelul piciorului). Dar și distonia torsionistă generalizată ereditară își face parte din această categorie.

În formele primare de distonie, nu se constată modificări patomorfologice în creierul pacienților, iar patogeneza acesteia este asociată cu tulburări neurochimice și neurofiziologice, în principal la nivelul formațiunilor subcorticale ale trunchiului cerebral.

„Distonia plus” reunește un grup de boli care diferă atât de distonia primară, cât și de formele heredodegenerative de distonie. La fel ca distonia primară, distonia plus se bazează pe tulburări neurochimice și nu este însoțită de modificări structurale la nivelul creierului. Cu toate acestea, dacă distonia primară se manifestă prin distonie „pură”, atunci distonia plus, pe lângă sindromul distonic, include și alte sindroame neurologice. Vorbim despre două variante de distonie plus: distonia cu parkinsonism și distonia cu mioclonie. Distonia cu parkinsonism include mai multe boli ereditare, dintre care forma principală este așa-numita distonie sensibilă la dopamină, care include mai multe variante genetice individuale (DYT5; deficit de tirozin hidroxilază; deficit de biopterină; distonie sensibilă la agoniști ai dopaminei). A doua variantă de distonie plus se numește distonie mioclonică sau distonie ereditară cu spasme (spasme) extrem de rapide, sensibilă la alcool. A fost propusă și denumirea de „distonie-mioclonie”. Gena acesteia nu a fost cartografiată. Boala a fost descrisă pentru prima dată de SNDavidenkov în 1926.

Distonia secundară este definită ca distonie care se dezvoltă în principal ca urmare a factorilor de mediu care provoacă leziuni ale țesutului cerebral. În ultimii ani, s-a demonstrat că leziunile măduvei spinării și ale nervilor periferici (adesea subclinice) pot contribui la dezvoltarea distoniei. Distonia secundară include o gamă largă de boli: leziuni perinatale ale SNC, encefalită, traumatisme craniocerebrale, talamotomie, mielinoliză pontină, sindrom antifosfolipidic, alte boli cerebrovasculare, tumori cerebrale, scleroză multiplă, efecte secundare ale anumitor medicamente (cel mai adesea levodopa) și intoxicație. Multe cazuri de distonie secundară se manifestă clinic nu ca distonie pură, ci ca un amestec de distonie cu alte sindroame neurologice.

Boli neurodegenerative. Întrucât multe dintre aceste neurodegenerații sunt cauzate de tulburări genetice, termenul de degenerare ereditară este aplicabil acestei categorii. Cu toate acestea, unele boli incluse în acest grup au o etiologie necunoscută, iar rolul factorilor genetici în geneza lor rămâne neclar. În aceste boli, distonia poate fi manifestarea principală, dar este de obicei combinată cu alte sindroame neurologice, în special parkinsonism. Acest grup include o mulțime de boli diferite, dar destul de rare: distonie-parkinsonism legat de cromozomul X (Lubag); distonie-parkinsonism cu debut rapid; parkinsonism juvenil (în prezența distoniei); coreea Huntington; boala Machado-Joseph (o variantă a degenerării spinocerebeloase); boala Wilson-Konovalov; boala Hallervorden-Spatz; paralizie supranucleară progresivă; degenerare corticobazală; unele leucodistrofii, tulburări metabolice și alte boli.

Diagnosticul multora dintre bolile enumerate necesită teste genetice; o serie de boli necesită utilizarea studiilor biochimice, a analizelor citologice și biochimice ale biopsiilor tisulare și a altor metode de diagnostic paraclinice. O descriere detaliată a acestei game largi de boli poate fi găsită în manualele și manualele de neurologie relevante (în special cele dedicate neurologiei pediatrice). Sindromul distonic în sine este diagnosticat exclusiv clinic.

Spre deosebire de diagnosticul altor hiperkinezii, recunoașterea distoniei necesită luarea în considerare nu numai a tiparului motor al hiperkineziei, ci și o analiză amănunțită a dinamismului acesteia. Cert este că tiparul motor al distoniei în regiuni individuale ale corpului poate fi atât de diferit, polimorfic sau atipic, încât analiza dinamismului său (adică a capacității de a transforma, întări, slăbi sau opri hiperkinezia sub influența diferitelor influențe exogene sau endogene) capătă adesea o semnificație decisivă în diagnosticul distoniei. Vorbim despre fenomenul fluctuației zilnice, efectul de oprire al alcoolului, modificările emotiogene ale manifestărilor clinice, gesturile corective, kineziile paradoxale, metamorfozele etapă cu etapă ale unor sindroame distonice și alte caracteristici dinamice care nu pot fi descrise în detaliu aici și sunt bine acoperite în cele mai recente publicații interne.

De asemenea, trebuie subliniat faptul că pacientul, de regulă, nu discută activ despre manifestările de dinamism menționate mai sus și este necesară o anchetă corespunzătoare din partea medicului, ceea ce crește șansele unui diagnostic clinic adecvat al distoniei. Toate celelalte sindroame neurologice care sunt similare în exterior sau amintesc de distonie (de exemplu, blefarospasmul non-distonic, torticolisul vertebrogen sau miogen, multe sindroame psihogene etc.) nu au un astfel de dinamism. Prin urmare, recunoașterea clinică a acestuia din urmă poate fi de o importanță fundamentală în procesul de diagnosticare a distoniei.

Pseudodistonia include o serie de boli care pot semăna cu distonia (cel mai adesea din cauza prezenței unor posturi patologice), dar nu aparțin distoniei adevărate: sindromul Sandifer (cauzat de reflux gastroesofagian), uneori sindromul Isaac (sindromul armadillo), unele boli ortopedice și vertebrogene, rareori - crize epileptice. Unele boli însoțite de poziția patologică a capului pot servi uneori drept motiv pentru excluderea distoniei. Distonia psihogenă poate fi, de asemenea, inclusă aici.

Diagnosticul distoniei primare se stabilește doar clinic.

[ 2 ]

Forme de distonie

Distonia piciorului se poate manifesta prin extensia și inversia piciorului, precum și prin flexia pronunțată a degetelor, distonia mâinii - prin flexia acestuia cu hiperextensia degetelor, distonia gâtului și trunchiului - prin mișcările lor de rotație. Distonia în zona facială se manifestă prin diverse mișcări, inclusiv închiderea sau deschiderea forțată a gurii, strabism, întinderea buzelor, scoaterea limbii. Posturile distonice sunt adesea bizare și îi invalidează pe pacienți. Ele dispar întotdeauna în timpul somnului și uneori în timpul relaxării.

Distonia poate afecta orice parte a corpului. În funcție de prevalență, există distonie focală (este desemnată de partea corpului afectată - de exemplu, craniană, cervicală, axială), distonie segmentară, care implică două părți adiacente ale corpului și distonie generalizată. Pacienții pot slăbi mișcările involuntare cu ajutorul gesturilor corective, de exemplu, atingerea bărbiei, unii pacienți reduc severitatea torticolisului.

Formele secundare de distonie apar din diverse cauze - boli metabolice ereditare (de exemplu, aminoacidurie sau lipidoză), intoxicație cu monoxid de carbon, traumatisme, accident vascular cerebral sau hematom subdural. Vârsta de debut și manifestările clinice ale distoniei secundare sunt variabile și depind de etiologia bolii.

Distonia primară este un grup de afecțiuni ereditare. În unele dintre ele, a fost identificat un defect genetic. Aceste afecțiuni pot fi transmise într-un model autosomal dominant, autosomal recesiv sau legat de cromozomul X și pot fi asociate cu alte sindroame extrapiramidale, cum ar fi mioclonusul, tremorul sau parkinsonismul. Penetranța variabilă este observată în multe familii, unii indivizi dezvoltând tulburarea în copilărie, iar alții la vârsta adultă.

Deși fiecare tip de distonie ereditară are propriile caracteristici, există modele comune. De obicei, distonia cu debut în copilărie implică inițial extremitățile inferioare, apoi trunchiul, gâtul și extremitățile superioare. De obicei, tinde să se generalizeze și provoacă afectare fizică semnificativă, dar lasă funcția cognitivă intactă. În schimb, distonia cu debut la vârsta adultă rareori se generalizează și rămâne de obicei focală sau segmentară, implicând trunchiul, gâtul, extremitățile superioare sau musculatura craniană (mușchii ochilor sau ai gurii). Distonia cervicală sau axială apare de obicei între vârstele de 20 și 50 de ani, în timp ce distonia craniană apare de obicei între vârstele de 50 și 70 de ani.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Clasificarea distoniei

Clasificarea etiologică a distoniei este în curs de îmbunătățire și, se pare, nu a dobândit încă o formă definitivă. Aceasta include 4 secțiuni (distonie primară, „distonie plus”, distonie secundară, forme ereditare-degenerative de distonie). Unii oameni disting o altă formă - așa-numita pseudo-distonie. Diagnosticul aproape tuturor formelor de distonie este exclusiv clinic.

• Distonie primară.
• „Distonie plus”
  • Distonie cu parkinsonism (distonie sensibilă la levodopa, distonie sensibilă la agonist dopaminergic).
  • Distonie cu spasme mioclonice, sensibilă la alcool.
• Distonie secundară.
  • Paralizie cerebrală cu manifestări distonice (atetoide).
  • Distonie întârziată pe fondul paraliziei cerebrale.
  • Encefalită (inclusiv infecția cu HIV).
  • TBI.
  • După talamotomie.
  • Leziuni ale trunchiului cerebral (inclusiv mielinoliza pontină).
  • Sindromul antifosfolipidic primar.
  • Tulburări circulatorii cerebrale.
  • Malformație arteriovenoasă.
  • Encefalopatie hipoxică.
  • Tumoră cerebrală.
  • Scleroză multiplă.
  • Intoxicație (monoxid de carbon, cianuri, metanol, disulfiram etc.).
  • Tulburări metabolice (hipoparatiroidism).
  • Iatrogene (levodopa, neuroleptice, preparate din ergot, anticonvulsivante).
• Boli neurodegenerative ereditare.
  • Boli recesive legate de cromozomul X (distonie-parkinsonism, boli legate de cromozomul X, boala Merzbacher-Pelizaeus).
  • Boli autozomal dominante (distonie-parkinsonism cu debut rapid, parkinsonism juvenil, boala Huntington, boala Machado-Joseph, atrofie dentato-rubro-palidă-Lewis, alte degenerări spinocerebeloase).
  • Boli autozomal recesive (boala Wilson-Konovalov, boala Niemann-Pick, gangliozidoza GM ₁ și CM ₂, leucodistrofia metacromatică, boala Lesch-Nyhan, homocistinuria, acidemia glutarică, boala Hartnup, ataxie-telangiectazia, boala Hallervorden-Spatz, lipofuscinoza ceroidă juvenilă, neuroacancitoza etc.).
  • Probabil boli autozomal recesive (calcificare familială a ganglionilor bazali, boala Rett).
  • Boli mitocondriale (boala Lee, boala Leber, alte encefalopatii mitocondriale).
  • Boli care apar în sindromul parkinsonian (boala Parkinson, paralizie supranucleară progresivă, atrofie multisistemică, degenerare corticobazală).
• Pseudodistonie.

Clasificarea distoniei în funcție de caracteristicile distribuției sale oferă cinci opțiuni posibile:

1. focal,
2. segmentar,
3. multifocală.
4. generalizat și
5. hemidistonie.

Distonia focală este o distonie observată într-o singură regiune a corpului: fața (blefarospasm), mușchii gâtului (torticolis spasmodic), brațul (crampa scriitorului), piciorul (distonia piciorului) etc. Distonia segmentară este un sindrom observat în două zone adiacente (contigue) ale corpului (blefarospasm și distonie oromandibulară; torticolis și spasm de torsiune al mușchilor umărului; tortipelvis și distonie crurală etc.).

Distonia multifocală reflectă o astfel de distribuție a sindroamelor distonice atunci când acestea sunt observate în două sau mai multe zone ale corpului care nu sunt adiacente una celeilalte (de exemplu, blefarospasmul și distonia piciorului, distonia oromandibulară și crampa scriitorului etc.). Hemidistonia este un sindrom constând în distonie brahială și crurală pe o jumătate a corpului (aceeași jumătate a feței este rareori implicată). Hemidistonia este un semn important din punct de vedere practic, deoarece indică întotdeauna natura simptomatică (secundară) a distoniei și indică o leziune organică primară a emisferei contralaterale, a cărei natură trebuie clarificată. Distonia generalizată este un termen folosit pentru a desemna distonia în mușchii trunchiului, membrelor și feței. Numai acestei forme sindromice de distonie i se pot aplica termenii „torsiune” și „distonie musculară deformantă”. Formele focale care sunt semnificativ predominante în populație sunt desemnate prin termenul „distonie”.

Există relații foarte specifice între formele focale și generalizate de distonie. Există șase forme relativ independente de distonie focală: blefarospasm, distonie oromandibulară (distonie craniană), torticolis spasmodic (distonie cervicală), crampa scriitorului (distonie brahială), disfonie spasmodică (distonie laringiană) și distonie la nivelul piciorului (distonie crurală). O formă rară este sindromul numit „dansul burții”. Independența relativă a acestor forme trebuie înțeleasă ca fiind capacitatea acestor sindroame de a acționa fie ca un singur sindrom distonic izolat care nu se generalizează niciodată, fie ca prima etapă a bolii, urmată de o etapă de distonie care se răspândește în alte părți ale corpului până la generalizarea completă. Astfel, distonia focală poate fi fie un sindrom independent, atunci când nu i se alătură alte sindroame distonice în toate stadiile bolii, fie prima manifestare a distoniei generalizate. Legătura dintre formele focale și generalizate de distonie este mediată de vârstă: cu cât este mai mare vârsta la care distonia debutează, cu atât este mai puțin probabilă generalizarea ulterioară a acesteia. De exemplu, apariția torticolisului spasmodic la un copil prefigurează inevitabil formarea distoniei torsionale generalizate. Torticolisul spasmodic la vârsta adultă, de regulă, nu se dezvoltă într-o formă generalizată.

Clasificarea etiologică a distoniei este în curs de îmbunătățire și, aparent, nu a dobândit încă o formă definitivă. Aceasta include patru secțiuni: distonie primară, „distonie plus”, distonie secundară și forme heredodegenerative de distonie. Considerăm că ar trebui completată cu încă o formă - așa-numita pseudodistonie. Diagnosticul aproape tuturor formelor de distonie se efectuează exclusiv clinic.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul distoniei

Studiile de diagnostic pot necesita o gamă largă de studii, a căror alegere se face în fiecare caz în funcție de indicații (vezi mai sus o listă cu un număr mare de boli dobândite și ereditare care pot fi însoțite de distonie).

[ 11 ], [ 12 ]

Modificări neurochimice

Modificările neurochimice în diferite forme de distonie rămân puțin înțelese. Niciuna dintre formele de distonie primară nu dezvăluie modificări degenerative focale la nivelul creierului. Studiile sistemelor monoaminergice nu evidențiază de obicei modificări. Cu toate acestea, studiile asupra familiilor individuale cu distonie sunt rare. Pacienții de obicei nu mor din cauza distoniei, ci din cauza bolilor concomitente, astfel încât există o lipsă de material patomorfologic suficient.

Cea mai importantă excepție este boala Segawa, o tulburare autosomal recesivă în care distonia fluctuează zilnic (se reduce dimineața și crește după-amiaza și seara) și este ameliorată semnificativ prin doze mici de levodopa. A fost identificată gena bolii Segawa, care codifică GTP-ciclohidrolaza I, o enzimă implicată în sinteza biopterinei, un cofactor obligat al tirozin hidroxilazei. Pacienții cu boala Segawa au o activitate redusă a tirozin hidroxilazei și niveluri sinaptice de dopamină. Se crede că nivelurile sinaptice de dopamină sunt parțial restabilite în timpul somnului, dar scad rapid după trezire, însoțită de o creștere a distoniei după-amiaza.

Boala Lubeg este o afecțiune legată de cromozomul X, observată la filipinezi, care implică distonie și parkinsonism. Scanările PET arată o absorbție scăzută a 11C-fluorodopei, indicând un metabolism anormal al dopaminei în creier.

Pierderea unui codon GAG în gena DYT-1 stă la baza majorității cazurilor de distonie infantilă, moștenită autosomal dominant. Această mutație este deosebit de frecventă în rândul evreilor așkenazi și a apărut pentru prima dată la unul dintre strămoșii lor care a trăit acum aproximativ 300 de ani în Lituania. Această genă codifică proteina torsina A, care se găsește în neuronii dopaminergici ai substantia nigra, celulele granulare ale cerebelului, celulele nucleului dentat și celulele piramidale ale hioscampului. Funcția acestei proteine rămâne necunoscută, precum și efectul său asupra funcționării sistemului dopaminergic. Cu toate acestea, ineficacitatea medicamentelor levodopa în această boală indică faptul că activitatea sistemului dopaminergic nu este afectată.

Tratamentul distoniei

La începerea tratamentului pentru distonie, este necesar mai întâi să se determine dacă aceasta răspunde la levodopa sau la un agonist al dopaminei. Dacă nu, trebuie încercați antagoniști ai receptorilor colinergici muscarinici (anticolinergice), baclofen, carbamazepină și benzodiazepine cu acțiune prelungită. Tratamentul de probă cu diverse medicamente trebuie efectuat sistematic pentru a determina clar dacă un anumit medicament are sau nu efect terapeutic. La mulți pacienți, terapia medicamentoasă produce doar un efect foarte moderat. În distonia care debutează în copilărie, se observă uneori o îmbunătățire semnificativă în cazul tratamentului pe termen lung cu doze mari de antagoniști ai receptorilor colinergici muscarinici. La acești pacienți, tratamentul de probă trebuie continuat timp de cel puțin 6 luni, deoarece efectul terapeutic poate să nu fie evident imediat.

Distonia poate fi tratată și chirurgical, în special prin talamotomie stereotactică sau palidotomie. În ciuda riscului semnificativ de dizartrie severă și a altor complicații care pot apărea în cazul intervențiilor chirurgicale bilaterale, necesare pentru distonia generalizată sau torticolisul spasmodic, tehnicile moderne de neuroimagistică și neurofiziologică au făcut din chirurgia stereotactică o metodă indispensabilă în cele mai severe cazuri. În ultimii ani, au fost utilizate din ce în ce mai mult nu doar metode distructive, ci și metode stimulatoare de intervenție asupra structurilor cerebrale profunde. O posibilitate este o combinație de microstimulare a globus pallidus sau a talamusului pe o parte și palidotomie sau talamotomie pe cealaltă parte. Injecțiile locale cu toxină botulinică la fiecare 2-4 luni sunt un tratament eficient pentru distonia focală. Injecțiile se administrează în mușchii implicați în hiperkinezie și provoacă slăbirea parțială a acestora, care este însă suficientă pentru a reduce severitatea contracțiilor distonice. Injecțiile trebuie repetate regulat. Efectele secundare sunt minime. Unii pacienți dezvoltă slăbiciune musculară excesivă la scurt timp după injecție, care se rezolvă în 1-2 săptămâni. Pentru a evita reapariția acestei complicații, doza este redusă pentru injecțiile ulterioare. La unii pacienți, injecțiile excesiv de frecvente cu toxină botulinică duc la formarea de anticorpi împotriva toxinei, ceea ce reduce eficacitatea acesteia pe termen lung.