Diagnosticul diferențial al osteoartritei

Asigurarea unei terapii eficiente pentru osteoartroză și recidivele bolii depinde în mare măsură de utilizarea unor abordări standardizate pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al acesteia. Prin urmare, acest articol prezintă criterii și standarde de diagnostic diferențial general acceptate pentru evaluarea stării artrologice a pacienților cu osteoartroză (inclusiv chestionarele SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Aplicarea acestor criterii și standarde în medicina practică va permite medicilor de diverse specialități (reumatologi, terapeuți, traumatologi ortopezi etc.) să adopte o abordare unitară pentru determinarea stadiului, gradului de severitate a semnelor patologice și evaluarea stării funcționale a sistemului musculo-scheletic în osteoartrita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Algoritmul de diagnostic al osteoartritei

1. Analiza anamnezei: luarea în considerare a factorului ereditar, a leziunilor, a leziunilor inflamatorii și metabolice ale articulațiilor, a factorilor vibratori, a activităților sportive și a naturii activităților de muncă.
2. Evaluarea stării ortopedice: picioare plate, postură, deformități scheletice.
3. Status neuroendocrin, tulburări circulatorii regionale.
4. Natura evoluției sindromului articular: dezvoltare lentă și treptată.
5. Localizarea leziunilor: articulațiile extremităților inferioare, mâinile, coloana vertebrală.
6. Evaluarea clinică a sindromului articular:
   1. durere de tip „mecanic”, crește odată cu efortul și scade în repaus;
   2. prezența „blocajelor” periodice ale articulației;
   3. Deformarea articulațiilor este cauzată în principal de modificări osoase.
7. Modificări radiografice caracteristice: osteoscleroză subcondrală, îngustarea spațiului articular, chisturi intraosoase, osteofitoză.
8. Absența modificărilor patologice în hemogramă, lichidul sinovial (în absența sinovitei reactive).
9. Efectuarea diagnosticului diferențial cu următoarele artropatii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al osteoartritei

Cel mai adesea, osteoartrita se diferențiază de artrita de diverse origini - reumatoidă, infecțioasă, metabolică.

1. Artrita reumatoidă. Osteoartrita articulațiilor genunchiului și a articulațiilor mici ale mâinilor (ganglionii Heberden și/sau Bouchard) este adesea complicată de sinovită secundară, care în unele cazuri poate recidiva, necesitând diagnostic diferențial cu artrita reumatoidă.

Osteoartrita se caracterizează printr-un debut gradual, uneori insesizabil, al bolii, debutul artritei reumatoide fiind adesea acut sau subacut. Osteoartrita este mai des detectată la femeile cu un tip corporal hiperstenic.

Redoarea matinală în osteoartrita este ușoară și nu depășește 30 de minute (de obicei 5-10 minute).

Osteoartrita se caracterizează printr-o natură „mecanică” a sindromului durerii: durerea apare/crește în timpul mersului și în orele de seară și scade în repaus. Artrita reumatoidă se caracterizează printr-o natură „inflamatorie” a sindromului durerii: durerea apare/crește în repaus, în a doua jumătate a nopții și în orele de dimineață și scade în timpul mersului.

Artrita reumatoidă se caracterizează prin afectarea predominantă a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, artrita articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale ale mâinilor fiind patognomonică. Osteoartrita afectează cel mai adesea articulațiile interfalangiene distale (ganglionii Heberden); afectarea articulațiilor metacarpofalangiene nu este tipică pentru osteoartrită. Aceasta afectează predominant articulațiile mari care suportă cea mai mare sarcină fizică - genunchii și șoldurile.

Radiografia este de mare importanță în diagnosticul diferențial al osteoartrozei și artritei reumatoide. Imaginile radiografice ale articulațiilor afectate de osteoartroză relevă semne de distrugere a cartilajului articular și creștere a răspunsului reparator: scleroza osului subcondral, osteofite marginale, chisturi subcondrale, îngustarea spațiului articular. Uneori, osteoartroza articulațiilor mici ale mâinilor apare cu erodarea marginilor articulare, ceea ce complică diagnosticul diferențial.

Osteoartrita nu provoacă dezvoltarea deformărilor caracteristice artritei reumatoide. Osteoartrita crește rar și ușor nivelul reactanților de fază acută ( VSH, CRP etc.) și nu detectează de obicei factorul reumatoid (FR) în serul sanguin.

2. Artrita infecțioasă (septică, tuberculoasă, urogenitală) poate fi diferențiată datorită tabloului clinic clar (debut acut, dezvoltare și evoluție rapidă, durere severă și fenomene exudative pronunțate în articulații, febră hectică, modificarea formulei sanguine, efectul terapiei etiotropice).
3. Artrită/artropatii metabolice (microcristaline). Astfel, artrita gutoasă se caracterizează prin episoade articulare acute, paroxistice, manifestate prin activitate locală ridicată, localizarea procesului în articulația metatarsofalangiană a primului deget de la picior, modificări radiografice evidente.

Semne de diagnostic diferențial ale osteoartritei și artritei gutoase

Semn	Osteoartrită	Gută
Podea	La fel de frecvent la bărbați și femei	Mai ales la bărbați
Debutul bolii	Treptat	Acut, subacut
Cursul bolii	Lent progresiv	Recurent cu atacuri acute de artrită
Localizare	Articulațiile interfalangiene ale mâinilor, șoldului, genunchiului	În principal articulațiile primului deget de la picior, articulațiile gleznei
Nodurile lui Heberden	Adesea	Nici unul
Tofus	Nici unul	Adesea
Modificări radiografice	Îngustarea spațiului articular, osteoscleroză, osteofite	„Puncheri”
Hiperuricemie	Absent	Caracteristică
Leziuni renale	Nu este tipic	Adesea
VSH	Poate fi ușor mărită	În timpul unui atac, crește brusc.

Cazurile în care la un pacient cu gută cronică sunt determinate semne clinice și radiografice de osteoartroză secundară merită o atenție specială și un diagnostic diferențial. Adesea, acești pacienți sunt diagnosticați eronat cu osteoartroză primară, iar atacurile de gută, în special în cursul lor subacut, sunt interpretate ca sinovită reactivă recurentă. Este necesar să se țină cont de faptul că durerea în artroza deformantă primară are un caracter „mecanic”, exacerbările sinovitei sunt mai ușoare, dispar rapid în repaus, tofii și semnele radiografice caracteristice - „pumnii” lipsesc.

Diagnosticul diferențial al coxartrozei și coxitei în stadiile incipiente este deosebit de dificil. Semnele diagnostice prezentate ne permit să diferențiem aceste boli.

Probleme apar adesea în diagnosticul diferențial al gonartrozei cu sinovită reactivă și artrita izolată a articulației genunchiului (în special cu dezvoltarea osteoartrozei secundare). Ținând cont de natura sindromului durerii și de semnele radiografice, este important de remarcat severitatea diferită a reacțiilor inflamatorii locale, limitarea mișcării, precum și natura specifică a deformărilor articulare.

Semne de diagnostic diferențial ale coxartrozei și coxitei

Simptom	Coxartroză	Coxită
Începutul și cursul	Lent, imperceptibil	Mai clar și mai rapid
Natura durerii	Mecanic (sub sarcină, mai mult seara)	Inflamator (în repaus, mai mult dimineața)
Limitarea mobilității	În primul rând, rotația și abducția piciorului	În primul rând, flexia șoldului
Modificări ale sângelui care indică inflamație	Niciunul sau minor	Exprimat
Radiografie	Osteoscleroză minoră a plafonului fosei iliace, calcificări punctate în zona marginii superioare a acesteia, ascuțirea marginilor fosei capului femural	Radiografii voalate în zona țesutului periarticular (exudat), osteoporoză periarticulară
VSH	Rareori până la 30 mm/h	Adesea ridicat (30-60 mm/h)

Semne de diagnostic diferențial ale gonartrozei și gonartritei

Simptom	Gonartroză	Gonartrită
Natura durerii	Mecanic sau pornire	Inflamator
Reacții inflamatorii locale	Minor	Semnificativ
Durere la palpare	Minor, doar de-a lungul spațiului articular	Semnificativ, difuz
Deformarea articulațiilor	În principal din cauza modificărilor osoase	În principal din cauza modificărilor țesuturilor moi periarticulare
Limitarea mobilității	Slab exprimat	Exprimat brusc, uneori până la imobilitate completă
Modificări inflamatorii ale sângelui	Nici unul	Observat
Radiografie a articulației	Osteoscleroză, osteofitoză, îngustarea spațiului articular	Osteoporoză, îngustarea spațiului articular, eroziunea suprafețelor articulare, anchiloză fibroasă și osoasă

Osteoartrita articulațiilor genunchiului și a altor articulații este uneori dificil de distins de periartrita, care are aceeași localizare și curs, fără modificări inflamatorii pronunțate. În aceste cazuri, caracteristicile clinice și radiologice ale periartritei sunt importante:

• durere doar cu anumite mișcări asociate cu zone ale tendonului afectat (de exemplu, predominant abducția brațului cu periartrita scapulohumerală);
• restricționarea doar a mișcărilor active, în timp ce cele pasive rămân în raza de acțiune completă;
• durere limitată la palpare (adică prezența punctelor dureroase);
• absența semnelor de deteriorare a acestei articulații pe radiografii;
• prezența calcificărilor în țesuturile periarticulare moi și a periostitei.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]